ربط المعدة بالمنظار بالمنظار

يساعد استخدام رباط المعدة القابل للتعديل والذي يقلل من كمية الطعام المستهلكة - رباط المعدة - على تقليل وزن الجسم وهو أحد الأساليب التقييدية المستخدمة في العلاج الجراحي للسمنة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

مؤشرات لهذا الإجراء

أولاً وقبل كل شيء، تتعلق مؤشرات عملية ربط المعدة بالمرضى الذين يعانون من السمنة في المرحلة الثالثة، أي الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم (BMI) أكبر من 40 (كجم/م2) ولديهم تاريخ من عدم القدرة على إنقاص الوزن باستخدام برامج إنقاص الوزن التقليدية (النظام الغذائي وممارسة الرياضة) أو الأدوية.

كما يُنصح بإجراء جراحة السمنة، وهي عبارة عن ربط المعدة، للمرضى الذين يزيد مؤشر كتلة الجسم لديهم عن 35، والذين تُسبب لهم السمنة مشاكل صحية خطيرة. تشمل قائمة هذه المشاكل: داء السكري من النوع الثاني (غير المعتمد على الأنسولين)، وارتفاع ضغط الدم، وأمراض القلب والأوعية الدموية، وانقطاع النفس الانسدادي النومي، وانخفاض سعة الرئة المصحوب بأعراض الربو، وهشاشة العظام، ومتلازمةالتمثيل الغذائي.

أين يتم إجراء عملية ربط المعدة؟

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن جميع جراحات السمنة دون استثناء - بما في ذلك ربط المعدة بالمنظار - يجب أن يتم إجراؤها في عيادات متخصصة لديها:

• - الخبرة في جراحة السمنة (25-30 عملية جراحية على الأقل في السنة)؛
• الظروف والمعدات المناسبة (بما في ذلك وحدة العناية المركزة)؛
• الجراحين الممارسين المؤهلين الذين يتقنون تقنية هذه العملية وأجروها عدة مرات؛
• الموظفين الطبيين المدربين تدريبا خاصا (الممرضات المؤهلات، وأخصائيي التغذية، وأطباء التخدير وإعادة التأهيل، وأطباء القلب، وأطباء الغدد الصماء، وما إلى ذلك).

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

تجهيز

يتضمن التحضير لجراحة ربط المعدة فحص المرضى لتحديد وجود أمراض أخرى قد تكون موانع لهذه الجراحة أو قد تسبب مضاعفات.

يُجرون فحوصات دم سريرية وكيميائية حيوية مفصلة، وتحليل بول. ويُحدد مستوى حموضة المعدة بناءً على تاريخ المريض وشكواه.

يتم إجراء الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية للمعدة وجميع أعضاء البطن، وقد تكون هناك حاجة لإجراء تنظير المعدة وتخطيط كهربية القلب.

في يوم إجراء عملية الضمادة، يجب أن تكون معدة المريض فارغة، لذلك يُسمح له بشرب القليل من الشاي قبل العملية بساعتين إلى ثلاث ساعات.

[ 13 ]، [ 14 ]

تقنية ربط المعدة

ما هو رباط المعدة القابل للتعديل؟ هو حلقة سيليكون مزودة بشريط تثبيت تُوضع حول المعدة (مثبتة على الغشاء المصلي بعدة غرز). يغطي الرباط جسم المعدة من جزئه القريب - على بُعد بضعة سنتيمترات أسفل صمام المعدة (الصمام المعدي على حافة المريء). يوجد داخل الحلقة رباط متصل بأنبوب بفتحة خارجية - منفذ وصول تحت الجلد على الجانب الخارجي من البطن أو على القص.

من خلال هذا الأنبوب، يُملأ الكفة بمحلول ملحي معقم، مما يؤدي إلى ضغط المعدة حول محيطها، مُشكلاً جيباً معدياً (معدة مصغّرة) بسعة لا تتجاوز 30 مل. بينها وبين التجويف الرئيسي للمعدة، تُترك فتحة تُشبه الفغرة، ويُضبط تضييقها بإضافة أو إزالة سائل من الكفة. وهكذا، تُشارك المعدة بأكملها في عملية الهضم، بينما ينزل الكيموس تدريجياً عبر الفغرة.

عندما يملأ الطعام المعدة الصغيرة التي تُشكّلها الضمادة، تتمدد مع تمدد جدرانها، وهو ما تستشعره مستقبلاتها الميكانيكية، مُرسلةً "إشارة شبع" إلى منطقة ما تحت المهاد. يُعدّ هذا التفسير المقبول عمومًا اليوم لتأثير الضمادة، إلا أنه لا يُذكر شيء عن كيفية تفاعل مستقبلات المعدة الأخرى مع التلاعبات التقييدية، لأن المعدة تتمتع بنظام عصبي معقد للغاية بوساطة كيميائية حيوية.

تُجرى عملية ربط المعدة بالمنظار تحت التخدير العام، حيث يُملأ تجويف البطن بثاني أكسيد الكربون (لتوفير مساحة للعملية). يُجرى من أربعة إلى خمسة ثقوب (منافذ) في جدار البطن، تُدخل من خلالها أدوات تنظيرية خاصة. يمكن للجراحين ذوي الكفاءة العالية إجراء هذه العملية من خلال منفذ واحد (SPL). يُنشأ "نفق" دائري صغير خلف المعدة، حيث يُدخل الرباط ويُثبّت حولها. تُراقب جميع عمليات التلاعب من خلال مشاهدتها على الشاشة.

موانع لهذا الإجراء

تشمل موانع الاستعمال الرئيسية لعملية ربط المعدة ما يلي:

• الأمراض الالتهابية في الجهاز الهضمي (التهاب المريء، فتق فتحة المريء في الحجاب الحاجز، التهاب المعدة، قرحة المعدة والاثني عشر، التهاب المعدة والاثني عشر، مرض كرون، وما إلى ذلك)؛
• التهاب المرارة وحصوات المرارة؛
• التهاب البنكرياس؛
• ارتفاع ضغط الدم الشديد، وأمراض القلب التاجية، وأمراض الرئة المزمنة؛
• الاضطرابات العقلية؛
• الإدمان على الكحول أو المخدرات؛
• أقل من 18 عامًا وأكثر من 55 عامًا؛
• فترة الحمل والرضاعة.

يعتبر ربط المعدة بشكل عام موانعًا ما لم يكن المريض المحتمل يفهم الإجراء ولا يدرك تأثيره على عادات الأكل الثابتة.

إن المخاوف بشأن المخاطر المحتملة (التي قد تفوق النتائج الإيجابية المتوقعة) هي السبب وراء رفض إجراء هذه العملية للمرضى الذين يزيد مؤشر كتلة الجسم لديهم عن 50. في مثل هذه الحالات، ينصح الأطباء أولاً بفقدان الوزن إلى مؤشر كتلة الجسم 40-45 - من خلال الخضوع لبرنامج إنقاص الوزن مع نظام غذائي وممارسة الرياضة بشكل منتظم.

[ 15 ]

العواقب بعد هذا الإجراء

بالإضافة إلى المضاعفات التي تلي الجراحة مباشرة، من الممكن حدوث عواقب أبعد بعد عملية ربط المعدة، وخاصة:

• حرقة المعدة (بسبب ارتجاع محتويات الكيس المعدي إلى المريء عندما يكون الشريط موضوعًا في مكان مرتفع جدًا)؛
• القيء والألم في المعدة بعد تناول الطعام (إذا كانت الفتحة بين المعدة الصغيرة وبقية تجويف المعدة ضيقة جدًا أو إذا تم تناول طعام غير مناسب مما يسبب التجشؤ)؛
• مشاكل في وظيفة الأمعاء في شكل إمساك أو إسهال، مرتبطة بشكل رئيسي بضعف التمعج المعوي (مع انخفاض كمية الطعام المستهلكة، وانخفاض محتوى الألياف الغذائية في النظام الغذائي وعدم تناول كمية كافية من السوائل)؛
• يمكن أن يحدث عسر البلع (صعوبة البلع) إذا تم بلع الطعام بسرعة كبيرة أو لم يتم مضغه بشكل كافٍ، أو عندما يكون الطعام جافًا أو صلبًا جدًا؛
• نقص الفيتامينات (خاصة ب12، أ، د، ك) والمعادن (الكالسيوم، الحديد، الزنك، النحاس).

وفقًا لخبراء الجمعية الأمريكية للغدد الصماء السريرية (AACE)، فإن مضاعفات الطعام بعد عملية ربط المعدة تنجم عن صغر القطر الداخلي للربط. وكما أظهرت الدراسات، فإن اضطرابات تنظيم ملء الكفة الضاغطة تؤدي إلى عدم قدرة ثلثي المرضى بعد عملية ربط المعدة على تناول أطعمة معينة. ويعاني ما يقرب من ثلثهم من القيء المستمر، وهو السبب الرئيسي لنقص التغذية، والذي قد يكون له عواقب وخيمة على صحة العظام، ووظائف الجهاز المناعي، والجهاز العصبي، والجهاز العضلي.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

مضاعفات بعد العملية

كما هو الحال مع أي إجراء جراحي، من الممكن حدوث مضاعفات بعد عملية ربط المعدة، والتي لا تتجاوز 3-5% من الحالات، وخطر الوفاة هو 0.1-0.3%، وفقاً لخبراء الجمعية الأمريكية لجراحة السمنة.

تشمل أكثر مضاعفات ما بعد الجراحة شيوعًا إصابة المريء أو الطحال، والنزيف، والالتهابات الثانوية، والالتهاب الرئوي. بالإضافة إلى ذلك، تشمل المضاعفات المميزة لعملية ربط المعدة ما يلي:

• انزلاق الرباط وتوسع الجيب المعدي مع الحاجة إلى إعادة وضع الرباط؛
• تهيج أو تورم أو تآكل الغشاء المخاطي في المعدة بسبب الضغط من الشريط وهجرته عبر الجدران بسبب وجود الكثير من السوائل في الكفة؛
• تسرب السوائل من الأنبوب أو الكفة، مما يتطلب الاستبدال؛
• ظهور ورم دموي أو تطور عدوى في منطقة المنفذ الخارجي؛
• إزاحة المنفذ الخارجي.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

الرعاية بعد هذا الإجراء

عادة، يبقى المريض في المنشأة الطبية لمدة ثلاثة أيام، ولكن في العديد من العيادات الأجنبية يتم إجراء هذا الإجراء على أساس العيادات الخارجية، ويعود المريض إلى منزله في مساء نفس اليوم.

تتكون الرعاية بعد الضمادة من ضمان شفاء الثقوب (يتم معالجتها بمطهرات وتغطيتها بضمادة معقمة) واتباع نظام غذائي لطيف مناسب - أجزاء صغيرة جدًا وطعام متجانس فقط.

بالإضافة إلى ذلك، يتلقى المريض تعليمات مفصلة حول قواعد النظام الغذائي وتغييرات نمط الحياة التي يجب عليه اتباعها بدقة لفترة طويلة من الزمن (عادة مدى الحياة).

لا يُملأ رباط المعدة بالسائل مباشرةً بعد العملية، بل يُجرى فقط بعد تثبيت الحلقة جيدًا على الغشاء المصلي للمعدة. لضمان الحجم الأمثل للفتحة بين كيس المعدة وباقي المعدة، ولضمان فقدان الوزن، يلزم إجراء تعديلات متكررة على القطر الداخلي للرباط خلال أول ١٢-١٨ شهرًا بعد التركيب. خلال هذه الفترة، تُراقب حالة المريض ومعدل فقدان الوزن، لذا يُنصح المرضى بزيارة الطبيب شهريًا. بعد استقرار وزن الجسم، يُجرى الفحص مرة واحدة سنويًا.

التغذية بعد عملية ربط المعدة

من حيث المبدأ، لا تُعتبر التغذية بعد عملية ربط المعدة حمية غذائية، إذ يجب أن تتكون من طعام صحي عادي، يُمضغ جيدًا للحصول على قوام المعجون قبل البلع. هذا القوام يُقلل من احتمالية حدوث مشاكل هضمية في المعدة الصغيرة. لذلك، لا ينصح خبراء التغذية بالتحول إلى الحساء، والهريس، والطواجن، وكوكتيلات الفاكهة، التي تمر بسهولة وسرعة تحت الرباط، مما يزيد من محتوى السعرات الحرارية في الطعام.

يحتاج المرضى الذين يخضعون لعملية ربط المعدة إلى:

• تناول الطعام خمس مرات في اليوم في أجزاء صغيرة؛
• تناول الطعام ببطء ومضغه جيدًا؛
• لا تشرب أثناء تناول الطعام (حجم المعدة الصغيرة لا يسمح بذلك)؛
• شرب ما يصل إلى لترين من السوائل يوميًا (ولكن ليس المشروبات الغازية المحلاة)؛
• لا تستلقي للراحة بعد الأكل (لتجنب الارتجاع).

من المهم جدًا تغيير عاداتك، ليس فقط في الطعام، بل أيضًا في زيادة مستوى نشاطك البدني قدر الإمكان. على سبيل المثال، يمكنك المشي يوميًا.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

أيهما أكثر فعالية: ربط المعدة أم البالون؟

يُعدّ سؤال فعالية جراحة السمنة من أهمّ الأسئلة التي تُطرح على مرضى السمنة المفرطة. عند اختيار إجراءٍ لتقليص حجم المعدة، يجب أن تكون لديك فكرةٌ عن مزايا وعيوب أساليب التقييد المختلفة. على سبيل المثال، أيّهما أكثر فعالية: ربط المعدة أم البالون؟

تتمثل مزايا كلتا الطريقتين في أنهما قابلتان للعكس: يمكن إزالة رباط المعدة ويمكن تفريغ البالون داخل المعدة وإزالته.

ربط المعدة بالمنظار، الذي يُجرى تحت التخدير العام، هو إجراء طفيف التوغل. أما تركيب بالون في تجويف المعدة فهو إجراء غير جراحي، إذ يُدخل بالون سيليكون ناعم، بعد تخدير خفيف، عبر الحلق والمريء باستخدام منظار داخلي، ويُنفخ في المعدة.

يمكن أن يُساعد كلا الإجراءين على إنقاص الوزن بمقدار ثلث الوزن الأولي، ولكن، كما يُؤكد الخبراء، قد تنخفض فعالية الضمادة إذا تحركت من مكان تركيبها (وهذا يحدث لدى حوالي 10% من المرضى). وفي مثل هذه الحالات، قد تحدث مضاعفات. وكقاعدة عامة، لا يُسبب إدخال البالون أي مضاعفات.

بالإضافة إلى ذلك، يُوضع بالون المعدة لفترة زمنية أقصر (من 6 إلى 12 شهرًا)، ولا يقتصر دوره على خلق شعور بالشبع مع كمية طعام أقل فحسب، بل يهدف أيضًا إلى تعديل سلوك الأكل تدريجيًا، مما يساهم في تطوير عادة ثابتة للتحكم في كمية الطعام المستهلكة والحد منها. من هذا المنطلق، يُعتبر البالون أكثر فعالية من الرباط المعدي للمرضى الذين يتراوح مؤشر كتلة جسمهم بين 30 و35. أما بالنسبة للمرضى الذين يتراوح مؤشر كتلة جسمهم بين 35 و40 ويعانون من مشاكل صحية خطيرة، فإن الرباط المعدي يكون أكثر ملاءمة.

المراجعات والنتائج بعد جراحة ربط المعدة

وبحسب بعض البيانات، بعد عملية ربط المعدة بالمنظار، يفقد المرضى الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم الأولي 40-50 ما معدله 30% من وزنهم الزائد في عام، و35% بعد عام من العملية.

تُعطى أيضًا نتائج متوسطة أخرى بعد جراحة ربط المعدة: بعد ثلاثة أشهر - ٢٠٪ (من الوزن الزائد)؛ بعد ستة أشهر - ٣٥٪؛ بعد عام - ٤٠٪، بعد عامين - ٥٠٪، وفي غضون أربع سنوات، يمكنك التخلص من ٦٥٪ من الوزن الزائد (وليس كل وزن الجسم!). ومع ذلك، لم يتمكن تقريبًا كل مريض رابع من فقدان نصف وزنه الزائد في غضون خمس سنوات.

كانت آراء 46% من المرضى في العيادات الخارجية بعد عملية ربط المعدة إيجابية. وأعرب ما يقرب من 19% منهم عن عدم رضاهم. كما اضطر نصف هؤلاء إلى إزالة الرباط بسبب الانزعاج الذي شعروا به بعد العملية.