قلة الكريات البيضاء

نقص الكريات البيض أو قلة العدلات هو متلازمة يكون فيها العدد المطلق للعدلات المنتشرة في الدم أقل من 1.5 × ^{10 ⁻} /لتر. يتمثل المظهر الحاد لنقص الكريات البيض في ندرة المحببات، وهي حالة يكون فيها عدد المحببات في الدم أقل من 0.5 × ^{10 ⁻} /لتر.

المرادفات: قلة العدلات، قلة الكريات البيض، قلة الكريات المحببة، ندرة المحببات.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

نقص الكريات البيض D70، ندرة المحببات.

علم الأوبئة لنقص الكريات البيض

يُحدَّد انتشار نقص الكريات البيض وندرة المحببات الناتجين عن العلاج الكيميائي بناءً على وبائيات أمراض الأورام وأمراض الدم. يحدث نقص الكريات البيض المزمن الشديد بمعدل حالة واحدة لكل 100,000 نسمة، بينما يحدث نقص الكريات البيض الخلقي ومجهول السبب بمعدل حالة واحدة لكل 200,000 نسمة، بينما يحدث نقص الكريات البيض الدوري بمعدل حالة واحدة لكل مليون نسمة. يُعد نقص الكريات البيض مظهرًا شائعًا لفقر الدم اللاتنسجي. في أوروبا، تُكتشف حالتان جديدتان من هذا المرض سنويًا لكل مليون نسمة، وفي دول شرق آسيا وأفريقيا، يزيد المعدل بمرتين إلى ثلاث مرات.

يبلغ معدل الإصابة بندرة المحببات الناتجة عن الأدوية غير الكيميائية في المملكة المتحدة 7 حالات لكل مليون نسمة سنويًا، وفي أوروبا - 3.4-5.3 حالة، وفي الولايات المتحدة الأمريكية - من 2.4 إلى 15.4 حالة لكل مليون نسمة. يزداد خطر الإصابة بندرة المحببات الناتجة عن الأدوية مع التقدم في السن: إذ لا يحدث إلا في 10% من الحالات لدى الأطفال والشباب، وفي أكثر من نصف الحالات لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا. لدى النساء، تتطور هذه المضاعفات بمعدل ضعفين مقارنةً بالرجال. يُلاحظ نقص العدلات الناتج عن الفانكومايسين لدى 2% من المرضى الذين يتلقون الدواء، ولدى المرضى الذين يتناولون أدوية مضادة للغدة الدرقية - في 0.23% من الحالات، وأثناء العلاج بالكلوزابين - في 1% من الحالات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أسباب نقص الكريات البيض

• في الأشكال الخلقية من نقص الكريات البيض، يكون سبب المرض هو عيب وراثي واحد أو آخر، ينتقل بشكل متنحي أو بشكل سائد؛ كما يتم ملاحظة حالات متفرقة من المرض.
• في الأمراض الأورامية، بما في ذلك الأورام الدموية، فإن سبب تطور نقص الكريات البيض هو في أغلب الأحيان العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي (نقص الكريات البيض النقوي السام).
• فقر الدم اللاتنسجي، التليف النقوي - خلل تنسج الدم المكتسب.
• تثبيط عملية تكوين الدم الطبيعية بواسطة الخلايا السرطانية - أمراض الأورام في نظام الدم، نقائل الورم إلى نخاع العظم IDR.
• تؤدي الاضطرابات الأيضية، وخاصة نقص فيتامين ب12، ونقص حمض الفوليك، ونقص النحاس، ومتلازمة كواشيوركور، واضطراب تخزين الجليكوجين من النوع 2ب، إلى نقص الكريات البيض.
• العدوى - الإنتان الشديد، العدوى الفيروسية (فيروس إبشتاين بار، الفيروس المضخم للخلايا، فيروس نقص المناعة البشرية، التهاب الكبد، الفيروس البارفو B19، فيروس الحصبة الألمانية)، العدوى الفطرية والأولية (داء الليشمانيات، داء الهستوبلازما، الملاريا)، السل، داء البروسيلات - تسبب نقص العدلات.
• تسبب الأدوية غير الكيميائية المستخدمة في الممارسة السريرية، بما في ذلك العلاج المكثف، نقصًا شديدًا في العدلات - ندرة المحببات.

الأدوية غير الكيميائية التي تسبب ندرة المحببات

فئة من الأدوية	الاستعدادات
المعادن الثقيلة	المستحضرات التي تحتوي على الزرنيخ والذهب ومدرات البول الزئبقية
مسكنات الألم ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية	حمض أسيتيل الساليسيليك باراسيتامول، ديكلوفيناك، إندوميثاسين إيبوبروفين، فينيل بوتازون، بيروكسيكام، تينوكسيكام، فينازون
مضادات الذهان، المهدئات، مضادات الاكتئاب	كلورديازيبوكسيد، كلوزابين، ديازيبام، هالوبيريدول، إيميبرامين، ميبروبامات، فينوثيازين، ريسبيردون، تيابريد، باربيتورات
مضادات الاختلاج
أدوية مضادة للغدة الدرقية	بيركلورات البوتاسيوم ثيامازول، مشتقات الثيويوراسيل
مضادات الهيستامين	برومفينيرامين، ميانسيرين
LS متنوعة	أسيتازولاميد، ألوبيورينول، كولشيسين، فاموتيدين، سيميتيدين، رانيتيدين، ميتوكلوبراميد، ليفودوبا، عوامل خفض سكر الدم عن طريق الفم (جليبنكلاميد)، حمض الريتينويك بالكامل، تاموكسيفين، أمينوغلوتيثيميد، فلوتاميد، سلفاسالازين، بنسيلامين، جلوكوكورتيكويدات
المواد الكيميائية والأدوية المختلفة	صبغة الشعر، المبيدات الحشرية، غاز الخردل، ثنائي كلور القلوي، الأعشاب الطبية
الأدوية المستخدمة في أمراض القلب	كابتوبريل، فلوربيبروفين، فوروسيميد، هيدرالازين، ميثيل دوبا، نيفيديبين، فينينديون، بروكاييناميد، بروبافينون، بروبرانولول، سبيرونولاكتون، مدرات البول الثيازيدية، ليسينوبريل، تيكلوبيدين، كينيدين، إيثامبوتول، تينيدازول، جنتاميسين، أيزونيازيد، لينكومايسين، ميترونيدازول، نيتروفوران، بنسلين، ريفامبيسين، ستربتوميسين، ثيوأسيتازون، فانكومايسين، فلوسيتوزين، دابسون، كلوروكين، هيدروكسي كلوروكين، ليفاميزول، ميبيندازول، بيريميثامين، كينين، أسيكلوفير، زيدوفودين، تيربينافين، السلفوناميدات (سالازوسلفابيريدين، إلخ.)

يزداد خطر الإصابة بندرة المحببات بشكل خاص عند تناول السلفاسالازين، وأدوية الغدة الدرقية، والتيكلوبيدين، وأملاح الذهب، والبنسيلامين، والديبيريدون، وميتاميزول الصوديوم، وسلفاميثوكسازول + تريميثوبريم (بيسبتول). في بعض الأدوية، يرتبط خطر الإصابة بندرة المحببات بوجود مستضد التوافق النسيجي. يحدث ندرة المحببات الناتجة عن الليفاميزول لدى الأشخاص المصابين بـ HLA-B27. لدى اليهود الذين يتناولون كلوزابين، يرتبط نقص المحببات الناتج عن الدواء بالأنماط الوراثية HLA-B38، DRB1*0402، DRB4*0101، DQB1*0201، DQB1*0302. أما لدى الأوروبيين الذين يتناولون كلوزابين، فيحدث نقص المحببات مع HLA-DR*02، DRB1*1601، DRB5*02 DRB1*0502. كما أن المرض الذي يُسبب نقص المحببات مهم أيضًا. يرتفع خطر الإصابة بنقص المحببات لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الذين يتناولون كابتوبريل، ولدى مرضى الفشل الكلوي الذين يتناولون بروبينسيد.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

كيف تتطور حالة نقص الكريات البيض؟

قد يحدث نقص الكريات البيض نتيجةً لاضطراب في إنتاج العدلات أو دورانها أو إعادة توزيعها. تتوزع العدلات في الجسم في ثلاثة أماكن: نخاع العظم، والدم المحيطي، والأنسجة. تُنتج العدلات في نخاع العظم، ثم تدخل الدم. يوجد في الدم مجموعتان من العدلات: العدلات الحرة والعدلات الهامشية، الملتصقة بجدار الأوعية الدموية. تُشكل هذه الأخيرة حوالي نصف العدلات في الدم. تغادر العدلات مجرى الدم في غضون 6-8 ساعات وتخترق الأنسجة.

أثناء العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي، تموت الخلايا الشابة النشطة التكاثر، أي خلايا نخاع العظم، ويتطور نقص المحببات السام للنخاع. كما يضعف تكون الدم في نخاع العظم في آفات الأورام، حيث تُستبدل وتُثبط الخلايا السرطانية تكون الدم في نخاع العظم. في فقر الدم اللاتنسجي، يُلاحظ انخفاض في عدد الخلايا السلفية النخاعية، وتكون الخلايا المتبقية معيبة وظيفيًا، وتفتقر إلى القدرة التكاثرية الكافية، وتكون عرضة للموت الخلوي المبرمج.

في حالة الإنتان، يؤدي تحفيز العدلات داخل الأوعية الدموية بواسطة المتممة 5 (C5a) المُنشَّطة والسموم الداخلية إلى زيادة هجرة العدلات إلى بطانة الأوعية الدموية وانخفاض عدد العدلات المنتشرة. في حالة الإنتان، ينخفض أيضًا التعبير عن مستقبلات G-CSF، ويضعف التمايز النخاعي.

في بعض الأشكال الخلقية من نقص الكريات البيض، وفقر الدم اللاتنسجي، وسرطان الدم الحاد، ومتلازمة خلل التنسج النقوي، يحدث خلل في الخلايا الجذعية النخاعية متعددة القدرات، مما يؤدي إلى انخفاض إنتاج العدلات.

يحدث نقص الكريات البيض في حالات العدوى الطفيلية المصحوبة بتضخم الطحال (مثل الملاريا، الكالازار) نتيجةً لزيادة عزل العدلات في الطحال. أما في حالة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، فتُصاب الخلايا السلفية المكونة للدم والخلايا السدوية في نخاع العظم، مما يؤدي إلى انخفاض إنتاج العدلات، وتطور الأجسام المضادة الذاتية، وزيادة موت الخلايا المبرمج للكريات البيضاء الناضجة.

في نقص الكريات البيض الخلقي، تحدث طفرة في جين مستقبل عامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة (G-CSF)، بالإضافة إلى خلل في جزيئات أخرى مسؤولة عن نقل الإشارات عند عمل عامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة. ونتيجة لذلك، لا يُحفز عامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة (G-CSF) بجرعاته الفسيولوجية عملية تكون الخلايا المحببة. أما نقص العدلات الدوري، فيحدث نتيجة طفرة في الجين المُشفِّر لإيلاستاز العدلات، مما يُعطِّل التفاعل بين إيلاستاز العدلات والسربينات والمواد الأخرى التي تؤثر على تكون الدم.

قد يكون سبب تطور نقص الكريات البيضاء المحببة الناجم عن الأدوية غير المرتبطة بالعلاج الكيميائي هو آليات سامة ومناعية وحساسية.

أعراض نقص الكريات البيض

لا تظهر أعراضٌ محددةٌ لنقص الكريات البيض، وقد يكون بدون أعراض، وتنجم أعراضه عن مضاعفاتٍ معدية، ويعتمد خطرُ حدوثها على شدة ومدة نقص الكريات البيض. مع انخفاض عدد العدلات إلى أقل من 0.1× ¹⁰⁹ /لتر خلال الأسبوع الأول، تُكتشف العدوى لدى 25% من المرضى، وفي غضون 6 أسابيع لدى 100% منهم. يُعدّ معدل تطور نقص الكريات البيض مهمًا، فالمرضى الذين ينخفض عدد العدلات لديهم بسرعة يكونون أكثر عرضةً للمضاعفات المعدية من المرضى الذين يعانون من نقص العدلات طويل الأمد (مثل نقص العدلات المزمن، وفقر الدم اللاتنسجي، ونقص العدلات الدوري، إلخ).

يُعد ظهور الحمى في حالة قلة الكريات البيض أول علامة، وغالبًا ما تكون الوحيدة، على الإصابة بالعدوى. في 90% من مرضى قلة العدلات، تُعد الحمى مظهرًا من مظاهر العدوى، وفي 10% تحدث بسبب عمليات غير معدية (مثل رد فعل على الأدوية، وحمى الورم، وما إلى ذلك). في المرضى الذين يتلقون هرمونات الجلوكوكورتيكويد، يمكن أن تحدث العدوى دون ارتفاع في درجة حرارة الجسم. يعاني ما يقرب من نصف مرضى قلة العدلات من الحمى مع وجود مصدر غير محدد للعدوى. يعاني 25% من مرضى قلة العدلات المصابين بالحمى من عدوى مثبتة ميكروبيولوجياً، ومعظمهم مصابون ببكتيريا الدم. في 25% أخرى من المرضى، يتم تشخيص العدوى سريريًا، ولكن لا يمكن تأكيدها ميكروبيولوجيًا. تحدث عدوى مرضى قلة العدلات بشكل رئيسي بسبب البكتيريا الداخلية التي استعمرت بؤر العدوى.

يجب التمييز بين قلة الكريات البيض المعزولة وقلة العدلات في مرض تثبيط الخلايا الناتج عن العلاج الكيميائي. يحدث تثبيط الخلايا نتيجة موت الخلايا المنقسمة في نخاع العظم، وظهارة الجهاز الهضمي، والأمعاء، والجلد. ومن المظاهر الشائعة لمرض تثبيط الخلايا تلف الكبد. إلى جانب المضاعفات المعدية، يُكتشف فقر الدم، وقلة الصفيحات الدموية، ومتلازمة النزف، ومتلازمة الفم (تورم الغشاء المخاطي للفم، والتهاب الفم التقرحي)، ومتلازمة الأمعاء (اعتلال الأمعاء النخري أو التهاب الأمعاء والقولون الناتج عن قلة العدلات). اعتلال الأمعاء النخري هو عملية التهابية حادة ناجمة عن موت الخلايا الظهارية المعوية، والتي تتجلى في انتفاخ البطن، وبراز لين متكرر، وألم في البطن. يؤدي اعتلال الأمعاء إلى انتقال البكتيريا النافعة، مما يؤدي إلى تعفن الدم والصدمة الإنتانية. يسبق تطور الصدمة الإنتانية في حالة ندرة الكريات المحببة اعتلال الأمعاء النخري في 46٪ من المرضى.

إن مسار العملية المعدية في المرضى الذين يعانون من نقص الكريات البيض له سماته المميزة.

الزوال

تمر عدة ساعات من ظهور أولى علامات العدوى حتى ظهور تعفن الدم الشديد. في حالة الصدمة الإنتانية المصحوبة بندرة المحببات، يبدأ ثلث المرضى بالإصابة بالحمى قبل يوم واحد فقط من بدء انخفاض ضغط الدم الشرياني. وتكون نتيجة الصدمة الإنتانية لدى مرضى داء الأرومة الدموية المصحوبة بندرة المحببات أسرع بمرتين منها لدى نفس الفئة من المرضى غير المصابين بنقص الكريات البيض.

سمات العملية الالتهابية في حالات نقص الكريات البيض

في حالة عدوى الأنسجة الرخوة، لا يوجد تقيح، وقد تكون المظاهر الموضعية للالتهاب (احمرار، تورم، ألم) طفيفة، بينما يُلاحظ تسمم عام. غالبًا ما يؤدي اعتلال الأمعاء النخري إلى تلف والتهاب حول الشرج، وهو ما يُكتشف لدى 12% من مرضى ندرة المحببات. يحدث الالتهاب الرئوي في حالة ندرة المحببات دون تسلل عدلات في أنسجة الرئة. في 18% من الحالات، خلال الأيام الثلاثة الأولى من الالتهاب الرئوي الجرثومي، لا تُلاحظ أي تغيرات في الصور الشعاعية، ولا يُمكن اكتشافه إلا بالتصوير المقطعي المحوسب. غالبًا ما يحدث التهاب الصفاق، الذي يُعقّد مسار اعتلال الأمعاء النخري، بشكل طفيف، دون متلازمة ألم واضحة، وقد لا تظهر أعراض الصفاق.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

خصائص مسببات الأمراض

في حالة ندرة المحببات، إلى جانب مسببات الأمراض البكتيرية الشائعة، قد تحدث مضاعفات معدية ناجمة عن مسببات أمراض نادرة لدى المرضى غير المصابين بنقص الكريات البيض. مع نقص الكريات البيض المطول، قد يحدث نخر عضلي تلقائي، يتجلى في آلام العضلات، والوذمة، والإنتان الخاطف، والصدمة الإنتانية. يتم التشخيص من خلال الكشف عن الغازات الحرة في الأنسجة بين العضلات باستخدام الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية، وتحديد العامل الممرض في الدم والأنسجة المصابة. غالبًا ما يتم تسجيل مضاعفات فيروس الهربس التي تسببها فيروسات الهربس البسيط، والفيروس المضخم للخلايا، وفيروس إبشتاين بار. يرتفع معدل الإصابة بالعدوى الفطرية التي تسببها أنواع المبيضات والرشاشية. في كل مريض عاشر مصاب بنقص المحببات، يكون سبب تلف الرئة هو المتكيسة الرئوية الكارينية. في أكثر من نصف المرضى الذين يعانون من نقص الكريات البيضاء المحببة، يحدث الالتهاب الرئوي المؤدي إلى الفشل الكلوي الحاد بسبب عدة مسببات مرضية في وقت واحد.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

تصنيف نقص الكريات البيض

حسب المدة:

• نقص الكريات البيض الحاد - لا تتجاوز مدته 3 أشهر.
• نقص الكريات البيض المزمن - إذا استمرت مدته أكثر من 3 أشهر.

هناك أربعة أنواع رئيسية من نقص العدلات المزمن:

1. خلقي،
2. مجهول السبب
3. المناعة الذاتية،
4. دورية.

حسب وقت حدوثه:

• يمكن أن تكون قلة الكريات البيض خلقية (متلازمة كوستمان، قلة العدلات الدورية) أو مكتسبة أثناء الحياة.

حسب شدة نقص الكريات البيض:

• إن عمق الانخفاض في مستويات الخلايا المتعادلة يحدد خطر الإصابة بالمضاعفات المعدية.

تصنيف نقص الكريات البيض حسب شدته

عدد العدلات المطلق	درجة نقص الكريات البيض	خطر حدوث مضاعفات معدية
1-1.5x10 9 /لتر	سهل	الحد الأدنى
0.5-1x10 9 /لتر	معتدل	معتدل
<0.5x10 9 /لتر	شديد (نقص الكريات المحببة)	عالية الخطورة

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

التصنيف السببي المرضي لنقص الكريات البيض

ضعف تكوين الخلايا المتعادلة في نخاع العظم

• الأمراض الوراثية (الخلقية، نقص الكريات البيض الدوري)،
• أمراض الأورام،
• بعض الأدوية (الأدوية)، الإشعاع،
• نقص فيتامين ب12 أو حمض الفوليك،
• فقر دم لا تنسّجي.

زيادة تدمير الخلايا المتعادلة

• نقص الكريات البيض المناعي الذاتي،
• العلاج الكيميائي،
• عزل الخلايا المتعادلة - في جهاز الدورة الدموية الاصطناعية، في جهاز "الكلى الاصطناعية" أثناء غسيل الكلى،
• نقص الكريات البيض في العدوى الفيروسية.

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

تشخيص نقص الكريات البيض

لتشخيص نقص الكريات البيض، يلزم إحصاء العدد المطلق للعدلات في الدم؛ إذ لا يكفي تحديد عدد كريات الدم البيضاء وحدها. في عدد من الأمراض، قد ينخفض العدد المطلق للعدلات بشكل حاد، بينما يبقى عدد كريات الدم البيضاء في الدم طبيعيًا أو حتى يزداد بسبب، على سبيل المثال، الخلايا الليمفاوية والخلايا البدائية، إلخ. للقيام بذلك، احسب صيغة كريات الدم البيضاء، ثم اجمع النسبة المئوية لجميع الخلايا المحببة واقسم الناتج على 100، ثم اضربه في عدد كريات الدم البيضاء. يتم تشخيص نقص العدلات عندما يكون عدد العدلات أقل من 1.5 × 10 ⁹ / لتر. من الضروري أيضًا إحصاء كريات الدم الحمراء والصفائح الدموية. يشير اقتران نقص الكريات البيض مع فقر الدم وقلة الصفيحات إلى احتمال وجود مرض ورمي في نظام الدم. يتم تأكيد التشخيص من خلال الكشف عن الخلايا البدائية في الدم المحيطي أو نخاع العظم.

تسمح دراسة خزعة نخاع العظم وخزعة المثقب بإجراء التشخيص التفريقي وتحديد آلية تطور نقص الكريات البيض (ضعف إنتاج الخلايا المتعادلة في نخاع العظم، وزيادة التدمير في الدم، والكشف عن الخلايا غير النمطية أو الانفجارية، وما إلى ذلك).

إذا كان التشخيص غير واضح، فمن الضروري إجراء اختبار دم إضافي للأجسام المضادة للنواة، وعامل الروماتويد، والأجسام المضادة للخلايا المحببة، وإجراء اختبارات الكبد (الناقلات الأمينية، والبيليروبين، وعلامات التهاب الكبد الفيروسي، وما إلى ذلك)، وفحص مستويات فيتامين ب12 والفولات.

قد تنشأ صعوبات في تشخيص ندرة المحببات الناتجة عن الأدوية غير المرتبطة بتناول أدوية العلاج الكيميائي. يتناول ما يقرب من ثلثي المرضى أكثر من دواءين، لذا يصعب دائمًا تحديد أيهما أدى إلى ندرة المحببات بوضوح.

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

معايير نقص الكريات المحببة الناجم عن الأدوية غير الكيميائية

• عدد الخلايا المتعادلة <0.5x109 ^/ لتر مع أو بدون حمى، والعلامات السريرية للعدوى و/أو الصدمة الإنتانية.
• - ظهور نقص الكريات المحببة أثناء العلاج أو خلال 7 أيام بعد الجرعة الأولى من الدواء واستعادة تكوين الكريات المحببة بالكامل (>1.5 × 10 ⁹ /ل من الخلايا المتعادلة في الدم) في موعد لا يتجاوز شهر واحد بعد إيقاف الدواء.
• معايير الاستبعاد: تاريخ نقص الكريات البيض الخلقي أو المناعي، أو الأمراض المعدية الحديثة (على وجه الخصوص، العدوى الفيروسية)، أو العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي الحديث، أو العلاج المناعي، أو أمراض الدم.
• في حالات ندرة المحببات غير السامة الناتجة عن الأدوية، عادةً ما تكون أعداد الصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء والهيموجلوبين طبيعية. ويمكن لفحص نخاع العظم استبعاد الأسباب المحتملة الأخرى لندرة المحببات.
• في حالة ندرة المحببات الناتجة عن الأدوية، عادةً ما يكون لدى نخاع العظم إجمالي خلوي طبيعي أو منخفض بشكل معتدل ولا يحتوي على خلايا سلفية نخاعية.
• في بعض الحالات، يتم ملاحظة نقص في الخلايا النخاعية الناضجة بينما يتم الحفاظ على الأشكال غير الناضجة (حتى مرحلة الخلايا النخاعية) - ما يسمى "الكتلة النخاعية"، والتي قد تكون نتيجة للتفاعل الانتقائي للدواء / الجسم المضاد على الخلايا الناضجة أو تمثل المرحلة الأولية من الشفاء.
• إن غياب الخلايا النخاعية الأولية يعني أنه يجب مرور 14 يومًا على الأقل قبل استعادة خلايا الدم البيضاء في الدم المحيطي.
• على النقيض من ذلك، في حالة الحصار النقوي، يمكن توقع تعافي عدد خلايا الدم البيضاء خلال 2-7 أيام.

يُعدّ ظهور الحمى لدى مرضى ندرة المحببات مؤشرًا للبحث التشخيصي عن العامل المُسبب للعدوى. يُحدد التشخيص الميكروبيولوجي اختيار أنظمة العلاج المُضادة للبكتيريا المُناسبة. غالبًا ما تكون عدوى مرضى ندرة المحببات مُتعددة الأسباب، لذا فإن اكتشاف مُسبب مُمرض واحد فقط لا ينبغي أن يُعيق البحث التشخيصي. إلى جانب الدراسات الميكروبيولوجية التقليدية، يشمل فحص مريض ندرة المحببات ما يلي:

• الكشف عن المستضدات الفطرية (المانان، الغالاكتومانان) في الدم، والسائل القصبي الرئوي، والسائل الدماغي الشوكي،
• الكشف عن فيروس الهربس البسيط، وفيروس المضخم للخلايا، وفيروس إبشتاين بار، وكذلك الأجسام المضادة لهم في مصل الدم في خلايا الدم، وسائل الغسيل والسائل الدماغي الشوكي.

غالبًا ما يكون تشخيص تسمم الدم لدى هذه الفئة من المرضى احتماليًا. ويعتمد التشخيص الموثوق لتسمم الدم على العلامات التالية:

• المظاهر السريرية للعدوى أو عزل العامل الممرض،
• SSVR،
• تحديد العلامات المخبرية للالتهاب الجهازي.

ومع ذلك، يُصاب 44% من مرضى ندرة المحببات بالحمى دون وجود مصدر مؤكد للعدوى، بينما يُصاب 25% فقط من مرضى قلة العدلات المُصابين بالحمى بعدوى مُثبتة ميكروبيولوجياً. يُعدّ قلة العدلات، أحد معايير متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS)، موجوداً دائماً لدى هؤلاء المرضى. ينبغي اعتبار ظهور الحمى لدى مريض ندرة المحببات، حتى في غياب مصدر العدوى، مظهراً مُحتملاً لتسمم الدم. يُمكن استخدام مؤشر مُختبري للتفاعل الالتهابي، مثل البروكالسيتونين في الدم، لتشخيص تسمم الدم لدى مرضى ندرة المحببات. ومع ذلك، فإن إضافة العدوى الفطرية أو الفيروسية، التي تحدث مع صورة سريرية لتسمم الدم الشديد، قد تُصاحبها مستويات طبيعية أو مرتفعة قليلاً من البروكالسيتونين في الدم.

يُعد الالتهاب الرئوي أكثر المضاعفات المعدية شيوعًا لدى مرضى ندرة المحببات. وينبغي أن يشمل تشخيص آفات الرئة المعدية لدى مرضى ندرة المحببات أيضًا مسببات الأمراض الأكثر احتمالًا.

[ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

فحص نقص الكريات البيض

حساب عدد كريات الدم البيضاء في الدم، صيغة كريات الدم البيضاء، العدد المطلق للكريات المحببة في الدم.

علاج نقص الكريات البيض

يُوضع المريض في جناح منفصل (غرفة عزل). عند التواصل مع المريض، يجب على الطاقم الالتزام بإجراءات التعقيم والتطهير بعناية (ارتداء الكمامات، وغسل اليدين بالمطهرات، إلخ).

في معظم حالات نقص الكريات البيض وندرة المحببات، لا حاجة لعلاج محدد. تقتصر الإجراءات الوقائية والعلاجية الرئيسية على الوقاية من العدوى، وعلاج المضاعفات المعدية التي ظهرت بالفعل، والمرض الكامن الذي أدى إلى نقص الكريات البيض. يُعتبر نقل الدم الكامل أو كتلة خلايا الدم الحمراء، وتعليق الكريات البيض، وإعطاء هرمونات الجلوكوكورتيكويد لعلاج نقص الكريات البيض إجراءً خاطئًا. لا يُستخدم هذا الأخير إلا كجزء من علاج المرض الكامن الذي أدى إلى تطور نقص الكريات البيض، مثل الذئبة الحمامية الجهازية، والتهاب المفاصل الروماتويدي، وبعض أشكال ابيضاض الدم الحاد، ونقص الكريات البيض المناعي الذاتي، وغيرها. يجب مراعاة أن إعطاء الجلوكوكورتيكويدات في حالة ندرة المحببات يزيد بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات معدية. اعتمادًا على المرض الأساسي (على سبيل المثال، فقر الدم اللاتنسجي، متلازمة فيلتي، ندرة المحببات المناعية الذاتية)، يمكن استخدام استئصال الطحال والعلاج المثبط للمناعة (سيكلوسبورين، سيكلوفوسفاميد، أزاثيوبرين، ميثوتريكسات، إلخ) لعلاج نقص الكريات البيض.

في حالة نقص حمض الفوليك، يُنصح بتناول فيتامين ب12، وحمض الفوليك بجرعة تصل إلى 1 ملغ/يوم، وليوكوفورين بجرعة 15 ملغ/يوم. في حالة ندرة المحببات غير الكيميائية الناتجة عن الأدوية، يجب التوقف عن تناول الدواء المُسبب لها.

خصائص علاج المضاعفات المعدية

الطريقة الرئيسية لمكافحة مضاعفات نقص العدلات هي اتخاذ تدابير تهدف إلى الوقاية من العدوى وعلاجها. في حال حدوث مضاعفات معدية، يجب وضع مرضى ندرة المحببات في أجنحة معزولة. في معظم الحالات، يكون مصدر العدوى، وخاصةً المسببات البكتيرية والفطرية، هو الجهاز الهضمي، لذلك، عند ظهور ندرة المحببات، تُطهر الأمعاء. ولهذا الغرض، تُستخدم الأدوية المضادة للبكتيريا الحساسة للبكتيريا سلبية الغرام (سيبروفلوكساسين)، وتريميثوبريم/سلفاميثوكسازول. هذا الأخير فعال أيضًا ضد عدوى المتكيسة الرئوية.

في حال عدم وجود عدوى بكتيرية، لا تُوصف المضادات الحيوية لأغراض وقائية. عند ظهور أعراض العدوى، يُبدأ العلاج التجريبي المضاد للبكتيريا فورًا، والذي يُمكن تعديله بعد ذلك مع مراعاة مصدر العدوى المُحدد سريريًا و/أو مُسببات الأمراض المُؤكدة ميكروبيولوجياً. يؤدي تأخير إعطاء المضادات الحيوية في حالات ندرة المحببات، وخاصةً في حالات العدوى ببكتيريا سلبية الغرام، إلى زيادة كبيرة في معدل الوفيات الناجمة عن تعفن الدم والصدمة الإنتانية.

يُعالَج الإنتان والصدمة الإنتانية وفقًا للقواعد المتعارف عليها. في حالة الصدمة الإنتانية، لإجراء مراقبة تداخلية حتى في حالة نقص الصفيحات الدموية بعد نقل تركيز الصفائح الدموية، يُجرى قسطرة في الشريان الكعبري أو الفخذي، ويكون الوريد المركزي إلزاميًا. لإجراء مراقبة تداخلية لهؤلاء المرضى، على الرغم من نقص الكريات البيض، يُمكن قسطرة الشريان الرئوي باستخدام قسطرة سوان-غانز، أو التخفيف الحراري عبر الرئة باستخدام قسطرة شريانية خاصة.

في ١٦٪ من المرضى الذين توفوا بسبب الصدمة الإنتانية، وُجد نزيف حاد في الغدد الكظرية في حالة ندرة المحببات؛ وفي الغالبية العظمى من المرضى الذين تلقوا هرمونات الجلوكوكورتيكويد في دورات العلاج الكيميائي، وُجد قصور كظري نسبي في الصدمة الإنتانية. وبالتالي، فإن إدراج جرعات صغيرة (٢٥٠-٣٠٠ ملغ يوميًا) من الهيدروكورتيزون في علاج الصدمة الإنتانية مبرر من الناحية المرضية.

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]

مميزات العلاج التنفسي

يرتبط نجاح العلاج التنفسي في مرضى الفشل الكلوي الحاد (ARF) المصابين بقلة الكريات البيض بشكل أساسي باستخدام التهوية غير الباضعة. فهو يُجنّب التنبيب الرغامي لدى ثلث المرضى الذين تُعقّد لديهم حالة ندرة المحببات بسبب الفشل الكلوي الحاد.

عند تنبيب القصبة الهوائية ونقل المريض إلى التهوية الميكانيكية، يوصى بإجراء عملية فتح القصبة الهوائية مبكرًا (في الأيام الثلاثة أو الأربعة الأولى)، وهو أمر مهم بشكل خاص إذا كان المريض يعاني من متلازمة النزيف المصاحبة بسبب نقص الصفائح الدموية.

[ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]، [ 55 ]

ميزات الدعم الغذائي

نقص الكريات البيض ليس موانعًا للتغذية المعوية. يُوصف لمرضى ندرة المحببات نظام غذائي معتدل خالٍ من الأطعمة المعلبة والألياف الزائدة. وكما هو الحال في المرضى الذين لا يعانون من نقص الكريات البيض، تمنع التغذية المعوية انتقال البكتيريا الدقيقة من الأمعاء، وتطور خلل التوازن البكتيري، وتزيد من الخصائص الوقائية للغشاء المخاطي، مما يقلل من خطر المضاعفات المعدية الثانوية. بالإضافة إلى المؤشرات المقبولة عمومًا لتحويل المرضى إلى التغذية الوريدية الكاملة، يُوصف لمرضى ندرة المحببات لعلاج التهاب الغشاء المخاطي الحاد، واعتلال الأمعاء النخري، والتهاب الأمعاء القولوني بالمطثيات.

تُعد مسألة توفير التغذية المعوية أمرًا بالغ الأهمية. في حالات التهاب الغشاء المخاطي الشديد والتهاب المريء، والتي غالبًا ما تحدث لدى مرضى ندرة المحببات، يمكن إعطاء التغذية المعوية عبر أنبوب أنفي معدي، وفي حالات شلل المعدة المصاحب، والذي يحدث بعد دورات العلاج الكيميائي، وخاصةً باستخدام فينكريستين وميثوتريكسات، وفي حالات تعفن الدم، يمكن إعطاء التغذية عبر أنبوب أنفي معوي. في حالات التهاب الغشاء المخاطي والتهاب المريء المزمن، تكون طريقة التغذية المعوية المُفضلة هي فغر المعدة. في بعض الحالات، بعد دورات العلاج الكيميائي (خاصةً باستخدام الميثوتريكسات)، يكون التهاب الغشاء المخاطي، وسيلان اللعاب، وانخفاض منعكس السعال شديدًا لدرجة أنه يُجرى فغر القصبة الهوائية للمرضى حتى في غياب علامات فشل الجهاز التنفسي لفصل المجاري الهوائية ومنع الشفط. استخدام عوامل تحفيز المستعمرات.

يمكن تقليل مدة وشدة نقص الكريات البيض باستخدام السائل الدماغي الشوكي، وخاصةً G-CSF. تختلف فعالية ومؤشرات استخدام السائل الدماغي الشوكي باختلاف سبب ندرة المحببات وحالة المريض.

في علم الأورام، تعتمد مؤشرات استخدام السائل الدماغي الشوكي للوقاية من نقص الكريات البيض وفي حالة نقص الكريات البيض المحموم على حالة المريض وعمره وكثافة العلاج الكيميائي وتصنيف الأمراض ومرحلة المرض الأساسي.

في حالة ندرة المحببات الناتجة عن الأدوية، يُمكن أن يُقلل استخدام السائل الدماغي الشوكي مدة ندرة المحببات الناتجة عن الأدوية بمعدل 3-4 أيام. يُوصف عامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة (G-CSF)، أو سائل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة والبلعمية (GM-CSF، فيلجراستيم، مولغراموستيم)، بجرعة 5 ميكروغرام/كغ يوميًا حتى يرتفع مستوى المحببات (الكريات البيضاء) إلى أكثر من 1.5-2x109/لتر. مع ذلك، لا يُنصح باستخدام عامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة (G-CSF) بشكل روتيني في حالة ندرة المحببات الناتجة عن الأدوية، نظرًا لوجود بيانات تُؤكد فعالية هذا الدواء، بالإضافة إلى نتائج استخدامه غير المُرضي في حالة ندرة المحببات الناتجة عن الأدوية. استخدام عمليات نقل مُركزات المحببات.

يمكن تقليل شدة المضاعفات المعدية أثناء ندرة المحببات عن طريق نقل مُركّز الخلايا المحببة. على عكس مُركّز ومُعلّق الخلايا البيضاء، يتم الحصول على مُركّز الخلايا المحببة بعد تحضير خاص للمتبرعين. يُعطى المتبرعون هرمونات الجلوكوكورتيكويد (عادةً 8 ملغ ديكساميثازون) و5-10 ميكروغرام/كغ من مُحفّز مستعمرات الخلايا المحببة (G-CSF) تحت الجلد قبل 12 ساعة من جمع الخلايا المحببة، وبعد ذلك تُجرى عملية فصل الخلايا المحببة باستخدام أجهزة تجزئة دم آلية خاصة. يسمح هذا النظام بجمع ما يصل إلى (70-80) × 10 ⁹ خلية من متبرع واحد. في روسيا، لا توجد قواعد تشريعية تسمح بإعطاء الأدوية الهرمونية والسائل الدماغي الشوكي للمتبرعين. تتناقض البيانات حول فعالية استخدام عمليات نقل الخلايا المحببة لعلاج تعفن الدم لدى مرضى ندرة المحببات. بالإضافة إلى ذلك، فإن لهذه الطريقة العلاجية عددًا كبيرًا من الآثار الجانبية (خطر انتقال العدوى الفيروسية، والتمنيع المُغاير، والمضاعفات الرئوية). وبالتالي، لا يمكن حتى الآن التوصية بنقل تركيزات الخلايا المحببة للاستخدام الروتيني في علاج الإنتان لدى المرضى الذين يعانون من نقص الخلايا المحببة.

[ 56 ]، [ 57 ]، [ 58 ]، [ 59 ]

كيف يتم الوقاية من نقص الكريات البيض؟

لا تُجرى عادةً الوقاية من نقص الكريات البيض الناتج عن العلاج الكيميائي. في حالة وجود خلل في وظائف الكلى و/أو الكبد، ينبغي تقليل جرعات أدوية العلاج الكيميائي، نظرًا لاحتمالية تراكم الدواء، مما قد يؤدي إلى ندرة المحببات لفترات طويلة، وأحيانًا لا رجعة فيها. في بعض فئات مرضى الأورام وأمراض الدم، يُعطى عامل تحفيز مستعمرات المحببات (G-CSF) وقائيًا أثناء العلاج الكيميائي للوقاية من نقص الكريات البيض و/أو تقصير مدته.

للوقاية من نقص الكريات البيضاء المحببة التي تسببها الأدوية غير الكيميائية، من الضروري أن تؤخذ في الاعتبار بيانات التاريخ المرضي، ومؤشرات تطور نقص الكريات البيض عند وصف الأدوية.

تشخيص نقص الكريات البيض

يتراوح معدل الوفيات الناجمة عن مضاعفات نقص الكريات البيض التي تنشأ أثناء علاج الأمراض السرطانية بين 4% و30%. وقد انخفض معدل الوفيات الناجمة عن ندرة المحببات غير الكيميائية الناتجة عن الأدوية في العقود الأخيرة من 10% إلى 22% في تسعينيات القرن الماضي إلى 5% إلى 10% حاليًا. ويعود هذا الانخفاض إلى تحسن رعاية المرضى، والعلاج المضاد للبكتيريا المناسب للمضاعفات المعدية، وفي بعض الحالات، استخدام السائل الدماغي الشوكي. ويُلاحظ ارتفاع معدل الوفيات في ندرة المحببات الناتجة عن الأدوية لدى كبار السن، وكذلك لدى المرضى الذين أصيبوا بها على خلفية الفشل الكلوي أو الذين عانوا من مضاعفات جرثومة الدم أو الصدمة الإنتانية.

معلومات للمريض

عند التأكد من إصابة المريض بنقص الكريات البيض أو ندرة المحببات، يجب على الطبيب إبلاغه بضرورة تجنب اللحوم غير المطهوة جيدًا، والماء النيء، واستخدام العصائر، ومنتجات الألبان المعبأة فقط في المصنع، والمنتجات المبسترة. يُمنع تناول الفواكه والخضراوات النيئة غير المغسولة. عند زيارة الأماكن العامة، يجب على المريض ارتداء كمامة وتجنب مخالطة الأشخاص الذين يعانون من أمراض الجهاز التنفسي. في حال ارتفاع درجة حرارة الجسم، يجب الاتصال بالطاقم الطبي فورًا، وعادةً ما يتم إدخال المريض إلى المستشفى في حالة الطوارئ.