نقص المناعة الثانوي

انتشار كبير للأمراض المعدية والالتهابات المزمنة بين السكان، بطيئة في العلاج التقليدي ومصاحبة العديد من الأمراض الجسدية؛ مسار شديد للأمراض المعدية الحادة، والتي تنتهي في بعض الأحيان بشكل قاتل؛ المضاعفات الإنتانية بعد التدخلات الجراحية، والإصابات الشديدة، والإجهاد، والحروق؛ المضاعفات المعدية على خلفية العلاج الكيميائي والإشعاعي؛ ارتفاع معدل انتشار المرضى المصابين بأمراض متكررة وطويلة الأمد، مما يتسبب في ما يصل إلى 40٪ من جميع خسائر العمالة؛ ظهور مثل هذا المرض المعدي في الجهاز المناعي مثل الإيدز، حدد ظهور مصطلح نقص المناعة الثانوي.

يُمثل نقص المناعة الثانوي اضطرابات في الجهاز المناعي تتطور في أواخر فترة ما بعد الولادة لدى البالغين والأطفال، ولا تنتج عن أي خلل وراثي. وتختلف آلية منشأ هذه الاضطرابات، مما يؤدي إلى زيادة معدلات الإصابة بالعدوى؛ وتتميز بمسار غير نمطي للعملية المعدية والالتهابية، بمواقع وأسباب مختلفة، وضعف في العلاج الموجه للسبب المختار بعناية. ويتميز نقص المناعة الثانوي بوجود عدوى حتمية في العملية الالتهابية القيحية. وتجدر الإشارة إلى أن العدوى نفسها قد تكون مظهرًا وسببًا لخلل في الاستجابة المناعية.

تحت تأثير عوامل مختلفة (الالتهابات، العلاج الدوائي، العلاج الإشعاعي، حالات الإجهاد المختلفة، الإصابات، إلخ)، قد يتطور ضعف في الاستجابة المناعية، مما يؤدي إلى تغيرات عابرة وغير قابلة للعكس. قد تُسبب هذه التغيرات ضعفًا في الدفاع المضاد للعدوى.

[ 1 ]

ما الذي يسبب نقص المناعة الثانوي؟

اقترح آر إم خايتون التصنيف الأكثر شيوعًا وقبولًا لحالات نقص المناعة الثانوي. وقد ميّز بين ثلاثة أشكال من حالات نقص المناعة الثانوي.

1. نقص المناعة الثانوي المكتسب (الإيدز)؛
2. مستحث؛
3. تلقائي.

يحدث نقص المناعة الثانوي المُستحث نتيجةً لأسباب خارجية أدت إلى ظهوره، مثل: العدوى، والأشعة السينية، والعلاجات المُثبطة للخلايا، واستخدام الجلوكوكورتيكويدات، والإصابات، والتدخلات الجراحية. كما يشمل الشكل المُستحث اضطرابات مناعية تتطور بشكل ثانوي نتيجةً للمرض الرئيسي (داء السكري، وأمراض الكبد، وأمراض الكلى، والأورام الخبيثة). في حال وجود سبب محدد يؤدي إلى خلل لا رجعة فيه في الجهاز المناعي، يتشكل نقص المناعة الثانوي بمظاهر سريرية مميزة وقواعد علاجية محددة. على سبيل المثال، في ظل العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي، من الممكن حدوث تلف لا رجعة فيه لمجموعة الخلايا المسؤولة عن تخليق الغلوبولينات المناعية، ومن ثم يُشبه هؤلاء المرضى في مسارهم السريري وقواعد علاجهم مرضى التهاب الحوض، حيث يتضرر الرابط المناعي الخلطي. في القرن العشرين، واجهت البشرية لأول مرة عدوى فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، حيث يُلحق الفيروس ضررًا لا رجعة فيه بخلايا الجهاز المناعي، مما يؤدي إلى الإصابة بمرض الإيدز، وهو مرض معدٍ شديد. يتميز هذا المرض بارتفاع معدل الوفيات، وخصائصه الوبائية الخاصة، ومظاهره السريرية، ومبادئ علاجه الخاصة. في هذه الحالة، يكون مُحفِّز تطور نقص المناعة هو فيروس مناعي يُلحق ضررًا لا رجعة فيه بالخلايا الليمفاوية، مُسبِّبًا نقصًا مناعيًا ثانويًا. ونظرًا للضرر المباشر غير القابل للإصلاح الذي يُلحقه الفيروس بالخلايا المناعية الكفؤة (الخلايا الليمفاوية التائية)، بالإضافة إلى شدة هذا المرض وخصائصه الوبائية، فقد عُزِل في مجموعة منفصلة من حالات نقص المناعة غير المحددة وراثيًا، وهي نقص المناعة المكتسب الثانوي - الإيدز.

في حالة وجود خلل قابل للعكس في الجهاز المناعي، لا يحدث مرض مستقل، بل تزداد معدلات الإصابة بالأمراض المعدية على خلفية المرض الكامن (مثل داء السكري، وأمراض الكلى، وأمراض الكبد، والأورام الخبيثة، إلخ) أو على خلفية عامل مُحفِّز (مثل العدوى، والإجهاد، والعلاج الدوائي، إلخ). غالبًا ما يُمكن علاج هذا العوز المناعي الثانوي بالقضاء على السبب المُسبِّب له واختيار علاج أساسي مناسب للمرض الكامن. يعتمد علاج هؤلاء المرضى في المقام الأول على التشخيص الصحيح، وتصحيح الأمراض المصاحبة، مع مراعاة الآثار الجانبية للعلاج الدوائي الهادف إلى القضاء على تلك التي تُؤدِّي إلى عوز المناعة.

يتميز نقص المناعة الثانوي التلقائي بغياب سبب واضح يُسبب اضطرابًا في الجهاز المناعي. يتمثل المظهر السريري لهذا الشكل في أمراض معدية والتهابية مزمنة، متكررة في كثير من الأحيان، تصيب الجهاز القصبي الرئوي، والجيوب الأنفية، والجهاز البولي التناسلي والجهاز الهضمي، والعينين، والجلد، والأنسجة الرخوة، وتتسبب فيها كائنات دقيقة انتهازية أو انتهازية. يشكّل مرضى نقص المناعة الثانوي التلقائي مجموعة غير متجانسة، ويعتقد الكثيرون أن هذه الأمراض تستند إلى أسباب لم تُحدد بعد. يُمكن افتراض أن سبب نقص المناعة الثانوي هو نقص خلقي في أحد مكونات الجهاز المناعي، يُعوّض لفترة زمنية معينة بالنشاط الوظيفي العالي الطبيعي لأجزاء أخرى من هذا الجهاز. لا يُمكن تحديد هذا النقص لأسباب مُختلفة: عدم كفاية المنهجية، أو استخدام مواد بحثية غير مُناسبة، أو استحالة تحديد الاضطراب في هذه المرحلة من التطور العلمي. عند اكتشاف خلل في الجهاز المناعي، قد يُصنف بعض المرضى لاحقًا ضمن فئة مرضى نقص المناعة الالتهابي. لذا، قد يكون الفرق بين مفهومي نقص المناعة الأولي والثانوي (خاصةً في الشكل التلقائي) مشروطًا. تلعب العوامل الوراثية والتأثيرات المُستحثة دورًا حاسمًا في تحديد شكل نقص المناعة. من ناحية أخرى، غالبًا ما لا تُجرى أبحاث كافية على المرضى، وبالتالي يبقى سبب نقص المناعة غير محدد. كلما أُجري فحص دقيق لمرضى نقص المناعة الثانوي التلقائي، صغر حجم هذه الفئة.

من الناحية الكمية، يُهيمن نقص المناعة الثانوي المُستحث. من الضروري تجنب الخطأ الرئيسي في إدارة المرضى والرعاية الصحية العملية، عندما لا يكون المسار الحاد والبطيء لمرض التهابي معدي ناتجًا عن خلل في الجهاز المناعي، بل عن سوء فهم لعوامل الأسباب والنتائج، بالإضافة إلى خطأ في التشخيص.

نظرًا لصعوبة تحديد العلامات المخبرية لحالات نقص المناعة في المرحلة الحالية، نظرًا لحالة الأساس التشخيصي لعلم المناعة السريري، فإن تشخيص "نقص المناعة الثانوي" يُعدّ في المقام الأول مفهومًا سريريًا. وتتمثل العلامة السريرية الرئيسية لنقص المناعة الثانوي في المسار غير النمطي للعمليات الالتهابية المعدية الحادة والمزمنة، والتي لا تستجيب للعلاج المناسب.

متى يمكن الاشتباه في الإصابة بنقص المناعة الثانوي؟

الأمراض الأكثر شيوعا التي يمكن أن تصاحب أشكال نقص المناعة الخلقية والمكتسبة والتي تتطلب الفحص المناعي الإلزامي:

• العدوى المعممة: الإنتان، التهاب السحايا القيحي، وما إلى ذلك؛
• التهاب الشعب الهوائية المزمن مع الانتكاسات المتكررة وتاريخ الالتهاب الرئوي والجمع مع أمراض الأنف والأذن والحنجرة (التهاب الجيوب الأنفية القيحي، التهاب الأذن، التهاب العقد اللمفاوية)، المقاوم للعلاج القياسي؛
• الالتهاب الرئوي المتكرر والالتهاب الرئوي القصبي البلوري؛
• توسع القصبات الهوائية؛
• العدوى البكتيرية المزمنة للجلد والأنسجة تحت الجلد (التهاب الجلد، الدمامل، الخراجات، الفلغمون، الحبيبات الإنتانية، التهاب المستقيم المتكرر عند البالغين)؛
• العدوى الفطرية المزمنة للجلد والأغشية المخاطية، داء المبيضات، الأمراض الطفيلية؛
• التهاب الفم القلاعي المتكرر مع زيادة حدوث العدوى الفيروسية التنفسية الحادة؛
• عدوى فيروس الهربس المتكررة في مواقع مختلفة؛
• اعتلال الجهاز الهضمي مع الإسهال المزمن من سبب غير معروف، خلل التوازن المعوي؛
• اعتلال العقد اللمفاوية، التهاب العقد اللمفاوية المتكرر؛
• ارتفاع درجة الحرارة تحت الحمى لفترات طويلة، LNG.

يمكن أن تحدث هذه الأمراض على خلفية الأمراض الجسدية الموجودة، والتي يؤدي مسارها وعلاجها إلى تكوين نقص المناعة مع انخفاض تحمل العدوى (مرض السكري، وأمراض المناعة الذاتية، والأورام، وما إلى ذلك).

كيف تظهر أعراض نقص المناعة الثانوي؟

أعراض نقص المناعة الثانوي غير محددة ومتعددة الأوجه. لا يتضمن التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10) تشخيص "نقص المناعة الثانوي" باستثناء نقص المناعة المكتسب (الإيدز). في هذا التصنيف، لا يُشخص البالغون بنقص المناعة الالتهابي (PID) (على عكس تصنيف الأطفال للأمراض). لذلك، يُطرح سؤال مشروع حول تنسيق تشخيص "نقص المناعة الثانوي" مع التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10). يقترح البعض الحل التالي لهذه المشكلة: عندما تكون التغيرات في الحالة المناعية غير قابلة للعكس وتؤدي إلى ظهور مرض، يجب تشخيص الخلل المناعي المحدد، لأن هذا يستلزم مجموعة محددة ودائمة من الإجراءات العلاجية، مثل الإيدز؛ التهاب الجيوب الأنفية القيحي (AO) مع انتهاك نظام المتمم؛ التشخيص الرئيسي هو ورم في المخ؛ الحالة بعد العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي هي نقص غاما غلوبولين الدم؛ التهاب الجيوب الأنفية القيحي المزمن.

عندما تكون تغيرات الحالة المناعية قابلة للعكس ومصاحبة لأمراض جسدية أو قد تكون نتيجةً لطرق علاج دوائية أو غيرها، فإن التشوهات المخبرية العابرة المُحددة لا تُدرج في التشخيص. يُحدد التشخيص بناءً على المرض الكامن والأمراض المصاحبة له، على سبيل المثال: التشخيص الرئيسي هو داء السكري من النوع الثاني، مسار حاد، متغير معتمد على الأنسولين، مرحلة انهيار المعاوضة؛ والمضاعفات هي داء الدمامل المزمن المتكرر، وتفاقم المرض.

كيفية التعرف على نقص المناعة الثانوي؟

تتوفر فحوصات مختبرية مناعية للفحص (المستوى الأول) ومناسبة، ويمكن إجراؤها في العديد من المستشفيات والعيادات التي يتوفر فيها مختبر تشخيص سريري. تشمل هذه الفحوصات دراسات المؤشرات التالية:

• العدد المطلق للكريات البيضاء والعدلات واللمفاويات والصفائح الدموية؛
• مستويات البروتين ونسبة Y؛
• مستوى الغلوبولينات المناعية في المصل IgG، IgA، IgM، IgE؛
• النشاط الانحلالي للمكمل؛
• فرط الحساسية المتأخر (اختبارات الجلد).

لا يمكن إجراء تحليل معمق إلا في مؤسسة طبية وقائية متخصصة مع مختبر حديث لعلم المناعة السريرية.

ينبغي أن تشمل دراسات الحالة المناعية في حالات نقص المناعة دراسة كمية ونشاط المكونات الرئيسية للجهاز المناعي التي تلعب دورًا رئيسيًا في دفاع الجسم ضد العدوى. وتشمل هذه المكونات الجهاز البلعمي، والجهاز المكمل، ومجموعات فرعية من الخلايا الليمفاوية التائية والبائية. وقد قسّم آر. في. بتروف وآخرون، عام ١٩٨٤، الطرق المستخدمة لتقييم أداء الجهاز المناعي إلى اختبارات من المستويين الأول والثاني. وتُعدّ اختبارات المستوى الأول إرشادية، وتهدف إلى تحديد العيوب الجسيمة في الجهاز المناعي التي تُسبب انخفاضًا في دفاع الجسم ضد العدوى.

اختبارات المستوى الثاني هي اختبارات إضافية تهدف إلى تحديد اضطراب مُحدد في الجهاز المناعي. تُكمّل هذه الاختبارات بشكل كبير المعلومات المتعلقة بوظائف الجهاز المناعي المُرتبط.

اختبارات المستوى الأول لتقييم الرابطة البلعمية:

• تحديد العدد المطلق للعدلات والوحيدات؛
• تحديد شدة تحييد الكائنات الحية الدقيقة بواسطة الخلايا المتعادلة والوحيدات؛
• تحديد محتوى أشكال الأكسجين النشط.

اختبارات المستوى الأول لتقييم نظام المناعة B:

• تحديد مستوى IgG، IgA، IgM، IgE في مصل الدم؛
• تحديد النسبة المئوية والعدد المطلق للخلايا الليمفاوية البائية (CD19، CD20) في الدم المحيطي.

يُعد تحديد مستوى الغلوبولين المناعي طريقةً مهمةً وموثوقةً لتقييم وظائف الجهاز المناعي (B). ويُعتبر الطريقة الرئيسية لتشخيص جميع أشكال نقص المناعة المرتبطة بضعف تخليق الأجسام المضادة. ويُلاحظ هذا النوع من الاضطراب بشكل شائع. ويمكن أن يُصاحب العديد من الأمراض الجسدية والحالات الحادة المرتبطة بزيادة الهدم أو ضعف تخليق الغلوبولين المناعي.

اختبارات المستوى الأول لتقييم نظام المناعة T:

• تحديد العدد الإجمالي للخلايا الليمفاوية؛
• تحديد النسبة المئوية والعدد المطلق للخلايا الليمفاوية التائية الناضجة (CD3 ومجموعتيها الفرعيتين الرئيسيتين: الخلايا المساعدة (CD4) والخلايا القاتلة (CD8))؛
• الكشف عن الاستجابة التكاثرية للخلايا الليمفاوية التائية للمواد المسببة للانحلال (فيتوهيماجلوتينان وكونكانافالين أ).

تهدف اختبارات المستوى الثاني إلى دراسة متعمقة للحالة المناعية، وتحديد أسباب الاضطرابات والعيوب في الجهاز المناعي على المستويات الخلوية والجزيئية والجزيئية الوراثية.

اختبارات المستوى 2 لتقييم البلعمة:

• تحديد شدة كيمياء التاكسي للبلعميات:
• تأسيس التعبير عن جزيئات الالتصاق (CD11a، CD11b، CD11c، CD18) على الغشاء السطحي للعدلات؛
• تحديد اكتمال عملية البلعمة عن طريق البذر أو قياس التدفق الخلوي.

اختبارات المستوى الثاني لتقييم نظام المناعة B:

• تحديد محتوى الفئات الفرعية من الغلوبولين المناعي (وخاصة IgG):
• تحديد محتوى IgA الإفرازي؛
• تحديد نسبة سلاسل كابا ولامدا:
• تحديد محتوى الأجسام المضادة النوعية لمستضدات البروتين والسكريات المتعددة؛
• تحديد قدرة الخلايا الليمفاوية على الاستجابة للمولدات عن طريق التكاثر: الخلايا البائية - المكورات العنقودية الذهبية، الليبوبوليساكاريد من البكتيريا المعوية؛ الخلايا التائية والبائية - مولدات الجراثيم من نبات البوكويد.

لتحديد الفئات الفرعية من IgG قيمة تشخيصية معينة، إذ قد يحدث نقص في الفئات الفرعية من الغلوبولين المناعي مع مستوى طبيعي من IgG. في بعض الحالات، يُصاب هؤلاء الأشخاص بنقص مناعي ثانوي يتمثل في ضعف الحماية المضادة للعدوى IgG2، وهي فئة فرعية من IgG تحتوي بشكل رئيسي على أجسام مضادة ضد عديدات السكاريد من البكتيريا المُغلفة (مثل المستدمية النزلية، والمكورات الرئوية). تُوفر معلومات مهمة حول حالة المناعة الخلطية من خلال تحديد مستوى الأجسام المضادة لمستضدات البروتين البكتيري وعديدات السكاريد، إذ تعتمد درجة حماية الجسم من عدوى معينة على المستوى العام للغلوبولين المناعي، وعدد الأجسام المضادة لمسببات الأمراض. لذلك، يُعد غياب أجسام مضادة IgG محددة لعدوى سابقة دائمًا علامة إيجابية من الناحية التنبؤية. كما يمكن الحصول على معلومات قيّمة حول حالة المناعة الخلطية من خلال دراسة خصائصها الوظيفية. أولاً، يشمل ذلك خاصيةً للأجسام المضادة كالألفة، والتي تعتمد عليها قوة تفاعل الأجسام المضادة مع المستضد بشكل كبير. قد يؤدي إنتاج أجسام مضادة منخفضة الألفة إلى ضعف الحماية ضد العدوى.

يمكن تقييم الجهاز المناعي B من خلال مستوى وجودة النشاط الوظيفي للغلوبولينات المناعية، لأنها المنتج النهائي الرئيسي لهذه الخلايا. لا يزال من الصعب تنفيذ مثل هذا النهج فيما يتعلق بالجهاز المناعي T، لأن المنتج النهائي الرئيسي لتنشيط الخلايا اللمفاوية التائية هو السيتوكينات، ولا تزال أنظمة تحديدها متاحة بشكل ضعيف في الرعاية الصحية العملية. ومع ذلك، فإن تقييم النشاط الوظيفي للجهاز المناعي T مهمة بالغة الأهمية، حيث يمكن تقليل هذا النشاط بشكل كبير مع عدد طبيعي من الخلايا التائية ونسبة مجموعاتها الفرعية. إن طرق تقييم النشاط الوظيفي للخلايا اللمفاوية التائية معقدة للغاية. أبسطها هو تفاعل التحول الأرومات باستخدام اثنين من الميتوجينات التائية الرئيسية: فيتوهيماجلوتينين وكونكانافالين أ. تقل الاستجابة التكاثرية للخلايا اللمفاوية التائية للمولدات في جميع العمليات الالتهابية المعدية المزمنة تقريبًا والأمراض الخبيثة (خاصة في الجهاز المكون للدم)؛ في جميع أنواع العلاج المثبط للمناعة، والإيدز وجميع أنواع نقص المناعة الخلوية التائية الأولية.

لا يزال تحديد إنتاج السيتوكينات بواسطة الخلايا الليمفاوية والبلعمية ذا أهمية بالغة. ويلعب تحديد هذه السيتوكينات، مثل TNF وIL-1 وIF-y، دورًا هامًا في التسبب في العديد من العمليات الالتهابية الحادة والمزمنة، سواءً كانت معدية أو مناعية ذاتية. ويُعد ازدياد إنتاجها السبب الرئيسي للصدمة الإنتانية.

تجدر الإشارة إلى أن السيتوكينات هي وسطاء للتفاعلات الخلوية؛ فهي تحدد فقط شدة الالتهاب المعدي وغير المعدي.

تُوفر دراسة التعبير عن جزيئات التنشيط وجزيئات الالتصاق على سطح الخلايا الليمفاوية معلوماتٍ مهمة عن درجة تنشيطها. يُلاحظ ضعف التعبير عن مستقبلات IL-2 في العديد من أمراض الدم الخبيثة (سرطان الدم التائي، سرطان الدم ذو الخلايا المشعرة، الورم الحبيبي اللمفي، إلخ) وعمليات المناعة الذاتية (التهاب المفاصل الروماتويدي، الذئبة الحمامية الجهازية، فقر الدم اللاتنسجي، تصلب الجلد، داء كرون، الساركويد، داء السكري، إلخ).

وفقًا لتوصيات المتخصصين الأجانب وخبراء منظمة الصحة العالمية، يُستخدم اختبار الجلد في تشخيص نقص المناعة في الخلايا التائية كاختبارات فحص أو اختبارات من المستوى الأول. تُعد اختبارات الجلد أبسط الاختبارات وأكثرها إفادة في الوقت نفسه، حيث تسمح بتقييم النشاط الوظيفي للخلايا اللمفاوية التائية. تسمح اختبارات الجلد الإيجابية مع بعض المستضدات الميكروبية ذات الاحتمالية العالية باستبعاد وجود نقص المناعة في الخلايا التائية لدى المريض. وقد طور عدد من الشركات الغربية أنظمة موحدة لإعداد اختبارات الجلد التي تشمل المستضدات الرئيسية لتحديد مناعة الخلايا التائية. يسمح هذا بتقييم النشاط الوظيفي لنظام المناعة التائي في ظروف خاضعة لرقابة صارمة. لسوء الحظ، لا توجد أنظمة اختبار الجلد لتقييم نظام المناعة التائي في روسيا، وبالتالي، فهي غير مستخدمة عمليًا.

مخطط فحص الروابط المختلفة للجهاز المناعي

المناعة الخلطية:

• الفئات الرئيسية والفئات الفرعية من الغلوبولينات المناعية: IgG (IgG1، IgG2، IgG3، IgG4) IgA، IgM، IgE؛ IgA، IgM، IgG، IgE الخاص بالمستضد؛ المجمعات المناعية الدائرية؛
• نظام المكمل: مثبط C3، C4، C5، C1؛
• تقارب الأجسام المضادة.

البلعمة:

• مؤشر البلعمة للعدلات والوحيدات؛
• مؤشر أوبسونيك؛
• النشاط القاتل للبكتيريا والفطريات داخل الخلايا البلعمية؛
• تكوين أنواع الأكسجين التفاعلية في الكيمياء الضوئية التلقائية والمستحثة المعتمدة على اللومينول واللوسينتينين.

التنميط المناعي:

• CD19، CD3، CD3 CD4، CD3 CD8، CD3-HLA-DR، CD3-HLA-DR؛
• CD3 CD16/56. CD4 CD25.

النشاط الوظيفي للخلايا الليمفاوية:

• الاستجابة التكاثرية لمولدات T و B؛
• النشاط السام لخلايا RL؛
• تحديد ملف تعريف السيتوكين (IL I، IL-2، IL-4، IL-6، وما إلى ذلك).

ملف الإنترفيرون:

• تحديد IF-a في مصل الدم وفي السائل العلوي لكريات الدم البيضاء التي ينشطها فيروس مرض نيوكاسل؛
• تحديد IF-γ في مصل الدم وفي السائل العلوي لمعلقات الخلايا الليمفاوية المنشطة بواسطة فيتوهيماجلوتينين.

وبناءً على طبيعة التغيرات التي تم تحديدها أثناء الفحص المناعي، يمكن تقسيم المرضى الذين يعانون من نقص المناعة الثانوي إلى ثلاث مجموعات:

• المرضى الذين يعانون من علامات سريرية لنقص المناعة والتغيرات المحددة في معايير الحالة المناعية؛
• المرضى الذين يعانون فقط من علامات سريرية لنقص المناعة ومؤشرات حالة مناعية طبيعية؛
• المرضى الذين لا يعانون من أي مظاهر سريرية لنقص المناعة، ولكن مع وجود تغييرات محددة في معايير الحالة المناعية.

بالنسبة للمجموعتين الأولى والثانية، من الضروري اختيار علاج مناعي. أما المجموعة الثالثة، فتتطلب مراقبةً وفحصًا سريريًا دقيقًا من قِبل أخصائي مناعة لاستبعاد أي أثر بحثي، بالإضافة إلى فحص سريري مُعمّق لتوضيح الأسباب التي أدت إلى التغيرات المناعية.

علاج نقص المناعة الثانوي

العلاج المناعي هو الأداة الرئيسية لعلاج مرضى نقص المناعة الثانوي، وله ثلاثة اتجاهات:

1. التحصين النشط (التطعيم)؛
2. العلاج التعويضي (مستحضرات الدم: البلازما، الغلوبولينات المناعية، كتلة الكريات البيض، وما إلى ذلك)؛
3. الأدوية المناعية (محفزات المناعة، عوامل تحفيز مستعمرات الخلايا الحبيبية والبلعمية؛ منظمات المناعة ذات الأصل الخارجي والداخلي، نقية كيميائيًا ومصنّعة)

يعتمد اختيار العلاج المناعي على شدة العملية المعدية والالتهابية والخلل المناعي الذي تم تحديده.

العلاج باللقاح

يُستخدم العلاج باللقاحات لأغراض وقائية فقط خلال فترة شفاء الأمراض المعدية والجسدية. لكل دواء مُستخدم دواعي استعماله وموانع استخدامه وطريقة استخدامه الخاصة.

العلاج البديل لنقص المناعة الثانوي

يمكن استخدامه في أي مرحلة من مراحل العدوى والالتهاب. تُعدّ أدوية العلاج البديل الأدوية المُفضّلة في الحالات الحادة. وتُستخدم الغلوبولينات المناعية الوريدية في أغلب الأحيان. وتتمثل المكونات النشطة الرئيسية لهذه الأدوية في أجسام مضادة مُحدّدة، تُؤخذ من عدد كبير من المتبرعين. تُستخدم حاليًا أدوية الغلوبولينات المناعية الوريدية للوقاية من العمليات المعدية وعلاج الأمراض التي تُسبّب خللًا في المناعة الخلطية. يُجرى العلاج البديل لتعويض نقص الأجسام المضادة في عدد من الأمراض الحادة والمزمنة المُصاحبة لنقص المناعة الثانوي، المصحوب بنقص غاما غلوبولين الدم، والذي ينتج إما عن زيادة استقلاب الغلوبولينات المناعية أو عن خلل في تركيبها.

يُلاحظ ازدياد استقلاب الغلوبولين المناعي في حالات متلازمة الكلى، وأمراض الأمعاء ذات الأسباب المختلفة، والحروق، والجوع، وفرط بروتين الدم، وتسمم الدم، وغيرها من الحالات. يحدث خلل في تخليق الغلوبولين المناعي في الأورام الأولية للأنسجة اللمفاوية على خلفية العلاج بالمضادات الخلوية، والجلوكوكورتيكويدات، والعلاج الإشعاعي، وكذلك في الأمراض المصحوبة بالتسمم (الفشل الكلوي، وتسمم الغدة الدرقية، والالتهابات المعممة الشديدة ذات الأسباب المختلفة).

يعتمد تواتر إعطاء الغلوبولينات المناعية الوريدية وجرعاتها على الحالة السريرية، والمستوى الأولي للغلوبولين المناعي G، وشدة وانتشار العملية المعدية والالتهابية. تحتوي مستحضرات الغلوبولينات المناعية الوريدية الأكثر شيوعًا على الغلوبولين المناعي G فقط: غابريغلوبين (غلوبولين مناعي بشري طبيعي)، أوكتاغام (غلوبولين مناعي بشري طبيعي)، إنتراغلوبين (غلوبولين مناعي بشري طبيعي). الغلوبولين المناعي الوريدي الذي يحتوي على جميع فئات الغلوبولينات المناعية الثلاثة (IgA، IgM، IgG) الشبيه بالبلازما - الخماسي (غلوبولين مناعي بشري طبيعي |lgG+IgA+IgM]) مُدرج في معايير علاج مرضى الإنتان. تُستخدم الغلوبولينات المناعية ذات تركيز IgG المرتفع تجاه مستضدات محددة، مثل سايتوتك (غلوبولين مناعي مضاد لفيروس تضخم الخلايا) ذي تركيز مرتفع من الأجسام المضادة لعدوى الفيروس المضخم للخلايا، ونيوهيباتك (غلوبولين مناعي ضد التهاب الكبد البشري ب) ضد التهاب الكبد ب، بشكل أقل شيوعًا. تجدر الإشارة إلى أن المستحضرات التي تحتوي على IgA (خماسي الغلوبين، بلازما) تُمنع استخدامها لدى مرضى نقص المناعة الانتقائي أ.

العلاج المناعي لنقص المناعة الثانوي

ولا شك حاليًا في أن استخدام مُعدّلات المناعة من مصادر مختلفة في العلاج المُعقّد للعمليات المعدية والالتهابية يُعزز فعالية العلاج بالمضادات الحيوية. وتُستخدم مُعدّلات المناعة على نطاق واسع لدى مرضى نقص المناعة الثانوي.

المبادئ العامة لاستخدام منظمات المناعة في المرضى الذين يعانون من عدم كفاية الحماية المضادة للعدوى.

• تُوصف مُعدّلات المناعة بالتزامن مع العلاج المُوجّه لمرض العدوى. لا يُسمح بالعلاج الأحادي إلا في مرحلة هدأة المرض.
• يتم تحديد اختيار منظم المناعة ومخطط استخدامه اعتمادًا على شدة العملية الالتهابية المعدية وسببها والخلل المناعي المحدد مع الأخذ في الاعتبار الأمراض الجسدية والتأثيرات الاستقرائية.
• المعايير الرئيسية لوصف الأدوية المعدلة للمناعة هي المظاهر السريرية لنقص المناعة (وجود عملية التهابية معدية مقاومة للعلاج السببي المناسب).
• يجب أن تكون الجرعات والأنظمة ومدة العلاج وفقًا لتعليمات الدواء؛ ويجب أن يتم تعديل أنظمة استخدام الدواء بواسطة طبيب مناعة سريرية ذي خبرة فقط.
• إذا كانت المؤسسة الطبية والوقائية المحددة لديها القاعدة المادية والتقنية المناسبة، فمن المستحسن استخدام منظمات المناعة على خلفية المراقبة المناعية، والتي يجب أن تتم بغض النظر عن التغييرات التي تم تحديدها في البداية في المعايير المناعية.
• لا يُمكن اعتبار وجود أي مؤشر مناعي يُكتشف خلال دراسة تشخيصية مناعية لدى شخص سليم عمليًا أساسًا لوصف علاج مُعدّل للمناعة. يجب أن يخضع هؤلاء المرضى لفحوصات إضافية وأن يكونوا تحت إشراف أخصائي مناعة.

على الرغم من أن تأثير الأدوية المُعدِّلة للمناعة متعدد الاتجاهات، إلا أن لكلٍّ منها مزاياه الخاصة. في حالة تلف خلايا نظام الخلايا الوحيدة-البلعمية، يُستخدم بولي أوكسيدونيوم (أزوكسيمر)، وغالافيت (أمينوديهيدروفثالازينيديون الصوديوم)، وبرونكومونال، وريبومونيل. في حالة وجود خلل في الرابط الخلوي للمناعة، يُنصح بوصف بولي أوكسيدونيوم (أزوكسيمر)، وتاكتيفين (الغدة الزعترية).

مستخلص)، ثيموتين (ألفا-غلوتاميل-تريبتوفان)، ثيمالين (مستخلص الغدة الزعترية)، إيمونوفان (أرجينيل-ألفا-أسبارتيل-ليزيل-فاليل-تيروسيل-أرجينين). في حال ضعف تخليق الأجسام المضادة بواسطة الخلايا الليمفاوية البائية وضعف تقارب الأجسام المضادة لمحدد المستضد المشترك، يُنصح باستخدام غالافيت (أمينوديهيدروفثالازينيديون الصوديوم) والميلوبيد. تُصحح التغيرات في مؤشرات حالة الإنترفيرون باستخدام أدوية محفزة للإنترفيرون أو العلاج التعويضي باستخدام الإنترفيرون الطبيعي أو المؤتلف.

يجب توخي الحذر عند وصف مُعدّلات المناعة في المرحلة الحادة من العملية المعدية. على سبيل المثال، لا يُنصح باستخدام المستحضرات ذات الأصل الميكروبي في هذه الفترة لاحتمالية تطور تنشيط متعدد النسائل لخلايا الجهاز المناعي. عند استخدام السيتوكينات، من الضروري تذكر أن دواعي استخدامها هي نقص الكريات البيض واللمفاويات وانخفاض النشاط التلقائي للعدلات؛ وإلا فقد تُثير استجابة التهابية جهازية شديدة، مما قد يؤدي إلى صدمة إنتانية. يُعدّ بوليوكسيدونيوم أكثر مُعدّلات المناعة أمانًا في مثل هذه الحالات، فهو، بالإضافة إلى تأثيره المُعدّل للمناعة، يتمتع بخصائص مُزيلة للسموم ومضادة للأكسدة ومُخلّبة.

منشطات المناعة

يتم استخدام مستحضرات عامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة والبلعمية فقط في حالات نقص الكريات البيض الشديد وانعدام الخلايا المحببة تحت المراقبة اليومية لفحوصات الدم السريرية.

وبالتالي، ونظراً للطبيعة المتعددة العوامل المسببة التي تشارك في تكوين مثل هذا المرض مثل نقص المناعة الثانوي، فإن نجاح علاج هؤلاء المرضى يعتمد على احترافية أخصائي المناعة، الذي سيضع التركيز بشكل صحيح على العلاقات السببية، ويقيم نتائج الدراسة المناعية بشكل مناسب ويختار العلاج المناعي، الذي سيقلل من مدة الاستشفاء، ويطيل فترة النقاهة في العمليات المعدية والالتهابية المزمنة، وفي بعض الحالات ينقذ حياة المريض.

من بين مُعدّلات المناعة الجهازية، تجدر الإشارة إلى استخدام أدوية مُحفّزة للإنترفيرون، ومنها لافوماكس، أقراص مغلفة بغشاء رقيق (المادة الفعالة تيلورون 0.125 غ). يُحفّز لافوماكس تخليق الأنواع الثلاثة من الإنترفيرون في الجسم نفسه، ويُنشّط آليات المناعة الخلوية، التي تُعيق تكاثر الفيروسات والعوامل الأخرى داخل الخلايا المُصابة، أو تُسبّب موتها، وتُعزّز القضاء على الفيروس. يُحدَّد تخليق الإنترفيرون في الدم بعد تناول لافوماكس بعد 20-24 ساعة من تناول الدواء. ومن السمات المُميّزة للافوماكس، كمُحفّز للإنترفيرون، قدرته على إحداث دوران طويل الأمد للجرعات العلاجية من الإنترفيرون في الدم، مما يمنع إصابة الخلايا غير المُصابة، ويُشكّل حالة حاجز مضاد للفيروسات، ويُثبّط تخليق البروتينات الخاصة بالفيروس، ويُثبّط تكاثر فيروس الورم الحليمي البشري داخل الخلايا. علاوة على ذلك، يُمكن اعتبار تحريض الإنترفيرون الداخلي آلية فسيولوجية لتكوين الإنترفيرون. طريقة الاستخدام: قرص واحد في أول يومين، ثم قرص واحد كل يومين. الجرعة اليومية تتراوح من ١٠ إلى ٢٠ قرصًا.