متلازمة عدم كفاية إنتاج الفازوبريسين

يمكن أن يكون الإنتاج المفرط للفازوبريسين كافيا، أي ينشأ نتيجة للتفاعل الفسيولوجي للغدة النخامية الخلفية استجابة للمحفزات المناسبة (فقدان الدم، تناول مدرات البول، نقص حجم الدم، انخفاض ضغط الدم، وما إلى ذلك)، وغير كاف.

لا يوجد للإفراز الكافي للفازوبريسين أهمية سريرية مستقلة ويهدف إلى الحفاظ على توازن الماء والملح في حالة حدوث اضطرابات فيه.

الأسباب متلازمة عدم كفاية إنتاج الفازوبريسين.

وصف دبليو بي شوارتز وإف. بارتر عام ١٩٦٧ فرط إفراز الفازوبريسين غير الكافي، بغض النظر عن عوامل التنظيم الفسيولوجي، كسبب رئيسي لمتلازمة سريرية مستقلة ذات سمات محددة. ومع ذلك، ففي عام ١٩٣٣، أبلغ باركون عن متلازمة سريرية نادرة بأعراض معاكسة لمرض السكري الكاذب ("داء السكري الكاذب"، "متلازمة فرط استقلاب الماء")، وربطها بفرط أولي في هرمون مضاد لإدرار البول (ADH). في وصف باركون، اتسم المرض بقلة البول، وقلة الشعور بالعطش، وظهور الوذمة. ونتيجة لمقارنة الأعراض السريرية لمتلازمة باركون ومتلازمة إنتاج الفازوبريسين غير المناسب (SIVP)، اكتُشف تطابق متكرر (ولكن ليس مطلقًا) في عارضين: احتباس البول وقلة الشعور بالعطش.

قد تنجم متلازمة الإنتاج غير الكافي لهرمون الفازوبريسين عن خلل في الغدة النخامية العصبية أو قد تكون غير طبيعية. أما سبب فرط نشاط الغدة النخامية نفسه، فهو غير واضح إلى حد كبير. ويُلاحظ في أمراض الرئة، بما في ذلك السل، وفي مختلف آفات الجهاز العصبي المركزي، والإصابات، وخاصةً إصابات الرأس، والبرفيريا الحادة المتقطعة، والذهان. وتنتج متلازمة الإنتاج غير الكافي لهرمون الفازوبريسين عن عدد من المواد الطبية والسامة، مثل: فينكريستين، وديكلوروفوس، وكلوربروباميد، والنيكوتين، وتيجريتول، وغيرها.

قد تُعقّد متلازمة نقص إنتاج الفازوبريسين مسار الوذمة المخاطية، وقصور الغدة الكظرية المزمن، وقصور الغدة النخامية الشامل. يرتبط نقص إنتاج الفازوبريسين غير الطبيعي بأمراض الأورام، وخاصةً سرطانات الخلايا الصغيرة المنشأ القصبي، وبصورة أقل شيوعًا بمرض السل. لأغراض عملية، يُمكن التمييز بشكل مشروط بين نقص إنتاج الفازوبريسين مجهول السبب الناشئ عن الغدة النخامية، والذي يُحدد، بطبيعة الحال، الأساس المرضي لمتلازمة بارهون. قد يسبق المرض الإنفلونزا، والالتهابات العصبية، والحمل، والولادة، والإجهاض، وارتفاع درجة حرارة الجسم، وحالات نفسية صادمة مختلفة، إلخ.

يؤدي فرط إنتاج الفازوبريسين إلى احتباس الماء، وانخفاض تركيزه الاسموزي في البلازما، وفقدان الصوديوم الكلوي، ونقص صوديوم الدم. مع ذلك، لا يُسبب انخفاض مستويات الصوديوم في البلازما وفرط حجم الدم انخفاضًا تعويضيًا كافيًا في الفازوبريسين. يُثبط فرط حجم الدم إنتاج الألدوستيرون، مما يُفاقم فقدان الصوديوم. من المُحتمل أيضًا أن يزداد إدرار الصوديوم في البول بتنشيط عامل إدرار الصوديوم الأذيني في ظل ظروف فرط حجم الدم. وبالتالي، فإن الأساس الفيزيولوجي المرضي لمتلازمة إنتاج الفازوبريسين غير المُناسب هو: فقدان الصوديوم مع البول؛ نقص صوديوم الدم، الذي يُثبط مركز العطش؛ فرط حجم الدم، الذي يُؤدي إلى التسمم بالماء.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

طريقة تطور المرض

لم تُدرَس التغيرات المورفولوجية في منطقة تحت المهاد والنخامية العصبية إلا بشكل محدود. في الحالات المدروسة، نادرًا ما تُرصد هذه التغيرات، خاصةً على مستوى البنى تحت الخلوية، مما يشير إلى زيادة في النشاط الوظيفي للخلايا العصبية في النوى فوق البصرية والنووية البطينية. في الخلايا النخامية للفص الخلفي للغدة النخامية، تُلاحَظ علامات ترسب هرموني، مثل تضخم الخلايا.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأعراض متلازمة عدم كفاية إنتاج الفازوبريسين.

الشكاوى الرئيسية للمرضى هي قلة التبول (قلة البول) وزيادة الوزن. قد لا تظهر الوذمة الطرفية بشكل واضح بسبب فقدان الصوديوم، ويؤدي توازن الماء الإيجابي إلى فرط حجم الدم ومتلازمات التسمم المائي: الصداع، والدوار، وفقدان الشهية، والغثيان، والقيء، واضطرابات النوم. تظهر أعراض التسمم المائي بعد انخفاض مستوى الصوديوم في البلازما إلى أقل من 120 مليمول/لتر. في حالة نقص صوديوم الدم الشديد (100-110 مليمول/لتر)، تظهر أعراض تلف الجهاز العصبي المركزي - فقدان التوازن، والتشنجات، وعدم انتظام ضربات القلب، والغيبوبة.

قد يحدث نقصٌ مجهول السبب في إنتاج الفازوبريسين (متلازمة بارشون) مع قلة البول المستمرة أو قلة البول الانتيابية الدورية. تُستبدل فترات احتباس السوائل (حجم البول ١٠٠-٣٠٠ مل/يوم) التي تستمر من ٥ إلى ١٠ أيام بإدرار بول تلقائي، يصل أحيانًا إلى ١٠ لترات/يوم. خلال قلة البول، يحدث الإسهال أحيانًا، مما يُقلل إلى حدٍّ ما من تراكم السوائل في الجسم. أما خلال كثرة التبول، فتظهر أعراضٌ مثل ضعف عام شديد، وغثيان، وقيء، وقشعريرة، وتشنجات، وانخفاض ضغط الدم، وعدم انتظام ضربات القلب، أي أعراض الجفاف.

التشخيص متلازمة عدم كفاية إنتاج الفازوبريسين.

لا يكون التشخيص صعبًا إذا كان هناك سبب محدد - عدم كفاية إنتاج الفازوبريسين - ويعتمد على التاريخ المرضي والأعراض السريرية والفحص المختبري - نقص صوديوم الدم، زيادة الصوديوم في البول، فرط حجم الدم، نقص ألدوستيرون الدم.

يعتمد التفريق الأولي على استبعاد أمراض الكبد والكلى والقلب وقصور الغدة الكظرية وقصور الغدة الدرقية. تكمن صعوبة التشخيص التفريقي في أن بعض العلامات الأساسية، مثل نقص صوديوم الدم وانخفاض مستويات الألدوستيرون، قد لا تظهر بسبب تناول المرضى لمدرات البول بشكل غير منضبط، مما يسبب زيادة ثانوية في مستوى الألدوستيرون، ويوازن فقدان الصوديوم، ويقضي على نقص حجم الدم. وتؤدي هذه الآلية نفسها إلى الشعور بالعطش.

يتميز قصور الغدة الدرقية (الذي يمكن أن يؤدي في حد ذاته إلى إنتاج غير كافٍ من الفازوبريسين) بانخفاض مستويات البلازما من T3 وT4 وزيادة في TSH، وإذا لم يكن من الممكن تحديدها بسرعة، فقد يكون عدم وجود تأثير من العلاج الدوائي للغدة الدرقية حاسماً في التشخيص التفريقي .

تنشأ أكبر صعوبات التشخيص التفريقي فيما يتعلق بمتلازمة الوذمة مجهولة السبب، وهي مرض يتشابه سريريًا في أعراضه، إلا أنه يختلف في طبيعته الفيزيولوجية المرضية. تصيب متلازمة الوذمة مجهولة السبب بشكل رئيسي النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 20 و50 عامًا. ويرتبط مسارها المرضي بعدد من الاضطرابات العصبية والهرمونية والهرمونية، مما يؤدي إلى اختلال في توازن الماء والملح. تتميز هذه المتلازمة بتطور وذمة محيطية واسعة الانتشار، وفي الحالات الخفيفة، لا يُلاحظ سوى وذمة موضعية صغيرة، غالبًا في الوجه.

في كثير من الأحيان، لا يُلاحظ سوى وذمة دورية سابقة للحيض. يعاني العديد من المرضى من حالة انتصابية، مرتبطة ارتباطًا واضحًا بالتوتر العاطفي ("الوذمة العاطفية"، "الوذمة العقلية"). يُلاحظ لدى جميع المرضى درجة أو أخرى من الاضطرابات العاطفية والشخصية، وفي بعض الحالات، تُلاحظ مظاهر وهنية، وأعراض انفصامية ونفسية. من الأعراض المميزة أعراض هستيرية مثل "كتلة في الحلق"، وفقدان مؤقت للصوت والبصر. كما يُلاحظ عدد من التغيرات الخضرية: ضعف تنظيم درجة الحرارة، وعدم استقرار النبض وضغط الدم، وخدر في الأطراف، والصداع النصفي، والإغماء، وزيادة الشهية أحيانًا، والميل إلى السمنة. يُعد العطش عرضًا شائعًا في الوذمة مجهولة السبب. وغالبًا ما تُكتشف اضطرابات انقطاع التبويض في الدورة الشهرية لدى النساء.

يرتفع مستوى الفازوبريسين لدى جميع المرضى المصابين بمتلازمة إنتاج الفازوبريسين غير الكافي، بما في ذلك متلازمة بارهون، ولكن ليس دائمًا مع الوذمة مجهولة السبب. ينخفض مستوى الألدوستيرون في متلازمة إنتاج الفازوبريسين غير الكافي، ويرتفع لدى الغالبية العظمى من المرضى المصابين بالوذمة مجهولة السبب. لهذا السبب، غالبًا ما تُعتبر هذه الوذمة نوعًا من فرط الألدوستيرونية وفرط إفراز الفازوبريسين الثانوي، والذي غالبًا ما يكون انتصابيًا. لا يُلاحظ نقص صوديوم الدم وفرط حجم الدم، وهما سمتان من سمات إنتاج الفازوبريسين غير الكافي، في الوذمة مجهولة السبب.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

علاج او معاملة متلازمة عدم كفاية إنتاج الفازوبريسين.

يُصحَّح نقص إنتاج الفازوبريسين المُستحثّ بعلاج السبب الكامن. وكما هو الحال في تعويض فقدان الماء، فإنّ علاج متلازمة نقص إنتاج الفازوبريسين، بغض النظر عن سببها، يبدأ بتقليل تناول السوائل بمقدار 800-1000 مل/يوم. يؤدي اتباع نظام شرب محدود إلى التخلص من فرط حجم الدم، وانخفاض إدرار الصوديوم، وزيادة تركيز الصوديوم في الدم. في حالة نقص إنتاج الفازوبريسين، وخلافًا لمتلازمة الوذمة مجهولة السبب، لا ينبغي الحد من تناول الملح.

يصعب علاج الشكل مجهول السبب من قصور إنتاج الفازوبريسين، إذ لا توجد حاليًا عوامل محددة تمنع تخليق الفازوبريسين في الغدة النخامية. هناك ملاحظات متفرقة حول التأثير الإيجابي لدواء بارلوديل في كل من قصور إنتاج الفازوبريسين ومتلازمة الوذمة مجهولة السبب. يُفترض أن آلية التأثير المُدر للبول لهذا الدواء ترتبط بزيادة نشاط الدوبامين، مما يزيد من ديناميكا الدم الكلوية و/أو يُقلل من التأثير المُعزز للبرولاكتين على هرمون ADH. تشير الدراسات الأجنبية إلى دواء ديميكلوسيكلين، الذي يمنع تأثير الفازوبريسين على الكلى ويُسبب داء السكري الكلوي.

الوقاية

إن تعدد أسباب هذه المتلازمة يجعل الوقاية منها أمراً صعباً، إلا أن قلة تناول السوائل هي عامل مشترك يمنع ظهور الأعراض السريرية.

[ 15 ]، [ 16 ]

توقعات

بشكل عام، يُنصح به، ولكنه يعتمد على طبيعة المرض الكامن وسبب متلازمة نقص إنتاج الفازوبريسين. قد تكون الحالات الشديدة من نقص إنتاج الفازوبريسين مجهول السبب قاتلة بسبب التسمم المائي الشديد.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]