انحلال الربيدات

عند ذكر انحلال الربيدات، عادةً ما يكون متلازمة تحدث نتيجة تدمير العضلات المخططة. هذه العملية، بدورها، تُسبب إطلاق نواتج تحلل خلايا العضلات وظهور بروتين الميوغلوبين الحر الرابط للأكسجين في الجهاز الدوري. ويعني "انحلال الربيدات" حرفيًا تعرض الجسم لتدمير هائل في هياكل خلايا العضلات. [ 1 ]

الميوغلوبين مادة بروتينية محددة موجودة في العضلات الهيكلية والقلبية. في الأنسجة العضلية الطبيعية، يكون هذا البروتين غائبًا عن الدم. عند دخوله مجرى الدم في حالة مرضية، يبدأ الميوغلوبين بإحداث تأثير سام، حيث تسد جزيئاته الكبيرة الأنابيب الكلوية، مما يسبب نخرها. يؤدي تنافس هيموغلوبين كريات الدم الحمراء على توصيل الأكسجين الرئوي، وعدم قدرته على نقل الأكسجين إلى الأنسجة، إلى تدهور عمليات التنفس في الأنسجة وتطور نقص الأكسجين. [ 2 ]

علم الأوبئة

يتم تشخيص متلازمة انحلال الربيدات عند ارتفاع مستويات كيناز الكرياتين في البلازما، متجاوزةً 10,000 وحدة/لتر (المعدل الطبيعي: 20-200 وحدة/لتر). تجدر الإشارة إلى أن النشاط البدني المكثف قد يؤدي إلى ارتفاع معتدل في المستويات يصل إلى 5,000 وحدة/لتر، وهو ما يرتبط بنخر العضلات نتيجةً لزيادة الحمل غير الطبيعية.

تزداد شدة الضرر خلال أول ٢٤ ساعة بعد التدريب أو أي عامل ضار آخر. وتصل ذروتها تقريبًا في الفترة من ٢٤ إلى ٧٢ ساعة، ثم يحدث تحسن تدريجي على مدار عدة أيام (تصل إلى أسبوع).

الأشخاص من أي عمر وجنس معرضون للإصابة بهذا المرض، ولكن الرياضيين غير المدربين الذين لا يتمتعون بلياقة بدنية أساسية كافية هم الأكثر عرضة للخطر.

الأسباب انحلال الربيدات

على الرغم من أن انحلال الربيدات يحدث غالبًا بسبب الصدمة المباشرة، إلا أن الحالة يمكن أن تنتج أيضًا عن الأدوية، [ 3 ] والتعرض للسموم، والالتهابات، [ 4 ] ونقص تروية العضلات، [ 5 ] واضطرابات الإلكتروليت والأيض، والاضطرابات الوراثية، وممارسة الرياضة [ 6 ]، [ 7 ] أو الراحة في الفراش لفترات طويلة وظروف درجة الحرارة مثل متلازمة الخبيثة المرتبطة بالذهان (NMS) وفرط الحرارة الخبيث (MH). [ 8 ]

لا يوجد سبب واحد لتطور المرض، بل غالبًا ما تكون هناك أسباب عديدة ومتنوعة. على سبيل المثال، أحد هذه الأسباب هو اعتلال العضلات الأيضي. نتحدث هنا عن عدد من الأمراض الوراثية التي تشترك في سمة مشتركة، وهي بيلة الميوغلوبين. من بين السمات المشتركة الأخرى، نقص نقل الطاقة إلى العضلات، والذي ينجم عن اضطراب في أيض الجلوكوز، بالإضافة إلى أيض الدهون والجليكوجين والنوكليوسيدات. ونتيجة لذلك، يحدث نقص في ATP في الأنسجة، وبالتالي تحلل في هياكل الخلايا العضلية.

قد يكون السبب الآخر هو التحميل البدني المفرط. قد يحدث انحلال الربيدات أثناء التدريب إذا اقترن التحميل البدني الزائد بارتفاع درجة حرارة الجسم ونقص رطوبة الجسم.

أسباب شائعة أخرى: [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

• إصابات عضلية شديدة، متلازمة السحق؛
• متلازمة الانسداد، الخثار؛
• ضغط الأوعية الدموية؛
• حالات الصدمة؛
• نوبة صرع مطولة (حالة صرع)؛
• كُزاز؛
• صدمة كهربائية عالية الجهد، صاعقة؛
• ارتفاع درجة الحرارة بسبب ارتفاع درجة حرارة الجسم؛ [ 12 ]
• التسمم العام بالدم؛
• الصرع العصبي الخبيث؛
• متلازمة ارتفاع الحرارة الخبيثة؛
• الكحول والتسمم البديل، والتسمم بسموم النباتات والثعابين والحشرات.
• العدوى. ارتبطت بكتيريا الليجيونيلا بانحلال الربيدات البكتيري.[ 13 ] كما ارتبطت العدوى الفيروسية أيضًا بتطور انحلال الربيدات، والأكثر شيوعًا فيروسات الإنفلونزا A وB.[ 14 ]،[ 15 ] كما تم وصف حالات انحلال الربيدات بسبب فيروسات أخرى، مثل فيروس نقص المناعة البشرية،[ 16 ] وفيروس كوكساكي،[ 17 ] وفيروس إبشتاين بار،[ 18 ] وفيروس تضخم الخلايا،[ 19 ] وفيروس الهربس البسيط،[ 20 ] وفيروس الحماق النطاقي،[ 21 ] وفيروس غرب النيل.[ 22 ]

يحدث انحلال الربيدات الناتج عن الأدوية مع الأمفيتامينات والستاتينات ومضادات الذهان وبعض الأدوية الأخرى. يُعدّ الاعتلال العضلي وانحلال الربيدات شائعين بشكل خاص مع الستاتينات. على سبيل المثال، قد يُسبب سيمفاستاتين ألمًا عضليًا شديدًا وضعفًا عضليًا وارتفاعًا ملحوظًا في مستويات كيناز الكرياتين.

يحدث انحلال الربيدات منفردًا أو مصحوبًا بالفشل الكلوي الحاد، ولكن الوفاة نادرة. يزداد خطر الإصابة بالمرض مع ارتفاع نشاط الستاتينات في مصل الدم. في هذه الحالة، عوامل الخطر هي:

• عمر أكثر من 65 عامًا؛
• تنتمي إلى الجنس الأنثوي؛
• قصور الغدة الدرقية؛
• الفشل الكلوي.

يرتبط تطور انحلال الربيدات أيضًا بجرعة الستاتينات. على سبيل المثال، مع جرعة يومية أقل من 40 ملغ، يكون معدل الإصابة بالمرض أقل بكثير مقارنةً باستخدام جرعة تزيد عن 80 ملغ من الدواء. [ 23 ]

عوامل الخطر

تشمل عوامل الخطر التي تزيد من احتمالية الإصابة بانحلال الربيدات العضلي ما يلي:

• نقص الماء في الجسم والجفاف؛
• نقص الأكسجين في العضلات؛
• التدريب في ظروف درجة حرارة الهواء المرتفعة أو درجة حرارة الجسم المرتفعة؛
• ممارسة الرياضة أثناء الإصابة بالعدوى الفيروسية التنفسية الحادة، على خلفية التسمم بالكحول، وكذلك أثناء العلاج ببعض الأدوية - على سبيل المثال، المسكنات.

يعتبر انحلال الربيدات شائعًا بشكل خاص لدى الرياضيين الذين يمارسون الرياضات الدورية، مثل الجري لمسافات طويلة، والترياتلون، والجري الماراثوني.

طريقة تطور المرض

بغض النظر عن السبب الأولي، فإن الخطوات اللاحقة المؤدية إلى انحلال الربيدات تنطوي إما على إتلاف مباشر للخلايا العضلية أو تعطيل إمداد الخلايا العضلية بالطاقة.

خلال وظائف العضلات الطبيعية أثناء الراحة، تحافظ القنوات الأيونية (بما في ذلك مضخات الصوديوم والبوتاسيوم وقنوات الصوديوم والكالسيوم) الموجودة على الغشاء البلازمي (الساركوما) على تركيزات منخفضة من الصوديوم والكالسيوم داخل الخلايا، وتركيزات عالية من البوتاسيوم داخل الألياف العضلية. يؤدي استقطاب العضلات إلى تدفق أيونات الكالسيوم من الاحتياطيات المخزنة في الشبكة الساركوبلازمية إلى السيتوبلازم (الساركوبلازم)، مما يؤدي إلى انقباض خلايا العضلات عبر انقباض مركب الأكتين-الميوسين. تعتمد جميع هذه العمليات على توافر الطاقة الكافية على شكل أدينوسين ثلاثي الفوسفات (ATP). لذلك، فإن أي ضرر يُلحق بالقنوات الأيونية، سواءً من خلال إصابة مباشرة للخلايا العضلية أو عن طريق تقليل توافر ATP للطاقة، سيُخل بالتوازن السليم لتركيزات الإلكتروليت داخل الخلايا.

عند تلف العضلات أو نقص ATP، ينتج عن ذلك تدفق مفرط لأيونَي الصوديوم والكالسيوم داخل الخلايا. تؤدي زيادة أيون الصوديوم داخل الخلايا إلى سحب الماء إلى الخلية وإحداث خلل في سلامة الفراغ داخل الخلايا. يؤدي ارتفاع مستويات الكالسيوم داخل الخلايا لفترات طويلة إلى تقلص مستمر في الرجفان العضلي، مما يؤدي إلى استنزاف إضافي لأيون ATP. بالإضافة إلى ذلك، تُنشّط مستويات الكالسيوم المرتفعة إنزيمات البروتياز والفوسفوليباز المعتمدة على الكالسيوم، مما يُعزز انحلال غشاء الخلية ويزيد من تلف قنوات الأيونات. والنتيجة النهائية لهذه التغيرات في بيئة الخلايا العضلية هي سلسلة التهابية تحللية للعضلات تُسبب نخر ألياف العضلات وتُطلق محتويات العضلات إلى الفراغ خارج الخلايا ومجرى الدم.[ 24 ]

تعتبر النقاط الرئيسية لآليات تطور انحلال الربيدات هي التالية:

• يتعطل أيض الخلايا العضلية، ويؤثر على بنية العضلات المخططة. يؤدي التحميل الزائد للخلايا العضلية إلى زيادة تدفق الماء والصوديوم إلى الساركوبلازم، مما يؤدي إلى الوذمة وتدمير الخلايا. يدخل الكالسيوم إلى الخلية بدلاً من الصوديوم. تؤدي المستويات العالية من الكالسيوم الحر إلى انكماش الخلايا، مما يؤدي إلى نقص الطاقة وتدمير الخلايا. في الوقت نفسه، ينشط النشاط الأنزيمي، وتُنتج أشكال نشطة من الأكسجين، مما يزيد من تفاقم حالة تلف بنية العضلات.
• يزداد الضرر الناتج عن إعادة التروية: تدخل جميع المواد السامة إلى مجرى الدم بشكل جماعي، ويتطور شكل حاد من التسمم.
• في الفراغ المغلق لسرير العضلة، يزداد الضغط بشكل كبير، مما يفاقم الضرر ويؤدي إلى موت ألياف العضلات. تتضرر الأعصاب الطرفية بشكل لا رجعة فيه، وتتطور متلازمة الحيز.

نتيجةً للعمليات المذكورة أعلاه، تُسد الأنابيب الكلوية بالميوغلوبين، ويتطور الفشل الكلوي الحاد. يُسبب نخر الأنسجة العضلية وتنشيط العملية الالتهابية تراكم السوائل في الأنسجة المصابة. في حال عدم تقديم المساعدة، يُصاب المريض بنقص حجم الدم ونقص صوديوم الدم. قد يؤدي الشكل الحاد من فرط بوتاسيوم الدم إلى الوفاة بسبب السكتة القلبية.

الأعراض انحلال الربيدات

يتراوح انحلال الربيدات من مرض بدون أعراض مع ارتفاع مستويات كيناز الكرياتين إلى حالة تهدد الحياة مرتبطة بارتفاعات شديدة في مستويات كيناز الكرياتين، واختلال توازن الشوارد، والفشل الكلوي الحاد (ARF)، والتخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. [ 25 ]

سريريًا، يظهر انحلال الربيدات بثلاثية من الأعراض: ألم عضلي، وضعف، وبيلة ميوغلوبينية، تتجلى في لون البول الشاحب. مع ذلك، قد يكون هذا الوصف للأعراض مضللًا، إذ يُلاحظ هذا الثلاثي لدى أقل من 10% فقط من المرضى، بينما لا يشكو أكثر من 50% منهم من ألم عضلي أو ضعف، ويكون العرض الأولي هو تغير لون البول.

يُقسّم الخبراء أعراض انحلال الربيدات إلى درجتين: خفيفة وشديدة. ويُقال إن الشكل الحاد من المرض يحدث إذا حدث تلف في العضلات مصحوبًا بقصور كلوي. أما في الحالات الخفيفة، فلا يُصاب المريض بفشل كلوي حاد.

تبدو العلامات الأولى للانتهاك على النحو التالي:

• يظهر ضعف في العضلات؛
• يصبح البول أغمق من المعتاد، مما يشير إلى خلل وشيك في وظائف الكلى ويعتبر أحد العلامات الرئيسية لمرض انحلال الربيدات؛
• تتورم العضلات الهيكلية وتصبح مؤلمة. [ 26 ]

على خلفية قصور وظائف الكلى، تتدهور صحة المريض فجأة. وتُضاف إلى الصورة السريرية الأعراض التالية:

• تورم الأطراف؛
• يتم تقليل كمية السوائل المفرزة بشكل حاد، مما يؤدي إلى انقطاع البول؛
• تضخم الأنسجة العضلية، مما يضغط على الأعضاء الداخلية القريبة، مما يؤدي إلى ضيق في التنفس، وانخفاض ضغط الدم، وتطور حالة من الصدمة؛
• يتسارع نبض القلب، ومع تفاقم الحالة، يصبح النبض خيطيًا.

إذا لم يتم تقديم الرعاية الطبية اللازمة، يختل توازن الماء والشوارد ويدخل المريض في غيبوبة.

في المراحل المبكرة من انحلال الربيدات، قد يُسبب الجفاف فرط ألبومين الدم، ثم يحدث نقص ألبومين الدم لاحقًا، والذي ينتج عن العملية الالتهابية، ونقص التغذية، وفرط الهدم، وزيادة نفاذية الشعيرات الدموية، وزيادة السوائل. وقد يؤدي هذا إلى تفسير خاطئ لمحتوى الكالسيوم الكلي في البلازما.

كانت المحاولات التي أجريت لربط مستويات كيناز الكرياتين المرتفعة بشدة إصابة العضلات و/أو الفشل الكلوي ذات نتائج مختلطة، على الرغم من أن مستويات كيناز الكرياتين >5000 وحدة دولية/لتر من المرجح أن تشير إلى إصابة عضلية كبيرة.[ 27 ]

المضاعفات والنتائج

من المهم فهم أن التدخل الطبي في المراحل المبكرة من انحلال الربيدات يمكن أن يُبطئ تطور المرض ويمنع العديد من المضاعفات السلبية المحتملة. لذلك، حتى مع أدنى شك في الإصابة بالمرض، يجب إجراء التشخيص مُسبقًا، وإجراء فحوصات مخبرية للدم والبول. [ 28 ]

إذا لم يتم تقديم أي مساعدة، فقد يكون انحلال الربيدات معقدًا بسبب الحالات التالية:

• تلف معظم أنسجة الجسم، وكذلك الأعضاء الحيوية التي تتعرض لضغط زائد من العضلات المتورمة؛
• تطور الفشل الكلوي الحاد؛
• تطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC) المرتبطة باضطراب التخثر؛
• في الحالات الشديدة من انحلال الربيدات، تكون النتيجة قاتلة.

أظهرت الدراسات أن نسبة الأطفال المصابين بانحلال الربيدات الذين يصابون بفشل القلب الاحتقاني الحاد قد تكون أعلى من ذلك، حيث تصل إلى 42% -50%.[ 29 ]،[ 30 ]

التشخيص انحلال الربيدات

يخضع جميع المرضى المشتبه بإصابتهم بانحلال الربيدات لجميع الفحوصات السريرية والكيميائية الحيوية العامة اللازمة، بما في ذلك تخطيط كهربية القلب، والموجات فوق الصوتية لتجويف البطن والمساحة خلف الصفاق. ويُوصف لبعض المرضى أيضًا تخطيط صدى القلب، والتصوير المقطعي المحوسب، ومسح دوبلر للأوعية الكلوية. وبناءً على البيانات السريرية والمخبرية، وحالة ديناميكا الدم الكلوية، قد يتغير نطاق المواعيد التشخيصية أو يُضاف إليها مواعيد إضافية.

الفحوصات المخبرية التي يتم إجراؤها أولاً:

• دراسة مستوى الكرياتين كيناز في بلازما الدم؛
• دراسة مستوى الإلكتروليتات في بلازما الدم؛
• تحليل البول لتقييم القدرة الوظيفية للكلى؛
• النسخة الموسعة من اختبار الدم.

قد تشمل التشخيصات الآلية، من بين أمور أخرى، خزعة أنسجة العضلات - وهو إجراء بحثي جراحي يتضمن إزالة منطقة صغيرة من الأنسجة لمزيد من الفحص النسيجي.

يعتبر تشخيص انحلال الربيدات مؤكدًا عند اكتشاف العلامات التشخيصية التالية:

• ارتفاع مستويات فوسفوكيناز الكرياتين؛
• وجود الميوغلوبين في مجرى الدم؛
• زيادة محتوى البوتاسيوم والفوسفور، وانخفاض وجود أيونات الكالسيوم؛
• تطور الفشل الكلوي على خلفية ارتفاع مستويات الكرياتينين واليوريا؛
• الكشف عن الميوغلوبين في سائل البول.

تشخيص متباين

يتضمن التشخيص التفريقي لانحلال الربيدات استبعاد أي أنواع وراثية من المرض. يساعد تحديد مستويات الجليكوجين على استبعاد مرض مكاردل، كما يساعد تقييم مستويات أومويل كارنيتين وبالميتويل كارنيتين على التمييز بين انحلال الربيدات ونقص إنزيم بالميتويل ترانسفيراز الكارنيتين.

علاج او معاملة انحلال الربيدات

يجب البدء بعلاج انحلال الربيدات على وجه السرعة، في أسرع وقت ممكن، أي فور تشخيص الحالة. يُجرى العلاج في المستشفى، لأن هذه هي الطريقة الوحيدة للتحكم في توازن الماء والشوارد في جسم المريض. أولاً، تُجرى عمليات إعادة الإماهة: في الحالات الشديدة من انحلال الربيدات، يُجرى تسريب محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر.

يتم منع آزوتيمية الدم بشكل أساسي عن طريق الترطيب المكثف بمعدل 1.5 لتر/ساعة.[ 31 ] خيار آخر هو 500 مل/ساعة من المحلول الملحي العادي، بالتناوب كل ساعة مع 500 مل/ساعة من محلول الجلوكوز 5٪ مع 50 مليمول من بيكربونات الصوديوم لكل 2-3 لترات لاحقة من المحلول. يجب تحقيق ناتج بول يبلغ 200 مل/ساعة، ودرجة حموضة البول > 6.5، ودرجة حموضة البلازما < 7.5.2 والجدير بالذكر أنه لم يتم إثبات قلوية البول باستخدام بيكربونات الصوديوم أو أسيتات الصوديوم، وكذلك استخدام المانيتول لتحفيز إدرار البول.

من المهم الحفاظ على توازن الماء والكهارل. ولتصحيح إدرار البول، يُستكمل العلاج بتناول مدرات البول، مثل مانيتول أو فوروسيميد. في الحالات الحرجة، يُجرى غسيل الكلى. إذا تجاوز ضغط العضلات 30 ملم زئبق، يلزم التدخل الجراحي - استئصال الأنسجة جراحيًا، أو بضع اللفافة. تساعد هذه العملية على إيقاف الضغط المتزايد على الأعضاء بسرعة.

يُستخدم ألوبيورينول لتثبيط إنتاج حمض اليوريك ومنع تلف الخلايا الناتج عن الجذور الحرة. ومن بين الأدوية الأخرى القائمة على البيورين، يُستخدم البنتوكسيفيلين بفعالية في علاج انحلال الربيدات؛ إذ يُحسّن الدورة الدموية الشعرية، ويُقلل من خصائص التصاق العدلات، ويُثبط إنتاج السيتوكينات.

من أهم أهداف العلاج تصحيح فرط بوتاسيوم الدم، لأن ارتفاع مستويات البوتاسيوم في الدم قد يُشكل خطرًا على حياة المريض. تُلجأ إلى الوصفات الطبية المناسبة عندما تتجاوز القيم 6.0 مليمول/لتر. يُعد فرط بوتاسيوم الدم المستمر والسريع مؤشرًا مباشرًا لغسيل الكلى.

الوقاية

يمكن منع تطور انحلال الربيدات عن طريق "الإحماء" الإلزامي للعضلات قبل ممارسة النشاط الرياضي: التمارين الخاصة الأولية تعمل على تحضير الأنسجة العضلية للإجهاد وتعزيز حمايتها.

أثناء التدريب، يجب عليك تزويد جسمك بالسوائل لتجنب الجفاف. هناك حاجة خاصة لشرب الماء أثناء تمارين القوة المكثفة والتمارين الهوائية.

يجب تحميل الجسم تدريجيًا. يجب إجراء جلسات التدريب الأولى دون زيادة في الوزن، مع اتباع أسلوب التمرين الصحيح. لا تسعى فورًا لتحقيق أرقام قياسية في القوة، أو تُرتب لمنافسات مع منافسين أكثر استعدادًا.

من الضروري أخذ فترات راحة بين التدريبات ليعود معدل ضربات القلب إلى مستويات أكثر هدوءًا. يجب إيقاف التدريب إذا بدأ الشعور بالدوار أو الغثيان أو أي أعراض مزعجة أخرى.

توقعات

لا يوجد تشخيص واضح لمرض انحلال الربيدات: فهو يعتمد على شدة المرض وسرعة الرعاية الطبية.

تُصحَّح المرحلة الأولية من المرض جيدًا بالأدوية. ولا يُحتمل حدوث تفاقم إلا مع تكرار تلف الأنسجة العضلية.

المسار الحاد للمرض أقل تفاؤلاً: في هذه الحالة، يمكن علاج انحلال الربيدات باتباع نهج شامل، يشمل العلاج المحافظ والتدخل الجراحي. إضافة الفشل الكلوي الحاد تُضعف بشكل كبير جودة التشخيص: مع هذا التشخيص، يموت مريضان من كل عشرة مرضى.