التقديم الحوضي للجنين

الوضع المقعدي للجنين هو وضع الجنين الذي يتميز بموقع نهاية الحوض للجنين بالنسبة لمستوى مدخل الحوض الصغير.

في حالات الولادة المقعدية، يكون الجنين في وضعية طولية، وطرفه المقعدي مُقدَّم، والرأس في منطقة قاع الرحم. تتراوح نسبة حالات الولادة المقعدية بين 3% و3.5% من إجمالي عدد الولادات، وفي الحمل المُبكر، تحدث حالة واحدة من كل خمس ولادات مصحوبة بغازات.

الوضعية المقعدية هي الوضعية المعتادة للجنين في نهاية الثلث الثاني من الحمل. ومع ذلك، نظرًا لكبر حجم نهاية الحوض نسبيًا مقارنةً بالرأس، فإن معظم الأجنة تتخذ الوضعية الرأسية في الثلث الثالث من الحمل.

قد تكون أسباب الوضع المقعدي أثناء الحمل الكامل: زيادة السائل الأمنيوسي، الحمل المتعدد، أورام الرحم والمبايض، انخفاض قوة عضلات الرحم، تشوهات نمو الرحم، المشيمة المنزاحة، ضيق الحوض، تشوهات نمو الجنين.

الوضع الأكثر شيوعًا هو الوضع المقعدي، ويمثل ٦٣-٧٥٪ من جميع حالات الوضع المقعدي. الوضع المختلط: ٢٠-٢٤٪، والوضع القدمي: ١١-١٣٪. يُحدد وضع الجنين في الوضع المقعدي بنفس الطريقة المُتبعة في الوضع الرأسي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

تصنيف الولادة المقعدية

وضعية الولادة المقعدية (مثنية):

• غير مكتمل أو مقعدي تمامًا - أرداف الجنين موجودة؛
• الولادة المقعدية الكاملة أو المختلطة - تظهر أرداف الجنين مع القدمين؛

عرض القدم (الامتداد:

• غير مكتمل (توجد ساق واحدة من الجنين)؛
• كامل (يتم تقديم كلا ساقي الجنين)؛
• عرض الركبة.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

تشخيص الوضع المقعدي

يعتمد تشخيص الوضع المقعدي بشكل أساسي على القدرة على جس رأس الجنين من الأرداف.

أثناء الفحص التوليدي الخارجي من الضروري استخدام تقنيات ليوبولد:

• في الموعد الأول، يتم اكتشاف رأس دائري كثيف ومتقرن في منطقة قاع الرحم؛
• في الحالة الثالثة، فوق المدخل أو عند مدخل الحوض الصغير، يتم جس الجزء المقدم من الجنين ذو الشكل غير المنتظم والقوام الرخو والذي لا ينتفخ.

أثناء التسمع، يُسمع نبض قلب الجنين حسب موضعه فوق السرة إلى اليمين أو اليسار. قد يُلاحظ ارتفاع قاع الرحم.

عادة ما يسبب تشخيص الوضع المقعدي صعوبات في حالات التوتر الشديد في عضلات جدار البطن الأمامي وزيادة توتر الرحم والسمنة والتوائم وانعدام الدماغ.

أثناء الفحص المهبلي أثناء الحمل، يتم جس جزء كبير وناعم من الجنين من خلال القبو الأمامي، والذي يختلف عن الرأس الأكثر كثافة واستدارة. 

أثناء الفحص التوليدي الداخلي أثناء المخاض (أثناء اتساع عنق الرحم)، من الممكن جس أجزاء مختلفة اعتمادًا على العرض:

• في حالة الولادة المقعدية، يتم جس الجزء الضخم والرخو من الجنين، وتحديد درنات الألوية، والعجز، والشرج، والأعضاء التناسلية.

بالإضافة إلى ذلك:

• في حالة انحراف الألوية غير الكامل، يمكن تحديد الثني الإربي؛
• لألم الأرداف الكامل - قدم أو قدمين تقعان بجوار الأرداف؛
• تقع الدرنات الألوية والشرج في نفس المستوى؛
• عند جس القدم يتم جس القدم التي تتميز بالخصائص التالية: عظم الكعب، أصابع القدم مستقيمة، قصيرة، إصبع القدم الكبير غير مختطف إلى الجانب وحركته محدودة، وغير موصول بالنعل.

الموجات فوق الصوتية هي الطريقة التشخيصية الأكثر إفادة. تسمح هذه الطريقة بتحديد وضعية الجنين المقعدي، بالإضافة إلى وزن الجنين ووضعية رأسه (مثنية، ممدودة).

بناءً على الزاوية بين العمود الفقري العنقي والعظم القذالي للجنين، هناك أربعة أوضاع محتملة للرأس، وهو أمر ضروري لتحديد تكتيكات إدارة المخاض في حالة الولادة المقعدية:

• الرأس منحني، زاوية أكبر من 110؛ - الرأس ممتد قليلاً "وضعية عسكرية"
• درجة واحدة من امتداد الرأس، زاوية 100-110 درجة؛ - الرأس ممتد بشكل معتدل
• الدرجة الثانية من الامتداد، زاوية 90-100 درجة؛ - امتداد مفرط للرأس، "ينظر الجنين إلى النجوم"
• الدرجة الثالثة من امتداد الرأس، زاوية أقل من 90 درجة.

[ 8 ]، [ 9 ]

مسار وإدارة الحمل في الوضع المقعدي

لا يختلف مسار الحمل في حالة الولادة المقعدية عن حالة الولادة الرأسية، إلا أن المضاعفات شائعة جدًا. أكثرها شيوعًا وعواقبه غير المواتية هو تمزق الأغشية المبكر أو المبكر. يحدث هذا في معظم الحالات مع الولادة القدمية.

عند إجراء المخاض في عيادة النساء، يتم إجراء تشخيص أولي لوضع الجنين المقعدي في الأسبوع 30 من الحمل، ويتم إجراء التشخيص النهائي في الأسبوع 37-38.

في الأسبوع الثلاثين من الحمل، تُتخذ إجراءات لتعزيز دوران الجنين على رأسه. يُنصح بما يلي:

• الوضع على الجانب المقابل لوضع الجنين؛
• وضعية الركبة والكوع لمدة 15 دقيقة 2-3 مرات في اليوم.

من الأسبوع 32 إلى الأسبوع 37، يتم وصف مجموعة من التمارين الجمبازية التصحيحية وفقًا لإحدى الطرق الموجودة (IF Dikan، II Grishchenko).

العناصر الأساسية للجمباز التصحيحي:

• إمالة جسم المرأة الحامل نحو الجزء الخلفي من الجنين؛
• ثني الأطراف السفلية عند مفاصل الركبة والورك مع ثني الجذع في نفس الوقت باتجاه وضع الجنين؛
• تقويس الظهر مع الدعم على قضبان الحائط؛
• تقويس الظهر في وضع الركبة والكوع؛
• ثني الأطراف السفلية عند مفصل الركبة والورك أثناء الاستلقاء على الظهر، وسحب الركبتين إلى المعدة، وإدارة الحوض نصف دورة مع ثني الأطراف باتجاه وضع الجنين.

موانع ممارسة التمارين الرياضية:

• التهديد بإنهاء الحمل؛
• المشيمة المنزاحة؛
• المشيمة المنزاحة المنخفضة؛
• الحوض ضيق تشريحيا من الدرجة الثانية والثالثة.

مع الأخذ بعين الاعتبار خصوصيات مسار الحمل مع وضع الجنين في وضع المقعد، في مرحلة مراقبة هؤلاء النساء الحوامل في عيادة ما قبل الولادة، من الضروري إجراء تقييم شامل لحالة الجنين والمجمع المشيمي باستخدام طرق التشخيص الحديثة (الموجات فوق الصوتية، دوبلر، تخطيط القلب).

لا يتم إجراء عملية تحويل الجنين إلى رأس الجنين وقائيًا خارجيًا في عيادات ما قبل الولادة بسبب ارتفاع خطر حدوث المضاعفات:

• انفصال المشيمة المبكر؛
• تمزق السائل الأمنيوسي؛
• الولادة المبكرة؛
• تمزق الرحم؛
• ضائقة جنينية حادة؛
• صدمة الجنين.

إذا استمرت حالة الجنين المقعدي في الأسبوع 37-38 من الحمل، يتم إجراء الاستشفاء في مستشفى التوليد وفقًا للمؤشرات التالية:

• وجود تاريخ مرضي معقد في أمراض النساء والتوليد؛
• المسار المعقد لهذا الحمل؛
• أمراض خارج الأعضاء التناسلية:
• إمكانية إجراء عملية إخراج رأس الجنين من الخارج.

في حالة الحمل الكامل في مستشفى من الدرجة الثالثة، يُمكن إجراء تصوير خارجي لرأس الجنين قبل بدء المخاض، بشرط موافقة الحامل المُستنيرة. قبل إجراء التصوير، يُجرى تصوير بالموجات فوق الصوتية، ويُقيّم وضع الجنين (تصوير قاع الجمجمة، أو دوبلر إذا لزم الأمر)، ويُحدد مدى استعداد جسم المرأة للولادة.

النسخة الرأسية الخارجية للجنين

دواعي الاستعمال:

• وضعية المقعدة غير المكتملة في الحمل الكامل مع وجود جنين حي.

شروط:

• الوزن المقدر للجنين < 3700.0 جرام؛
• أبعاد الحوض الطبيعية؛
• مثانة فارغة لامرأة حامل؛
• إمكانية إجراء مراقبة بالموجات فوق الصوتية لوضعية وحالة الجنين قبل وبعد الدوران؛
• حالة مرضية للجنين مع BPP وغياب التشوهات التنموية؛
• نشاط حركي طبيعي للجنين، وكمية كافية من السائل الأمنيوسي؛
• نغمة الرحم الطبيعية، الكيس الأمنيوسي سليم؛
• جاهزية غرفة العمليات لتقديم الرعاية الطارئة في حالة حدوث مضاعفات؛
• وجود متخصص مؤهل وذو خبرة وكفاءة في تقنيات التحويل.

موانع الاستعمال:

• المضاعفات أثناء الحمل في وقت اتخاذ قرار إجراء النسخة الخارجية (نزيف، ضائقة الجنين، تسمم الحمل)؛
• تاريخ التوليد وأمراض النساء المثقل؛
• كثرة السائل السلوي أو قلة السائل السلوي؛
• الحمل المتعدد؛
• الحوض ضيق تشريحيا؛
• وجود تغيرات ندبية في المهبل أو عنق الرحم؛
• الدرجة الثالثة من امتداد الرأس وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية؛
• المشيمة المنزاحة؛
• أمراض خارج الأعضاء التناسلية الشديدة؛
• ندبة الرحم، مرض الالتصاق؛
• استسقاء الرأس وأورام عنق الجنين؛
• التشوهات التنموية في الرحم؛
• أورام الرحم وملحقاته.

تقنية الإصدار الخارجي لرأس الجنين:

• وضع المرأة على جانبها، مع إمالة 30-40 درجة نحو الجزء الخلفي من الجنين؛
• يتم إبعاد أرداف الجنين عن مدخل الحوض الصغير مع إدخال راحة يد الطبيب بين عظم العانة وأرداف الجنين؛
• حرك أرداف الجنين بحذر نحو موضع الجنين:
• حرك رأس الجنين إلى الجانب المعاكس للوضع؛
• وتكتمل عملية الدوران بتحريك رأس الجنين نحو مدخل الحوض الصغير والأرداف نحو أسفل الرحم.

إذا لم تنجح المحاولة الأولى للتدوير، فسيكون من غير المناسب إجراء محاولة ثانية. ونظرًا لارتفاع نسبة فشل التدوير الوقائي، وخطر حدوث مضاعفات خطيرة، من الضروري تحديد دواعي وموانع إجراء التدوير بوضوح.

[ 10 ]، [ 11 ]

دورة وإدارة الولادة العاجلة في حالة الولادة المقعدية

من خصائص مسار المخاض في حالات الولادة المقعدية ارتفاع خطر حدوث مضاعفات محتملة. في الفترة الأولى من المخاض، من المحتمل حدوث ما يلي: تمزق مبكر ومبكر للسائل الأمنيوسي، تدلي أجزاء صغيرة من الجنين، تمزق الحبل السري، ضعف المخاض، ضائقة الجنين، التهاب بطانة الرحم أثناء المخاض. في الفترة الثانية، رمي ذراعي الجنين للخلف، تشكل منظر خلفي، تشنج عنق الرحم، إصابة الجنين، إصابة قناة الولادة.

هناك ثلاث درجات لرمي الذراع: الأولى: تكون الذراع أمام الأذن؛ الثانية: على مستوى الأذن؛ الثالثة: خلف أذن الجنين. في أغلب الأحيان، تحدث ضائقة جنينية شديدة نتيجة ولادة الرأس المطولة.

تستحق فترة الطرد اهتمامًا خاصًا، حيث أن الإدارة غير السليمة لها يمكن أن تؤدي إلى إصابات خطيرة أثناء الولادة أو حتى وفاة الجنين.

أثناء الولادة المقعدية، هناك أربع مراحل:

1. ولادة الجنين حتى السرة؛
2. ولادة الجنين في الزاوية السفلية من لوحي الكتف؛
3. ولادة المقابض؛
4. ولادة رأس الجنين.

تتكون الآلية الحيوية للولادة في وضعية الجنين المقعدي من النقاط التالية:

• اللحظة الأولى هي إدخال وخفض الأرداف، بينما يتم إدخال حجمها العرضي للأرداف في أحد الأبعاد المائلة للحوض الصغير؛
• اللحظة الثانية هي الدوران الداخلي للأرداف، والتي تتحرك من الجزء العريض إلى الجزء الضيق وتقع في أسفل الغاز في حجم مستقيم، يقترب الجزء الأمامي من الأرداف من عظم العانة، والجزء الخلفي من العجز؛
• اللحظة الثالثة هي الانحناء الجانبي للعمود الفقري في المنطقة القطنية العجزية. تتشكل نقطة تثبيت بين الحافة السفلية للارتفاق وحافة عظمة الحرقفة في الجزء الأمامي من الأرداف. يخرج الأرداف الخلفي أولاً، ثم الأمامي. بعد ولادة نهاية الحوض، يستقيم الجذع، ويولد الجنين إلى السرة، ثم إلى الزاوية السفلية لشفرات الكتف، متجهًا إلى الأمام.
• اللحظة الرابعة هي الدوران الداخلي للكتفين (انتقال حجمها العرضي من حجم مائل إلى حجم مستقيم)، يتم تثبيت الكتف الأمامي تحت عظم العانة بواسطة العملية الكتفية؛
• اللحظة الخامسة هي انثناء جانبي للعمود الفقري في المنطقة العنقية الصدرية. تقع نقطة التثبيت بين الحافة السفلية للعظم الظنبوبي والنتوء الأخرمي لكتف الجنين. يحدث ولادة الكتف الخلفي، ثم الكتف الأمامي مباشرةً عند مستوى خروج الحوض الصغير.
• اللحظة السادسة هي الدوران الداخلي للرأس. يمرّ الدرز السهمي مباشرةً عبر مخرج الحوض الصغير، وتُثبّت الحفرة تحت القذالي أسفل عظم العانة.
• اللحظة السابعة هي انحناء الرأس حول نقطة التثبيت وولادتها.

في حالة عرض القدم، تكون الميكانيكا الحيوية للولادة هي نفسها، فقط الساقين، وليس الأرداف، تبرز أولاً من الشق التناسلي.

من أجل منع حدوث مضاعفات في مستشفى التوليد للنساء أثناء المخاض مع وضع الجنين في وضع المقعد، من الضروري تحديد خطة لإدارة الولادة، أي بعد إجراء دراسة، يتم تحديد مسألة الولادة المثلى على أساس فردي، والذي يعتمد على:

• عمر المرأة الحامل؛
• فترة الحمل؛
• الأمراض التناسلية والخارجية المصاحبة؛
• المضاعفات التوليدية؛
• استعداد جسد الأم للولادة؛
• أبعاد الحوض؛
• حالة الجنين ووزنه وجنسه؛
• أنواع الولادة المقعدية؛
• درجة امتداد رأس الجنين.

تشمل الحالات التوليدية المواتية التي يمكن فيها إجراء الولادة من خلال قناة الولادة الطبيعية ما يلي:

• الحالة المرضية للمرأة الحامل والجنين؛
• النسبة الكاملة لحجم الحوض الأمومي والجنيني؛
• الاستعداد البيولوجي الكافي لجسم الأم للولادة؛
• وجود وضعية ولادة مقعدية خالصة أو وضعية ولادة مقعدية مختلطة؛
• رأس الجنين منحني.

في الإدارة المحافظة للعمل من الضروري:

• تقييم المؤشرات، والتأكد من توافر جميع الظروف اللازمة للولادة الآمنة من خلال قناة الولادة الطبيعية، وعدم وجود مؤشرات لإجراء عملية قيصرية؛
• مراقبة سير المرحلة الأولى من المخاض عن طريق الاحتفاظ بمخطط الولادة وتسجيل رسم القلب لمدة 15 دقيقة كل ساعتين؛
• في حالة تمزق الأغشية، يجب إجراء فحص داخلي للولادة بشكل عاجل لاستبعاد تدلي الحبل السري؛
• يجب أن يتم إجراء المرحلة الثانية من المخاض باستخدام وريد متحرك للإعطاء الوريدي لـ 5 BD من الأوكسيتوسين في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم المتساوي التوتر (حتى 20 قطرة لكل دقيقة) بحضور طبيب التخدير وطبيب حديثي الولادة؛
• إجراء شق العجان حسب المؤشرات (إذا لم يتمدد العجان بشكل جيد)؛ التخدير تحت العجان (ج).

يتم إجراء عملية الولادة القيصرية المخطط لها وفقًا للإشارات التالية:

• الوزن المتوقع للجنين هو 3700 جرام أو أكثر؛
• وضع قدم الجنين؛
• امتداد الرأس من الدرجة الثالثة وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية؛
• أورام عنق الجنين واستسقاء الرأس.

لا تختلف تقنية الولادة القيصرية وطرق التخدير المستخدمة في حالات الولادة المقعدية عن تلك المستخدمة في حالات الولادة الرأسية. يُخرج الجنين من الطية الإربية (الولادة المقعدية الصرفة) أو من الساق الأمامية. ويُخرج الرأس باستخدام تقنيات تُذكرنا بتقنيات موريسو-ليفر-لاشابيل.