أنواع فقر الدم الانحلالي المناعي

اعتمادًا على طبيعة الأجسام المضادة، هناك 4 أنواع من فقر الدم الانحلالي المناعي: المناعي (المتماثل)، والمناعي العابر، والمناعي غير المتجانس (اللمسي)، والمناعي الذاتي.

فقر الدم الانحلالي المناعي

يتم ملاحظتها في حالات عدم التوافق المستضدي لجينات الأم والجنين (مرض انحلال الدم عند حديثي الولادة) أو عندما تدخل كريات الدم الحمراء غير المتوافقة من حيث مستضدات المجموعة إلى الجسم (نقل الدم غير المتوافق)، مما يؤدي إلى تفاعل مصل المتبرع مع كريات الدم الحمراء للمتلقي.

غالبًا ما يرتبط مرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة بعدم توافق دم الأم والجنين بسبب مستضد RhD، وبدرجة أقل بسبب مستضدات ABO، وبدرجة أقل بسبب مستضدات C وC وKell وغيرها. تلتصق الأجسام المضادة التي تخترق المشيمة بكريات الدم الحمراء للجنين، ثم تتخلص منها الخلايا البلعمية. يتطور انحلال الدم داخل الخلايا مع تكوين البيليروبين غير المباشر، وهو سام للجهاز العصبي المركزي، مع تكاثر كريات الدم الحمراء التعويضي، وتكوين بؤر خارج النخاع لتكوين الدم.

يحدث تحصين الأم نتيجة نزيف من الأم إلى الجنين بكمية 0.25 مل أو أكثر، وذلك في 15% على الأقل من حالات الولادة الأولى لدى الأمهات سلبيات العامل الرايزيسي. يزداد معدل الإصابة بمرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة مع التدخلات التوليدية وأمراض المشيمة. تزيد الولادات المتكررة، وخاصةً مع وجود فترة قصيرة بين التحصين والحمل التالي، وكذلك حالات الإجهاض السابقة لفترات طويلة نسبيًا (10-14 أسبوعًا)، من احتمالية التحسس، وبالتالي الإصابة بمرض انحلال الدم. ويتوفر تأثير وقائي فيما يتعلق بتعارض العامل الرايزيسي من خلال عدم توافق دم الأم والجنين في نظام ABO بسبب تدمير خلايا الجنين بواسطة الأجسام المضادة الأمومية لمستضدات A وB.

تشمل إجراءات الوقاية من تحسس عامل الريزوس تحديد الأجسام المضادة لعامل الريزوس لدى المرأة المُتحسسة أثناء الحمل في الأسابيع 20 و28 و36 وأثناء المخاض. يُعد هذا ضروريًا لاتخاذ قرار بشأن الإعطاء الوقائي للغلوبولين المناعي المضاد لعامل الريزوس (anti-D IgG) بعد المخاض. في حالات خطر تلف الجنين داخل الرحم (حيث يكون عيار الأجسام المضادة أعلى من 1:8 في اختبار كومبس غير المباشر)، يُنصح بإجراء بزل السلى مع تحديد محتوى البيليروبين واختيار أساليب العلاج لاحقًا. يُعد إعطاء الغلوبولين المناعي المضاد لعامل الريزوس للمرأة المُتحسسة في الفترة من 28 إلى 36 أسبوعًا من الحمل فعالًا.

الأكثر فعالية هو إعطاء الغلوبولين المناعي المضاد لـ D بجرعة 200-500 ميكروغرام خلال أول 36-72 ساعة بعد الولادة. في هذه الحالة، يُلاحظ تثبيط إنتاج أجسام مضادة محددة أثناء الحمل المتكرر، وانخفاض في معدل الإصابة بمرض انحلال الدم لدى حديثي الولادة بأكثر من 10%. ومن مؤشرات إعطاء الغلوبولين المناعي ولادة طفل موجب العامل الريزوسي من امرأة بكرية سالبة العامل الريزوسي، متوافق مع دم الأم وفقًا لنظام ABO.

فقر الدم الانحلالي المناعي

يحدث هذا بسبب انتقال الأجسام المضادة عبر المشيمة من أمهات مصابات بفقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي؛ حيث تُوجَّه الأجسام المضادة ضد مستضد مشترك لخلايا الدم الحمراء لدى كلٍّ من الأم والطفل. يتطلب فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي لدى حديثي الولادة علاجًا منهجيًا، مع مراعاة عمر النصف للأجسام المضادة للأم (IgG) البالغ 28 يومًا. لا يُستطب استخدام الجلوكوكورتيكويدات.

فقر الدم الانحلالي المناعي غير المتجانس

يرتبط بتثبيت ناشبة دوائية أو فيروسية أو بكتيرية على سطح كريات الدم الحمراء. كريات الدم الحمراء هي خلية مستهدفة عشوائية يحدث فيها تفاعل ناشبة مع جسم مضاد (ينتج الجسم أجسامًا مضادة ضد المستضدات "الغريبة"). في 20% من حالات انحلال الدم المناعي، يمكن الكشف عن دور الأدوية. يرتبط عدد من الأدوية، مثل البنسلين والسيفالوسبورينات، بغشاء كريات الدم الحمراء، مما يغير خصائصه المستضدية، مما يؤدي إلى إنتاج أجسام مضادة موجهة ضد مركب كريات الدم الحمراء-الدواء. أدوية أخرى، مثل الفيناسيتين، والسلفوناميدات، والتتراسيكلين، وPAS، والإيزونيازيد، والهيدروكلوروثيازيد، والكينين، والكينيدين، تُشكل معقدات مناعية ثلاثية (جزء Fab من IgG - دواء - بروتين غشاء كريات الدم الحمراء)، مما يتسبب في تدمير كريات الدم الحمراء. يُشكّل الجسم المضاد والدواء مُركّبات مناعية ترتبط ارتباطًا غير نوعي ببروتينات غشاء كريات الدم الحمراء، وتُنشّط المُتمم. يُوجّه الجسم المضاد ضدّ كلٍّ من الدواء وبروتين الغشاء. تُسبّب ألفا-ميثيل دوبا، وليفودوبا، وبروكاييناميد، وإيبوبروفين، وديكلوفيناك، وثيوريديزين، وإنترفيرون ألفا تكوين أجسام مضادة مُوجّهة ضدّ بروتينات غشاء كريات الدم الحمراء، وليس ضدّ الدواء. ثَبُتَ أن نتيجة اختبار كومبس المباشر الإيجابية تُلاحَظ لدى 10-20% من المرضى الذين يتلقّون ألفا-ميثيل دوبا، بينما يُلاحَظ انحلال الدم لدى 2-5% فقط. يُسبّب السيفالوثين ارتباطًا غير نوعي لبروتينات البلازما (بما في ذلك IgG، وبروتينات المُتمم، والترانسفيرين، والألبومين، والفيبرينوجين) بغشاء كريات الدم الحمراء. يكون اختبار كومبس إيجابيًا، لكن انحلال الدم نادر.

فقر الدم الانحلالي المناعي غير المتجانس يشبه في أعراضه السريرية فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي المصحوب بنقص في التراص الدافئ. يكون التشخيص إيجابيًا، ويتحقق التأثير العلاجي بالقضاء على الهابتين، على سبيل المثال، بإيقاف الدواء، أو بالقضاء على العدوى. يُمكن استخدام الجلوكوكورتيكويدات، ويعتمد ذلك على شدة فقر الدم. لا يُنصح بالعلاج بنقل الدم نظرًا لشدة المناعة المتساوية.

فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي

في هذا النوع من فقر الدم الانحلالي، يُنتج جسم المريض أجسامًا مضادة موجهة ضد مستضدات خلايا الدم الحمراء غير المعدلة. يحدث هذا في أي عمر.

اعتمادًا على التوجه الخلوي للأجسام المضادة، يتم التمييز بين فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي مع وجود أجسام مضادة لمستضد كريات الدم الحمراء في نخاع العظم وفقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي مع وجود أجسام مضادة لمستضد كريات الدم الحمراء في الدم المحيطي.

فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي المصاحب للعملية المرضية الرئيسية - أمراض التكاثر اللمفي (ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن، اللمفوما)، وأمراض النسيج الضام الجهازية (الذئبة الحمامية الجهازية، متلازمة أضداد الفوسفوليبيد)، أو حالات نقص المناعة - يُعتبر فقرًا ثانويًا أو عرضيًا. إذا لم يُحدد سبب فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي، يُطلق عليه فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي مجهول السبب.

تُصنف فقرات الدم الانحلالية المناعية الذاتية بناءً على خصائص الأجسام المضادة الذاتية التي تُسببها: درجة الحرارة التي تتفاعل عندها هذه الأجسام مع كريات الدم الحمراء، وقدرتها على التسبب في تراصها وانحلالها. تُسمى الأجسام المضادة التي ترتبط بكريات الدم الحمراء عند درجة حرارة 36 درجة مئوية بالأجسام المضادة الدافئة، بينما تُسمى الأجسام المضادة التي تتفاعل مع كريات الدم الحمراء عند درجة حرارة لا تزيد عن 26 درجة مئوية بالأجسام المضادة الباردة. أما الأجسام المضادة التي ترتبط بكريات الدم الحمراء في البرد وتُسبب انحلال الدم في الحرارة، فتُسمى ثنائية الطور. إذا كانت الأجسام المضادة قادرة فقط على تراص كريات الدم الحمراء، فإنها تُسمى راصات (كاملة أو غير كاملة)، وإذا كانت تُنشط المتممة وتُسبب انحلال الدم داخل الأوعية الدموية، فإنها تُسمى هيمولايسين.

وفقًا للعلامات المذكورة أعلاه، يتم التمييز بين الأنواع التالية من فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي:

• مع التراص الحراري غير المكتمل؛
• بيلة الهيموغلوبين الباردة الانتيابية (فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي مع هيمولايسين دوناث-لاندشتاينر ثنائي الطور)؛
• مع التراص البارد الكامل.

نادرًا ما تكون التراصّات الدافئة كاملةً وتنتمي إلى فئة IgM. كما وُصفت حالاتٌ من فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي المشترك مع أجسام مضادة دافئة وباردة، خاصةً بعد الإصابة بداء كثرة الوحيدات المعدية، عندما يُنشّط فيروس إبشتاين بار مجموعةً ضخمةً من الخلايا الليمفاوية البائية، مُنتجًا مجموعةً واسعةً من الأجسام المضادة.

وفقًا لعلم الأسباب، يمكن أن تكون فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي مجهول السبب أو ثانويًا للعدوى، ومتلازمات نقص المناعة، وأمراض المناعة الذاتية، ومتلازمات التكاثر اللمفاوي [سرطان الدم الليمفاوي المزمن (CLL)، والأورام اللمفاوية]، والأورام، والتعرض للأدوية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]