إصابات الأقراص الفقرية القطنية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

يُعد تلف الأقراص الفقرية القطنية والصدرية أكثر شيوعًا مما يُعتقد. ويحدث نتيجةً للعنف غير المباشر. السبب المباشر لتلف الأقراص الفقرية القطنية هو رفع الأشياء الثقيلة، والحركات الدورانية القسرية، وحركات الانثناء، والإجهاد الحاد المفاجئ، وأخيرًا السقوط.

يحدث تلف الأقراص الفقرية الصدرية في أغلب الأحيان عند التعرض لضربة مباشرة أو ضربة لمنطقة نهايات الفقرات في الأضلاع، أو العمليات العرضية مع توتر العضلات والحركات القسرية، وهو ما يُلاحظ بشكل خاص عند الرياضيين الذين يلعبون كرة السلة.

نادرًا ما يُلاحظ تلف الأقراص الفقرية في مرحلة الطفولة، ولكنه يحدث في مرحلتي المراهقة والشباب، وهو شائع بشكل خاص لدى الأشخاص في العقدين الثالث والرابع من العمر. ويُفسر ذلك بأن تلفًا معزولًا في الأقراص الفقرية غالبًا ما يحدث مع وجود عمليات تنكسية فيها.

[ 1 ]

ما الذي يسبب تلف القرص الفقري؟

الفقرات القطنية العجزية والقطنية هي المناطق التي تتطور فيها العمليات التنكسية في أغلب الأحيان. الأقراص القطنية الرابعة والخامسة هي الأكثر عرضة لعمليات التنكس. ويسهل ذلك الخصائص التشريحية والفسيولوجية التالية لهذه الأقراص. من المعروف أن الفقرة القطنية الرابعة هي الأكثر حركة. وتؤدي هذه الحركة الكبيرة لهذه الفقرة إلى تعرض القرص الفقري الرابع لضغط كبير، وهو الأكثر عرضة للإصابة.

يحدث حدوث العمليات التنكسية في القرص الفقري الخامس بسبب السمات التشريحية لهذا المفصل الفقري. تتكون هذه السمات من اختلاف بين القطر الأمامي الخلفي لأجسام الفقرة القطنية الخامسة والفقرة العجزية الأولى. وفقًا لويليس، يتراوح هذا الاختلاف بين 6 و1.5 مم. أكد فليتشر ذلك بناءً على تحليل 600 صورة شعاعية للعمود الفقري القطني العجزي. ويعتقد أن هذا الاختلاف في أحجام أجسام هذه الفقرات هو أحد الأسباب الرئيسية للعمليات التنكسية في القرص القطني الخامس. ويسهل ذلك أيضًا النوع الأمامي أو الغالب الأمامي للوجوه القطنية السفلية والعجزية العلوية، بالإضافة إلى ميلها الخلفي الوحشي.

يمكن أن تؤدي العلاقات التشريحية المذكورة أعلاه بين النتوءات المفصلية للفقرة العجزية الأولى، والجذور الشوكية القطنية الخامسة، والجذور الشوكية العجزية الأولى إلى ضغط مباشر أو غير مباشر على جذور العمود الفقري المذكورة. تتميز هذه الجذور الشوكية بطول كبير في القناة الشوكية، وتقع في شقوقها الجانبية التي تشكلها أمام السطح الخلفي للقرص الفقري القطني الخامس وجسم الفقرة القطنية الخامسة، وخلفها - النتوءات المفصلية للعجز. في كثير من الأحيان، عند حدوث تنكس في القرص الفقري القطني الخامس، بسبب ميل النتوءات المفصلية، لا ينزل جسم الفقرة القطنية الخامسة للأسفل فحسب، بل ينحرف أيضًا للخلف. يؤدي هذا حتمًا إلى تضييق الشقوق الجانبية للقناة الشوكية. ولهذا السبب، غالبًا ما يحدث "تعارض جذري قرصي" في هذه المنطقة. لذلك، فإن الأعراض الأكثر شيوعا لعرق النسا هي تلك التي تنطوي على الجذر القطني الخامس والجذر العجزي الأول.

تحدث تمزقات الأقراص الفقرية القطنية بشكل أكثر شيوعًا لدى الرجال الذين يمارسون مجهودًا بدنيًا. وهي شائعة بشكل خاص بين الرياضيين.

وفقًا للدكتور ف.م. أوغريوموف، تحدث تمزقات الأقراص الفقرية القطنية المتدهورة لدى الأشخاص في منتصف العمر وكبار السن، بدءًا من سن 30-35 عامًا. ووفقًا لملاحظاتنا، تحدث هذه الإصابات أيضًا في سن أصغر - 20-25 عامًا، وفي بعض الحالات حتى 14-16 عامًا.

الأقراص الفقرية: معلومات تشريحية وفسيولوجية

القرص الفقري، الواقع بين سطحين متجاورين للفقرات، هو تكوين تشريحي معقد نوعًا ما. ويرجع هذا التركيب التشريحي المعقد للقرص الفقري إلى مجموعة الوظائف الفريدة التي يؤديها. للقرص الفقري ثلاث وظائف رئيسية: وظيفة الاتصال القوي والحفاظ على أجسام الفقرات المتجاورة بالقرب من بعضها البعض، ووظيفة شبه المفصل، مما يضمن حركة جسم فقرة واحدة بالنسبة لجسم أخرى، وأخيرًا، وظيفة ممتص الصدمات، مما يحمي أجسام الفقرات من الصدمات المستمرة. تتحدد مرونة العمود الفقري وقدرته على الحركة وقدرته على تحمل الأحمال الكبيرة بشكل أساسي من خلال حالة القرص الفقري. لا يمكن أداء جميع هذه الوظائف إلا من خلال قرص فقري كامل وغير متغير.

تُغطى الأسطح القحفية والذيلية لأجسام فقرتين متجاورتين بعظم قشري فقط في الأجزاء الطرفية، حيث يُشكل العظم القشري حافة عظمية - الحافة. أما السطح المتبقي من أجسام الفقرات، فيُغطى بطبقة من عظم إسفنجي فريد وكثيف للغاية، تُسمى الصفيحة النهائية لجسم الفقرة. ترتفع الحافة الهامشية العظمية (الحافة) فوق الصفيحة النهائية وتُحيط بها.

يتكون القرص الفقري من صفيحتين زجاجيتين، وحلقة ليفية، ونواة لبية. كل صفيحة زجاجية ملاصقة تمامًا للصفيحة الطرفية لجسم الفقرة، وتساويها في الحجم، ومُغرزة فيها كزجاجة ساعة تُدار في الاتجاه المعاكس، وحافة الحافة هي الحافة. سطح الحافة غير مغطى بالغضاريف.

يُعتقد أن النواة اللبية هي بقايا الحبل الشوكي للجنين. وقد انكمشت هذه النواة جزئيًا خلال عملية التطور، وتحولت جزئيًا إلى النواة اللبية. ويرى البعض أن النواة اللبية للقرص الفقري ليست بقايا الحبل الشوكي للجنين، بل هي بنية وظيفية كاملة حلت محل الحبل الشوكي في عملية التطور التطوري للحيوانات العليا.

النواة اللبية كتلة جيلاتينية تتكون من عدد قليل من خلايا النسيج الضام والغضروفي، وألياف نسيج ضام منتفخة متشابكة ليفيًا. تُشكل الطبقات الطرفية لهذه الألياف نوعًا من الكبسولة التي تُحيط بالنواة الجيلاتينية. تُحاط هذه النواة بتجويف يحتوي على كمية صغيرة من سائل يُشبه السائل الزليلي.

تتكون الحلقة الليفية من حزم نسيج ضام كثيفة تحيط بالنواة الجيلاتينية، وتتشابك في اتجاهات مختلفة. تحتوي على كمية قليلة من المادة الخلالية وخلايا غضروفية ونسيج ضام مفردة. الحزم الطرفية للحلقة الليفية متلاصقة، ومثل ألياف شاربي، تلتصق بالحافة العظمية للأجسام الفقرية. ألياف الحلقة الليفية الأقرب إلى المركز أكثر مرونة في ترتيبها، وتنتقل تدريجيًا إلى كبسولة النواة الجيلاتينية. الجزء الأمامي البطني من الحلقة الليفية أقوى من الجزء الخلفي الظهري.

وفقًا لفرانشيسكيني (1900)، تتكون الحلقة الليفية للقرص الفقري من صفائح كولاجينية مرتبة بشكل مركزي وعرضة لتغيرات هيكلية كبيرة أثناء الحياة. في حديثي الولادة، يتم التعبير عن البنية الصفائحية الكولاجينية بشكل ضعيف. حتى عمر 3-4 سنوات في المناطق الصدرية والقطنية وحتى 20 عامًا في منطقة عنق الرحم، يتم ترتيب صفائح الكولاجين على شكل تكوينات رباعية الزوايا تحيط بجوهر القرص. في المناطق الصدرية والقطنية من 3-4 سنوات، وفي منطقة عنق الرحم من 20 عامًا، يحدث تحول في تكوينات الكولاجين الرباعية البدائية إلى تكوينات بيضاوية. بعد ذلك، بحلول سن 35، في المناطق الصدرية والقطنية، بالتزامن مع انخفاض حجم جوهر القرص، تكتسب صفائح الكولاجين تدريجيًا تكوينًا على شكل وسادة وتلعب دورًا مهمًا في وظيفة التوسيد للقرص. هذه التراكيب الكولاجينية الثلاثة، رباعية الزوايا وبيضاوية الشكل ووسادية الشكل، والتي تتناوب مع بعضها البعض، هي نتيجة تأثير ميكانيكي على النواة اللبية للقرص. يرى فرانشيسكيني أنه ينبغي اعتبار نواة القرص جهازًا مصممًا لتحويل القوى المؤثرة رأسيًا إلى قوى شعاعية. لهذه القوى أهمية حاسمة في تكوين التراكيب الكولاجينية.

يجب أن نتذكر أن جميع عناصر القرص الفقري - الصفائح الزجاجية والنواة اللبية والحلقة الليفية - مرتبطة هيكليًا ببعضها البعض بشكل وثيق.

كما ذُكر سابقًا، يُشارك القرص الفقري، بالتعاون مع المفاصل الفقرية الخلفية الوحشية، في الحركات التي يُجريها العمود الفقري. وتُعدّ السعة الكلية للحركات في جميع أجزاء العمود الفقري كبيرة جدًا. ونتيجةً لذلك، يُقارن القرص الفقري بنصف مفصل (لوشكا، شمورل، يونغهانز). تُمثّل النواة اللبية في هذا المفصل نصف المفصل التجويف المفصلي، وتُمثّل الصفائح الزجاجية الأطراف المفصلية، وتُمثّل الحلقة الليفية الكبسولة المفصلية. تشغل النواة اللبية مواقع مختلفة في أجزاء مختلفة من العمود الفقري: ففي العمود الفقري العنقي، تقع في مركز القرص، وفي الفقرات الصدرية العلوية - أقرب إلى الأمام، وفي جميع الأجزاء الأخرى - على حدود الثلثين الأوسط والخلفي من القطر الأمامي الخلفي للقرص. عندما يتحرك العمود الفقري، تُغيّر النواة اللبية، القادرة على الحركة إلى حد ما، شكلها وموقعها.

تكون الأقراص العنقية والقطنية أعلى في المنطقة البطنية، والأقراص الصدرية أعلى في المنطقة الظهرية. ويبدو أن هذا يعود إلى وجود انحناءات فسيولوجية مقابلة في العمود الفقري. وتؤدي العديد من العمليات المرضية التي تؤدي إلى انخفاض ارتفاع الأقراص الفقرية إلى تغير في حجم وشكل هذه الانحناءات الفسيولوجية في العمود الفقري.

كل قرص فقري أوسع قليلاً من الجسم الفقري المقابل ويبرز للأمام وعلى الجانبين على شكل حافة. يُغطى القرص الفقري من الأمام وعلى الجانبين بالرباط الطولي الأمامي، الذي يمتد من السطح السفلي للعظم القذالي على طول السطح الأمامي الوحشي للعمود الفقري إلى السطح الأمامي للعجز، حيث يضيع في اللفافة الحوضية. يندمج الرباط الطولي الأمامي بقوة مع أجسام الفقرات ويلقي بحرية فوق القرص الفقري. في الفقرات العنقية والقطنية - أكثر أجزاء العمود الفقري حركة، يكون هذا الرباط أضيق قليلاً، وفي الفقرات الصدرية - يكون أوسع ويغطي الأسطح الأمامية والجانبية للفقرات.

يُغطى السطح الخلفي للقرص الفقري بالرباط الطولي الخلفي، الذي يبدأ من السطح الدماغي لجسم العظم القذالي ويمتد على طول القناة الشوكية حتى العجز. بخلاف الرباط الطولي الأمامي، لا يتمتع الرباط الطولي الخلفي باتصالات قوية مع أجسام الفقرات، بل ينزلق بحرية فوقها، حيث يكون متصلاً ارتباطًا وثيقًا بالسطح الخلفي للأقراص الفقرية. تكون أجزاء الرباط الطولي الخلفي التي تمر عبر أجسام الفقرات أضيق من الأجزاء المتصلة بالأقراص الفقرية. في منطقة الأقراص، يتمدد الرباط الطولي الخلفي قليلاً ويندمج في الحلقة الليفية للأقراص.

النواة الجيلاتينية للقرص الفقري، بسبب تورمها، تمارس ضغطًا مستمرًا على الصفائح الزجاجية للفقرات المجاورة، محاولةً إبعادها عن بعضها. في الوقت نفسه، يحاول الجهاز الرباطي القوي والحلقة الليفية تقريب الفقرات المجاورة من بعضها البعض، مما يعاكس النواة اللبية للقرص الفقري. ونتيجة لذلك، فإن حجم كل قرص فقري فردي والعمود الفقري بأكمله ليس قيمة ثابتة، ولكنه يعتمد على التوازن الديناميكي للقوى المعاكسة الاتجاه للنواة اللبية والجهاز الرباطي للفقرتين المتجاورتين. على سبيل المثال، بعد ليلة من الراحة، عندما تكتسب النواة الجيلاتينية أقصى قدر من التورم وتتغلب إلى حد كبير على الجر المرن للأربطة، يزداد ارتفاع القرص الفقري وتتحرك أجسام الفقرات بعيدًا عن بعضها. في المقابل، مع نهاية اليوم، وخاصةً بعد رفع أثقال ثقيلة على العمود الفقري، ينخفض ارتفاع القرص الفقري نتيجةً لانخفاض تورم النواة اللبية. تقترب أجسام الفقرات المتجاورة من بعضها البعض. وهكذا، يزداد طول العمود الفقري أو ينقص خلال النهار. ووفقًا لـ AP Nikolaev (1950)، يصل هذا التقلب اليومي في حجم العمود الفقري إلى 2 سم. وهذا يُفسر أيضًا انخفاض طول كبار السن. يؤدي انخفاض تورم الأقراص الفقرية وانخفاض ارتفاعها إلى انخفاض طول العمود الفقري، وبالتالي إلى انخفاض طول الإنسان.

وفقًا للمفاهيم الحديثة، يعتمد الحفاظ على النواة اللبية على درجة بلمرة عديدات السكاريد المخاطية، وخاصة حمض الهيالورونيك. تحت تأثير عوامل معينة، يحدث تحلل المادة الرئيسية للنواة، فتفقد تماسكها، وتصبح أكثر كثافة، وتتفتت. هذه بداية التغيرات التنكسية الضمورية في القرص الفقري. وقد ثبت أنه في الأقراص التنكسية، يحدث تحول في موضع تحلل البلمرة المحايد والواضح لعديدات السكاريد المخاطية الحمضية. وبالتالي، تؤكد الطرق الكيميائية النسيجية الدقيقة فكرة أن العمليات التنكسية الضمورية في القرص الفقري تبدأ بتغيرات طفيفة في بنية النواة اللبية.

يكون القرص الفقري لدى البالغين في نفس ظروف الغضروف المفصلي تقريبًا. بسبب فقدان قدرته على التجدد، ونقص إمداد الدم (بوهميج) والحمل الكبير على الأقراص الفقرية بسبب الوضع الرأسي للشخص، تتطور عمليات الشيخوخة فيها مبكرًا جدًا. تظهر العلامات الأولى للشيخوخة بالفعل في سن تصل إلى 20 عامًا في منطقة الأجزاء الرقيقة من الصفائح الزجاجية، حيث يتم استبدال الغضروف الزجاجي تدريجيًا بالغضروف النسيجي الضام مع تآكله اللاحق. يؤدي هذا إلى انخفاض في مقاومة الصفائح الزجاجية. في الوقت نفسه، تحدث التغييرات المذكورة أعلاه في النواة اللبية، مما يؤدي إلى انخفاض في تأثيرها على امتصاص الصدمات. مع التقدم في السن، تتطور كل هذه الظواهر. تنضم التغيرات الضمورية في الحلقة الليفية، مصحوبة بتمزقاتها حتى في ظل الأحمال العادية. تدريجيا: تنضم التغيرات التنكسية في المفاصل الفقرية والضلعية الفقرية. يتطور هشاشة العظام المعتدلة في أجسام الفقرات.

في الحالات المرضية، تتطور جميع العمليات الموصوفة في مختلف عناصر القرص الفقري بشكل غير متساوٍ ومتساوٍ. تظهر هذه العمليات مُبكرًا. وعلى عكس التغيرات المرتبطة بالعمر، فإنها تُمثل بالفعل آفات تنكسية ضمورية في العمود الفقري.

وفقًا للغالبية العظمى من المؤلفين، تحدث الآفات التنكسية الضمورية في القرص الفقري نتيجةً للحمل الزائد المزمن. في الوقت نفسه، تنجم هذه الآفات لدى عدد من المرضى عن ضعف مكتسب أو وراثي في العمود الفقري، حيث يصبح حتى الحمل اليومي المعتاد مفرطًا.

لم تُسفر دراسة أكثر تعمقًا للمورفولوجيا المرضية للعمليات التنكسية في الأقراص في السنوات الأخيرة عن حقائق جديدة جوهرية لمفهوم العمليات التنكسية الذي وصفه هيلدبراندت (1933). ووفقًا لهيلدبراندت، فإن جوهر العملية المرضية المستمرة هو كما يلي. يبدأ تنكس النواة اللبية بانخفاض في تورمها، وتصبح أكثر جفافًا، وتتفتت، وتفقد مرونتها. وقد أثبتت الدراسات البيوفيزيائية والكيميائية الحيوية للوظيفة المرنة للأقراص أن هذا ينطوي على استبدال بنية الكولاجين في النواة اللبية بأنسجة ليفية وانخفاض في محتوى السكريات المتعددة. قبل فترة طويلة من تفكك النواة إلى تكوينات منفصلة، تشارك عناصر أخرى من القرص الفقري في هذه العملية. وتحت تأثير الضغط من الفقرات المجاورة، تتسطح النواة اللبية، التي فقدت مرونتها. وينخفض ارتفاع القرص الفقري. تتحرك أجزاء من النواة اللبية المتحللة إلى الجانبين، مما يؤدي إلى ثني ألياف الحلقة الليفية إلى الخارج. تصبح الحلقة الليفية متآكلة وممزقة. وقد وجد أنه مع وجود حمل رأسي على القرص، يكون الضغط في القرص المتغير أقل بكثير من الضغط في القرص الطبيعي. وفي الوقت نفسه، تتعرض الحلقة الليفية للقرص المتحلل لحمل أكبر بأربع مرات من الحلقة الليفية للقرص الطبيعي. تتعرض الصفائح الزجاجية والأسطح المجاورة للأجسام الفقرية لصدمة مستمرة. يتم استبدال الغضروف الزجاجي بالغضروف الليفي. تظهر التمزقات والشقوق في الصفائح الزجاجية، وفي بعض الأحيان يتم رفض أجزاء كاملة منها. تندمج العيوب في النواة اللبية والصفائح الزجاجية والحلقة الليفية في تجاويف تعبر القرص الفقري في اتجاهات مختلفة.

أعراض تلف القرص القطني

تتناسب أعراض تلف الأقراص الفقرية القطنية مع متلازمات مختلفة ويمكن أن تتراوح من الألم البسيط المفاجئ في منطقة أسفل الظهر إلى الصورة الأكثر شدة للضغط العرضي الكامل لعناصر ذيل الحصان مع الشلل النصفي وخلل في أعضاء الحوض، بالإضافة إلى مجموعة كاملة من الأعراض النباتية.

الشكوى الرئيسية للضحايا هي ألم مفاجئ في العمود الفقري القطني بعد رفع شيء ثقيل، أو القيام بحركة مفاجئة، أو في حالات نادرة، السقوط. لا يستطيع المصاب اتخاذ وضعية طبيعية، ولا يستطيع القيام بأي حركة في العمود الفقري القطني. غالبًا ما يتطور تشوه الجنف بشكل حاد. تُسبب أدنى محاولة لتغيير الوضعية ألمًا متزايدًا. قد تكون هذه الآلام موضعية، ولكنها قد تنتشر على طول جذور العمود الفقري. في الحالات الأكثر شدة، قد يُلاحظ شلل سفلي حاد، سرعان ما يتطور إلى شلل نصفي. قد يحدث احتباس بول وبراز حادان.

يكشف الفحص الموضوعي عن انحناء قطني ناعم حتى تكوين تشوه حدابي زاوي، جنف، انكماش عضلات أسفل الظهر - أعراض "الزمام"؛ تقييد جميع أنواع الحركات، محاولة لإعادة إنتاج ما يزيد من الألم؛ الألم عند النقر على العمليات الشوكية للفقرات القطنية السفلية، ينعكس الألم الوركي عند النقر على العمليات الشوكية، وجع النقاط الفقرية، وجع عند جس الأقسام الأمامية للعمود الفقري من خلال جدار البطن الأمامي؛ زيادة الألم عند السعال والعطس والضحك المفاجئ والإجهاد مع ضغط الأوردة الوداجية؛ عدم القدرة على الوقوف على أصابع القدمين.

تعتمد الأعراض العصبية لتلف القرص القطني على مستوى تلف القرص ودرجة إصابة عناصر النخاع الشوكي. وكما ذُكر سابقًا، قد تُسبب تمزقات القرص مع تدلي كبير في مادته شللًا أحاديًا، وشللًا سفليًا، وحتى شللًا سفليًا، وخللًا في وظائف أعضاء الحوض. تشير الأعراض الثنائية الظاهرة إلى ضخامة تدلي مادة القرص. مع إصابة الجذر القطني الرابع، يُمكن ملاحظة نقص الإحساس أو التخدير في منطقة الأرداف، والفخذ الخارجي، والقدم الداخلية. في حال وجود نقص إحساس أو تخدير في ظهر القدم، يجب التفكير في إصابة الجذر القطني الخامس. يُشير تدلي أو انخفاض الإحساس السطحي على السطح الخارجي للساق، والقدم الخارجية، وفي منطقة إصبعي القدم الرابع والخامس إلى إصابة القطعة العجزية الأولى. غالبًا ما تُلاحظ أعراض إيجابية للتمدد (أعراض كيرنيج، لاسيج). قد يُلاحظ انخفاض في منعكسات وتر أخيل والركبة. في حالة تلف الأقراص القطنية العلوية، وهو ما يلاحظ بشكل أقل تكرارًا، قد يكون هناك انخفاض في القوة أو فقدان وظيفة العضلة الرباعية الرؤوس في الفخذ، واضطرابات في الحساسية على السطح الأمامي والداخلي للفخذ.

تشخيص تلف القرص القطني

تُعد طريقة الفحص بالأشعة السينية ذات أهمية بالغة في تحديد تلف الأقراص الفقرية. إن الأعراض الشعاعية لتلف الأقراص الفقرية القطنية هي في الواقع أعراض شعاعية لداء العظم الغضروفي القطني.

في المرحلة الأولى من داء العظم الغضروفي بين الفقرات (أو "الداء الغضروفي" حسب شمورل)، يُعدّ انخفاض ارتفاع القرص الفقري أقدم وأكثر أعراض الأشعة السينية شيوعًا. في البداية، قد يكون هذا العرض طفيفًا للغاية، ولا يُكتشف إلا بالمقارنة مع الأقراص المجاورة. تجدر الإشارة إلى أن أقوى وأعلى قرص هو عادةً القرص الفقري الرابع. في الوقت نفسه، يُكتشف استقامة في العمود الفقري القطني - ما يُسمى بأعراض "الوتر" أو "الشمعة"، التي وصفها غونتز عام ١٩٣٤.

خلال هذه الفترة، تكون ما يسمى باختبارات الأشعة السينية الوظيفية ذات أهمية تشخيصية كبيرة. يتكون اختبار الأشعة السينية الوظيفية مما يلي. يتم التقاط الأشعة السينية في وضعين متطرفين - في وضع أقصى انثناء وأقصى امتداد. مع وجود قرص طبيعي دون تغيير، مع أقصى انثناء، ينخفض ارتفاع القرص في الأمام، مع أقصى امتداد - في الخلف. يشير غياب هذه الأعراض إلى وجود تنخر العظم - وهو يشير إلى فقدان وظيفة التوسيد للقرص، وانخفاض في تورم ومرونة النواة اللبية. في لحظة الامتداد، قد يكون هناك إزاحة خلفية لجسم الفقرة العلوية. يشير هذا إلى انخفاض في وظيفة تثبيت جسم فقرة واحدة بالنسبة إلى أخرى بواسطة القرص. يجب تحديد الإزاحة الخلفية للجسم من خلال الخطوط الخلفية لجسم الفقرة.

في بعض الحالات، قد تكشف الأشعة السينية عالية الجودة والتصوير المقطعي عن تدلي القرص.

قد يُلاحظ أيضًا عرض "الفاصل"، وهو عدم تساوي ارتفاع القرص الفقري في صورة الأشعة السينية الأمامية الخلفية. وينتج هذا التفاوت عن وجود تشوه إسفيني الشكل في القرص الفقري - حيث يتسع الفراغ بين الفقرات عند إحدى حوافها، ثم يضيق تدريجيًا بشكل إسفيني الشكل باتجاه الحافة الأخرى.

مع صورة شعاعية أكثر وضوحًا (داء شمورل العظمي الغضروفي)، يُلاحظ تصلب في نهايات أجسام الفقرات. يُفسر ظهور مناطق التصلب بظواهر تفاعلية وتعويضية على الأسطح المقابلة لأجسام الفقرات، والتي تنشأ نتيجة فقدان القرص الفقري لوظيفته في امتصاص الصدمات. نتيجةً لذلك، تتعرض أسطح الفقرتين المتجاورتين المتقابلتين لصدمات منتظمة ومستمرة. تظهر أورام هامشية. على عكس الأورام الهامشية في داء الفقار، تكون الأورام الهامشية في داء الفقار دائمًا متعامدة على المحور الطويل للعمود الفقري، وتنشأ من حافة أجسام الفقرات، ويمكن أن تحدث في أي جزء من الحافة، بما في ذلك الظهر، ولا تتداخل أبدًا مع بعضها البعض، وتحدث على خلفية انخفاض في ارتفاع القرص. غالبًا ما يُلاحظ الانزلاق الفقاري التدريجي الرجعي.

وصف فولنيار (1957) "ظاهرة الفراغ" - وهي عرضٌ شعاعيٌّ يُميّز، في رأيه، التغيرات التنكسية الضمورية في الأقراص الفقرية القطنية. وتتمثل هذه "الظاهرة الفراغية" في ظهور شقٍّ بحجم رأس دبوس على الحافة الأمامية لإحدى الفقرات القطنية في صورة الأشعة السينية.

تصوير الفقرات بالتباين. تشمل طرق فحص الأشعة السينية بالتباين تصوير الرئة والنخاع وتصوير القرص الفقري. قد تكون هذه الطرق مفيدة عندما لا تُقدم بيانات الأشعة السينية السريرية والتقليدية فكرة دقيقة عن وجود أو عدم وجود تلف في القرص الفقري. يُعد تصوير القرص الفقري أكثر أهمية في حالة تلف القرص الفقري الحديث.

يوفر تصوير القرص الفقري في الحالات المعروضة بيانات مفيدة تُكمّل التشخيص السريري. يسمح ثقب القرص بتحديد سعة تجويفه، وتحفيز الألم الذي يُعيد إنتاج نوبة الألم المتزايدة التي يعاني منها المريض عادةً، وأخيرًا، الحصول على تصوير تبايني للقرص الفقري.

يُجرى ثقب الأقراص القطنية السفلية عبر الجافية، وفقًا للتقنية التي اقترحها ليندبلوم (1948-1951). يجلس المريض أو يرقد في وضعية تُحسّن تصحيح انحناء الفقرات القطنية إلى أقصى حد. يكون ظهر المريض مقوسًا. في حالة ثقب القرص في وضعية الجلوس، تُسند الساعدان المثنيتان عند المرفقين على الركبتين. تُحدد المسافات بين الأشواك بعناية وتُعلّم بمحلول أزرق الميثيلين أو الأخضر اللامع. يُعالج مجال الجراحة مرتين بصبغة اليود 5%. ثم يُزال اليود بمنديل كحولي. يُخدّر الجلد والأنسجة تحت الجلد والفراغ بين الأشواك بمحلول نوفوكايين 0.25%. تُدخل إبرة مزودة بمِسبار لثقب النخاع الشوكي كما هو الحال في ثقب النخاع الشوكي. تمر الإبرة عبر الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية والأربطة فوق الشوكية وبين الأشواك والنسيج فوق الجافية الخلفي والجدار الخلفي للكيس الجافية. تتم إزالة الماندرين. يتم إجراء اختبارات السوائل الديناميكية وتحديد ضغط السائل النخاعي. يتم أخذ السائل النخاعي للفحص. يتم إعادة إدخال الماندرين. يتم دفع الإبرة للأمام. يتم تغيير اتجاه الإبرة بناءً على أحاسيس المريض. إذا لامست الإبرة عناصر ذيل الحصان، يشكو المريض من الألم. إذا شعر بالألم في الساق اليمنى، فيجب سحب الإبرة للخلف قليلاً وتمريرها إلى اليسار والعكس صحيح. يتم ثقب الجدار الأمامي للكيس الجافية والنسيج فوق الجافية الأمامي والرباط الطولي الخلفي والجزء الخلفي من الحلقة الليفية للقرص الفقري. تسقط الإبرة في التجويف. يُحدَّد مرور الرباط الطولي الخلفي بناءً على رد فعل المريض - شكواه من ألم على طول العمود الفقري وصولاً إلى مؤخرة الرأس. ويُحدَّد مرور الحلقة الليفية بناءً على مقاومة الإبرة. أثناء ثقب القرص، يجب الاستعانة بمخطط الفقرات الجانبي، الذي يُساعد على اختيار الاتجاه الصحيح للإبرة.

يتم تحديد سعة القرص بإدخال محلول ملحي فسيولوجي في تجويف القرص باستخدام إبرة ومحقنة. يسمح القرص الطبيعي بإدخال 0.5-0.75 مل من السائل في تجويفه. تشير الكمية الأكبر إلى تغير تنكسي في القرص. في حال وجود تشققات وتشققات في الحلقة الليفية، تكون كمية السائل المُدخل كبيرة جدًا، حيث يتدفق إلى الحيز فوق الجافية وينتشر فيه. يمكن استخدام كمية السائل المدخلة للحكم بشكل تقريبي على درجة تنكّس القرص.

يُعاد إنتاج الآلام المُستثارة عن طريق إدخال مُفرط للمحلول. بزيادة الضغط داخل القرص، يُكثف المحلول المُدخل أو يُسبب ضغطًا على الجذر أو الأربطة، مُسببًا آلامًا أشدّ تُميز المريض. أحيانًا تكون هذه الآلام شديدة، حيث يُصرخ المريض فجأةً من الألم. يُتيح لنا سؤال المريض عن طبيعة الألم حلّ مسألة تطابق القرص المُعطى مع سبب معاناته.

يُجرى تصوير الأقراص باستخدام مادة التباين عن طريق حقن محلول كارديوتراست أو هيباك عبر الإبرة نفسها. إذا كان تدفق مادة التباين سلسًا، فلا تحقن أكثر من 2-3 مل. تُكرر عمليات مماثلة على جميع الأقراص المشكوك فيها. يُعد القرص V، الواقع بين الفقرة القطنية V والفقرة العجزية I، الأصعب ثقبًا. ويفسر ذلك كون أجسام هذه الفقرات تقع بزاوية مفتوحة للأمام، مما يؤدي إلى تضييق المسافة بينهما بشكل ملحوظ في الخلف. عادةً ما يستغرق ثقب القرص V وقتًا أطول من ثقب الأقراص العلوية.

يجب مراعاة أن التصوير الشعاعي يُجرى في موعد لا يتجاوز 15-20 دقيقة بعد إدخال مادة التباين. لن يُجدي تصوير الأقراص باستخدام مادة التباين نفعًا بعد فترة أطول، لأن مادة كارديوتراست ستذوب. لذلك، نوصي بثقب جميع الأقراص اللازمة أولًا، وتحديد سعتها وطبيعة الألم المُسبب. تُترك الإبرة في القرص ويُدخل فيها المندرين. فقط بعد إدخال الإبر في جميع الأقراص اللازمة، يجب حقن مادة التباين بسرعة وإجراء تصوير الأقراص فورًا. في هذه الحالة فقط، يُمكن الحصول على صور أقراص عالية الجودة.

يمكن ثقب الأقراص القطنية الثلاثة السفلية فقط عبر الجافية. يقع الحبل الشوكي في الأعلى، مما يستثني وخز الأقراص القطنية الثانية والأولى عبر الجافية. إذا دعت الحاجة إلى ثقب هذه الأقراص، فينبغي استخدام طريقة التخدير فوق الجافية التي اقترحها إرلاشر. تُدخل الإبرة على بُعد 1.5-2 سم من الناتئ الشوكي في الجانب السليم، ثم تُوجَّه لأعلى وللخارج من المفصل الفقري الخلفي الخارجي إلى الثقبة الفقرية، وتُدخل في القرص عبر الفراغ بين الجذر وكيس الجافية. تُعد هذه الطريقة لثقب القرص أكثر تعقيدًا وتتطلب مهارة.

أخيرًا، يمكن ثقب القرص باستخدام الطريقة الخارجية التي اقترحها دي سيز. للقيام بذلك، تُدخل إبرة بطول 18-20 سم على بُعد 8 سم من الناتئ الشوكي، وتُوجَّه للداخل وللأعلى بزاوية 45 درجة. على عمق 5-8 سم، تستقر الإبرة على الناتئ المستعرض. تُتجاوز الإبرة من الأعلى، وتُدفع الإبرة أعمق نحو خط الوسط. على عمق 8-12 سم، يستقر طرفها على السطح الجانبي لجسم الفقرة. باستخدام التصوير الشعاعي، يُتحقق من موضع الإبرة ويُجرى التصحيحات حتى تدخل القرص. تتطلب هذه الطريقة أيضًا مهارات معينة وتستغرق وقتًا أطول.

هناك خيار آخر لإجراء ثقب القرص أثناء الجراحة. ولأن التدخل يُجرى تحت التخدير، ففي هذه الحالة، لا يمكن تحديد سعة تجويف القرص وإجراء تصوير القرص بالتباين إلا.

تعتمد طبيعة صورة القرص الفقري على التغيرات التي تطرأ عليه. يظهر القرص الفقري الطبيعي كظلّ دائري، مربع، بيضاوي الشكل يشبه الشقّ في المنتصف (إسقاط أمامي خلفي). أما في صورة القرص الجانبي، فيقع هذا الظلّ أقرب إلى الخلف، تقريبًا عند حدود الثلث الخلفي والأوسط من القطر الأمامي الخلفي للقرص. في حالة تلف الأقراص الفقرية، يتغير شكل صورة القرص الفقري. يمكن أن يأخذ ظلّ التباين في منطقة الحيز الفقري أشكالًا غريبة للغاية، حتى نقطة خروج التباين إلى الأربطة الطولية الأمامية أو الخلفية، وذلك حسب مكان تمزق الحلقة الليفية.

نحن نلجأ إلى الديسكوغرافيا بشكل نادر نسبيًا لأنه في أغلب الأحيان، بناءً على البيانات السريرية والإشعاعية، من الممكن إجراء تشخيص سريري وموضوعي صحيح.

[ 2 ]

العلاج المحافظ لإصابات القرص الفقري القطني

في الغالبية العظمى من الحالات، يُعالَج تلف الأقراص الفقرية القطنية بالطرق العلاجية المحافظة. يجب أن يكون العلاج المحافظ شاملاً. يشمل هذا العلاج العظام والعلاج الدوائي والعلاج الطبيعي. تشمل الطرق العلاجية توفير الراحة وتخفيف العبء على العمود الفقري.

يُوضع المصاب بإصابة في القرص الفقري القطني في السرير. من المفاهيم الخاطئة وضع المصاب على سرير صلب في وضعية الاستلقاء. في كثير من الحالات، يُسبب هذا الوضع القسري ألمًا متزايدًا. على العكس، في بعض الحالات، يقل الألم أو يزول عند وضع المصاب على سرير ناعم يسمح بثني العمود الفقري بشكل كبير. غالبًا ما يختفي الألم أو يقل عند وضع المصاب على الجانب مع رفع الوركين نحو المعدة. لذلك، يجب على المصاب أثناء النوم اتخاذ وضعية يختفي فيها الألم أو يقل.

يتم تخفيف الضغط على العمود الفقري من خلال الوضع الأفقي للضحية. بعد مرور بعض الوقت، وبعد زوال الآثار الحادة للإصابة السابقة، يمكن استكمال هذا التخفيف بتمديد مستمر للعمود الفقري على مستوى مائل باستخدام حلقات ناعمة للإبطين. لزيادة قوة التمديد، يمكن استخدام أوزان إضافية، معلقة من حوض الضحية باستخدام حزام خاص. يتم تحديد حجم الأوزان ووقت ودرجة التمديد حسب أحاسيس الضحية. تستمر الراحة وتخفيف الضغط على العمود الفقري التالف لمدة 4-6 أسابيع. عادةً، خلال هذه الفترة، يختفي الألم، ويلتئم التمزق في منطقة الحلقة الليفية مع ندبة قوية. في فترات لاحقة بعد الإصابة السابقة، مع متلازمة ألم أكثر استمرارًا، وأحيانًا في الحالات الحديثة، يكون التمديد المتقطع للعمود الفقري أكثر فعالية من الجر المستمر.

هناك عدة طرق مختلفة لتمديد العمود الفقري المتقطع. يكمن جوهرها في الوصول بشد العمود الفقري إلى 30-40 كجم خلال فترة قصيرة نسبيًا (15-20 دقيقة)، باستخدام الأوزان أو شد لولبي مُقاس. وتعتمد قوة التمديد في كل حالة على بنية المريض الجسدية، ودرجة نمو عضلاته، بالإضافة إلى إحساسه أثناء عملية التمديد. يستمر التمديد الأقصى لمدة 30-40 دقيقة، ثم يُقلل تدريجيًا خلال الـ 15-20 دقيقة التالية إلى صفر.

يُجرى شد العمود الفقري باستخدام شد لولبي مُقاس على طاولة خاصة، تُنشر منصاتها على طول الطاولة بواسطة قضيب لولبي ذي خيط عريض. يُثبّت المصاب عند رأس الطاولة بحمالة صدر خاصة تُوضع على الصدر، وعند قدمه بحزام حول الحوض. عند تباعد منصات القدم والرأس، يتم شد العمود الفقري القطني. في حال عدم وجود طاولة خاصة، يمكن إجراء شد متقطع على طاولة عادية عن طريق تعليق أوزان بواسطة حزام الحوض وحمالة صدر على الصدر.

شد العمود الفقري تحت الماء في المسبح مفيد وفعال للغاية. تتطلب هذه الطريقة معدات وأدوات خاصة.

يشمل العلاج الدوائي لتلف القرص القطني تناول الأدوية عن طريق الفم أو تطبيقها موضعيًا. في الساعات والأيام الأولى بعد الإصابة، وفي حالة متلازمة الألم الشديد، ينبغي أن يهدف العلاج الدوائي إلى تخفيف الألم. يمكن استخدام أنالجين، وبروميدول، وغيرهما. لجرعات كبيرة (تصل إلى 2 غرام يوميًا) من الساليسيلات تأثير علاجي جيد. يمكن إعطاء الساليسيلات عن طريق الوريد. كما يمكن استخدام حاصرات نوفوكايين بتعديلات مختلفة. يُحقق حقن الهيدروكورتيزون بجرعة 25-50 ملغ في النقاط المؤلمة حول الفقرات تأثيرًا مسكنًا جيدًا. والأكثر فعالية هو إدخال نفس الكمية من الهيدروكورتيزون في القرص الفقري التالف.

يُجرى حقن الهيدروكورتيزون داخل القرص (محلول نوفوكايين 0.5% مع 25-50 ملغ من الهيدروكورتيزون) بطريقة مشابهة لتصوير القرص الفقري، باستخدام الطريقة التي اقترحها دي سيز. يتطلب هذا الإجراء مهارة وقدرة معينة. ولكن حتى حقن الهيدروكورتيزون حول الفقرات يُعطي تأثيرًا علاجيًا جيدًا.

من بين إجراءات العلاج الطبيعي، يُعدّ التيار الدياديناميكي الأكثر فعالية. يمكن استخدام الرحلان الكهربائي مع نوفوكايين والإجراءات الحرارية. يجب مراعاة أن الإجراءات الحرارية غالبًا ما تُسبب تفاقمًا للألم، والذي يبدو أنه ناتج عن زيادة وذمة الأنسجة الموضعية. في حال تفاقم حالة المريض، يجب إيقافها. بعد 10-12 يومًا، وفي حال عدم ظهور أعراض واضحة لتهيج جذور العمود الفقري، يكون التدليك مفيدًا جدًا.

في مرحلة لاحقة، يمكن التوصية بالعلاج بالمياه المعدنية لمثل هؤلاء الضحايا (بياتيغورسك، ساكي، تسخالتوبو، بيلوكوريخا، ماتسيستا، كراتشي). في بعض الحالات، قد يكون من المفيد ارتداء مشدات ناعمة شبه دائرية، أو مشدات، أو "أحزمة" (graces).

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

العلاج الجراحي لإصابات القرص الفقري القطني

تظهر مؤشرات العلاج الجراحي لإصابات الأقراص الفقرية القطنية في الحالات التي لا يكون فيها العلاج المحافظ فعالاً. عادةً ما تظهر هذه المؤشرات في مرحلة متأخرة بعد الإصابة السابقة، وفي الواقع، يُجرى التدخل الجراحي نتيجةً لعواقب الإصابة السابقة. تشمل هذه المؤشرات ألم أسفل الظهر المستمر، والقصور الوظيفي للعمود الفقري، ومتلازمة ضغط جذر العمود الفقري المزمن التي لا تقل فعالية عن العلاج المحافظ. في حالة الإصابات الحديثة للأقراص الفقرية القطنية، تظهر مؤشرات العلاج الجراحي في حالة الإصابة الحادة بمتلازمة ضغط ذيل الحصان المصحوبة بشلل نصفي أو شلل سفلي، وخلل في وظائف أعضاء الحوض.

إن تاريخ ظهور وتطور الأساليب الجراحية لعلاج تلف الأقراص الفقرية القطنية هو في الأساس تاريخ العلاج الجراحي لداء العظم الغضروفي القطني.

أُجري العلاج الجراحي لداء العظم الغضروفي القطني (التهاب الجذور القطنية العجزية) لأول مرة على يد إلسبيرج عام ١٩١٦. أُخذت مادة القرص الفقري المتدلي أثناء تلفها للكشف عن أورام بين النخاع - "الغضروفية"، وقام إلسبيرج وبيتيت وكوتايلي وألاجوانين (١٩٢٨) بإزالتها. بعد أن أثبت ميكستر وبار (١٩٣٤) أن "الغضروفية" ليست سوى جزء متدلٍ من النواة اللبية للقرص الفقري، أجرى استئصالًا للصفيحة الفقرية وأزال الجزء المتدلي من القرص الفقري عن طريق الوصول عبر الجافية أو خارجها.

منذ ذلك الحين، وخاصةً في الخارج، انتشرت على نطاق واسع طرق العلاج الجراحي لداء العظم الغضروفي القطني. ويكفي أن نذكر أن مؤلفين فرديين نشروا مئات الآلاف من ملاحظات المرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية لداء العظم الغضروفي القطني.

يمكن تقسيم الطرق الجراحية الموجودة لعلاج تدلي القرص في تنخر العظم الفقري إلى علاجية وجذرية مشروطة وجذرية.

الجراحة التلطيفية لتلف القرص القطني

وتشمل هذه العمليات العملية التي اقترحها لوف في عام 1939. وبعد أن خضعت لبعض التغييرات والإضافات، أصبحت تستخدم على نطاق واسع في علاج الانزلاق الغضروفي القطني.

الهدف من هذا التدخل الجراحي هو فقط إزالة الجزء المتدلي من القرص وإزالة الضغط على جذر العصب.

يُوضع المصاب على طاولة العمليات في وضعية الاستلقاء. وللتخلص من انحناء العمود الفقري القطني، يستخدم الباحثون تقنيات مختلفة. يقترح ب. بويتشيف وضع وسادة تحت أسفل البطن. أما أ. آي. أوسنا، فيعطي المريض وضعية راهب بوذي يصلي. تؤدي كلتا الطريقتين إلى زيادة ملحوظة في الضغط داخل البطن، وبالتالي إلى احتقان وريدي، مما يؤدي إلى زيادة النزيف من الجرح الجراحي. صمم فريبرغ "مهدًا" خاصًا يُوضع فيه المصاب في الوضعية المطلوبة دون صعوبة في التنفس أو زيادة في الضغط داخل البطن.

يُنصح باستخدام التخدير الموضعي، والتخدير الشوكي، والتخدير العام. يرى مؤيدو التخدير الموضعي أن ميزة هذا النوع من التخدير تكمن في إمكانية التحكم في مسار العملية بالضغط على جذر العمود الفقري، وفي استجابة المريض لهذا الضغط.

تقنية الجراحة على الأقراص القطنية السفلية

يتم تشريح الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية طبقة تلو الأخرى باستخدام شق شبه بيضاوي حول الفقرات. يجب أن يكون القرص المصاب في منتصف الشق. على الجانب المصاب، يتم تشريح اللفافة القطنية طوليًا على حافة الرباط فوق الشوكي. يتم هيكلة السطح الجانبي للزوائد الشوكية وأنصاف الأقواس والعمليات المفصلية بعناية. يجب إزالة جميع الأنسجة الرخوة منها بعناية فائقة. يتم سحب الأنسجة الرخوة جانبيًا بخطاف عريض وقوي. يتم الكشف عن أنصاف الأقواس والأربطة الصفراء والعمليات المفصلية الموجودة بينها. يتم استئصال جزء من الرباط الأصفر عند المستوى المطلوب. يتم الكشف عن الأم الجافية. إذا لم يكن ذلك كافيًا، يتم قضم جزء من الأجزاء المجاورة من أنصاف الأقواس أو إزالة أنصاف الأقواس المجاورة تمامًا. استئصال الصفيحة الفقرية النصفية مقبول ومبرر تمامًا لتوسيع نطاق الوصول الجراحي، ولكن من الصعب الموافقة على استئصال الصفيحة الفقرية على نطاق واسع مع إزالة 3-5 أقواس. بالإضافة إلى حقيقة أن استئصال الصفيحة الفقرية يضعف العمود الفقري الخلفي بشكل كبير، هناك رأي مفاده أنه يؤدي إلى تقييد الحركة والألم. تتناسب الحركة المحدودة والألم بشكل مباشر مع حجم استئصال الصفيحة الفقرية. يتم إجراء إرقاء دقيق طوال التدخل. يتم إزاحة كيس الجافية إلى الداخل. يتم تحريك جذر العمود الفقري جانبًا. يتم فحص السطح الخلفي الوحشي للقرص الفقري المصاب. إذا كان انفتاق القرص يقع خلف الرباط الطولي الخلفي، يتم إمساكه بملعقة وإزالته. بخلاف ذلك، يتم تشريح الرباط الطولي الخلفي أو الجزء البارز الخلفي من الحلقة الليفية الخلفية. بعد ذلك، يتم إزالة جزء من القرص المتدلي. يتم إجراء الإرقاء. يتم وضع خيوط جراحية متعددة الطبقات على الجروح.

يُجري بعض الجراحين تشريحًا للأم الجافية ويستخدمون أسلوبًا عبر الجافية. عيب هذا الأسلوب هو الحاجة إلى إزالة أوسع للأجزاء الخلفية من الفقرات، وفتح الطبقات الخلفية والأمامية من الأم الجافية، واحتمالية حدوث ندبات لاحقة داخل الجافية.

عند الضرورة، يمكن تشطيب نتوء مفصلي واحد أو اثنين، مما يُوسّع نطاق الوصول الجراحي. إلا أن هذا يُضعف استقرار العمود الفقري عند هذا المستوى.

خلال النهار، يكون المريض في وضعية الانبطاح. يُعطى علاج دوائي للأعراض. ابتداءً من اليوم الثاني، يُسمح للمريض بتغيير وضعيته. في اليوم الثامن إلى العاشر، يُخرج لتلقي العلاج في العيادات الخارجية.

التدخل الجراحي الموصوف هو تدخل تلطيفي بحت، ويزيل فقط ضغط القرص المنزاح على جذر العمود الفقري. لا يهدف هذا التدخل إلى علاج المرض الكامن ، بل إلى القضاء على المضاعفات التي يسببها فقط. إزالة جزء فقط من القرص المنزاح لا تستبعد احتمالية انتكاس المرض.

العمليات الجذرية المشروطة لتلف الأقراص القطنية

تستند هذه العمليات إلى اقتراح دندي (1942) بعدم الاقتصار على إزالة الجزء المتدلي من القرص فقط، بل إزالة القرص المصاب بالكامل باستخدام ملعقة عظمية حادة. بهذه الطريقة، حاول المؤلف حل مشكلة منع الانتكاسات وتهيئة الظروف لتطور الالتصاق الليفي بين الفقرات المتجاورة. ومع ذلك، لم تؤد هذه الطريقة إلى النتائج المرجوة. ظل عدد الانتكاسات والنتائج غير المواتية مرتفعًا. يعتمد هذا على فشل التدخل الجراحي المقترح. إن إمكانية الإزالة الكاملة للقرص من خلال فتحة صغيرة في حلقته الليفية صعبة للغاية وإشكالية، وقابلية الالتصاق الليفي للبقاء في هذا الجزء شديد الحركة من العمود الفقري غير محتملة للغاية. العيب الرئيسي لهذا التدخل، في رأينا، هو استحالة استعادة الارتفاع المفقود للقرص الفقري وتطبيع العلاقات التشريحية في العناصر الخلفية للفقرات، واستحالة تحقيق اندماج العظام بين الفقرات.

كما فشلت محاولات بعض الباحثين لتحسين هذه العملية بإدخال طعوم عظمية فردية في الخلل بين الفقرات في تحقيق النتيجة المرجوة. وتسمح لنا خبرتنا في العلاج الجراحي لداء العظم الغضروفي القطني بين الفقرات بالقول بثقة إنه من المستحيل إزالة نهايات الفقرات المجاورة بملعقة عظمية أو مكشطة إلى حد كشف العظم الإسفنجي، والذي بدونه يستحيل توقع التحام العظام بين الفقرات. وبطبيعة الحال، لا يؤدي وضع الطعوم العظمية الفردية في طبقة غير مُجهزة إلى تصلب العظم. ويُعدّ إدخال هذه الطعوم من خلال فتحة صغيرة أمرًا صعبًا وغير آمن. ولا تحل هذه الطريقة مشاكل استعادة ارتفاع المسافة بين الفقرات واستعادة العلاقات الطبيعية في العناصر الخلفية للفقرات.

تشمل العمليات الجراحية الجذرية المشروطة أيضًا محاولات الجمع بين إزالة القرص وتثبيت الفقرات الخلفية (غورملي، لوف، جونغ، سيكارد، إلخ). ووفقًا للباحثين، يمكن تقليل عدد النتائج غير المرضية في العلاج الجراحي لداء العظم الغضروفي بين الفقرات من خلال إضافة تثبيت الفقرات الخلفية إلى التدخل الجراحي. بالإضافة إلى صعوبة إجراء تثبيت مفصلي للفقرات الخلفية في حالات ضعف سلامة العمود الفقري الخلفي، فإن هذه الطريقة الجراحية العلاجية المشتركة لا تستطيع حل مشكلة استعادة الارتفاع الطبيعي للفراغ بين الفقرات وتطبيع العلاقات التشريحية في الفقرات الخلفية. ومع ذلك، فقد مثّلت هذه الطريقة تقدمًا هامًا في العلاج الجراحي لداء العظم الغضروفي بين الفقرات القطني. على الرغم من حقيقة أنها لم تؤد إلى تحسن كبير في نتائج العلاج الجراحي لمرض هشاشة العظام بين الفقرات، إلا أنها لا تزال تجعل من الممكن تصور بوضوح أنه من المستحيل حل مشكلة علاج الآفات التنكسية للأقراص الفقرية باستخدام نهج "جراحي عصبي" واحد.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

العمليات الجذرية لتلف الأقراص القطنية

يُفهم التدخل الجذري على أنه تدخل جراحي يعالج جميع الجوانب الرئيسية للأمراض الناجمة عن تلف القرص الفقري. وتشمل هذه الجوانب الرئيسية إزالة القرص المصاب بالكامل، وتهيئة الظروف المناسبة لبدء التحام عظام أجسام الفقرات المجاورة، واستعادة الارتفاع الطبيعي للفراغ بين الفقرات، وتطبيع العلاقات التشريحية في الأجزاء الخلفية من الفقرات.

تُعدّ عملية ف. د. تشاكلين، التي اقترحها عام ١٩٣١ لعلاج الانزلاق الفقاري، أساس التدخلات الجراحية الجذرية المُستخدمة في علاج إصابات الأقراص الفقرية القطنية. وتتمثل النقاط الرئيسية لهذه العملية في كشف الأجزاء الأمامية من العمود الفقري باستخدام نهج خارج الصفاق الأمامي الخارجي، واستئصال ثلثي المفصل الفقري، وزرع طُعم عظمي في العيب الناتج. يُساعد ثني العمود الفقري لاحقًا على تقليل انحناء العمود الفقري القطني وبدء التحام العظام بين أجسام الفقرات المتجاورة.

فيما يتعلق بعلاج داء العظم الغضروفي بين الفقرات، لم يُحلّ هذا التدخل مشكلة إزالة القرص المصاب بالكامل وتطبيع العلاقات التشريحية للعناصر الخلفية للفقرات. ولم يُهيئ الاستئصال الإسفيني للأجزاء الأمامية من المفصل الفقري، وزرع طُعم عظمي بالحجم والشكل المناسبين في العيب الإسفيني الناتج، الظروف اللازمة لاستعادة الارتفاع الطبيعي للفراغ بين الفقرات والتباعد على طول النتوءات المفصلية.

في عام ١٩٥٨، أفاد هينسيل عن ٢٣ مريضًا يعانون من داء عظمي غضروفي قطني بين الفقرات، والذين عولجوا جراحيًا باستخدام التقنية التالية. يُوضع المريض مستلقيًا على ظهره. يُقطع الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية طبقةً تلو الأخرى باستخدام شق ناصف. يُفتح غمد العضلة المستقيمة البطنية. تُسحب العضلة المستقيمة البطنية للخارج. يُقشر الصفاق للخلف حتى تصبح الفقرات القطنية السفلية والأقراص الفقرية بينها في متناول اليد. يُزال القرص المصاب من خلال منطقة التشعب الأبهرية. يُؤخذ إسفين عظمي يبلغ حجمه حوالي ٣ سم من قمة الحرقفة ويُدخل في العيب بين أجسام الفقرات. يجب توخي الحذر لضمان عدم تسبب الطعم العظمي في ضغط على الجذور والكيس الجافية. يُحذر المؤلف من ضرورة حماية الأوعية الدموية بشكل صحيح عند إدخال الإسفين. يتم وضع مشد الجبيرة لمدة 4 أسابيع بعد العملية.

ومن عيوب هذه الطريقة إمكانية التدخل فقط على الفقرتين القطنيتين السفليتين، ووجود أوعية دموية كبيرة تحد من المجال الجراحي من جميع الجوانب، واستخدام طعم عظمي على شكل إسفين لملء العيب بين أجسام الفقرات المتجاورة.

استئصال القرص الكامل وتثبيت الفقرات

يشير هذا الاسم إلى التدخل الجراحي الذي يتم إجراؤه في حالات تلف الأقراص الفقرية القطنية، حيث يتم إزالة القرص الفقري التالف بالكامل، باستثناء الأقسام الخارجية الخلفية للحلقة الليفية، ويتم إنشاء الظروف لبدء اندماج العظام بين أجسام الفقرات المجاورة، واستعادة الارتفاع الطبيعي للمساحة بين الفقرات، ويحدث انحراف - إمالة - العمليات المفصلية المائلة.

من المعروف أنه عند فقدان القرص الفقري ارتفاعه، يتناقص القطر الرأسي للفتحات الفقرية نتيجةً للميلان الحتمي اللاحق للنتوءات المفصلية. تُحدِّد هذه النتوءات الفتحات الفقرية على مسافة كبيرة، تمر فيها جذور العمود الفقري والأوعية الدموية الجذرية، وتقع فيها العقد الشوكية. لذلك، من الضروري للغاية أثناء التدخل الجراحي استعادة القطر الرأسي الطبيعي للمساحات الفقرية. ويتم تطبيع العلاقات التشريحية في المقاطع الخلفية للفقرتين عن طريق التثبيت.

وقد أظهرت الدراسات أنه أثناء عملية تثبيت الفقرات، يزداد القطر الرأسي للفتحات بين الفقرات إلى 1 ملم.

يشمل التحضير قبل الجراحة الإجراءات المعتادة التي تُجرى قبل التدخل الجراحي في الحيز خلف الصفاق. بالإضافة إلى إجراءات النظافة العامة، تُنظف الأمعاء جيدًا وتُفرغ المثانة. في صباح اليوم السابق للعملية، يُحلق شعر العانة وجدار البطن الأمامي. في الليلة السابقة للعملية، يتلقى المريض حبوبًا منومة ومهدئات. يخضع المرضى الذين يعانون من عدم استقرار في الجهاز العصبي لتحضير دوائي لعدة أيام قبل العملية.

التخدير - تخدير رغامي مع تحكم في التنفس. استرخاء العضلات يُسهّل بشكل كبير الأداء الفني للعملية.

يُوضع المصاب على ظهره. باستخدام وسادة توضع أسفل الظهر، يزداد انحناء العمود الفقري القطني. يُجرى هذا فقط تحت تأثير التخدير. مع ازدياد انحناء العمود الفقري القطني، يبدو أن العمود الفقري يقترب من سطح الجرح، فيقل عمقه.

تقنية استئصال القرص الكامل ودمج الفقرات

يتم كشف العمود الفقري القطني باستخدام النهج خارج الصفاق الأمامي الأيسر الموصوف سابقًا. اعتمادًا على مستوى القرص المصاب، يتم استخدام نهج بدون استئصال أو مع استئصال أحد الأضلاع السفلية. يتم إجراء النهج للأقراص الفقرية بعد تحريك الأوعية الدموية وتشريح اللفافة أمام الفقرات وإزاحة الأوعية إلى اليمين. يبدو لنا أن اختراق الأقراص القطنية السفلية من خلال منطقة تقسيم الشريان الأورطي البطني أكثر صعوبة، والأهم من ذلك، أكثر خطورة. عند استخدام النهج من خلال تشعب الشريان الأورطي، يكون المجال الجراحي محدودًا من جميع الجوانب بجذوع شريانية ووريدية كبيرة. يبقى الجزء السفلي فقط من المساحة المحدودة خاليًا من الأوعية، والتي يتعين على الجراح التعامل معها. عند التعامل مع الأقراص، يجب على الجراح دائمًا التأكد من أن الأداة الجراحية لا تتلف الأوعية القريبة عن طريق الخطأ. عند إزاحة الأوعية الدموية إلى اليمين، يُحرّر القسم الأمامي والجانبي الأيسر للأقراص وأجسام الفقرات منها. تبقى العضلة الحرقفية القطنية فقط مجاورة للعمود الفقري على اليسار. يمكن للجراح تحريك الأدوات بأمان من اليمين إلى اليسار دون أي خطر على الأوعية الدموية. قبل الشروع في عمليات استئصال الأقراص، يُنصح بعزل وتحريك الجذع الودي على الحافة اليسرى إلى اليسار. هذا يزيد بشكل كبير من نطاق عمليات استئصال القرص. بعد تشريح اللفافة أمام الفقرات ونقل الأوعية إلى اليمين، يُكشف السطح الأمامي الجانبي لأجسام الفقرات القطنية والأقراص، المغطى بالرباط الطولي الأمامي، بشكل واسع. قبل الشروع في عمليات استئصال الأقراص، يجب كشف القرص المطلوب بشكل واسع بما فيه الكفاية. لإجراء استئصال كامل للقرص، يجب كشف القرص المطلوب والأجزاء المجاورة من أجسام الفقرات المجاورة على طولها بالكامل. على سبيل المثال، لإزالة القرص القطني الخامس، يجب كشف الجزء العلوي من جسم الفقرة العجزية الأولى، والقرص القطني الخامس، والجزء السفلي من جسم الفقرة القطنية الخامسة. يجب حماية الأوعية الدموية المنزاحة بشكل موثوق بواسطة رافعات لحمايتها من الإصابات العرضية.

يُقطع الرباط الطولي الأمامي إما على شكل حرف U أو على شكل حرف H، في وضع أفقي. هذا ليس ذا أهمية جوهرية ولا يؤثر على استقرار هذا الجزء من العمود الفقري لاحقًا، أولًا، لأنه في منطقة القرص المُزال، يحدث التحام عظمي بين أجسام الفقرات المجاورة، وثانيًا، لأنه في كلتا الحالتين، ينمو الرباط الطولي الأمامي لاحقًا مع ندبة في موقع القطع.

الرباط الطولي الأمامي المشرح مفصول على شكل رفرفين جانبيين أو رفرف واحد على القاعدة اليمنى ومُحرك إلى الجانبين. يُفصل الرباط الطولي الأمامي بحيث ينكشف الطرف الهامشي والجزء المجاور من جسم الفقرة. تنكشف الحلقة الليفية للقرص الفقري. للأقراص المصابة مظهر غريب وتختلف عن القرص السليم. ليس لديهم تورمهم المعتاد ولا يبرزون على شكل حافة مميزة فوق أجسام الفقرات. بدلاً من اللون الأبيض الفضي المميز للقرص الطبيعي، يكتسبون لونًا مصفرًا أو عاجيًا. قد يبدو للعين غير المدربة أن ارتفاع القرص قد انخفض. ينشأ هذا الانطباع الخاطئ لأن العمود الفقري القطني ممتد بشكل مفرط على الحافة، مما يزيد بشكل مصطنع من انحناء العمود الفقري القطني. تخلق الأقسام الأمامية الممتدة للحلقة الليفية انطباعًا خاطئًا بقرص عريض. تُفصل الحلقة الليفية عن الرباط الطولي الأمامي على طول السطح الأمامي الوحشي بالكامل. باستخدام إزميل عريض ومطرقة، يُصنع القسم الأول بالتوازي مع الصفيحة النهائية لجسم الفقرة المجاور للقرص. يجب أن يكون عرض الإزميل بحيث يمر القسم عبر عرض الجسم بالكامل، باستثناء الصفائح المضغوطة الجانبية. يجب أن يخترق الإزميل إلى عمق 2/3 من القطر الأمامي الخلفي لجسم الفقرة، والذي يعادل في المتوسط 2.5 سم. يُصنع القسم الثاني بنفس الطريقة في منطقة جسم الفقرة الثانية المجاورة للقرص. تُصنع هذه الأقسام المتوازية بطريقة تُفصل فيها الصفائح النهائية مع إزالة القرص ويُكشف العظم الإسفنجي لأجسام الفقرات المجاورة. إذا تم وضع الإزميل بشكل غير صحيح ولم يمر مستوى المقطع في جسم الفقرة بالقرب من الصفيحة النهائية، فقد يحدث نزيف وريدي من الجيوب الوريدية لأجسام الفقرات.

يُستخدم إزميل أضيق لعمل قسمين متوازيين على طول حواف القسم الأول في مستوى عمودي على القسمين الأولين. باستخدام أداة قطع العظم المُدخلة في أحد القسمين، يُمكن خلع القرص المعزول بسهولة من مكانه وإزالته. عادةً، يُوقف النزيف الوريدي الطفيف من مكانه بواسطة سدادة قطنية مُبللة بمحلول ملحي فسيولوجي دافئ. تُزال الأقسام الخلفية من القرص باستخدام ملاعق عظمية. بعد إزالة القرص، يصبح القسم الخلفي من الحلقة الليفية واضحًا للعيان. تظهر "فتحة الفتق" بوضوح، والتي يُمكن من خلالها استخراج الجزء المتساقط من النواة اللبية. يجب إزالة بقايا القرص في منطقة الفتحات الفقرية بحرص شديد باستخدام ملعقة عظمية صغيرة منحنية. يجب أن تكون المعالجة دقيقة ولطيفة لتجنب إتلاف الجذور التي تمر من خلالها.

بهذا تُكمل المرحلة الأولى من العملية - استئصال القرص بالكامل. بمقارنة كتل القرص المُزالة باستخدام النهج الأمامي مع الكمية المُزالة باستخدام النهج الخلفي الخارجي، يتضح جليًا مدى تأثير العملية المُجراة باستخدام النهج الخلفي.

اللحظة الثانية، والتي لا تقل أهمية ومسؤولية في العملية، هي تثبيت الجسم "الإسفيني". من المفترض أن تُعزز الغرسة المُدخلة في العيب الناتج التحام العظام بين أجسام الفقرات المتجاورة، وتُعيد الارتفاع الطبيعي للفراغ بين الفقرات، وتُثبت الأجزاء الخلفية للفقرات بحيث تُصبح العلاقات التشريحية فيها طبيعية. يجب أن تنحني الأجزاء الأمامية من أجسام الفقرات فوق الحافة الأمامية للغرسة الموضوعة بينها. بعد ذلك، ستنتشر الأجزاء الخلفية للفقرات - الأقواس والنواتئ المفصلية - للخارج. ستُعاد العلاقات التشريحية الطبيعية المضطربة في المفاصل الفقرية الخلفية الخارجية، ونتيجةً لذلك، ستتسع فتحات الفقرات، التي تضيقت بسبب انخفاض ارتفاع القرص المصاب، قليلاً.

لذلك، يجب أن تلبي الزراعة الموضوعة بين أجسام الفقرات المتجاورة متطلبين أساسيين: يجب أن تسهل أسرع بداية ممكنة لكتلة عظمية بين أجسام الفقرات المتجاورة، ويجب أن يكون قسمها الأمامي قويًا بما يكفي لتحمل الضغط الكبير الذي تمارسه عليه أجسام الفقرات المتجاورة أثناء التثبيت.

من أين تُؤخذ هذه القطعة؟ إذا كانت قمة الجناح الحرقفي واضحة المعالم وكبيرة الحجم، يُؤخذ الجزء المزروع من القمة. يمكن أخذه من الكردوس العلوي لعظم الظنبوب. في هذه الحالة، يتكون الجزء الأمامي من القطعة المزروعة من عظم قشري قوي، وقمة الظنبوب، والعظم الإسفنجي للكردوس، الذي يتميز بخصائص عظمية جيدة. هذا ليس بالغ الأهمية. من المهم أن تُؤخذ القطعة المزروعة بشكل صحيح وأن تتوافق مع الحجم والشكل المطلوبين. صحيح أن القطعة المزروعة من قمة الجناح الحرقفي أقرب إلى بنية أجسام الفقرات من حيث البنية. يجب أن تكون القطعة المزروعة بالأبعاد التالية: يجب أن يكون ارتفاع الجزء الأمامي أكبر بمقدار 3-4 مم من ارتفاع العيب الفقري، ويجب أن يتوافق عرض الجزء الأمامي مع عرض العيب في المستوى الأمامي، ويجب أن يكون طول القطعة المزروعة مساويًا لثلثي الحجم الأمامي الخلفي للعيب. يجب أن يكون جزؤه الأمامي أوسع قليلاً من جزئه الخلفي، ويضيق قليلاً باتجاه الخلف. في حالة العيب الفقري، يجب وضع الطعم بحيث لا تتجاوز حافته الأمامية السطح الأمامي للفقرات. يجب ألا تلامس حافته الخلفية الجزء الخلفي من الحلقة الليفية للقرص. يجب أن تكون هناك مسافة بين الحافة الخلفية للطعم والحلقة الليفية للقرص. هذا ضروري لمنع الضغط غير المقصود على الجزء الأمامي من الكيس الجافية أو جذور العمود الفقري بواسطة الحافة الخلفية للطعم.

قبل وضع الزرعة في العيب الفقري، يُزاد ارتفاع الوسادة أسفل العمود الفقري القطني قليلاً. هذا يزيد من انحناء العمود الفقري وارتفاع العيب الفقري. يجب زيادة ارتفاع الوسادة بعناية، على دفعات. تُوضع الزرعة في العيب الفقري بحيث تدخل حافتها الأمامية العيب بمقدار 2-3 مم وتتشكل فجوة مقابلة بين الحافة الأمامية لأجسام الفقرات والحافة الأمامية للزرع. تُخفض وسادة طاولة العمليات إلى مستوى سطح الطاولة. يتم التخلص من انحناء العمود الفقري. يُرى بوضوح في الجرح كيف يتم تجميع أجسام الفقرات معًا ويتم تثبيت الزرعة الموضوعة بينهما جيدًا. يتم تثبيتها بإحكام وأمان بواسطة أجسام الفقرات المغلقة. في هذه المرحلة، يحدث انحناء جزئي للأجزاء الخلفية من الفقرات. بعد ذلك، عندما يُمنح المريض وضعية ثني العمود الفقري في فترة ما بعد الجراحة، سيزداد هذا الانحناء أكثر. لا ينبغي إدخال طعوم إضافية على شكل شظايا عظمية في العيب، لأنها قد تتحرك للخلف، مما قد يؤدي لاحقًا، أثناء تكوين العظم، إلى ضغط الجزء الأمامي من كيس الجافية أو جذورها. يجب تشكيل الطعم بحيث يملأ العيب الفقري ضمن الحدود المحددة.

تُوضع طيات الرباط الطولي الأمامي المنفصل فوق الزرعة. تُخاط حواف هذه الطيات. تجدر الإشارة إلى أن هذه الطيات غالبًا ما لا تغطي منطقة الجزء الأمامي من الزرعة بالكامل، نظرًا لعدم كفاية حجمها بسبب إعادة ارتفاع الفراغ بين الفقرات.

من الضروري للغاية إجراء عملية جراحية دقيقة لوقف النزيف. يُخاط جرح جدار البطن الأمامي طبقةً تلو الأخرى. تُعطى المضادات الحيوية، وتُوضع ضمادة معقمة. أثناء العملية، يتجدد فقدان الدم، وعادةً ما يكون ضئيلاً.

مع التخدير المناسب، يُستعاد التنفس التلقائي بنهاية العملية. تُجرى عملية إزالة الأنبوب. عند استقرار ضغط الدم وتعويض فقدان الدم، يُوقف نقل الدم. عادةً، لا تحدث تقلبات كبيرة في ضغط الدم سواءً أثناء التدخل الجراحي أو بعده.

يُوضع المريض على سرير على لوح صلب في وضعية الاستلقاء. تُثنى الفخذان والساقان عند مفصلي الورك والركبة بزاوية 30 درجة و45 درجة. وللقيام بذلك، تُوضع وسادة عالية أسفل مفصلي الركبة. يُحقق هذا انثناءً طفيفًا للعمود الفقري القطني واسترخاءً للعضلات القطنية العجزية وعضلات الأطراف. يبقى المريض في هذه الوضعية لمدة 6-8 أيام.

يُعطى علاج دوائي للأعراض. قد يُلاحظ احتباس بول قصير الأمد. للوقاية من شلل الأمعاء، يُعطى 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 10% عن طريق الوريد، ومحلول بروسيرين تحت الجلد. يُعطى علاج بالمضادات الحيوية. يُوصف نظام غذائي سهل الهضم في الأيام القليلة الأولى.

في اليومين السابع والثامن، يُوضع المريض على سرير مُجهز بأجهزة خاصة. الأرجوحة التي يجلس عليها مصنوعة من مادة سميكة، ومسندا القدم والظهر مصنوعان من البلاستيك. هذه الأجهزة مريحة جدًا للمريض وصحية. يُعزز وضع ثني العمود الفقري القطني من ثني الأجزاء الخلفية من الفقرات. يبقى المريض في هذا الوضع لمدة 4 أشهر. بعد هذه الفترة، يُوضع مشد جبسي ويُغادر المريض المستشفى. بعد 4 أشهر، يُزال المشد. في هذه الأثناء، عادةً ما يُلاحظ وجود كتلة عظمية بين الفقرات بالأشعة السينية، ويُعتبر العلاج مكتملًا.