إصابة الأعصاب المحيطية: الأعراض والعلاج

إصابة الأعصاب الطرفية هي، وفقا لمؤلفين مختلفين، 1،5-3،5٪ من إجمالي الحوادث في زمن السلم، وعلى العجز هي واحدة من الأماكن الأولى، وغالبا ما تؤدي إلى العجز الشديد في المرضى الذين يعانون تقريبا 65٪ من الحالات.

جراحة الإصابات وأمراض الجهاز العصبي المحيطي كبديل جزء من المكاسب جراحة المخ والأعصاب في عصرنا هي في غاية الأهمية، ويرجع ذلك أساسا إلى زيادة الإصابات، بما في ذلك العنف المنزلي، وحركة المرور على الطرق، والضرر نارية العصبية، مع زيادة في عدد الآفات العصبية الطرفية، جنبا إلى جنب ، وكذلك الآفات علاجية المنشأ. في نفس الوقت، وكثير من المرضى الذين يعانون من إصابات وأمراض الجهاز العصبي المحيطي لا يحصلون دائما على الرعاية الطبية الملائمة في الوقت المناسب، الأمر الذي يؤدي إلى إعاقتهم المستمرة (وفقا لمصادر مختلفة في 28-75٪ من الحالات). الغالبية الساحقة من هؤلاء المرضى هم أشخاص في عمر صغير.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

ما الذي يسبب إصابة الأعصاب الطرفية؟

تنشأ الصدمة من الأعصاب على الأطراف العلوية في الثلث السفلي من الساعد واليد (حوالي 55٪ من جميع آفات الطرف العلوي) ، مع حوالي 20٪ منها مصحوبة بإصابات بالعديد من الأعصاب. الأضرار في المنطقة الإبطية والثلث العلوي من الكتف ، وهو ما يمثل 6 ٪ فقط من جميع الإصابات ، غالباً ما يكون (نصف الوقت تقريباً) مصحوبًا بضرر في عظمتين أو أكثر. بالنسبة للأطراف السفلية ، فإن منطقة الخطر هي منطقة الثلث السفلي من الفخذ - الثلث الأعلى من الساق ، والتي تمثل حوالي 65 ٪ من جميع إصابات الأعصاب الطرفية.

حتى الآن ، لم يتم تطوير التصنيف الموحد المقبولة عموما من إصابة الأعصاب الطرفية. تختلف الغالبية العظمى من تصنيفات إصابات جذوع الأعصاب الطرفية بشكل ملحوظ سواء في الشكل أو في المحتوى من مخططات تصنيف إصابات أخرى ، على سبيل المثال ، الجهاز العضلي الهيكلي.

طبيعة إصابة العصب المحيطي:

• الأسرة.
• الصناعات التحويلية،
• القتال.
• النقل؛
• علاجي المنشأ.

أعراض إصابة العصب

عندما يكشف فحص الجهاز العصبي عن أعراض أعراض الإصابة العصبية:

• اضطرابات حساسية (من التخدير في المنطقة المقابلة من التعصيب مع تلف كامل في الجذع العصبي ، إلى hyposthenic أو تنمل مع إصابات جزئية).

مخطط تقييم اضطراب الحساسية:

1. S0 - التخدير في منطقة التعصيب الذاتية ؛
2. S1 - أحاسيس ألم غير معروفة ؛
3. S2 - فرط العضة
4. S3 - نقص الحس العميق مع انخفاض فرط التوتر ؛
5. S4 - ضيق في الحس العميق دون فرط ؛
6. S5 حساسية الألم العادية

• انتهاكات قوة العضلات (في شكل تطور الشلل الطرفية والشلل ، على التوالي ، تعصيب العصب).

مخطط تقييم القوة العضلية

1. M0 - غياب تقلصات العضلات (الشلل) ؛
2. M1 - تقلصات العضلات ضعيفة دون علامات مقنعة من الحركات في المفاصل.
3. M2 - الحركة شريطة أن يتم إزالة وزن الطرف.
4. MZ - الحركة مع التغلب على وزن الطرف.
5. M4 - الحركة مع التغلب على مقاومة معينة ؛
6. M5 - الاسترداد السريري الكامل.

• انتهاكات لزرع العضلات والجلد في منطقة العصب التالف.

في بعض الحالات، إلى إصابة الأعصاب الطرفية حددت الألم (الألم من الجذع العصبية مع التشعيع في وجودها تعصيب منطقة أعراض تينيل - الطابع الألم اطلاق النار يشع على طول جذع العصب في pokalachivanii في موقع الإصابة، وأحيانا تطوير متلازمات الألم معقدة من نوع البتر ألم أو معقدة الألم الإقليمي نوع متلازمة 2 مع تطور حراق). تماما غالبا ما يرافقه ألم الضرر الجزئي للأعصاب، ولا سيما الوسيط وعظام الساق أجزاء من العصب الوركي.

بين مجموعة خاصة إصابات الأعصاب الطرفية ولكن شدة، المظاهر السريرية والعلاج تحتل إصابة الضفيرة العضدية. في أغلب الأحيان هي سبب من قبل الجر من جذوع العصبية، مثل السقوط من الدراجة في الخلع لمفصل الكتف، وهلم جرا. N. واحد من الأوصاف الأولى من الصورة السريرية للإصابة الضفيرة العضدية ينتمي II وصف بيروغوف و "مبادئ الجراحة العسكرية" (1866)، Duchenn (1872) الضرر على أعلى الجذع الرئيسي الضفيرة العضدية، وإرب (1874)، وصف أكثر تفصيلا لهذا النوع من الضرر على أساس من الدراسة السريرية والكهربية وجاء إلى استنتاج مفاده أن الأكثر شيوعا موقع الكسر في مثل هذه الحالات هو جزء عند تقاطع C5-C6 الأعصاب في العمود الفقري (نقطة إربا). لإصابة الضفيرة العضدية من (الأعصاب العضلي وشعاعي جزئيا يفضل فوق الكتف اختلال وظيفي، الإبطين،) الوحل دوشين-إربا وشلل جزئي الأكثر تميزا أو شلل في عضلات الكتف والذراع فيما يتعلق وظيفة المخزنة من الساعد واليد العضلات والاضطرابات الحسية في مجال تعصيب C5 -S6.

وصف أعراض الأضرار التي لحقت برميل السفلي ديجيرين كلومبكه (1885)، مشيرا إلى أن أول متلازمة هورنر يرتبط مع الأضرار التي لحقت الأول الصدري العصب الودي الشوكي أو فروعها. على عكس نوع العلوي، العضدية نوع إصابة الضفيرة Dejcrine-كلومبكه (ويفضل الزندي الخلل والأعصاب متوسط) يتميز شلل جزئي وشلل العضلات في الأطراف البعيدة (الساعد والرسغ) واضطرابات حساسية في مجال تعصيب C7، C8 TH1.

بالإضافة إلى هذه الأنواع الكلاسيكية ، يتم عزل المتغير الكلي للضرر في الضفيرة العضدية.

هناك عدة مستويات من ضرر الضفيرة العضدية:

• أنا المستوى - الضرر preganglionic من جذور الضفيرة العضدية.
• المستوى الثاني - تلف الأعصاب في العمود الفقري:
  • مع تغييرات رجعية واضحة تصل إلى القرون الأمامية من الحبل الشوكي.
  • مع تغييرات رجعية طفيفة ؛
• المستوى الثالث - تلف في جذوع أو حزم أو فروع طويلة من الضفيرة العضدية.

تشخيص إصابة الأعصاب الطرفية

يتم وضع تشخيص إصابة العصب على أساس مسح شامل، بما في ذلك: شكوى المريض، والتاريخ الطبي مع إلزامية توضيح ظروف الإصابة، إجراء فحص شامل للمريض وموقع الإصابة (يقدر احتمال تلف جذع العصب، مع الأخذ بعين الاعتبار قمم الضرر)، الفحص العصبي وطرق إضافية للبحث.

من بين طرق التشخيص الإضافية للأضرار التي تصيب الأعصاب الطرفية ، تلعب الطرق الكهربية دورًا رائدًا. أكثر الوسائل الإعلامية من التحقيق في وظيفة الجهاز العصبي العضلي هي دراسات أثار المحتملة (BP) من الأعصاب والعضلات، electroneuromyography (electroneuromyographic)، الكهربائي العضلي (EMG)، وتسجيل الحسية الجسدية أثار إمكانات (SSEP)، والناجمة عن إمكانات متعاطفة الجلدية (VSKP). لتقييم استخدام وظيفة العصب المحرك عوامل مثل فترة كمون، واتساع M-استجابة (إمكانات الناشئة في العضلات خلال التحفيز الكهربائي للعصب المحرك)، فإن معدل التوصيل من الإثارة (PWV). لتقييم حساسية الطرفية وظيفة العصب الطريقة المستخدمة لتحديد PWV في تحفيز معاكس للمسيرة أو سوي المسار.

يتم إجراء التصوير الشعاعي للعظام في حالة الاشتباه في الكسور ، وضغط من العصب مع الكالس أو لوحة معدنية ، في وجود الاضطرابات. بالإضافة إلى ذلك ، يبرر استخدام هذه الطريقة لتوضيح درجة توحيد شظايا العظام ، والتي تحدد في معظم الحالات التكتيكات المحافظة والجراحية.

التصوير بالرنين المغناطيسي كوسيلة مفيدة للغاية للبحث تستخدم إلا في بعض الحالات الصعبة في التشخيص، والآفات من الكتف والضفيرة القطنية العجزية، العصب الوركي وفي عملية التشخيص التفريقي لآفات الحبل الشوكي وهذه بعضا. للتصوير بالرنين المغناطيسي التشخيص يحتوي على محتوى المعلومات استثنائي بالمقارنة مع الطرق الأخرى لأنه يسمح لتصور جذور العمود الفقري مباشرة تحديد قيلة سحائية الصدمة الناتجة عن فصل جذور الحبل الشوكي، وشدة عملية في العمود الفقري ضامرة، وتحيط حالة من العضلات، والتي معصب الأعصاب واحدة أو بليكسوس بشكل عام.

[7]

علاج إصابة العصب المحيطي

تقديم المساعدة إلى الضحايا الذين يعانون من صدمة الأعصاب الطرفية تقديم مرحلة تلو الأخرى. في مرحلة الرعاية الطبية الطارئة للمرضى الذين يعانون من إصابات الأعصاب الطرفية ، فإن معيار الرعاية الذي تقدمه المنظمة هو النقل العاجل للضحية إلى مؤسسة طبية (مراكز علاج الصدمات ، وعلاج الإصابات ، وأقسام الجراحة ، وإدارات التخريب المتعدد). الأمثل لإصابات معزولة من الأعصاب الطرفية هو المستشفى في المستشفى على الفور في قسم المجهرية المتخصصة أو جراحة الأعصاب.

الأنشطة الرئيسية التي يجب القيام بها في مرحلة الرعاية الطبية الطارئة:

1. التفتيش والتقييم لطبيعة ومدى الضرر ، بما في ذلك الإصابات ذات الصلة.
2. تقييم الحالة العامة للضحية.
3. وقف النزيف.
4. الشلل في الطرف التالف (الأطراف).
5. في وجود مؤشرات - إدخال مسكنات الألم ، وتنفيذ تدابير مكافحة الصدمة والإنعاش.

في حالة وجود صعوبة مع أداء التفتيش الإصابة العصبية من الأعصاب الطرفية يجب يشتبه، إن وجدت: تلف الأوعية الدموية الكبرى، وإصابة دراجة نارية (إصابة الضفيرة العضدية)، كسور في عظام الحوض والترقوة.

في المؤسسات الطبية غير الأساسية إجراء تدخلات جراحة الأعصاب على الأعصاب الطرفية غير مناسب. في هذه المرحلة ، من الضروري استبعاد الآفات المصاحبة ؛ إنشاء تشخيص أولي ؛ تنفيذ الإنعاش في أنشطة مكافحة الصدمة. منع تطور المضاعفات المعدية (تنفيذ العلاج الجراحي الأولي ، وصف العلاج المضاد للبكتيريا) ؛ للتدخل لوقف نهائي لنزيف وشل الكسور. في حالة إصابة الأعصاب الطرفية والضفيرة الضفيرة ، وتعيين العلاج التصالحية وضمان منتظم (على الأقل مرة واحدة كل 2-4 سنوات) رصد electroneuromyography نوعية استعادة النظام العصبي العضلي.

من الضروري في مستشفى جراحة الأعصاب نقل المرضى دون اضطراب في التنفس ومع ديناميكا الدم المستقرة. يجب على المستشفيات المتخصصة المجهرية أو جراحة الأعصاب إجراء تقييم مفصل للحالة العصبية، لتحديد مستوى من آفة العصبية من الأعصاب الطرفية و / أو الضفائر عقد ENMG لتقييم وظيفة وPoterna تفصيلا تحديد مستوى الإصابة مغلقة. بعد الفحص، فمن الضروري وضع التشخيص، الأمر الذي عرض طبيعة ونوع وحجم الضرر ونوع وموقع من الآفات المرتبطة بها، أعراض عصبية، ومضاعفات.

يجب إجراء العلاج الجراحي لإصابة الأعصاب الطرفية بسرعة كما تسمح حالة المريض. من أجل تجنب أي أخطاء فنية في مرحلة العلاج الجراحي للآفات مؤلمة من الأعصاب الطرفية، يجب أن يكون لديك شروط معينة، والتي بدونها هو بطلان عملية جراحية على جذوع العصبية (وجود المهنية الذي لديه مهارات التقنيات المجهرية مع معرفة تامة التشريح الطبوغرافي للأعصاب الطرفية التي يمكن أن توفر تشخيص دقيق لطبيعة ومدى ومستوى الإصابة العصبية، وجود معدات المجهرية، والصكوك، خياطة الأم يلا ، جهاز للقطب الداخلي لل intraoperative لل gnostics).

في حالة حدوث تلف مفتوح للأعصاب الطرفية ، فإن خياطة الأعصاب أثناء المعالجة الجراحية الأولية (PXO) هي الأمثل إذا كانت الشروط المذكورة أعلاه متوفرة لهذا الغرض. في غياب هذه الشروط ، ينبغي إجراء التدخل الجراحي في أقرب وقت ممكن (ويفضل أن يصل إلى أسبوعين ، أو في الحالات القصوى ، في غضون الشهر الأول بعد الإصابة).

مع الآفات المغلقة ، يُنصح بالإحالة المبكرة للمرضى إلى المؤسسات الطبية المتخصصة ، والمعالجة التحفظية المكثفة والمراقبة المستمرة في الديناميكيات مع التحكم الإلزامي في ENMG. في حالة عدم وجود علامات على الانتعاش من وظيفة العصب خلال 4-6 أسابيع أو الانتعاش غير فعالة وسط العناية المركزة من حيث 3-6 أشهر (اعتمادا على العيادة والبيانات ENMG) يوصي جراحة في حجرة مخصصة.

عندما عزل الآفات من الأعصاب الطرفية والضفيرة، وكقاعدة عامة، لا يوجد صعوبة في التشخيص ونوعية الرعاية للمرضى تعتمد اعتمادا كليا على تحديد استراتيجية العلاج الأمثل والدعم الفني. احترام شرط أساسي في توفير الرعاية للمرضى الذين يعانون من إصابات الأعصاب يمكن أن تحل مسألة العلاج الجراحي في الوقت الأمثل - في أول 14 يوما (أو حتى ال 12 ساعة الأولى) مع الآفات مفتوحة و1-3 أشهر في إصابات مغلقة من الأعصاب الطرفية، والأنسب أن ينظر المساعدة في ظروف الأقسام المتخصصة الدقيقة والجراحة العصبية.

مع وجود إصابات مشتركة للأعصاب الطرفية ، تعتمد جودة رعاية المريض على نوع الآفة وشدة حالة المريض. عندما تظهر كسور مغلقة للعظام والاضطرابات مع تلف في وقت واحد للعصب المحيطي:

1. مع إعادة التموضع المغلق (إعادة التموضع) - العلاج التجديدي والملاحظة و ENMG في الديناميات. في غياب علامات استعادة وظيفة العصب (الانتعاش غير الفعال) مع العلاج التصالحي المكثف ، يشار إلى التدخل الجراحي في قسم متخصص في وقت من 1-3 أشهر (اعتمادا على العيادة وبيانات ENMG).
2. مع إعادة تنظيم مفتوحة (إعادة التموضع) - مراجعة العصب أثناء العملية مع تكتيكات لاحقة ، اعتمادًا على النتائج التشغيلية. مع الأضرار الناجمة عن الأوتار والأعصاب ، ينبغي اعتبار التدخل الجراحي الترميمي من خطوة واحدة الأمثل من أجل استعادة سلامة هذه الهياكل التشريحية. مع وجود أضرار في الأعصاب والأوعية ، من المرغوب أيضًا إجراء تدخل جراحي ترميمي من مرحلة واحدة.

يجب أن يؤخذ هؤلاء المرضى إلى أقسام متخصصة وتشغيلها في أقرب وقت ممكن ، أولا وقبل كل شيء ، لاستعادة الدورة الدموية الطبيعية للطرف. يجب حل مسألة التدخل على الأعصاب الطرفية في هذه الحالة اعتمادا على مدى تعقيد التدخل الجراحي ، ومدته والحالة الجسدية للمريض.

معقدة ، في المقام الأول في خطة التشخيص ، مجموعة من المرضى الذين يعانون من إصابات المفصل الطرفية هم مخلصون للمرضى الذين يحتاجون إلى رعاية طبية عاجلة لمؤشراتهم الحيوية. هؤلاء هم الضحايا الذين ، بالإضافة إلى إصابات الضفيرة وجرعات الأعصاب الفردية ، لديهم إصابات في الجمجمة والدماغ ، الأعضاء الداخلية ، الأوعية الدموية الرئيسية ، الكسور المتعددة للعظام. انهم بحاجة الى المساعدة الانعاش سواء في موقع الحدث وأثناء الإخلاء. صفحة NOR في هذه الحالة لديها نقل هؤلاء الضحايا في الوقت المناسب إلى المؤسسات الطبية المتخصصة وفقا لتحديد موقع الضرر المهيمن. وتنفذ في المقام الأول فترة العلاج الأولية للمرضى في هذه المجموعة مع تدابير الإنعاش. عادة ما تجذب الصدمة المصاحبة للضفائر الصفراوية والأجسام العصبية الفردية القليل من اهتمام الأطباء وبالتالي لا يتم تشخيصها في كثير من الأحيان. ومع ذلك ، لا يمكن إجراء حتى إصابة العصب المشخصة بسبب شدة حالة المرضى. الأمثل هو الاستشفاء من هؤلاء المرضى في الإدارات أو المستشفيات من polytrauma تحت إشراف أخصائيين من ذوي الخبرة من مختلف المؤهلات ، بما في ذلك جراحي الأعصاب.

مجموعة أخرى معقدة من الضحايا هم المرضى الذين يعانون من آفات علاجي المنشأ للأعصاب الطرفية. وبالنظر إلى أن معظم هؤلاء المرضى هم في حاجة إلى الرعاية الفورية المتخصصة نظرا لإمكانية حدوث تغيرات لا رجعة فيها في جذوع الأعصاب، جنبا إلى جنب مع التدابير الوقائية والطاقم الطبي اليقظة العصبية إلزاميا، فإنه من المناسب أن الاتجاه الإجباري من هؤلاء المرضى إلى المؤسسات جراحة الأعصاب المتخصصة في أقرب وقت ممكن.

موانع للتدخل جراحة الأعصاب في إصابات الأعصاب الطرفية:

• صدمة ، ضعف التنفس ونظام القلب والأوعية الدموية.
• تطوير المضاعفات المعدية على موقع الإصابة أو الوصول الجراحي المشتبه.
• عدم وجود شروط لأداء التدخلات الجراحية على الأعصاب الطرفية ،

المؤشرات المطلقة للتدخل جراحة الأعصاب هي ؛

• إصابات مفتوحة للأعصاب الطرفية مع إعاقة كاملة للوظيفة ؛
• آفات مغلقة نتيجة لكسور في العظام ، إذا تم إجراء إعادة وضع مفتوحة (من الضروري تدقيق الجذع العصبي المقابل) ؛
• إصابات الحقن في الأعصاب الطرفية مع المستحضرات الطبية العدوانية (كلوريد الكالسيوم ، cordiamin) ؛
• انخفاض تدريجي في وظيفة الجذع العصبي في حالة زيادة الوذمة أو الضغط أو الورم الدموي.

المؤشرات النسبية للتدخل العصبي هي:

• تلف الأعصاب الطرفية ، والتي يصاحبها فقدان جزئي لوظائفها ؛
• إصابات حقن الأعصاب الطرفية مع الأدوية غير العدوانية ؛
• إصابات مغلقة علاجي المنشأ للأعصاب الطرفية ؛
• الجر والإصابات الصدمة المغلقة الأخرى من الأعصاب الطرفية.
• تلف الأعصاب الطرفية ، التي يصاحبها خلل كبير (بشكل رئيسي لغرض إجراء تدخلات تقويم العظام الترميمية) ؛
• صدمة من الأعصاب الطرفية نتيجة للإصابة الكهربائية.

العمليات مع إصابات الأعصاب

الشرط الرئيسي للوصول الجراحي هو إمكانية رؤية كافية للعصب على مستوى الضرر في الاتجاهين القريب والبعيد. هذا يجعل من الممكن التلاعب بحرية على الجذع العصبي ، لتقييم طبيعة وحجم الآفة بشكل صحيح ولتنفيذ التدخل الكافي في المستقبل. يجب أن يكون الوصول الجراحي ممكنًا قدر الإمكان ، ويتم تنفيذه من خلال مراعاة انتظام ترتيب خطوط الطاقة وخط Langer. لا ينبغي أن تتم مباشرة فوق خط الإسقاط من الجذع العصبي ، بحيث لا يتم تشكيل الندبات الخام في وقت لاحق ، والتي بالإضافة إلى عيب مستحضرات التجميل ينطوي على ضغط ثانوي من الجذع العصبي.

عندما ضغط على جذع العصب إجراء تخريب العصب (استئصال الأنسجة، أو ضغط الأعصاب مما تسبب في أليافه). إذا تم إزعاج السلامة التشريحية للعصب ، يجب أن يكون مرتبطًا. فمن الممكن لليشابك غلاف (خياطة فوق القوس العصبية)، يليه غلاف مع perineurium القبض على (epineripevralny التماس) أو تنفيذ الأختام التماس واحدة نفخة الألياف (fastsikullyarny التماس)

في حال فشل مطابقة ختم التالفة ينتهي خلال تعبئة، والانتقال إلى سرير التشريحية المختلفة، وهلم جرا. D. اللجوء إلى تنفيذ رأب ذاتي (جزء من جذع العصب آخر مخيط بين طرفي العصب المصاب، وبالتالي استخدام غير ذي صلة الأعصاب المانحة، مثل العصب الربلي). عندما المستحيل لاستعادة سلامة جذع العصب المتضرر اللجوء إلى تجدد العصب (يشابك نهاية البعيدة العصبية التالفة لنهاية القريبة من وظيفة العصب آخر والتي قد تكون التضحية لعمل العضلات معصب جذع العصب تالف).

إن المتطلبات الرئيسية لكل من الخيط والجذع الآخر هي أكثر محاولات الدقة دقة للغاية ، مع الأخذ بعين الاعتبار البنية اللفافة للعصب وغياب التوتر (الاحتفاظ بالسم بمؤشر 7/0).

يجب إجراء الفحص العصبي التفصيلي بعد التدخل في المرضى الذين لديهم الصدمة العصبية مرة واحدة على الأقل كل 4 أسابيع. عند الانتهاء من العلاج جراحة الأعصاب ، يتم نقل المريض إلى قسم إعادة التأهيل أو علم الأعصاب.