إصابة العصب المحيطي: الأعراض والعلاج

وفقًا لمؤلفين مختلفين، تشكل الصدمات التي تصيب الأعصاب الطرفية ما بين 1.5 إلى 3.5% من إجمالي عدد الإصابات في زمن السلم، وفيما يتعلق بفقدان القدرة على العمل، فإنها تحتل المرتبة الأولى وغالبًا ما تؤدي إلى إعاقة شديدة للمرضى في ما يقرب من 65% من الحالات.

تكتسب جراحة إصابات وأمراض الجهاز العصبي المحيطي، كجزء من جراحة الأعصاب الترميمية، أهمية بالغة في عصرنا، لا سيما مع تزايد الإصابات الرضية، بما في ذلك الإصابات المنزلية، وحوادث المرور، وإصابات الأعيرة النارية، وزيادة إصابات الأعصاب المحيطية، والإصابات المركبة، والإصابات ذات المنشأ الطبي. في الوقت نفسه، لا يتلقى العديد من مرضى إصابات وأمراض الجهاز العصبي المحيطي رعاية طبية مؤهلة وفي الوقت المناسب، مما يؤدي إلى إعاقتهم الدائمة (وفقًا لبيانات مختلفة، في 28-75% من الحالات). الغالبية العظمى من هؤلاء المرضى هم من الشباب في سن العمل.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

ما الذي يسبب إصابة الأعصاب الطرفية؟

تحدث إصابات الأعصاب في الأطراف العلوية في الثلث السفلي من الساعد واليد (ما يقارب 55% من جميع إصابات الأطراف العلوية)، ويصاحب حوالي 20% منها تلفٌ في عدة أعصاب. أما إصابات منطقة الإبط والثلث العلوي من الكتف، والتي تُمثل 6% فقط من جميع الإصابات، فكثيرًا ما تكون مصحوبة (في نصف الحالات تقريبًا) بتلفٍ في عصبين أو أكثر. بالنسبة للطرف السفلي، تقع منطقة الخطر في الثلث السفلي من الفخذ والثلث العلوي من قصبة الساق، والتي تُمثل حوالي 65% من جميع إصابات الأعصاب الطرفية.

لا يوجد حتى الآن تصنيف موحد مقبول عمومًا لإصابات الأعصاب الطرفية. تختلف الغالبية العظمى من تصنيفات إصابات جذع الأعصاب الطرفية اختلافًا كبيرًا في الشكل والمضمون عن مخططات تصنيف الإصابات الأخرى، مثل إصابات الجهاز العضلي الهيكلي.

طبيعة إصابة الأعصاب الطرفية:

• أُسرَة؛
• إنتاج؛
• القتال؛
• ينقل؛
• منشأ طبي.

أعراض إصابة الأعصاب

أثناء الفحص العصبي، يتم الكشف عن الأعراض المميزة لإصابة العصب:

• اضطرابات حسية (من التخدير في منطقة الأعصاب المقابلة مع تلف كامل في جذع العصب، إلى نقص الإحساس أو التنميل مع تلف جزئي).

مخطط لتقييم ضعف الحواس:

1. S0 - التخدير في منطقة الأعصاب المستقلة؛
2. S1 - أحاسيس ألم غامضة؛
3. S2 - فرط الاعتلال؛
4. S3 - انخفاض الإحساس مع انخفاض فرط الحس؛
5. S4 - انخفاض الإحساس المعتدل دون فرط الإحساس؛
6. حساسية الألم الطبيعية S5

• اضطرابات في قوة العضلات (على شكل تطور الشلل الطرفي والشلل وفقًا لتعصيب العصب المحدد).

مخطط تقييم قوة العضلات

1. M0 - غياب تقلصات العضلات (الشلل)؛
2. M1 - تقلصات عضلية ضعيفة دون وجود علامات مقنعة لحركة المفصل؛
3. M2 - الحركات بشرط إزالة وزن الطرف؛
4. م - الحركات للتغلب على وزن الطرف؛
5. M4 - الحركات للتغلب على مقاومة معينة؛
6. M5 - الشفاء السريري الكامل.

• اضطرابات في تغذية العضلات والجلد في منطقة العصب التالف.

في بعض الحالات، عند إصابة الأعصاب الطرفية، يُشخص متلازمة الألم (ألم في جذع العصب نفسه مع تعريض منطقة تعصيبه للإشعاع، ووجود أعراض تينيل - ألم حاد مع تعريض جذع العصب للإشعاع عند النقر على موقع الإصابة، وأحيانًا تتطور متلازمات ألم معقدة مثل متلازمة ألم البتر أو متلازمة الألم الإقليمي المعقد من النوع الثاني مع تطور الألم المؤلم). في كثير من الأحيان، يصاحب الضرر الجزئي للأعصاب، وخاصةً في الجزء المتوسط والظنبوبي من العصب الوركي، متلازمة الألم.

من بين إصابات الأعصاب الطرفية، تُصنف إصابات الضفيرة العضدية ضمن فئة خاصة من حيث شدتها وخصائصها السريرية وعلاجها. وغالبًا ما تحدث هذه الإصابات نتيجة شد جذوع الأعصاب، كما هو الحال عند السقوط من دراجة نارية، أو عند خلع مفصل الكتف، وغيرها. يُعدّ أول من وصف الصورة السريرية لإصابة الضفيرة العضدية هو إ. بيروجوف في كتابه "مبادئ الجراحة الميدانية العسكرية" (1866)، بينما وصف دوشين (1872) إصابة الجذع الأساسي العلوي للضفيرة العضدية، ووصف إرب (1874) هذا النوع من الإصابات بمزيد من التفصيل، واستنادًا إلى الدراسات السريرية والكهربائية الفيزيولوجية، توصل إلى أن أكثر مواقع التمزق شيوعًا في مثل هذه الحالات هي منطقة تقاطع الأعصاب الشوكية C5-C6 (نقطة إرب). في حالة تلف الضفيرة العضدية حسب نوع دوشين إرب (خلل في الأعصاب فوق الكتفية والإبطية والعضدية الجلدية وجزئيًا الشعاعية) فإن الأعراض الأكثر تميزًا هي شلل أو شلل عضلات حزام الكتف والكتف مع الحفاظ نسبيًا على وظيفة عضلات الساعد واليد وضعف الحساسية في منطقة التعصيب C5-C6.

وصف ديجيرين-كلومبك (1885) أعراض تلف الجذع السفلي، وكان أول من لاحظ ارتباط متلازمة هورنر بتلف العصب الشوكي الصدري الأول أو فروعه الودية. بخلاف النوع العلوي، يتميز تلف الضفيرة العضدية من نوع ديجيرين-كلومبك (والذي يتمثل أساسًا في خلل في الأعصاب الزندية والوسيطة) بشلل جزئي وشلل عضلات الأجزاء البعيدة من الطرف (الساعد واليد) واضطرابات في حساسية منطقة التعصيب في الفقرات العنقية السابعة والثامنة والأولى.

بالإضافة إلى هذه الأنواع الكلاسيكية، هناك نسخة كاملة من الضرر الذي يلحق بالضفيرة العضدية.

هناك عدة مستويات من الضرر الذي يلحق بالضفيرة العضدية:

• المستوى الأول - تلف ما قبل العقدة في جذور الضفيرة العضدية؛
• المستوى الثاني - تلف الأعصاب الشوكية:
  • مع تغيرات رجعية واضحة تصل إلى القرون الأمامية للحبل الشوكي؛
  • مع تغييرات رجعية طفيفة؛
• المستوى الثالث - تلف الجذوع أو الحزم أو الفروع الطويلة للضفيرة العضدية.

تشخيص إصابة الأعصاب الطرفية

يتم تشخيص إصابة العصب على أساس فحص شامل يشمل: شكاوى المريض، والتاريخ المرضي مع التوضيح الإلزامي لظروف الإصابة، والفحص الشامل للمريض وموقع الإصابة (يتم تقييم احتمال تلف جذع العصب مع الأخذ في الاعتبار موقع الإصابة)، والفحص العصبي وطرق البحث الإضافية.

من بين طرق التشخيص الإضافية لتلف الأعصاب الطرفية، تُعد الطرق الكهربية الفيزيولوجية ذات أهمية بالغة. ومن أكثر الطرق إفادة لدراسة وظيفة الجهاز العصبي العضلي دراسات الجهد المُستحث (EP) للأعصاب والعضلات، وتخطيط كهربية العصب العضلي (ENMG)، وتخطيط كهربية العضل (EMG)، وتسجيل الجهد المُستحث الحسي الجسدي (SSEP)، والجهد الجلدي الودي المُستحث (ESSP). لتقييم الوظيفة الحركية للعصب، تُستخدم مؤشرات مثل فترة الكمون، وسعة الاستجابة M (الجهد الذي يحدث في العضلة أثناء التحفيز الكهربائي للعصب الحركي)، وسرعة توصيل الإثارة (VEC). لتقييم وظيفة حساسية الأعصاب الطرفية، تُستخدم طريقة تحديد الجهد المُستحث (VEC) أثناء التحفيز العكسي أو التقويمي.

يُجرى تصوير العظام بالأشعة السينية في حال الاشتباه في وجود كسور، أو انضغاط العصب بواسطة مسامير العظام أو صفيحة معدنية، وفي حال وجود خلع. كما يُبرر استخدام هذه الطريقة توضيح درجة التصاق شظايا العظام، وهو ما يُحدد في معظم الحالات العلاج المحافظ والجراحي.

يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي، كطريقة فحص غنية بالمعلومات، فقط في بعض الحالات التشخيصية المعقدة لإصابات الضفيرتين العضدية والقطنية العجزية، والعصب الوركي، وفي عملية التشخيص التفريقي مع إصابات العمود الفقري وأجزاء أخرى من الدماغ. يتميز التصوير بالرنين المغناطيسي بمعلومات تشخيصية استثنائية مقارنةً بالطرق الأخرى، إذ يسمح بتصوير جذور العمود الفقري مباشرةً، وتحديد حالات الفتق السحائي الرضحية الناتجة عن انفصال هذه الجذور عن النخاع الشوكي، ودرجة ظهور النتوء الضامر في النخاع الشوكي، بالإضافة إلى تقييم حالة العضلات التي تُعصبها أعصاب فردية أو ضفائر ككل.

[ 7 ]

علاج إصابة الأعصاب الطرفية

تُقدّم المساعدة لضحايا إصابات الأعصاب الطرفية على مراحل. في مرحلة الرعاية الطبية الطارئة لمرضى إصابات الأعصاب الطرفية، يكون تنظيم الرعاية الأساسي هو النقل العاجل للضحية إلى مؤسسة طبية (إلى مراكز الصدمات، أقسام الصدمات، الأقسام الجراحية، أقسام الإصابات المتعددة). أما الحل الأمثل لإصابات الأعصاب الطرفية المعزولة فهو إدخال المريض فورًا إلى قسم متخصص في الجراحة المجهرية أو جراحة الأعصاب.

الأنشطة الرئيسية التي ينبغي القيام بها في مرحلة الرعاية الطبية الطارئة:

1. فحص وتقييم طبيعة ومدى الضرر، بما في ذلك الأضرار المرتبطة به.
2. تقييم الحالة العامة للضحية.
3. ايقاف النزيف.
4. تثبيت الطرف المصاب.
5. إذا لزم الأمر، قم بإعطاء مسكنات الألم، وقم بإجراءات مضادة للصدمة والإنعاش.

في حالة وجود صعوبات في إجراء الفحص العصبي، يجب الشك في إصابة الأعصاب الطرفية إذا كان هناك: تلف في الأوعية الرئيسية، إصابة في العصب الوركي (إصابة الضفيرة العضدية)، كسور في عظام الحوض والترقوة.

لا يُنصح بإجراء تدخلات جراحية عصبية على الأعصاب الطرفية في المؤسسات الطبية غير المتخصصة. في هذه المرحلة، من الضروري استبعاد الإصابات المصاحبة، ووضع تشخيص أولي، واتخاذ إجراءات الإنعاش والوقاية من الصدمات، ومنع تطور المضاعفات المعدية (إجراء العلاج الجراحي الأولي، ووصف العلاج المضاد للبكتيريا)، وإجراء تدخل لوقف النزيف نهائيًا وتثبيت الكسور. في حالة الإصابات المغلقة للأعصاب الطرفية والضفائر، يُوصف العلاج الترميمي، وضمان مراقبة منتظمة (مرة واحدة على الأقل كل سنتين إلى أربع سنوات) باستخدام تخطيط كهربية العصب العضلي لجودة استعادة وظيفة الجهاز العصبي العضلي.

يجب نقل المرضى الذين لا يعانون من فشل تنفسي، والذين يتمتعون بديناميكية دموية مستقرة، إلى مستشفيات متخصصة في جراحة الأعصاب. في مستشفيات الجراحة المجهرية أو جراحة الأعصاب المتخصصة، يُجرى تقييم مفصل للحالة العصبية، وتحديد المستوى العصبي لتلف الأعصاب الطرفية و/أو الضفائر العصبية، وإجراء تصوير الأوعية الدموية العصبية لتقييم درجة فقدان الوظيفة، وتحديد مستوى التلف المغلق بدقة. بعد الفحص، يُوضع تشخيص يعكس طبيعة ونوع ومستوى التلف، ونوع وموقع الآفات المصاحبة، والأعراض العصبية، والمضاعفات.

يجب إجراء العلاج الجراحي لإصابات الأعصاب الطرفية بأسرع ما تسمح به حالة المريض. لتجنب الأخطاء التقنية في مرحلة العلاج الجراحي لإصابات الأعصاب الطرفية الرضحية، يجب توافر عدد من الشروط التي يُمنع بدونها التدخل الجراحي على جذوع الأعصاب (وجود أخصائي يتمتع بمهارات تقنية الجراحة الدقيقة، ومعرفة تامة بالتشريح الطبوغرافي للأعصاب الطرفية، وقادر على تقديم تشخيص دقيق لطبيعة ودرجة ومستوى تلف الأعصاب؛ ووجود معدات جراحية دقيقة، وأدوات، ومواد خياطة، ومعدات لأقطاب كهربائية أثناء العملية على أجهزة استشعار).

في حالة تلف الأعصاب الطرفية المفتوح، فإن الطريقة الأمثل هي خياطة العصب أثناء العلاج الجراحي الأولي (PST)، إذا توافرت الشروط المذكورة أعلاه. في حال عدم استيفاء هذه الشروط، يجب إجراء التدخل الجراحي في أسرع وقت ممكن (يفضل خلال أسبوعين، أو في الحالات القصوى خلال الشهر الأول بعد الإصابة).

في حالة الإصابات المغلقة، يُنصح بإحالة المرضى مبكرًا إلى المؤسسات الطبية المتخصصة، وإجراء علاج ترميمي محافظ مكثف، ومراقبة ديناميكية مستمرة، مع مراقبة إلزامية لـ ENMG. في حال عدم ظهور علامات استعادة وظيفة العصب خلال 4-6 أسابيع، أو في حال عدم فعالية الاستعادة على خلفية العلاج المكثف خلال 3-6 أشهر (حسب الحالة السريرية وبيانات ENMG)، يُنصح بالتدخل الجراحي في قسم متخصص.

في حالات الإصابات المعزولة للأعصاب والضفائر الطرفية، عادةً ما لا توجد صعوبات في التشخيص، وتعتمد جودة الرعاية المُقدمة للمرضى كليًا على تحديد أساليب العلاج الأمثل والدعم الفني المُقدم لها. إن الالتزام بالشروط الأساسية عند تقديم الرعاية لمرضى إصابات الأعصاب يُمكّننا من حسم مسألة العلاج الجراحي في الإطار الزمني الأمثل - أول 14 يومًا (أو حتى أول 12 ساعة) للإصابات المفتوحة، ومن شهر إلى ثلاثة أشهر للإصابات المغلقة للأعصاب الطرفية. في هذه الحالة، ينبغي النظر في الرعاية الأنسب في أقسام الجراحة الدقيقة وجراحة الأعصاب المتخصصة.

في حالة تلف الأعصاب الطرفية، تعتمد جودة الرعاية المُقدمة للمريض على نوع التلف وشدته. في حالة كسور العظام المغلقة وخلعها المتزامن مع تلف الأعصاب الطرفية، يُنصح بما يلي:

1. في حالة إعادة التموضع المغلقة (التخفيض) - يُجرى العلاج التأهيلي، والمراقبة، واختبار ENMG في الديناميكيات. في حال عدم ظهور علامات استعادة وظيفة العصب (استعادة غير فعالة) مع العلاج التأهيلي المكثف، يُنصح بالتدخل الجراحي في قسم متخصص خلال شهر إلى ثلاثة أشهر (حسب الحالة السريرية وبيانات ENMG).
2. في حالة إعادة التموضع المفتوح (التخفيض)، يُجرى تعديل العصب أثناء العملية الجراحية، مع اتباع أساليب علاجية لاحقة بناءً على النتائج الجراحية. في حالة تلف الأوتار والأعصاب، تُعتبر الجراحة الترميمية من مرحلة واحدة الخيار الأمثل لاستعادة سلامة الهياكل التشريحية المحددة. وفي حالة تلف الأعصاب والأوعية الدموية، يُفضل أيضًا إجراء الجراحة الترميمية من مرحلة واحدة.

يجب نقل هؤلاء المرضى إلى أقسام متخصصة وإجراء الجراحة لهم بأسرع وقت ممكن، وذلك بالأساس لاستعادة الدورة الدموية الطبيعية في الطرف. ويُقرر التدخل الجراحي للأعصاب الطرفية في هذه الحالة بناءً على مدى تعقيد التدخل الجراحي ومدته والحالة الجسدية للمريض.

مجموعة صعبة من مرضى إصابات الأعصاب الطرفية، من حيث التشخيص، هم المرضى الذين يحتاجون إلى رعاية طبية طارئة لأسباب حيوية. هؤلاء هم المرضى الذين يعانون، بالإضافة إلى إصابات الضفائر وجذوع الأعصاب الفردية، من إصابات في الجمجمة والدماغ والأعضاء الداخلية والأوعية الدموية الرئيسية وكسور عظام متعددة. يحتاجون إلى الإنعاش في موقع الحادث وأثناء الإخلاء. في هذه الحالة، تكتسب أهمية بالغة نقل هؤلاء المرضى في الوقت المناسب إلى المؤسسات الطبية المتخصصة وفقًا لموقع الإصابة الرئيسية. وتتمثل المرحلة الأولى من العلاج لمرضى هذه المجموعة في الإنعاش بشكل رئيسي. عادةً ما لا تجذب الإصابة المصاحبة للضفائر وجذوع الأعصاب الفردية اهتمامًا كبيرًا من الأطباء، وبالتالي غالبًا ما لا يتم تشخيصها. ومع ذلك، حتى إصابة الأعصاب المشخصة لا يمكن إجراؤها جراحيًا نظرًا لخطورة حالة المريض. الحل الأمثل هو إدخال هؤلاء المرضى إلى أقسام الإصابات المتعددة أو المستشفيات تحت إشراف أخصائيين ذوي خبرة ومؤهلات مختلفة، بمن فيهم جراحو الأعصاب.

مجموعة أخرى معقدة من الضحايا هم المرضى الذين يعانون من آفات عصبية محيطية ناجمة عن أسباب طبية. ونظرًا لأن معظم هؤلاء المرضى يحتاجون إلى رعاية متخصصة عاجلة نظرًا لاحتمالية حدوث تغيرات لا رجعة فيها في جذوع الأعصاب، إلى جانب التدابير الوقائية واليقظة العصبية الإلزامية للطاقم الطبي، يُنصح بإرسالهم إلى مؤسسات جراحة أعصاب متخصصة في أسرع وقت ممكن.

موانع التدخل الجراحي العصبي لتلف الأعصاب الطرفية:

• الصدمة واضطرابات الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية؛
• تطور المضاعفات المعدية في موقع الإصابة أو الوصول الجراحي المقترح.
• عدم توفر الظروف لإجراء التدخلات الجراحية على الأعصاب الطرفية،

المؤشرات المطلقة للتدخل الجراحي العصبي هي:

• الإصابات المفتوحة للأعصاب الطرفية مع ضعف كامل في الوظيفة؛
• الإصابات المغلقة الناتجة عن كسور العظام، إذا تم إجراء إعادة وضع مفتوحة (من الضروري مراجعة جذع العصب المقابل)؛
• إصابات الأعصاب الطرفية الناتجة عن الحقن بأدوية عدوانية (كلوريد الكالسيوم، كورديامين)؛
• انخفاض تدريجي في وظيفة جذع العصب في حالة زيادة الوذمة أو الضغط أو الورم الدموي.

المؤشرات النسبية للتدخل الجراحي العصبي هي:

• تلف الأعصاب الطرفية، والذي يصاحبه فقدان جزئي لوظيفتها؛
• إصابات الأعصاب الطرفية الناتجة عن الحقن بأدوية غير عدوانية؛
• الإصابات المغلقة الناتجة عن أسباب طبية للأعصاب الطرفية؛
• الشد والإصابات الرضحية المغلقة الأخرى للأعصاب الطرفية؛
• تلف الأعصاب الطرفية، والذي يصاحبه عيب كبير فيها (خاصة لغرض إجراء التدخلات العظمية الترميمية)؛
• إصابات الأعصاب الطرفية بسبب الصدمات الكهربائية.

جراحات إصابات الأعصاب

الشرط الرئيسي للوصول الجراحي هو القدرة على رؤية العصب بدقة عند مستوى الضرر في الاتجاهين القريب والبعيد. يتيح ذلك التحكم الحر في جذع العصب، والتقييم الدقيق لطبيعة وحجم الضرر، والتدخل الجراحي المناسب لاحقًا. يجب أن يكون الوصول الجراحي غير مؤلم قدر الإمكان، وأن يُجرى وفقًا لأنماط خطوط القوة وخط لانجر. يجب ألا يُجرى مباشرة فوق خط بروز جذع العصب، حتى لا تتشكل ندوب خشنة لاحقًا، والتي، بالإضافة إلى العيب التجميلي، تستلزم ضغطًا ثانويًا على جذع العصب.

عند ضغط جذع العصب، يُجرى استئصال العصب (استئصال الأنسجة التي تُسبب ضغطًا على العصب أو أليافه). عند تضرر سلامة العصب التشريحية، يلزم خياطته. في هذه الحالة، يُمكن خياطته بواسطة الغشاء النخاعي (الخياطة فوق العصبية)، أو بواسطة الغشاء النخاعي مع التقاط الغشاء النخاعي (الخياطة فوق العصبية)، أو خياطة ألياف عصبية فردية (الخياطة الحزمية).

إذا تعذرت مطابقة نهايات العصب التالف بالتحريك أو النقل إلى موضع تشريحي آخر، إلخ، يُجرى رأب ذاتي (يُخاط جزء من جذع عصبي آخر بين طرفي العصب التالف. في هذه الحالة، تُستخدم أعصاب متبرعة ثانوية، مثل العصب الظنبوبي). إذا تعذرت استعادة سلامة جذع العصب التالف، يُلجأ إلى العصبنة (خياطة الطرف البعيد للعصب التالف بالطرف القريب لعصب آخر، والذي قد يُضحى بوظيفته لضمان عمل العضلات التي يُعصبها جذع العصب التالف).

المتطلبات الرئيسية لكل من الخياطة والجذع الآخر هي التطابق الدقيق للنهايات، مع الأخذ في الاعتبار البنية الحزمية للعصب وغياب التوتر (إمساك الخياطة بخيط 7/0).

ينبغي إجراء فحص عصبي مفصل بعد التدخل للمرضى الذين يعانون من إصابة عصبية مرة واحدة على الأقل كل أربعة أسابيع. بعد انتهاء العلاج الجراحي العصبي، يُنقل المريض إلى قسم إعادة التأهيل أو قسم الأعصاب.