مساعد الكيماوي والعلاج المناعي لسرطان المثانة

علاج سرطان المثانة (مرحلة Ta، T1، Cis)

مساعد العلاج الكيميائي والعلاج المناعي

على الرغم من حقيقة أن TUR يؤدي بشكل جذري ، كقاعدة عامة ، يسمح لإزالة الأورام السطحية المثانة تماما ، ومع ذلك ، فإنها في كثير من الأحيان (في 30-80 ٪ من الحالات) تتكرر ، وفي بعض المرضى يتقدم المرض.

استناداً إلى نتائج 24 تجربة عشوائية شملت 4،863 مريضاً يعانون من أورام المثانة السطحية ، طورت المنظمة الأوروبية للبحث وعلاج سرطان المثانة في عام 2007 منهجية للتقييم المستقبلي لخطر تكرار وتطور الأورام. وتستند هذه الطريقة على نظام 6 نقاط وتقدر عوامل خطر متعددة: عدد الأورام، والحد الأقصى لحجم الورم، ومعدل تكرار في التاريخ، مرحلة المرض، وجود رابطة الدول المستقلة، ودرجة التمايز الورم. يتم تحديد مجموع هذه الدرجات من خلال خطر تكرار أو تطور المرض في٪.

نظام لحساب عوامل الخطر لتكرار وتطور الأورام السطحية للمثانة

خطر العامل	تكرار	تقدم
عدد الاورام
الوحيد	0	0
من 2 إلى 7	3	3
28	ب	3
قطر الأورام
<3 سم	0	0
23 سم	3	3
تكرار ذكرت سابقا
الانتكاس الأساسي	0	0
أقل من 1 الانتكاس في السنة	2	2
أكثر من 1 الانتكاس في السنة	4	2
مرحلة المرض
و	0	0
T1	1	4
رابطة الدول المستقلة
لا	0	0
هناك	1	6
درجة التمايز
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
مجموع النقاط	0-17	0-23

[1], [2], [3],

مجموعات من أورام سطحية من المثانة البولية وفقا لعوامل الخطر

• أورام خطر صغير:
  • فقط؛
  • نعم؛
  • متميز للغاية
  • قياس <3 سم.
• أورام عالية المخاطر:
  • T1.
  • سيئة متباينة.
  • متعددة.
  • متكرر للغاية
  • رابطة الدول المستقلة.
• أورام الخطر الوسيط:
  • تا-T1.
  • srednedifferentsirovannye.
  • متعددة.
  • قياس> 3 سم.

من البيانات المذكورة أعلاه ، يصبح من الواضح الحاجة إلى العلاج الكيميائي المساعد أو العلاج المناعي بعد TUR من المثانة في جميع المرضى الذين يعانون من سرطان سطحي تقريبا.

الأهداف والآليات الافتراضية للعلاج الكيماوي والعلاج المناعي المحلي هي منع زرع الخلايا السرطانية في الفترة المبكرة بعد TUR. انخفاض في إمكانية تكرار أو تطور المرض وازالة الأنسجة الورم المتبقية مع إزالة كاملة ("hemirexia").

العلاج الكيميائي داخل المثانة

هناك نوعان من خطط العلاج الكيميائي إينترفسكل بعد TURBT على سطح السرطان: تثبيت واحد في الفترة المبكرة بعد العملية الجراحية (أول ساعة 24) وجرعات متعددة من العلاج الكيميائي المساعد.

غرس واحد في وقت مبكر بعد الجراحة

للعلاج الكيميائي داخل المثانة مع نفس النجاح تطبق mitomycin ، epirubicin و doxorubicin. يتم إجراء المعالجة البكتيرية لعقاقير العلاج الكيميائي باستخدام قسطرة مجرى البول. غير المخفف إعداد في 30-50 مل من محلول 0.9٪ كلوريد الصوديوم (أو الماء المقطر) وتدار في المثانة لمدة 1-2 ساعات الجرعات النموذجية لميتوميسين تشكل 20-40 ملغ من epirubicin - 50-80 ملغ. للدوكسوروبيسين 50 ملغ. من أجل منع تخفيف الدواء مع البول ، فإن المرضى في يوم التقطير يقيدون بشدة من تناول السائل. لاتصال أفضل من العلاج الكيميائي مع الغشاء المخاطي للمثانة ، فمن المستحسن تغيير وضع الجسم بشكل متكرر قبل التبول.

عند استخدام ميتوميسين يجب النظر في إمكانية الحساسية في الجلد مع احمرار النخيل والأعضاء التناسلية (6٪ من المرضى)، والتي يمكن منعها بسهولة من خلال ربط اليد دقيق أو الأعضاء التناسلية وعلى الفور بعد التبول الأول بعد تقطير من التحضير. دائم مضاعفات المحلية وحتى النظامية عادة ما تحدث عندما تسرب للدواء، لذلك التركيب في وقت مبكر (في غضون 24 ساعة بعد TUR) هو بطلان في حالات الاشتباه ثقب من خارج أو داخل الصفاق من المثانة، والتي قد تحدث عادة في TURBT عدوانية.

نظرا لخطر انتشار النظامية (الدموي) ، هو بطلان العلاج الكيميائي والكيميائي المحلي في الماكروية. إن تركيب واحد من العلاج الكيميائي يقلل من خطر تكرار بنسبة 40-50 ٪ ، على أساس التي يتم تنفيذها في جميع المرضى تقريبا. إن الحقن المفرد لعامل العلاج الكيميائي في وقت لاحق يقلل من فعالية الطريقة بعامل قدره 2.

يحدث انخفاض في تكرار التكرار في غضون عامين ، وهو أمر ذو أهمية خاصة لدى المرضى الذين يعانون من مخاطر منخفضة للأورام ، والتي أصبح تركيبها الفردي هو الأسلوب الرئيسي للميتافي. ومع ذلك ، فإن التثبيت لمرة واحدة لا يكفي لمتوسط خطر الإصابة بالسرطان ، وخصوصًا ارتفاعه ، كما يحتاج هؤلاء المرضى فيما يتعلق باحتمالية عالية للتكرار وتطور المرض إلى العلاج الكيميائي الإضافي أو العلاج المناعي.

حقن متعدد المساعد للمواد الكيميائية

يتكون علاج سرطان المثانة من عدة عمليات داخل المثانة من نفس العلاج الكيميائي. يعتبر العلاج الكيميائي فعالا في الحد من مخاطر التكرار. ولكنها غير فعالة بما فيه الكفاية لمنع تطور الورم. البيانات على المدة المثلى وتواتر العلاج الكيميائي داخل المثانة متناقضة. وفقا لتجربة عشوائية

من المنظمة الأوروبية لبحوث وعلاج سرطان المثانة ، فإن التثبيت الشهري لمدة 12 شهرًا لم يحسن نتائج المعالجة مقارنةً بالمستوى لمدة 6 أشهر ، شريطة أن يتم إجراء التثبيت الأول مباشرة بعد إجراء TUR وفقًا لدراسات عشوائية أخرى. كان تكرار تكرار مع دورة سنوية للعلاج (19 منشآت) أقل مقارنة مع دورة لمدة 3 أشهر (9 تقطير) من epirubicin.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

العلاج المناعي الباطني

لمرضى سرطان المثانة السطحي مع مخاطر عالية من طريقة تكرار والتقدم الأكثر فعالية metaphylaxis المناعي إينترفسكل مع BCG، وإدخال الأمر الذي يؤدي إلى استجابة مناعية ملحوظ: في البول ويتم التعبير عن جدار المثانة السيتوكينات (الانترفيرون ذ، انترلوكين 2، الخ). . تحفيز عوامل المناعة الخلوية. هذا ينشط آليات الاستجابة المناعية السامة للخلايا التي تشكل أساس فعالية BCG في منع تكرار والتقدم.

يتكون لقاح BCG من المتفطرات الضعيفة. تم تطويره كقاح لمرض السل ، ولكن لديه أيضا نشاط مضاد للورم. لقاح BCG هو مسحوق مجفف بالتجميد يتم تخزينه مجمدة. يتم إنتاجها من قبل شركات مختلفة ، ولكن جميع الشركات المصنعة تستخدم ثقافة المتفطرة. تلقى في معهد باستير في فرنسا.

يتم تخفيف لقاح BCG في 50 مل من محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9 ٪ وحقن على الفور في المثانة عبر قسطرة مجرى البول تحت خطورة الحل. تبدأ المعالجة المساندة لسرطان المثانة من 2-4 أسابيع بعد TUR من المثانة (الوقت اللازم لإعادة الاندماج الظهاري) للحد من خطر انتشار البكتيريا الحية المنشأ. في حالة القسطرة الرضحية ، يتم تأجيل عملية تقطير لعدة أيام. بعد تقطير لمدة ساعتين ، لا ينبغي على المريض التبول ، فغالباً ما يكون من الضروري تغيير موضع الجسم من أجل التفاعل الكامل للدواء مع الغشاء المخاطي للمثانة (يتحول من جانب إلى آخر). في يوم التقطير ، يجب التوقف عن تناول السوائل ومدرات البول للحد من تخفيف الدواء مع البول.

يجب تحذير المرضى من الحاجة لغسل المرحاض بعد التبول ، على الرغم من أن خطر التلوث المنزلي يعتبر افتراضياً. على الرغم من مزايا BCG بالمقارنة مع العلاج الكيميائي المساعد ، فمن المقبول عموما أن العلاج المناعي ينصح به فقط للمرضى الذين يعانون من مخاطر عالية للأورام. ويرجع ذلك إلى احتمالية الإصابة بمضاعفات مختلفة ، بما في ذلك المضاعفات الخطيرة (التهاب المثانة ، ارتفاع درجة الحرارة ، التهاب البروستاتا ، التهاب الخصية ، التهاب الكبد ، الإنتان وحتى الموت). بسبب تطور المضاعفات ، من الضروري في كثير من الأحيان وقف العلاج المساعد. هذا هو السبب في تعيينه للمرضى الذين يعانون من مخاطر منخفضة للأورام ليس له ما يبرره.

المؤشرات الرئيسية لقاح BCG هي:

• رابطة الدول المستقلة.
• وجود الأنسجة الورم المتبقية بعد TUR.
• metaphylactics من تكرار الورم في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية للأورام.

تعلق أهمية كبيرة على استخدام لقاح BCG في المرضى المعرضين لمخاطر عالية من تطور المرض ، كما ثبت ، فقط هذا الدواء قادر على الحد من المخاطر أو حيلة تطور الورم.

موانع مطلقة لعلاج BCG:

• نقص المناعة (على سبيل المثال ، على خلفية تناول الأدوية السامة للخلايا) ؛
• مباشرة بعد TUR ؛
• الماكرومتريشيا (خطر التعميم الدموي للعدوى والإنتان والموت) ؛
• قسطرة مؤلمة.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

موانع نسبية لعلاج BCG:

• التهاب المسالك البولية.
• أمراض الكبد ، باستثناء إمكانية استخدام isoniazid في حالة تعفن الدم السل ؛
• مرض السل في السبيل.
• حالات مرضية حادة.

لقد طور المخطط الكلاسيكي للعلاج بعقار بي سي جي موراليس Morales منذ أكثر من 30 عامًا (التثبيت الأسبوعي لمدة 6 أسابيع). ومع ذلك ، فقد ثبت أيضا أن دورة العلاج لمدة 6 أسابيع ليست كافية. هناك العديد من الخيارات لهذا النظام: من 10 منشآت لمدة 18 أسبوعًا إلى 30 عملية تثبيت لمدة 3 سنوات. ورغم أنه لم يتم حتى الآن وضع الأمثل مخطط المقبولة عموما تطبيق BCG، يتفق معظم الخبراء على أن في تقريرها التحمل الجيد من مدة العلاج
لا تقل عن 1 سنة (بعد أول دورة 6 أسابيع لتكرار دورات 3 أسابيع في 3 و 6 و 12 شهرا) .

توصيات للعلاج الكيميائي داخل المثانة أو BCG العلاج

• إذا كان خطر تكرار منخفضة أو متوسطة ، وهناك خطر منخفض جدا للتقدم ، فمن الضروري إجراء تثبيت واحد للدواء.
• في خطر منخفض أو متوسط للتقدم ، بغض النظر عن خطر تكرارها. بعد حقنة واحدة من دواء chimno ، فمن الضروري الحفاظ على العلاج الكيميائي داخل المثانة المساعد (6-12 شهرا) أو العلاج المناعي (BCG لمدة 1 سنة).
• مع وجود مخاطر عالية للتقدم ، يشار إلى العلاج المناعي الباطني (BCG لمدة لا تقل عن 1 سنة) أو استئصال المثانة الجذري مباشرة.
• عند اختيار علاج معين ، من الضروري تقييم المضاعفات المحتملة.

علاج سرطان المثانة (المرحلة T2 ، T3 ، T4)

علاج سرطان المثانة (المرحلة T2 ، T3 ، T4) - العلاج الكيميائي الشامل لسرطان المثانة.

ما يقرب من 15 ٪ من المرضى الذين يعانون من تشخيص سرطان المثانة أيضا تشخيص النقائل الإقليمية أو البعيدة ، وفي نصف المرضى تقريبا يحدث ورم خبيث بعد استئصال المثانة الجذري أو العلاج الإشعاعي. بدون علاج إضافي ، فإن معدل بقاء هؤلاء المرضى لا يكاد يذكر.

وكانت النظامية العلاج الكيميائي المخدرات سيسبلاتين العلاج الكيميائي ولكن العلاج حيد النتائج الأولية رديئة إلى حد كبير في تلك المقارنة مع الاستخدام المشترك للميثوتريكسات المخدرات، ودوكسوروبيسين vinolastinom (MVAC). ومع ذلك ، فإن علاج سرطان المثانة MVAC يرافقه سمية شديدة (معدل الوفيات على خلفية العلاج هو 3-4 ٪).

في السنوات الأخيرة ، تم اقتراح استخدام عقار جديد للعلاج الكيميائي gemcitabine بالاشتراك مع cisplatin ، مما سمح بتحقيق نتائج MVAC مماثلة مع سمية أقل بكثير.

العلاج الكيميائي المشترك في 40-70 ٪ من المرضى فعال جزئيا أو كليا ، والذي كان بمثابة الأساس لاستخدامه في تركيبة مع استئصال الأسنا أو العلاج الإشعاعي في طريقة العلاج المساعد أو المساعد.

Neoadyuvantiaya أظهرت أن مرضى العلاج الكيميائي مع مرحلة T2-T4A إلى استئصال المثانة الجذري أو العلاج الإشعاعي، ويهدف إلى معالجة micrometastases سرطان المثانة المحتملة، والحد من احتمال reiidivirovaniya. وفي بعض المرضى للحفاظ على المثانة. المرضى الذين يحملونها أسهل للعلاج الرئيسي (استئصال المثانة أو الإشعاع) ، ومع ذلك ، فقد كشفت الدراسات العشوائية فعاليتها ضئيلة أو عدم وجودها. في بعض المرضى (ورم من الحجم الصغير، وعدم وجود استسقاء الكلية، بنية حليمي من الورم، وإمكانية الاستئصال الكامل للورم عن طريق TUR البصرية) 40٪ من الادوية الكيماوية المساعدة في تركيبة مع الإشعاع المسموح بها لتجنب استئصال المثانة، ولكن لمثل هذه التوصية، هناك حاجة لتجارب عشوائية.

مساعد العلاج الكيميائي النظامية

ويجري حاليا دراسة في مختلف المخططات (النظام القياسي MVAC، نفس الأدوية بجرعات عالية، جيمسيتابين بالاشتراك مع سيسبلاتين) في تجربة عشوائية من المنظمة الأوروبية للأبحاث وعلاج سرطان المثانة الذي لا يسمح لنا أن يوصي أحد مشتقاته.

كان مخطط MVAC ذو الآفة المنتشرة فعالا فقط> 15-20 ٪ من المرضى (إطالة الحياة لمدة 13 شهرا فقط). كانت النتائج أفضل في المرضى الذين يعانون من ورم خبيث في العقد الليمفاوية الإقليمية مقارنة مع ورم خبيث في الأعضاء البعيدة. عندما كان الجمع بين MVAC غير فعال ، تم العثور على كفاءة عالية لاستبدال الوضع مع gemcitabine و paclitaxel. كعلاج أولي ، تم الحصول على نتائج جيدة مع مزيج من gemcitabine و paclitaxel cisplatinum.

في الختام ، تجدر الإشارة إلى أن العلاج الكيميائي النظامي لا يشار لسرطان المثانة الغازية دون وجود النقائل. لا يمكن تحديد المؤشرات المثلى لاستخدامه إلا بعد الانتهاء من التجارب العشوائية.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],