أعراض سرطان المثانة وتشخيصه

أعراض سرطان المثانة

العرض الرئيسي لسرطان المثانة هو البول الدموي، والذي يُكتشف لدى 85-90% من المرضى. قد يحدث البول الدموي الصغير والكبير، وهو غالبًا ما يكون عابرًا، ولا تعتمد درجته على مرحلة المرض. في المراحل المبكرة من المرض (Ta-T1)، يكون البول الدموي أكثر شيوعًا، وعادةً ما تكون الأعراض الأخرى غائبة (بول دموي بدون أعراض أو غير مؤلم).

تعتبر أعراض سرطان المثانة مثل الألم في منطقة المثانة وشكاوى عسر التبول (الإلحاح، التبول المتكرر، وما إلى ذلك) أكثر شيوعًا في سرطان المثانة الموضعي (CIS) والأشكال الغازية من سرطان المثانة.

في المراحل المتأخرة من المرض، يمكن الكشف عن علامات الانتشار المحلي ونقائل الورم: ألم في العظام، ألم في الجانب، والذي قد يكون مرتبطًا أيضًا بانسداد الحالب).

تشخيص سرطان المثانة

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

التشخيص السريري لسرطان المثانة

في المراحل المتأخرة من المرض، يمكن الكشف عن علامات انتشار موضعي ونقائل للورم: تضخم الكبد ، ووجود عقدة ليمفاوية ملموسة فوق الترقوة، ووذمة في الأطراف السفلية مع نقائل إلى العقد الليمفاوية الحوضية. في المرضى الذين يعانون من ورم كبير و/أو غازي، يمكن الكشف عن تكوين ملموس أثناء الجس باليدين (من خلال المستقيم أو المهبل) تحت التخدير. في هذه الحالة، يشير عدم حركة (تثبيت) الورم إلى مرحلة متأخرة من المرض (T4).

التشخيص المختبري لسرطان المثانة

عادةً ما تكشف الفحوصات الروتينية عن وجود دم في البول، والذي قد يصاحبه صديد في البول (في حال وجود عدوى في المسالك البولية). يُعد فقر الدم علامة على فقدان الدم المزمن، ولكنه قد يحدث أيضًا نتيجةً لمرض نخاع العظم النقيلي. يُسبب انسداد الحالبين بسبب ورم أو نقائل لمفاوية في الحوض زيادةً في مستوى الآزوتيمية.

الفحص الخلوي للبول

تعتبر الطريقة المخبرية المهمة للتشخيص الأولي لسرطان المثانة ومراقبة نتائج العلاج هي الفحص الخلوي للبول.

وللقيام بذلك يتم فحص البول في ظل ظروف ترطيب جيدة للمريض، أو باستخدام محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9%، والذي يستخدم لغسل المثانة جيدًا باستخدام منظار المثانة أو قسطرة مجرى البول.

تعتمد فعالية التشخيص الخلوي لسرطان المثانة على منهجية البحث، ودرجة تمايز الخلايا، ومرحلة المرض. يُعدّ معدل اكتشاف أورام المثانة الغازية منخفضة التمايز، وأورام المثانة غير الغازية (CIS) باستخدام الطريقة الخلوية مرتفعًا جدًا (تتجاوز الحساسية 50%، وتتراوح الخصوصية بين 93 و100%)، إلا أن هذه الطريقة لا تُمكّن من اكتشاف الأورام غير الغازية عالية التمايز. تجدر الإشارة إلى أن النتيجة الإيجابية للدراسة الخلوية لا تسمح بالتشخيص الموضعي لأورام الظهارة البولية (الأكواب، الحوض، الحالب، المثانة، الإحليل).

إن المحاولات الرامية إلى استبدال التشخيصات الخلوية بدراسة علامات سرطان المثانة في البول (مستضد سرطان المثانة، وبروتين المصفوفة النووية 22، ومنتجات تحلل الفيبرين، وما إلى ذلك) لم توفر حتى الآن أسباباً للتوصية باستخدامها على نطاق واسع.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

التشخيص الآلي لسرطان المثانة

يسمح تصوير المسالك البولية الإخراجي باكتشاف أورام المثانة، والكؤوس، والحوض، والحالب، ووجود استسقاء الكلية عن طريق ملء العيوب. وتُعدّ الحاجة إلى تصوير المسالك البولية الوريدي الروتيني في سرطان المثانة موضع شك، نظرًا لندرة حدوث آفات مشتركة في المثانة والجزء العلوي من المسالك البولية.

يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية الطريقة الأكثر استخدامًا وأمانًا (لا حاجة لاستخدام مواد التباين مع خطر حدوث ردود فعل تحسسية) وفعالية عالية للكشف عن أورام المثانة. وبالاقتران مع الأشعة السينية العامة للكلى والمثانة، لا يقلّ التصوير بالموجات فوق الصوتية كفاءةً عن تصوير المسالك البولية الوريدي في تشخيص أسباب البول الدموي.

يمكن استخدام التصوير المقطعي المحوسب لتقييم درجة انتشار الورم، ولكن في حالات الالتهاب في الأنسجة المحيطة بالمثانة، والتي تحدث غالبًا بعد استئصال المثانة عبر الإحليل (TUR). هناك احتمال كبير للمبالغة في التشخيص، لذا فإن نتائج تحديد مرحلة المرض بناءً على العلاج الجراحي والفحص المورفولوجي تتوافق مع نتائج التصوير المقطعي المحوسب في 65-80% فقط من الحالات. قدرة التصوير المقطعي المحوسب على اكتشاف النقائل في الغدد الليمفاوية محدودة (حساسيته حوالي 40%).

وبناء على ما سبق، فإن الهدف الرئيسي من التصوير المقطعي المحوسب في سرطان المثانة هو تحديد الغدد الليمفاوية الكبيرة المصابة والنقائل في الكبد.

يُنصح بإجراء تصوير العظام الومضاني فقط في حالات آلام العظام. لا يُعتبر ارتفاع مستوى الفوسفاتاز القلوي في المصل علامةً على وجود مرض عظمي نقيلي.

تعد عملية تنظير المثانة واستئصال المثانة عبر الإحليل مع الفحص المورفولوجي اللاحق للمادة المستأصلة (أو الخزعة) من أهم طرق التشخيص وتحديد المرحلة الأولية (الورم غير الغازي أو الغازي) لسرطان المثانة.

• يتم إجراء تنظير المثانة في العيادات الخارجية تحت تأثير التخدير الموضعي (يتم حقن المحاليل المخدرة أو المواد الهلامية في مجرى البول لمدة 5 دقائق) باستخدام منظار المثانة المرن أو الصلب.
  • الأورام السطحية شديدة التمايز قد تكون مفردة أو متعددة. تتميز ببنية زغابية نموذجية، ولا يتجاوز حجمها عادةً 3 سم.
  • الأورام الغازية ضعيفة التمايز تكون عادة أكبر حجما ولها سطح أكثر نعومة.
  • يبدو CIS وكأنه احمرار مع سطح خشن وقد لا يتم اكتشافه أثناء تنظير المثانة.
  • إذا تم اكتشاف ورم في المثانة أو الاشتباه به باستخدام طرق بحث أخرى (الموجات فوق الصوتية أو الفحص الخلوي للبول)، فيتم إجراء تنظير المثانة تحت التخدير فوق الجافية أو التخدير العام في وقت واحد مع استئصال البروستاتا عبر الإحليل في المثانة.
• الغرض من استئصال المثانة عبر مجرى البول (والفحص المورفولوجي اللاحق للمادة) هو التحقق من نوع ودرجة تمايز الورم، وتحديد الغزو في الطبقة العضلية لجدار المثانة، وتحديد CIS، وفي حالة الأورام السطحية (المراحل Ta، T1) - إزالتها جذريًا.
  • أثناء استئصال المثانة عبر الإحليل، يُوضع المريض في وضعية استئصال الحصاة. يُجرى فحص دقيق باليدين لتحديد وجود وحجم وموضع وحركة التكوين الملموس. يُجرى تنظير الإحليل والمثانة باستخدام عدسات تسمح بفحص كامل للإحليل والمثانة (30 درجة، 70 درجة). ثم يُدخل منظار استئصال مزود بعدسة 30 درجة في المثانة، وتُزال الأورام المرئية جراحيًا. في المناطق المشتبه بها بوجود ورم خبيث من نوع CIS، تُجرى خزعة باردة باستخدام ملقط خزعة، يليها تخثير هذه المناطق. في الأورام السطحية، تُجرى خزعات متعددة فقط إذا كانت نتائج الفحص الخلوي للبول إيجابية.
  • يمكن إزالة الأورام الصغيرة بقطعة واحدة، وفي هذه الحالة، تحتوي القطعة المُزالة على الورم نفسه وجدار المثانة الذي يحيط به. أما الأورام الكبيرة، فتُزال جزئيًا (أولًا الورم نفسه، ثم قاعدته). في هذه الحالة، يجب أن يصل عمق الاستئصال إلى الأنسجة العضلية، وإلا يستحيل تحديد المرحلة المورفولوجية للمرض (Ta، Tl، T2). في حالة الأورام الكبيرة، يُستأصل الغشاء المخاطي للمثانة حول قاعدة الورم، حيث غالبًا ما يُكتشف وجود CIS.
  • يتم إرسال المواد الجراحية للفحص المورفولوجي في حاويات منفصلة (الورم، قاعدة الورم، الغشاء المخاطي للمثانة حول الورم، خزعة انتقائية، خزعة متعددة).
  • إذا كان الورم يقع في عنق المثانة أو في منطقة مثلث ليتو، أو في حال الاشتباه بوجود ورم خبيث في البروستاتا، فيجب إجراء خزعة من مجرى البول البروستاتي مع وجود نتيجة إيجابية لفحص الخلايا البولية. يجب استخدام نظام التخثر فقط لوقف النزيف لمنع تلف الأنسجة، مما قد يُصعّب الفحص المورفولوجي الدقيق.
  • بعد إتمام استئصال المثانة عبر الإحليل، يُجرى جسٌّ متكرر باليدين. يشير وجود تكوينٍ ملموسٍ إلى مراحل متأخرة من المرض (T3a فأكثر).
  • في بعض الحالات (مثل عدم اكتمال استئصال الورم، أو وجود أورام متعددة أو أورام كبيرة، أو غياب النسيج العضلي في المادة الجراحية بناءً على نتائج الفحص المورفولوجي)، يُنصح بتكرار استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TUR). كما يُنصح به في المراحل المبكرة (Ta، T1) في حالة وجود بنية ورمية ضعيفة التمايز.
  • يُعد تكرار استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TUR) أمرًا بالغ الأهمية لتحديد مرحلة المرض بدقة من الناحية الشكلية، وفي الأورام السطحية، يُقلل من تكرار الانتكاسات ويُحسّن تشخيص المرض. لا يوجد إجماع على توقيت تكرار استئصال البروستاتا عبر الإحليل، ولكن يُجريه معظم أطباء المسالك البولية بعد أسبوعين إلى ستة أسابيع من العملية الأولى.

خوارزمية لتشخيص أورام المثانة

• الفحص البدني (الجس الشرجي ثنائي اليدين/المهبلي فوق العانة).
• - تصوير الكلى والمثانة بالموجات فوق الصوتية و/أو تصوير المسالك البولية عن طريق الوريد.
• تنظير المثانة مع وصف مكان وحجم ونوع الورم (رسم بياني للمثانة).
• تحليل البول.
• الفحص الخلوي للبول.
• استئصال المثانة عبر الإحليل، والذي يتم استكماله بـ:
  • خزعة من قاعدة الورم، بما في ذلك الأنسجة العضلية لجدار المثانة؛
  • خزعات متعددة للأورام الكبيرة أو غير الحليمية ونتائج فحص الخلايا البولية الإيجابية؛
  • خزعة من مجرى البول البروستاتي في حالة الشك أو وجود أورام سرطانية في البروستاتا، وكذلك في حالة وجود أورام تقع في عنق المثانة ومثلث ليتو.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

فحوصات إضافية للمرضى الذين يعانون من أورام المثانة الغازية

• أشعة الصدر.
• - التصوير المقطعي المحوسب للبطن والحوض.
• تصوير الكبد بالموجات فوق الصوتية.
• التصوير الومضاني الهيكلي للكشف عن نقائل العظام المشتبه بها.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

التشخيص التفريقي لسرطان المثانة

يتضمن التشخيص التفريقي لسرطان المثانة استبعاد نمو الورم المحتمل من الأعضاء المجاورة (سرطان عنق الرحم، سرطان البروستاتا، سرطان المستقيم)، وهو أمر ليس صعبًا عادةً بسبب المرحلة المتقدمة من المرض الأساسي وإمكانية التحقق المورفولوجي للمرض.

يُجرى التشخيص التفريقي لسرطان الخلايا الانتقالية في المثانة مع أنواع نسيجية أخرى من الأورام، سواءً كانت نقيلية أو ظهارية أو غير ظهارية، وفقًا لخوارزمية التشخيص المتعارف عليها، بما في ذلك الفحص المورفولوجي للمادة المُستأصلة أثناء استئصال البروستاتا عبر الإحليل أو الخزعة، مما يُساعد على تحديد أساليب العلاج الإضافية. يُستثنى من ذلك ورم القواتم (أو ورم القواتم) النادر نسبيًا في المثانة (1% من جميع أورام المثانة، و1% من جميع أورام القواتم)، والذي يتميز دائمًا بصورة سريرية نموذجية (نوبات ارتفاع ضغط الدم المرتبطة بالتبول)، ويُمنع إجراء استئصال البروستاتا عبر الإحليل نظرًا لخطر السكتة القلبية الناتجة عن إطلاق كميات كبيرة من الكاتيكولامينات.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

يتطلب تشخيص سرطان المثانة تعاونًا وثيقًا مع أخصائيي الأشعة والموجات فوق الصوتية، والأهم من ذلك، أخصائيي علم الأشكال. وتُعدّ مشاركة أخصائيين آخرين (أطباء الأورام، وأخصائيي العلاج الكيميائي، وأخصائيي العلاج الإشعاعي) ضرورية عند التخطيط لمزيد من العلاج للمرضى.

أمثلة على صياغة التشخيص

• سرطان المثانة الظهاري (الخلايا الانتقالية) جيد التمايز. مرحلة المرض TaNxMx.
• سرطان المثانة الظهاري (الخلوي الانتقالي) ضعيف التمايز. مرحلة المرض T3bNlMl.
• سرطان الخلايا الحرشفية في المثانة. مرحلة المرض T2bN2M0.

أوصت منظمة الصحة العالمية (2004) باستخدام مصطلح "سرطان الظهارة البولية"، إلا أنه لم يُطبّق على نطاق واسع، نظرًا لأن بعض أشكال سرطان المثانة الأخرى تنشأ أيضًا من الظهارة البولية (مثل سرطان الخلايا الحرشفية)، ولا يزال مصطلح "سرطان الخلايا الانتقالية" أكثر شيوعًا. في الوقت نفسه، حظي استبدال ثلاث درجات من تدرج عدم النمطية (G1، G2، G3) بمرحلتين (عالية التمايز، ضعيفة التمايز) باعتراف عام.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]