التهاب المفاصل القيحي

يشير مصطلح "التهاب المفاصل القيحي" إلى أشكال مختلفة من العمليات الالتهابية والنخرية غير المحددة التي تحدث في تجويف المفصل والأنسجة المحيطة به. ويمثل التهاب المفاصل القيحي في المفاصل الكبيرة ما بين 12% و20% من جميع الأمراض الجراحية القيحي. وحتى الآن، كان علاجه صعبًا للغاية، كما يتضح من ارتفاع نسبة انتكاسات المرض، والتي تتراوح بين 6.1% و32.3%.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

ما الذي يسبب التهاب المفاصل القيحي؟

يمكن لأي ميكروب مُقيِّح يخترق تجويف المفصل أن يُسبب التهابًا في عناصر المفصل أو المفصل بأكمله، ما يُسمى بالتهاب المفاصل القيحي. أكثر مسببات الأمراض شيوعًا هي المكورات العنقودية الذهبية، والإشريكية القولونية، والعقديات، والبكتيريا المعوية. غالبًا ما تكشف الدراسات الميكروبيولوجية عن زيادة في ارتباط الكائنات الدقيقة سالبة الجرام وموجبة الجرام بتلوث ميكروبي مرتفع في سائل المفصل والأنسجة المحيطة به (ما يصل إلى 108-109 أجسام ميكروبية في غرام واحد من الأنسجة). تسود الكائنات الدقيقة سالبة الجرام (الزائفة الزنجارية والراكدة).

يُفرّق بين التهاب المفاصل القيحي الخارجي المنشأ والتهاب المفاصل الداخلي المنشأ. يتطور التهاب المفاصل القيحي الخارجي المنشأ بعد إصابات المفاصل المفتوحة (ما بعد الرضح وطلقات الرصاص)، وبعد الحقن والعلاج الجراحي للإصابات المغلقة، وأمراض العظام المختلفة (ما بعد الحقن وما بعد الجراحة). أما التهاب المفاصل القيحي الداخلي المنشأ فهو من مضاعفات أمراض مختلفة، ومظهر ثانوي لتسمم الدم.

الغالبية العظمى من مرضى التهاب المفاصل القيحي في المفاصل الكبيرة لديهم أصل ما بعد الصدمة للمرض. في جروح طلقات نارية في المفاصل الكبيرة، تُلاحظ المضاعفات القيحيوية بشكل أكثر تواترًا (32-35%) مقارنةً بالكسور المفتوحة ذات الأصول الأخرى (14-17%). بعد التدخلات الجراحية والحقن، تتطور في 6-8% من الحالات. التهاب المفاصل القيحي بعد الحقن في المفاصل الكبيرة نادر جدًا. وكقاعدة عامة، يحدث بعد إدخال الأدوية الستيرويدية في تجويف المفصل (غالبًا كينالوج) لعلاج الفصال العظمي المشوه، والتهاب المفاصل الروماتويدي المتعدد، واعتلال المفاصل السكري. يؤثر التهاب المفاصل القيحي التالي للصدمة على مفصل الكاحل في نصف الحالات. في مجموعة المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل بعد الحقن، يسود تلف مفصل الركبة.

تُسبب مدة وشدة التهاب المفاصل القيحي فقدانًا مستمرًا للقدرة على العمل لدى المرضى في 40-45% من الحالات. وفي الهيكل العام للإعاقة، يُمثل التهاب المفاصل القيحي في المفاصل الكبيرة ما بين 11.7% و12.5%.

من مسببات تطور العدوى في المفصل ضعف إحكامه ووجود تجاويف سائلة محاطة بغشاء زليلي ذي شبكة شعرية غنية. وحسب مرحلة تطور العملية الالتهابية، يمكن أن يظهر التهاب المفاصل على شكل التهاب الغشاء الزليلي (التهاب الغشاء الزليلي فقط)، والتهاب فلغمون حول المفصل، والتهاب المفاصل الشامل، والتهاب الغضروف، والفصال العظمي. يمكن أن يكون التهاب الغشاء الزليلي صديديًا أو مصليًا. عندما ينتشر الالتهاب إلى الغضروف المفصلي والأنسجة العظمية، يتشكل فصال عظمي صديدي مدمر، والتهاب فلغمون حول المفصل، والتهاب العظم والنقي المشاشيّ، والتهاب المفاصل الشامل.

أعراض التهاب المفاصل القيحي

يتجلى التهاب المفاصل القيحي بطرق مختلفة، وتعتمد أعراضه على انتشار العملية. يتجلى التهاب الجراب المعزول وتلف الغشاء الزليلي بشكل رئيسي في الألم والحساسية عند الجس. تكون الحركات النشطة محدودة بسبب الألم، ويزداد حجم المفصل، ويتم تنعيم طيات الجلد؛ ويتم تحديد ارتفاع درجة حرارة الجلد واحتقانه. يؤدي تدمير الجهاز الرباطي إلى حركة مرضية أو خلع في المفصل. الطريقة التشخيصية الرئيسية هي ثقب المفصل مع فحص الثقب لاحقًا. يتم تحديد مرحلة تطور التهاب المفاصل القيحي ومدى الضرر الذي يلحق بالأنسجة المحيطة بالمفصل من خلال الأساليب السريرية وباستخدام مجموعة من المعايير الموضوعية نفسها كما هو الحال في التهاب العظم والنقي. تجدر الإشارة إلى أنه في الأمراض الالتهابية للمفاصل، يتمتع التصوير بالرنين المغناطيسي بحساسية أعلى من التصوير المقطعي المحوسب. يتمتع تنظير المفصل بقدرات تشخيصية أكبر في تحديد درجة الضرر الذي يلحق بالهياكل داخل المفصل.

تصنيف

اعتمادًا على طرق اختراق الكائنات الدقيقة، يمكن أن يكون التهاب المفاصل القيحي أوليًا - نتيجة تلف المفصل، وثانويًا - عندما تنتقل العملية الالتهابية من بؤر التهابية محيطة أو بعيدة. وفقًا لحجم تلف الأنسجة، يتم التمييز بين ثلاثة أنواع من التهاب المفاصل:

التهاب المفاصل القيحي دون حدوث تغيرات مدمرة في عناصر المفصل:

• دون إحداث ضرر للأنسجة المحيطة بالمفصل؛
• مع التهاب صديدي وجروح قيحية نخرية في منطقة المفصل.

التهاب المفاصل القيحي مع تغيرات مدمرة في الكبسولة والأربطة والغضاريف:

• دون إحداث ضرر للأنسجة المحيطة بالمفصل؛
• مع التهاب صديدي وجروح قيحية نخرية في منطقة المفصل المجاور؛
• مع ناسور صديديّ في منطقة المفصل.

الفصال العظمي القيحي مع التغيرات المدمرة في الغضروف المفصلي والتهاب العظم والنقي في العظام:

• دون إحداث ضرر للأنسجة المحيطة بالمفصل؛
• مع التهاب صديدي وجروح قيحية نخرية في منطقة المفصل المجاور؛
• مع ناسور صديديّ في منطقة المفصل.

يمكن تمثيل تلف الأنسجة الرخوة بالأشكال التالية: جروح فلغمونية حول المفصل، وجروح نخرية صديدية، وجروح حبيبية صديدية في منطقة مفصل كبير، ونواسير صديدية في المنطقة المحيطة بالمفصل. يحدد مدى تلف الأنسجة طبيعة الإصابة الأولية أثناء الصدمة، وحجم البؤرة الصديدية الأولية، وعدد التدخلات الجراحية (تثبيت العظم المعدني بالغمر، الذي تعقد بسبب عدوى صديدية، والعديد من العلاجات الجراحية التي أدت حتمًا إلى زيادة الحجم الأصلي للجروح).

[ 11 ]، [ 12 ]

علاج التهاب المفاصل القيحي

يتم علاج التهاب المفاصل القيحي بنفس طريقة علاج التهاب العظم والنقي.

العلاج الجراحي

تعتمد أساليب العلاج الجراحي على مبادئ أسلوب العلاج الجراحي الفعال للجروح القيحية. ويتكون من العناصر الرئيسية التالية:

• ثقب المفصل؛
• تصريف تجويف المفصل بالتدفق والشفط باستخدام أنابيب مثقبة، يليه شطف تجويف المفصل لفترة طويلة بمحاليل مطهرة ومضادات حيوية؛
• العلاج الجراحي الجذري للبؤرة القيحية مع استئصال جميع الأنسجة الرخوة غير القابلة للحياة واستئصال المناطق الميتة؛
• العلاج الموضعي للجروح في منطقة المفصل باستخدام مراهم متعددة المكونات تعتمد على البولي إيثيلين جليكول أو في بيئة خالية من البكتيريا.
• طرق فيزيائية إضافية لعلاج الجروح: تيار نابض من المطهرات والمضادات الحيوية، التعرض للموجات فوق الصوتية منخفضة التردد من خلال محاليل المضادات الحيوية والإنزيمات البروتينية؛
• الإغلاق البلاستيكي المبكر للجرح واستبدال عيب الأنسجة الرخوة بغطاء وعائي كامل الطبقة؛
• جراحات تجميل العظام الترميمية.

وأظهر تحليل نتائج العلاج في المراحل السابقة أن تعقيد العلاج يعود إلى العوامل التالية:

• صعوبة تحديد طبيعة ومدى الضرر الذي يلحق بالمفصل الكبير والأنسجة المحيطة به باستخدام طرق التشخيص التقليدية؛
• شدة الآفة وصعوبة مكافحة العدوى القيحية في التجويف، بسبب الخصائص التشريحية والوظيفية لبنيتها؛
• استخدام عدد كبير من العمليات التلطيفية المخصصة فقط لتصريف التجاويف، حتى في أشكال الضرر المدمرة؛
• التثبيت غير المختار والمطول أثناء العلاج متعدد المراحل، مما يؤدي إلى تفاقم النتائج الوظيفية بشكل كبير في علاج التهاب المفاصل القيحي دون تغييرات مدمرة؛
• شدة الضرر الأولي للمفصل في أشكال التهاب المفاصل بعد الحقن.

تُحدد الأساليب الجراحية ونطاق العلاج الجراحي بناءً على نتائج الفحص الشامل للمريض. وحسب الحالة الجراحية (نطاق الضرر، وطبيعته، وخصائصه)، تُطبق المبادئ الأساسية للعلاج الجراحي لالتهاب المفاصل القيحي في المفاصل الكبيرة على مرحلة واحدة أو عدة مراحل.

يُختار علاج التهاب المفاصل القيحي بناءً على نوع المرض. في حالة التهاب المفاصل القيحي دون حدوث تغيرات مُدمرة في مكونات المفصل (النوع الأول)، يُلاحظ التهاب الغشاء الزليلي وإفرازات قيحية في تجويف المفصل. بعد تحديد مدى الإصابة، يُجرى ثقب وتصريف تجويف مفصل كبير باستخدام أنبوب سيليكون مثقوب. يُخرج طرفا الأنبوب إلى الجلد من خلال ثقوب منفصلة. عند الضرورة، تُدخل عدة أنابيب تصريف، وذلك حسب شكل المفصل المصاب. في الحالات الشديدة، يُجرى التصريف باستخدام الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب. بعد ذلك، يُجرى تصريف تدفقي طويل الأمد باستخدام محاليل مطهرة ومضادات حيوية تُختار بناءً على حساسية الكائنات الدقيقة لها. تتراوح مدة غسل التجويف بين 20 و25 يومًا. تجدر الإشارة إلى أن التصريف التدفقي طويل الأمد ذو أهمية بالغة في علاج التهاب المفاصل المعزول، عندما يكون من الممكن الحفاظ على السلامة التشريحية والوظيفية للمفصل المصاب. خلال هذه الفترة، وفي ظل العلاج الجهازي بالمضادات الحيوية، يُمكن في الغالبية العظمى من الحالات التخلص من ظاهرة التهاب المفاصل القيحي. يُجرى علاج الجروح القيحي وتعويض عيوب الأنسجة الرخوة في المنطقة المحيطة بالمفصل لدى المرضى الذين يعانون من التهاب قيحي وجروح قيحية نخرية في هذه المنطقة وفقًا لمبادئ علاج الجروح القيحي.

يشمل العلاج الجراحي لمرضى التهاب المفاصل القيحي والتغيرات المدمرة في الكبسولة والأربطة والغضاريف (النوع الثاني) استئصال المفصل جراحيًا، واستئصال الأنسجة الرخوة غير القابلة للحياة، واستئصال الأسطح المفصلية المصابة. يُجرى تصريف التجويف تحت المراقبة البصرية بالطريقة الموضحة أعلاه، مع توصيل نظام شفط تدفقي. تُجرى استعادة الكبسولة والجلد بالكامل، في المراحل الأولى أو المبكرة، بإحدى طرق الجراحة التجميلية. يُجرى التثبيت أو تثبيت المفصل باستخدام جهاز تقويم أو جهاز تثبيت خارجي.

يشمل علاج أشد الحالات المرضية خطورة، حيث تُغطي العملية النخرية القيحية جميع أجزاء المفصل وتمتد إلى العظام المكونة له، مما يُسبب تدميرها وعزلها (النوع الثالث)، جميع مبادئ طريقة العلاج الجراحي النشط لالتهاب المفاصل القيحي. يتكون التدخل الجراحي من استئصال المفصل المُدمر، وفتح البؤرة القيحية على نطاق واسع مع استئصال الأنسجة الرخوة غير القابلة للحياة، والاستئصال النهائي للمناطق المصابة من العظام داخل الأنسجة السليمة. بعد العلاج الجراحي الجذري للبؤرة القيحية، تتشكل أسطح جروح واسعة وعيوب عظمية. بعد استئصال الأسطح المفصلية، يُجرى تثبيت المفصل باستخدام جهاز تثبيت خارجي. إذا تجاوز العيب العظمي 3 سم، يُجرى تقريب مُقاسٍ لشظايا العظام مع ضغطها لاحقًا. يُصحح العيب الناتج في العظم الطويل أو قصر الطرف باستخدام طريقة تثبيت العظم المشتت إليزاروف.

يصاحب العلاج الجراحي للجروح القيحية النخرية في المنطقة المحيطة بالمفصل، وكذلك استئصال النواسير القيحية ذات الجلد المتغير ندبيًا، تكوّن أسطح جروح واسعة وعيوب في الأنسجة الرخوة. ولإغلاقها واستعادة الجلد كاملًا في المناطق المحيطة بالمفصل، تُستخدم طرق مختلفة للجراحة التجميلية - بدءًا من جراحة تجميل الجروح باستخدام رفرف جلدي حر في منطقة غير وظيفية، وصولًا إلى الجراحة التجميلية باستخدام رفرفات دموية متنوعة، بما في ذلك تقنيات الجراحة المجهرية. تعتمد طبيعة عمليات الترميم على حجم عيوب الجروح الناتجة في الأنسجة الرخوة. تسمح الجراحات التجميلية الأولية والمبكرة بإغلاق مبكر لأسطح الجروح الواسعة مع جلد كامل. وهذا يخلق ظروفًا مثالية لوظائف المفاصل الطبيعية أو لجراحة رأب العظام الفعالة وتكوين النسيج الكالس.

يتيح استخدام طريقة العلاج الجراحي النشط لالتهاب المفاصل القيحي إزالة البؤرة القيحية، واستعادة قدرة الطرف المصاب على الدعم. في السنوات الأخيرة، استُخدمت تقنيات تنظير المفاصل بفعالية في علاج التهاب المفاصل الحاد مع سلامة الغضروف المفصلي ووجود عملية التهابية محدودة. تتيح هذه التقنية رفض فتح المفصل واستئصال الغشاء الزليلي المبكر لدى نسبة كبيرة من المرضى، مما يؤدي إلى نتائج أفضل لمرضى التهاب المفاصل القيحي.