جراحة سرطان المثانة

العلاج الجراحي لسرطان المثانة (Ta، Tl، CIS)

الاستئصال عبر المثانة

إن الفحص الشامل للمثانة باستخدام البصريات ذات الزوايا المختلفة (30 درجة ، 70 درجة ، نادرًا 120 درجة) لا يسمح فقط باكتشاف جميع الأورام (بما في ذلك المواقع المشتبه بها في CIS) ، ولكن أيضًا لتحديد خطة العملية.

يتم إجراء استئصال المثانة عبر الإحليل باستخدام بصريات تبلغ 30 درجة تحت ظروف الري الثابت ، مما يمنع تدفقه. هذا يمكن أن يؤدي إلى ترقق جدرانه وخطر الانثقاب. يوفر استئصال المثانة عبر الإحليل تحت ظروف مراقبة الفيديو زيادة (وتحسين) في الصورة ، ويسمح لك بمراقبة عمل الآخرين لغرض التدريب ويسمح لك بتوثيق العملية بالكامل. أولا ، يتم إزالة الجزء endovezical من الورم من قبل قطاعات منفصلة ، ثم يتم قطع قاعدته إلى الأنسجة العضلية المرئية. يتم إرسال المواد إلى الدراسة المورفولوجية في حاويات منفصلة. غالباً ما يكون التورم الحر للأورام شديدة التمايز ممكناً ويفضل إزالتها (كشطها) بواسطة حلقة ميكانيكيًا دون استخدام الطاقة الكهربائية ، مما يزيل خطر الانثقاب. يجب إزالة الأورام منخفضة التماثل من بنية صلبة ، فضلا عن قواعد أي ورم ، والكهربائية مع الإرقاء لاحق. يزيد من تفاقم احتمال دراسة شكلية لاحقة من الإعداد الجراحية.

بعد الانتهاء من الاستئصال ، يتم إجراء قطع حلقة إضافية أو خزعة "باردة" مع قاعدة الورم من أجل التحديد المورفولوجي لغزو الورم إلى الطبقة العضلية (تتم إحالة الدواء إلى الفحص المورفولوجي بشكل منفصل). يتم إجراء التقييم النهائي لجودة الارقاء تحت شروط الحد الأدنى من الري أو عند انتهائها.

تقليديا ، تم إجراء استئصال المثانة عبر الإحليل باستخدام الماء المعقم كعامل ري ، لأن المحاليل الملحية لها موصلية كهربائية ، الأمر الذي يؤدي إلى تشتت الطاقة الكهربائية من الحلقة الاحتكارية لمنظار المستقيم. في العقود الأخيرة ، في كثير من الأحيان استخدام محلول من الجلسرين ، وهو أكثر تكلفة ، ولكن لديه ميزة على الماء. وقد تم الآن تطوير أجهزة Resectoscopes مع قطب كهربائي ثنائي القطب ويتم استخدامها بشكل متزايد. هذا الأخير يسمح بإجراء العملية باستخدام 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم ويقلل من خطر تهيج منعكس ن. المسدة. التي يمكن أن تؤدي إلى تقلص حاد في عضلة الفخذ المقوس مع احتمال ثقب المثانة. منع هذه المضاعفات الهائلة وربما من خلال التخدير العام مع إدخال مرخيات العضلات أو عن طريق الحقن المحلي في الحفرة الإطباقية من 20-30 مل من يدوكائين ، والتي ليست موثوقة دائما.

إزالة ورم في رتج المثانة

في هذه الحالة ، تحتاج إلى توخي الحذر. بروز رتج الغشاء المخاطي (بدون الطبقة العضلية الكامنة) ، وبالتالي الاستئصال يؤدي حتما إلى تثقيب المثانة. ومع ذلك ، مع أورام شديدة الاختلاف ، فمن الممكن إجراء استئصال وتخثر قاعدة الورم. في حالة الانثقاب ، يوفر التصريف الممتد عبر الأوعية للمثانة (5 أيام) الشفاء. مع أورام منخفضة الرتبة ، يشار إلى استئصال المثانة أو استئصال المثانة الجذري. يمكن أن يكون من الصعب الوصول إلى الأورام الموجودة على الجدار الأمامي أو أسفل المثانة. الحد الأدنى من ملء المثانة والضغط suprapubicic يسهل إزالة مثل هذه الأورام. نادرًا جدًا ، خاصةً في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، لا يمكن إجراء TUR المثانة إلا من خلال مجرى البول المؤقت الذي يتم تطبيقه مؤقتًا.

إزالة الأورام في مجرى البول

الحذر الخاص يتطلب TUR من المثانة للأورام الموجودة في فم الحالب. لمنع انسداد المسالك البولية العليا بسبب التضيق النتري للفم الحالب ، يجب استخدام نظام القطع فقط ، إذا لزم الأمر ، استئصال الفم نفسه ممكن. في مثل هذه الحالات ، يفضل استنزاف الكلي بشكل مؤقت ، أو توفير إدرار البول الوفيرة في الأربع وعشرين ساعة القادمة. للدوران الدقيق للمرض ، يجب إزالة الورم بطبقة عضلية لإجراء تقييم شكلي لدرجة الغزو. خلاف ذلك ، من الضروري TUR المثانة المتكررة. الحد الأدنى من النزيف والأعراض التهيجية هي نموذجية في فترة ما بعد الجراحة في وقت مبكر. تحدث مضاعفات خطيرة ( بيلة دموية كبيرة ، مظاهر سريرية لثقب المثانة) في أقل من 5 ٪ من الحالات ، على الرغم من اكتشاف ثقب المثانة في معظم المرضى. في معظم الحالات ، يحدث انثقاب خارج المثانة في المثانة ، ولكن يمكن حدوث ثقب داخل الصفاق في الأورام الموجودة في أسفل المثانة. مع ثقب خارج الصفاق ، يكفي لفترة طويلة (تصل إلى 5 أيام) الصرف عبر الإحليل في المثانة. مع الانثقاب داخل البطن ، غالباً ما تكون العملية المفتوحة ضرورية. الاهتمام الدقيق بالتفاصيل الفنية للعملية (الوقاية من فرط نمو المثانة ، الوقاية من التهيج اللاإرادي للعصب) يمكن أن يقلل بشكل كبير من خطر انثقاب المثانة.

استئصال الإحليل المتكرر

في بعض الأحيان استئصال إعادة عبر الاحليل من المثانة ضروري بسبب استحالة الاستئصال الكامل للورم في العملية الأولى (كبير حجم الورم، وعدم إمكانية الوصول التشريحي، من خطر انثقاب، ويرجع ذلك إلى مضاعفات أثناء العملية، الخ إنهاء القسري). ولكن في كثير من الأحيان يكون مؤشر الاستئصال المتكرر عبر الإحليل للمثانة هو الأسباب الأخرى (أورام T1 منخفضة الجودة ، نقص الأنسجة العضلية في العقار). مع الاستئصال المتكرر عبر الإحليل للمثانة ، والذي يتم إجراؤه لمدة 6 أسابيع بعد العملية الأولى ، يتم الكشف عن الورم المتبقي في منطقة التدخل في 40 ٪ من الحالات.

في غياب الأنسجة العضلية في التحضير الجراحي ، يصنف ورم T1 منخفض المستوى بعد التدخل المتكرر في معظم المرضى كمرحلة T2. الاستبدال المتكرر عبر الإحليل للمثانة يغير تكتيكات العلاج في ثلث المرضى. من المقبول الآن بشكل عام أن المرضى الذين يعانون من مرض المرحلة T1 ومع ورم مرحلة Ia منخفض الدرجة يحتاجون إلى TUR ثاني.

علاج سرطان المثانة (المرحلة T2 ، T3 ، T4)

استئصال المثانة الجذري

مؤشرات لاستئصال المثانة الجذري:

• سرطان المثانة في المرحلة T2-T4a ، N0-Nx. M0.
• أورام مخاطر عالية للسرطان (سرطان الخلايا الانتقالية منخفضة الدرجة في المرحلة T1 ، رابطة الدول المستقلة ، ومقاومة للعلاج المناعي للأورام المساعدة) ؛
• أنواع الخلايا غير عابرة من الورم غير حساسة للعلاج الكيماوي والعلاج الإشعاعي.

يشار إلى "إنقاذ" استئصال المثانة للعلاج غير الجراحي غير ناجحة (العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي) أو استئصال المثانة غير ناجحة.

في استئصال المثانة الجذري ، لا يشار العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي قبل الجراحة.

موانع لاستئصال المثانة الجذري

وتشمل هذه الحالات حالات مرضية مشتركة خطيرة ومخاطر تشغيلية عالية بشكل غير مقبول بالنسبة للمريض.

أسلوب استئصال المثانة الجذري ينطوي على إزالة المثانة من الأنسجة الدهنية المحيطة والأعضاء المجاورة (البروستات والحويصلات المنوية في الرجال والرحم مع الزوائد في النساء). يتم استئصال الحالب في قسم juxtavezic ، وفي إطار رابطة الدول المستقلة ، إجراء الفحص الصريح مورفولوجي. عندما يقع الورم في منطقة عنق المثانة عند النساء أو في قسم مجرى البول في مجرى البول ، يظهر أن الرجال يقومون بإجراء عملية استئصال (في نفس الوقت أو في المرحلة الثانية). يمكن لجزء من الرجال الحفاظ على الفاعلية من خلال الحفاظ على حزم عصبية عصبية مساوية للعادة (تشبه تقنية RP).

استئصال اللمفاوية الحوض هو جزء إلزامي من استئصال المثانة الجذري. تظهر الغدد الليمفاوية المتأثرة في استئصال المثانة الجذري في 10٪ من المرضى المرحلة T1 وفي كل مريض ثالث من المرحلة T3-T4a. الليمفاوية له قيمة النذير كبيرة لتحديد مدى الحاجة لالنظامية المساعد العلاج الكيميائي ، وفي بعض المرضى الذين يعانون من الغدد الليمفاوية الحد الأدنى يحسن من نتائج العملية.

لكن من الواضح أن الميل للتوسع من المنطقة الداخلية حدود الليمفاوية والأوعية الحرقفي المشترك خارجية، ومنطقة predkrestovoy إلى التشعب الأبهري، ويعتبر حاليا إزالة القياسية من الغدد الليمفاوية في المنطقة المسد الحفرة.

يسمح أخذ خزعة من العقد اللمفية المشبوهة بتقنية intraoperative لتحديد خطة اشتقاق البول (في الكشف عن النقائل ، يمكن اختيار نوع أبسط وأكثر أمانًا).

وقد انخفضت مضاعفات ما بعد الجراحة والوفيات في استئصال المثانة الجذري خلال العقدين الماضيين 2-3 بشكل كبير ، ولكن مع ذلك تشكل حوالي 30 و 3.7 ٪ على التوالي. عادة ما ترتبط مضاعفات في وقت متأخر مع تحويل البول الإفراط في tubus. خطر العنة مرتفع ويعتمد على عمر المرضى وتقنية العملية.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe تحويل البول والاستبدال (الاستبدال) من المثانة

نتيجة للتطور المكثف لمشكلة تحويل المسالك البولية بعد استئصال المثانة ، تم إدخال عدد كبير من العمليات المختلفة في الممارسة السريرية.

مجموعات عمليات السلس البولي والاستبدال (الاستبدال) للمثانة.

• "الرطب" kutaneostomy (القناة المعوية ureterostomy).
• احتجاز "جوفي" (قارة) الكوتاني مع إنشاء الخزانات البولية منخفضة الضغط من أجزاء مختلفة من الأمعاء.
  (المعدة ، الصائم ، الأمعاء الغليظة).
• إزالة البول في الأمعاء (المثانة الشرجية ، الحالب البولية ، الخزعة السينية ماينز ، الحقيبة P).
• استبدال المثانة (استبدال) خزان الضغط المنخفض ولدت من مجموعة متنوعة من الأمعاء (اللفائفي، القولون الصاعد. القولون السيني) وanastomoznruemogo مع قسم الاحليل الغشائي.

فَتْحُ حُوَابِيٌّ قَحْفِيٌّ أُذُنِيٌّ أُجْرِيَتْ لِلْمُوَاضِعِ ، هُوَ أَجْرَةٌ قَسَطِيَّة (الحاجة إلى تقليل الخطر لا يستخدم عمليا ureterosigmostomiyu الكلاسيكية في هذه اللحظة بسبب ارتفاع وتيرة العدوى البولية وخطر الإصابة بسرطان الغدة الكظرية في منطقة مفاغرة الحالب والامعاء.

في العقدين الأخيرين ، أصبحت عمليات تشكيل الخزانات البولية المعوية ذات الضغط المنخفض ذات شعبية كبيرة. ويستند مبدأ خلق الخزانات ذات الضغط المنخفض على تشريح الأمعاء اللاواعي ، يليها تكوين خزان كروي. إن غياب الانكماش المتساوي التوتر للأمعاء يوفر ضغطًا منخفضًا في الخزان ، ويوفر الشكل الكروي سعته العالية. يمكن إجراء تفريغ للحالب مع الخزان مع أو بدون تقنية antireflux. الزهد (الزهد) يحدث بسبب تحت المخاطية موقع قطاع صادر الأمعاء أنتج على الجلد (مبدأ ميتروفانوفا)، واستخدامه من صمام طبيعي أو انغلاف (bauginievoy رفرف). يتم إجراء قسطرة دورية من الخزان من قبل المريض بشكل مستقل.

على الرغم من حقيقة أن معظم أساليب اشتقاق البول توفر نوعية جيدة من الحياة ، في السنوات الأخيرة ، تم العثور على المزيد والمزيد من الاستخدام في استبدال (المثانة) من المثانة.

استئصال المثانة الجذري مع تحويل البول هو تدخل معقد ، وبالتالي يجب إجراء العملية فقط في المراكز المتخصصة حيث يتم تنفيذ مثل هذه العمليات بانتظام. يتم اتخاذ القرار النهائي بشأن استئصال المثانة الجذري واختيار طريقة الاشتقاق فقط على أساس موافقة مستنيرة من المريض.

مزيد من السيطرة على سرطان المثانة

توصيات لرصد المرضى الذين يعانون من أورام المثانة السطحية بعد إزالتها (TUR من المثانة) تعتمد على مرحلة ودرجة التمايز من الورم ، فضلا عن عوامل الخطر الأخرى.

سرطان سطحي في المثانة (Ta، Tl، CIS)

لفحص السيطرة على المرضى الذين يعانون من أورام سطحية في المثانة ، يمكن إجراء تنظير المثانة والموجات فوق الصوتية. التصوير الوريدي في الوريد وخزعات متعددة من الغشاء المخاطي للمثانة. تنظير المثانة هو "المعيار" لمراقبة المرضى بعد TUR من المثانة ، وبعد 3 أشهر يتم تنفيذها من قبل جميع المرضى.

مع وجود أورام متفاوتة للغاية من المرحلة Ta (حوالي 50 ٪ من جميع المرضى) من الضروري إجراء تنظير المثانة في 3 و 9 أشهر ، ثم سنويا لمدة 5 سنوات. الخصائص المورفولوجية لهذه الأورام في حالة تكرار لا تزال هي نفسها في 95 ٪ من المرضى.

يحتاج المرضى المعرضون لمخاطر عالية (15٪ من جميع المرضى) إلى تنظير المثانة كل 3 أشهر لمدة عامين ، ثم كل 4 أشهر خلال السنة الثالثة بعد الجراحة ثم كل ستة أشهر لمدة 5 سنوات. بالإضافة إلى ذلك ، يتم إظهار التصوير الوريدي السنوي عن طريق الوريد (5 سنوات).

في المرضى الذين يعانون من درجة متوسطة من خطر الاصابة بالسرطان ، فإن تكتيك تنظير المثانة هو متوسط في طبيعته ويعتمد على السمات النذيره التي أعطيت في وقت سابق.

إذا كان العلاج القياسي لسرطان المثانة غير ناجح (تكرار ، تطور) ، يتم اختيار تكتيك جديد. إذا تقدم الورم السطحي مع الغزو في الطبقة العضلية لجدار المثانة ، يشار إلى استئصال المثانة الجذري. يجب اعتبار المعالجة القياسية لسرطان المثانة غير فعالة في تطور المرض (الورم الرئيسي تا - الانتكاس T1). ظهور خلايا منخفضة الدرجة أو تطوير رابطة الدول المستقلة. إذا كان الانتكاس (حتى في نفس المرحلة من المرض) يتطور مبكراً في فترة ما بعد TUR (بعد 3-6 أشهر) ، ينبغي أيضاً اعتبار علاج سرطان المثانة غير فعال. في بعض المرضى على العلاج الكيميائي تغيير المناعي يمكن أن يؤدي إلى مغفرة، ولكن تباين الاورام بشكل ضعيف ويفضل استئصال المثانة الجذري بسبب ارتفاع مخاطر غزو الورم في الطبقة العضلية مع تطور الانبثاث. حتى عندما الطور الأورام "مواتية" المتكررة مع العلاج الكيميائي إينترفسكل أو الرصاص المناعي في الحد من قدرة المثانة والتبول بالانزعاج بشكل كبير، مما يجعل تنفيذ استئصال المثانة الجذري أكثر شعبية.

يتم اكتشاف الأورام المتكررة غالبًا في أول سنتين من المتابعة. مع كل انتكاسة للمرض ، يبدأ عدد مرات مراقبة ملاحظة المثانة من البداية. تستمر إمكانية التكرار حتى بعد 10-12 سنة ، والمرضى الذين يعانون من الانتكاسات خلال السنوات الأربع الأولى يجب أن يخضعوا لسيطرة المثانة طوال حياتهم ، أو يقومون بإجراء استئصال المثانة.

مع ورم واحد متميز للغاية من مرحلة Ta وعدم التكرار ، يمكن إيقاف المراقبة بعد 5 سنوات. في حالات أخرى ، فمن الضروري لمدة 10 سنوات ، وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من ارتفاع مخاطر الإصابة بالسرطان - مدى الحياة.

الموجات فوق الصوتية لا يمكن أن يحل محل تنظير المثانة. الفحص الخلوي للبول غير مفيد بالمعلومات عن الأورام شديدة الاختلاف ، ولكنه يعتبر طريقة مراقبة قيّمة للأورام منخفضة الدرجة (خاصة CIS).

يشار إلى الخزعات المتكررة من الغشاء المخاطي المثانة فقط في حالات الشذوذ البصري أو نتائج إيجابية من الفحص الخلوي في المرضى الذين يعانون من رابطة الدول المستقلة.

سرطان المثانة الغازية (المرحلة T2 ، T3 ، T4)

يحتاج المرضى بعد استئصال المثانة الجذري أو العلاج الإشعاعي للتأكد من مشاهدة لأقرب كشف احتمال تطور المرض (تكرار المحلية، الانبثاث). إذا لزم الأمر، وإجراء التدابير العلاجية إضافية ( "إنقاذ" عدم فعالية uretrektomiya استئصال المثانة العلاج الإشعاعي أو استئصال الكلية و الحالب في الآفات السرطانية في مجرى البول أو الحالب. العلاج الكيميائي النظامية).

نفس القدر من الأهمية هو رصد الآثار الجانبية المحتملة ومضاعفات السل في البول وإزالتها في الوقت المناسب.

بعد استئصال المثانة الجذري ، يتم إجراء أول دراسة مراقبة بعد 3 أشهر من العملية. ويشمل الفحص البدني ، وتحديد مستوى الكرياتينين في الدم وتقييم توازن قاعدة الحمض ، وتحليل البول ، والتصوير بالموجات فوق الصوتية للكلى والكبد والفضاء خلف الصفاق. الصدر بالأشعة السينية. يجب إجراء فحص السيطرة كل 4 أشهر. في وجود النقائل في العقد الليمفاوية (PN +) ، فإنه من الضروري بالإضافة إلى ذلك إجراء CT من أجهزة الحوض والوضوحة العظمية. يحتاج المرضى الذين يعانون من CIS إلى فحص منتظم إضافي للمسالك البولية العليا. إذا لم يزيل استئصال المثانة الإحليل ، فمن الضروري أيضًا إجراء تنظير مجرى البول وفحص خلوي للتنظيف من الإحليل.

بعد العلاج الإشعاعي لسرطان المثانة ، جنبا إلى جنب مع الدراسات المذكورة أعلاه ، كما تم عرض الأشعة المقطعية ، تنظير المثانة ، وفحص البول الخلوي ، لأن الخطر الأكبر يكمن في التقدم المحلي للمرض.

تشخيص سرطان المثانة

معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات من المرضى يعتمد على مرحلة المرض و 75 ٪ لمرحلة pT1 ، و 63 ٪ ل pT2 ، و 31 ٪ عن pT3 ، و 24 ٪ pT4. العامل الثاني الذي يحدد نتائج علاج سرطان المثانة ، وجود النقائل في العقد الليمفاوية.

العلاج الإشعاعي للأورام الغازية في المثانة (المراحل T2 ، T3 ، T4)

معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات لسرطان المثانة في المراحل T2 و T3 هو 18-41 ٪. تطور الانتكاسات المحلية في 33-68 ٪ من المرضى. تحقيق النجاح في علاج سرطان المثانة من الممكن التعاون الوثيق من الأطباء من مختلف التخصصات (المسالك البولية، الأورام الإشعاعي، himioterapevt، مورفولوجيا) فقط مع والرصد الدقيق ضروري لفي الوقت المناسب "إنقاذ" استئصال المثانة في حالة عدم وجود تأثير العلاج الإشعاعي.