جراحة السمنة

جراحة السمنة هي فرع من فروع الطب الذي يدرس أسباب السمنة وعلاجها والوقاية منها.

مصطلح "طب السمنة" مشتق من الكلمتين اليونانيتين "baros" (الوزن) و"iatrics" (العلاج). ويُستخدم هذا المصطلح منذ عام ١٩٦٥. ويشمل طب السمنة العلاج الدوائي والجراحة.

[ 1 ]، [ 2 ]

جراحات السمنة

"المعيار الذهبي" في جراحة السمنة هو ثلاثة أنواع من العمليات:

1. إدخال بالون داخل المعدة (وهو ليس عملية جراحية بالمعنى الدقيق للكلمة - إنه إجراء تنظيري للمرضى الخارجيين)
2. جراحة ربط المعدة
3. جراحة تحويل مسار المعدة

وفقًا للمتطلبات الحديثة، يجب إجراء جميع جراحات السمنة بالمنظار فقط، أي دون شقوق جراحية واسعة. تُسهّل هذه التقنية فترة ما بعد الجراحة بشكل ملحوظ، وتُقلّل من خطر حدوث مضاعفاتها.

بالون السيليكون داخل المعدة

يُصنّف تركيب بالون المعدة ضمن مجموعة من التدخلات التقييدية للمعدة. تهدف هذه البالونات إلى إنقاص وزن الجسم، وتعتمد آلية عملها على تقليل حجم تجويف المعدة عند إدخالها فيه، مما يُسرّع الشعور بالشبع بفضل امتلاء المعدة جزئيًا (أو مُخفّضًا) بالطعام.

يُملأ البالون بمحلول فسيولوجي، مما يجعله يتخذ شكلًا كرويًا. يتحرك البالون بحرية في تجويف المعدة. يمكن تعديل ملء البالون في نطاق 400 - 800 سم ^3. يسمح صمام الإغلاق الذاتي بعزل البالون عن القسطرة الخارجية. يوضع البالون داخل كتلة القسطرة، المصممة لإدخال البالون نفسه. تتكون كتلة القسطرة من أنبوب سيليكون بقطر 6.5 مم، يتصل أحد طرفيه بالغلاف الذي يحتوي على البالون المنكمش. يناسب الطرف الآخر من الأنبوب مخروط Luer-Lock خاص متصل بنظام ملء البالون. يحتوي أنبوب القسطرة على علامات للتحكم في طول الجزء المُدخل من القسطرة. لزيادة الصلابة، يوضع موصل داخل الأنبوب المجوف. يتكون نظام الملء بدوره من طرف على شكل حرف T. وأنبوب ملء وصمام ملء.

وفقًا للمراجع، تختلف توصيات تركيب بالون المعدة لعلاج السمنة والوزن الزائد من شخص لآخر. ونرى أن هذه الطريقة مناسبة للعلاج في حال عدم وجود موانع.

موانع استخدام بالون المعدة

• أمراض الجهاز الهضمي؛
• أمراض القلب والأوعية الدموية والرئتين الشديدة؛
• إدمان الكحول والمخدرات؛
• أقل من 18 سنة؛
• وجود بؤر مزمنة للعدوى؛
• عدم رغبة المريض أو عدم قدرته على الالتزام بالنظام الغذائي؛
• عدم الاستقرار العاطفي أو أي صفات نفسية للمريض تجعل، في رأي الجراح، استخدام طريقة العلاج المشار إليها غير مرغوب فيه.

مع مؤشر كتلة الجسم (BMI) أقل من 35، يتم استخدام بالون المعدة كطريقة علاج مستقلة؛ مع مؤشر كتلة الجسم أكثر من 45 (السمنة المفرطة)، يتم استخدام بالون المعدة كتحضير للجراحة اللاحقة.

بالون السيليكون داخل المعدة مُصمم للاستخدام المؤقت في علاج المرضى الذين يعانون من زيادة الوزن والسمنة. أقصى مدة يمكن أن يبقى فيها البالون في المعدة هي 6 أشهر. بعد هذه الفترة، يجب إزالته. إذا بقي البالون في المعدة لفترة أطول، فإن العصارة المعدية، المؤثرة على جداره، تُدمره، ويتسرب الحشو، ويتقلص حجم البالون، مما قد يؤدي إلى دخوله إلى الأمعاء مع حدوث انسداد معوي حاد.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تقنية تركيب الاسطوانة

بعد إعطاء المريض دواءً تمهيديًا، يُوضع على جانبه الأيسر في غرفة التنظير. يُعطى مهدئ (ريلانيوم) عن طريق الوريد. يُدخل مسبار مُرفق به بالون إلى المريء. ثم يُدخل منظار ليفي للمعدة، ويُتأكد بصريًا من وجود البالون في تجويفه، ثم يُزال الدليل من المسبار ويُملأ البالون بمحلول فيزيولوجي معقم من كلوريد الصوديوم.

يجب حقن السائل ببطء وبشكل متساوٍ لتجنب تمزق البالون. في المتوسط، يجب أن يكون الحجم المملوء 600 مل، مع ترك تجويف المعدة خاليًا. بعد ملء البالون، يُدخل منظار المعدة الليفي إلى المريء حتى مستوى العضلة العاصرة للقلب، ويُسحب البالون إلى فؤاد المعدة، ويُزال المسبار من صمام الحلمة. في هذه الحالة، يُحدث منظار المعدة الليفي شدًا على البالون في الاتجاه المعاكس، مما يُسهّل إزالة الموصل.

بعد إزالة المسبار، يُفحص البالون بحثًا عن أي تسريبات. يمكن تركيب البالون في غرفة التنظير الداخلي دون الحاجة إلى دخول المريض إلى المستشفى.

تقنية إزالة البالون

يُزال البالون بعد إفراغ السائل منه تمامًا. تُستخدم أداة خاصة لهذا الغرض، تتكون من إبرة قطرها 1.2 مم متصلة بموصل طويل صلب - خيط. يُدخل هذا المثقب عبر قناة منظار المعدة الليفي إلى المعدة بزاوية 90 درجة بالنسبة للبالون. ثم يُدفع البالون نحو الجزء الغاري من المعدة ليصبح أسهل في الاستخدام. ثم يُثقب جدار البالون. يُزال الموصل والإبرة، ويُسحب السائل بشفط كهربائي. باستخدام منظار المعدة الليفي ثنائي القناة، يمكن إدخال ملقط عبر القناة الثانية، حيث يُخرج البالون من تجويف المعدة.

قبل تركيب البالون، يجب مراعاة أن هذا الإجراء بحد ذاته لا يضمن فقدانًا ملحوظًا للوزن. يساعد بالون المعدة على تقليل الشعور بالجوع الذي يُعاني منه المرضى أثناء اتباع الحميات الغذائية. خلال الأشهر الستة المقبلة، سيحتاج المريض إلى اتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية، بحيث لا يتجاوز استهلاكه 1200 سعرة حرارية يوميًا، بالإضافة إلى زيادة نشاطه البدني (من المشي البسيط إلى ممارسة التمارين الرياضية بانتظام، وأفضلها الرياضات المائية).

بما أن المريض لديه الوقت الكافي لتكوين وتعزيز منعكس غذائي جديد (مشروط وغير مشروط)، فإنه يواصل الالتزام بالنظام الغذائي الذي كان متبعًا خلال فترة تركيب البالون داخل المعدة دون أي ضرر. عادةً، يزداد وزن الجسم بمقدار 2-3 كجم بعد إزالة البالون. يُعاد تركيب البالون داخل المعدة بشرط أن يكون البالون الأول فعالًا. الحد الأدنى للمدة قبل تركيب البالون الثاني هو شهر واحد.

رأب المعدة الأفقي بالمنظار باستخدام ضمادة السيليكون

تعد هذه العملية الأكثر شيوعاً في العالم لعلاج المرضى الذين يعانون من زيادة الوزن والسمنة.

دواعي الاستعمال

• بدانة.

موانع استخدام الضمادات

• أمراض الجهاز الهضمي.
• أمراض القلب والأوعية الدموية والرئتين الشديدة.
• إدمان الكحول والمخدرات.
• العمر أقل من 18 سنة.
• وجود بؤر مزمنة للعدوى.
• الاستخدام المتكرر أو المستمر لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية (بما في ذلك الأسبرين) من قبل المرضى.
• عدم رغبة المريض أو عدم قدرته على الالتزام بالنظام الغذائي.
• ردود الفعل التحسسية تجاه مكونات النظام.
• عدم الاستقرار العاطفي أو أي صفات نفسية للمريض تجعل، في رأي الجراح، استخدام طريقة العلاج المشار إليها غير مرغوب فيه.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

تقنية التنفيذ

يُستخدم شريط السيليكون القابل للتعديل في نفس حالات بالون السيليكون داخل المعدة. الشريط عبارة عن مثبت بعرض 13 مم، يُثبّت على شكل حلقة يبلغ محيطها الداخلي 11 سم. يُوصل أنبوب مرن بطول 50 سم بالتثبيت. يُوضع سوار قابل للنفخ فوق المثبت، مما يوفر منطقة نفخ قابلة للتعديل على السطح الداخلي لمجموعة السوار والسوار.

بعد وضع الضمادة، يُوصل أنبوب مرن بالخزان الذي يُحقن منه السائل، والذي يُزرع بدوره تحت غشاء الصفاق في نسيج جدار البطن الأمامي. من الممكن أيضًا زراعته في النسيج تحت الجلد في بروز جدار البطن الأمامي وتحت الناتئ الرهابي، ومع ذلك، مع الطرق الأخيرة، ومع فقدان الوزن وانخفاض الدهون تحت الجلد، تبدأ هذه الغرسات في التشكل، مما يسبب مشاكل تجميلية للمرضى. بمساعدة الكفة، يتم تقليل أو زيادة حجم المفاغرة. ويتحقق ذلك عن طريق تغيير الكفة القابلة للنفخ. باستخدام إبرة خاصة (5 سم أو 9 سم) عبر الجلد، يمكنك ضبط حجم السائل في الخزان عن طريق إضافته أو إزالته.

تعتمد آلية العمل على تكوين ما يُسمى "معدة صغيرة" بحجم 25 مل بواسطة سوار. تتصل هذه "المعدة الصغيرة" ببقية المعدة الأكبر حجمًا عبر ممر ضيق. ونتيجةً لذلك، عندما يدخل الطعام إلى "المعدة الصغيرة" وتُهيّج مستقبلات الضغط، ينشأ شعور بالشبع مع انخفاض كمية الطعام المُستهلكة، مما يؤدي إلى تقييد استهلاك الطعام، وبالتالي فقدان الوزن.

يُجرى الحقن الأول للسائل في الكفة بعد ستة أسابيع على الأكثر من العملية. ويمكن تعديل قطر المفاغرة بين البطينين "الصغير" و"الكبير" بسهولة بإدخال كميات مختلفة من السائل.

تتميز هذه العملية بطابعها المحافظ على الأعضاء، أي أنه لا تتم إزالة أي أعضاء أو أجزاء منها، كما أنها أقل تعرضًا للصدمات وأكثر أمانًا مقارنةً بالطرق الجراحية الأخرى لعلاج السمنة. تجدر الإشارة إلى أن هذه التقنية تُجرى عادةً بالمنظار.

جراحة تحويل مسار المعدة

تُستخدم هذه العملية للأشخاص الذين يعانون من حالات شديدة من السمنة، ويمكن إجراؤها بالمنظار أو بالفتح. وتعتمد هذه الطريقة على جراحتين متداخلتين تجمعان بين عنصرين: تقييدي (تقليل حجم المعدة) ومجازي (تقليل مساحة الامتصاص المعوي). ويؤدي العنصر الأول إلى تأثير تشبع سريع نتيجة تهيج مستقبلات المعدة بتقليل كمية الطعام المستهلكة. أما العنصر الثاني، فيضمن الحد من امتصاص مكونات الطعام.

تتكون "المعدة الصغيرة" في الجزء العلوي من المعدة، بحجم يتراوح بين 20 و30 مل، وهي متصلة مباشرةً بالأمعاء الدقيقة. لا يُزال الجزء الكبير المتبقي من المعدة، بل يُستبعد ببساطة من مسار الطعام. وهكذا، يمر الطعام عبر المسار التالي: المريء - "المعدة الصغيرة" - الأمعاء الدقيقة (الحلقة الهضمية، انظر الشكل أدناه). تدخل العصارة المعدية والصفراء وعصير البنكرياس إلى الأمعاء الدقيقة عبر حلقة أخرى (الحلقة الصفراوية البنكرياسية) وتختلط بالطعام هناك.

من المعروف أن الشعور بالشبع ينشأ، من جملة أمور، من نبضات مستقبلات المعدة، التي تُنشَّط بفعل التهيج الميكانيكي للطعام الداخل إلى المعدة. وبالتالي، بتصغير حجم المعدة (المسؤولة عن عملية الهضم)، يتشكل الشعور بالشبع بشكل أسرع، وبالتالي يستهلك المريض كمية أقل من الطعام.

تتراوح فترة فقدان الوزن بين 16 و24 شهرًا، ويصل فقدان الوزن إلى 65-75% من الوزن الزائد الأولي. ومن مزايا هذه العملية أيضًا تأثيرها الفعال على داء السكري من النوع الثاني، وتأثيرها الإيجابي على تركيبة الدهون في الدم، مما يقلل من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

المضاعفات الرئيسية بعد عملية تحويل مسار المعدة في فترة ما بعد الجراحة المبكرة هي:

• فشل التفاغري؛
• توسع حاد في البطين الصغير؛
• انسداد في منطقة مفاغرة Roux-Y؛
• تطور الورم المصلي والتقيح في منطقة الجرح بعد العملية الجراحية.

في فترة ما بعد الجراحة المتأخرة، تجدر الإشارة إلى أنه هناك احتمال حدوث مضاعفات مرتبطة باستبعاد جزء من المعدة والاثني عشر من عملية الهضم:

• فقر الدم؛
• نقص فيتامين ب12؛
• نقص الكالسيوم مع تطور مرض هشاشة العظام؛
• اعتلال الأعصاب المتعدد، اعتلال الدماغ.

بالإضافة إلى ذلك، قد تحدث متلازمة الإغراق، وخاصة عند تناول كميات كبيرة من الأطعمة الحلوة.

لأغراض وقائية في فترة ما بعد الجراحة، يُنصح بتناول الفيتامينات المتعددة، وفيتامين ب12 على شكل حقن مرتين شهريًا، ومستحضرات الكالسيوم بجرعة 1000 ملغ يوميًا، ومستحضرات الحديد للنساء اللواتي يعانين من انقطاع الطمث، وذلك للوقاية من فقر الدم الناتج عن استبعاد جزء من المعدة والاثني عشر من عملية الهضم. وللوقاية من قرحة المعدة، يُنصح بتناول أوميبرازول لمدة تتراوح بين شهر وثلاثة أشهر، كبسولة واحدة يوميًا.

يعتقد بعض المؤلفين أن جراحة تحويل مسار المعدة هي موانع في أول 18 إلى 24 أسبوعًا من الحمل.