العلاج الطبيعي للالتهاب المفصلي العظمي

يساعد العلاج الطبيعي لمرض هشاشة العظام على:

• الوقاية من ضمور العضلات المحيطة بالمفصل أو القضاء عليه (على سبيل المثال، العضلة الرباعية الرؤوس في الفخذ عند المرضى المصابين بالتهاب مفصل الركبة )،
• الوقاية من عدم استقرار المفاصل أو القضاء عليه،
• تقليل آلام المفاصل، وتحسين وظيفة المفاصل المصابة،
• إبطاء تقدم مرض هشاشة العظام،
• تقليل وزن الجسم.

تمارين لزيادة نطاق الحركة

قد تكون أسباب تصلب المفاصل لدى المرضى المصابين بهشاشة العظام:

• تمدد كبسولة المفصل الثانوي لزيادة حجم السائل الزليلي،
• انكماش كبسولة المفصل والأربطة والأوتار المحيطة بالمفصل،
• التليف الليفي للمفصل بدرجات متفاوتة من الشدة بسبب فقدان الغضروف المفصلي،
• عدم تناسق الأسطح المفصلية، ووجود انسداد ميكانيكي (النتوءات العظمية، "الفئران" المفصلية)،
• تشنّج عضلي،
• آلام المفاصل.

بالإضافة إلى ذلك، يجب على الطبيب المعالج مراعاة أن انخفاض نطاق الحركة في أحد المفاصل يؤثر على الميكانيكا الحيوية للمفاصل القريبة والبعيدة المجاورة. على سبيل المثال، وفقًا لـ S. Messier وآخرون (1992) و D. Jesevar وآخرون (1993)، انخفض نطاق الحركة في جميع المفاصل الكبيرة في كلا الطرفين السفليين (الورك والركبة والكاحل) لدى المرضى المسنين المصابين بداء مفصل الركبة مقارنةً بالأفراد في المجموعة الضابطة غير المصابين بأمراض المفاصل. يؤدي ضعف الميكانيكا الحيوية للمفصل المصاب إلى تغيرات في حركات الأطراف الطبيعية، ويزيد من الحمل عليها، ويزيد من استهلاك الطاقة أثناء الحركة، ويزيد من الألم وعدم استقرار المفصل. علاوة على ذلك، فإن الحد من نطاق حركة مفاصل الأطراف السفلية يغير من الحركية الطبيعية للمشي. على سبيل المثال، يعاني مريض مصاب بالتهاب مفصل الركبة من انخفاض في السرعة الزاوية ونطاق حركة مفصل الركبة، ولكنه يُظهر زيادة تعويضية في السرعة الزاوية لمفصل الورك مقارنةً بأفراد المجموعة الضابطة، مع مراعاة العمر والجنس ووزن الجسم، دون الإصابة بالتهاب مفصل الركبة. بالإضافة إلى ذلك، يعاني مرضى التهاب مفصل الركبة من زيادة الحمل على الطرف غير المصاب. حاليًا، من المُسلّم به عمومًا أن الحركات السلبية طويلة الأمد لها تأثير غذائي على الغضروف المفصلي ويمكن أن تُعزز إصلاحه. لذلك، تُعدّ استعادة النطاق الوظيفي للحركة في المفاصل المصابة مهمةً هامةً في العلاج غير الدوائي وإعادة التأهيل لمرضى التهاب مفصل الركبة.

في الوقت الحاضر، يتم استخدام تمارين بدنية مختلفة لاستعادة نطاق الحركة في المفاصل:

• سلبي (يتم تحريك المفصل بواسطة المعالج أو مساعده)،
• شبه نشط (يقوم المريض بأداء الحركات في المفصل بشكل مستقل، ويساعد المنهجي/المساعد فقط في نهاية كل حركة للوصول إلى الحد الأقصى للحجم)،
• نشط (يقوم المريض بأداء الحركات بشكل مستقل إلى أقصى حد ممكن).

قبل التمارين الرياضية المعقدة، يمكن إجراء التدليك أو العلاج الطبيعي (الأشعة تحت الحمراء، الموجات القصيرة، إشعاع الميكروويف، الموجات فوق الصوتية) لتقليل التصلب في المفاصل المصابة وتسهيل أداء التمارين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

تمارين لتقوية العضلات المحيطة بالمفصل

هناك العديد من التقارير في الأدبيات حول العلاقة بين هشاشة العظام في الركبة وضعف/تضخم العضلة الرباعية الرؤوس الفخذية. تشير نتائج هذه الدراسات إلى أنه في المرضى المصابين بالتهاب مفصل الركبة، قد يكون ألم المفاصل نتيجة لضعف العضلات المحيطة بالمفصل ونشاطها غير المتماثل، مما يؤدي إلى زعزعة استقرار المفصل. يؤدي تحميل المفصل غير المستقر إلى تمدد الأنسجة العصبية ويثير الألم، مما يثبط النشاط الانعكاسي للعضلات الهيكلية، وبالتالي يحد من وظيفة الطرف؛ وبالتالي، يتم إغلاق "الحلقة المفرغة". في المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام الواضحة في مفصل الركبة، غالبًا ما يُلاحظ ضعف العضلة الرباعية الرؤوس الفخذية، والسبب المباشر لذلك هو الألم، مما يحد من الحركات الإرادية في المفصل، مما يؤدي إلى تطور ضمور العضلات المحيطة بالمفصل. تسمى هذه الظاهرة "تثبيط العضلات المفصلية" (AMI). P. Geborek et al. (1989) أفاد عن تثبيط وظيفة العضلات في مفاصل الركبة الطبيعية والمتأثرة بهشاشة العظام مع زيادة في حجم السائل داخل المفصل وزيادة في الضغط الهيدروستاتيكي. وجدت دراسة أخرى أن أقصى قوة متساوية القياس للعضلات حول المفصل تنخفض بشكل كبير في وجود الانصباب، ويؤدي شفط السوائل الزائدة إلى زيادتها. في الوقت نفسه، لوحظت AUM في المرضى الذين لا يعانون من ألم وانصباب مفصلي، مما يشير إلى وجود آليات أخرى لتطورها. وفقًا لدراسة كيميائية نسيجية، انخفض العدد النسبي للألياف من النوع الثاني وقطر الألياف من النوعين الأول والثاني في عضلة الألوية المتوسطة لدى المرضى الذين يعانون من فصال عظمي حاد ينتظرون الجراحة (جراحة المفاصل) مقارنة بالأفراد في المجموعة الضابطة. قد تؤدي الزيادة النسبية في عدد الألياف من النوع الأول إلى تصلب العضلات والمساهمة في تطور هشاشة العظام. تجدر الإشارة إلى أن بعض المرضى الذين لا يعانون من تضخم عضلة الفخذ الرباعية قد يعانون من ضعف في هذه العضلة. تشير هذه الملاحظة إلى أن ضعف العضلات لا ينجم دائمًا عن ضمور العضلات المحيطة بالمفصل أو ألم مفصلي أو وجود انصباب مفصلي، بل غالبًا ما يكون نتيجة خلل في العضلات. قد يكون سبب هذا الخلل الأخير تشوه الأطراف، أو إجهاد العضلات، أو تغيرات في المستقبلات الحسية العميقة. أظهر التحليل الكهربائي العضلي لعضلة الفخذ الرباعية أثناء الانقباض المتساوي القياس مع ثني الركبة بزاوية 30 درجة و60 درجة نشاطًا أكبر بكثير (لا سيما عضلة الفخذ المستقيمة) لدى المرضى الذين يعانون من تشوه مفصل الركبة مقارنةً بالأفراد الأصحاء. تفسر هذه البيانات ارتفاع متطلبات الطاقة والتعب السريع لدى مرضى هشاشة العظام أثناء النشاط الحركي لفترات طويلة.

وفقًا لبعض الباحثين، يُعد ضعف العضلة الرباعية الرؤوس في الفخذ عامل الخطر الرئيسي لتطور هشاشة العظام في مفاصل الركبة. ووفقًا لـ O. Madsen وآخرون (1997)، فإن زيادة طفيفة في قوة العضلات (بنسبة 19% من المتوسط لدى الرجال و27% لدى النساء) يمكن أن تؤدي إلى انخفاض خطر تطور هشاشة العظام بنسبة 20-30%.

شملت الدراسة تقييمًا كميًا لحركات عضلات باطن الركبة ومثنيتها لدى مرضى داء مفصل الركبة: كان الانقباض المتساوي القياس والانقباض المتساوي التوتر لعضلة الفخذ الرباعية أقل وضوحًا لدى مرضى داء مفصل الركبة مقارنةً بالمتطوعين الأصحاء. ووفقًا لـ L. Nordersjo وآخرون (1983)، كان نشاط انقباض عضلات باطن الركبة أقل من الطبيعي، ولكن بدرجة أقل من نشاط انقباض عضلات باطن الركبة. وقد وجدت دراسة حركية متساوية أن ضعف عضلات باطن الركبة أكثر شيوعًا لدى مرضى داء مفصل الركبة من ضعف عضلات باطن الركبة.

نظرًا لكونها ممتصات صدمات طبيعية، تؤدي العضلات المحيطة بالمفصل وظيفة وقائية. على الرغم من أن العديد من الدراسات السريرية أثبتت تأثير تمارين تقوية العضلة الرباعية الرؤوس الفخذية على أعراض هشاشة العظام لدى مرضى داء مفصل الركبة، إلا أنه قبل البدء بتطبيقها، من الضروري تخفيف الألم وتورم الأنسجة الرخوة وإزالة الانصباب المفصلي للحد من ظاهرة التهاب المفاصل تحت الجلد (AUM)، التي تعيق فعالية إعادة التأهيل. علاوة على ذلك، يؤثر الضغط الناتج عن نشاط العضلة المثنية في مفصل الركبة مع الانصباب على الدورة الدموية الدقيقة للسائل الزليلي عن طريق الضغط على الشعيرات الدموية.

يمكن تقسيم تمارين تقوية العضلات المحيطة بالمفصل إلى ثلاث مجموعات:

• تقلص عضلي متساوي القياس (انقباض عضلي دون تغيير طوله): يستمر انقباض العضلة 6 ثوانٍ، ثم يليه استرخاء، ويُكرر التمرين من 5 إلى 10 مرات؛ ويُنصح بتنشيط العضلات المضادة بالتوازي. وجد س. هيمينو وآخرون (1986) أن الحمل يتوزع بالتساوي على سطح المفصل الرضفي (TFO) لمفصل الركبة إذا كانت قوة العضلات الداعمة متوازنة مع قوة العضلات المضادة، مما يقلل بدوره الحمل الكلي على سطح المفصل ويمنع الضرر الموضعي.
• تمارين متساوية التوتر (حركات الطرف في المفصل مع أو بدون مقاومة إضافية، حيث يتم تقصير أو إطاله العضلات المحيطة بالمفصل)؛ يجب إجراء التمارين متساوية التوتر دون التغلب على نطاق الحركة الحالي ومع مقاومة دون الحد الأقصى؛
• المقاومة المتساوية الحركة (يتم تنفيذ حركات المفاصل بكامل حجمها بسرعة ثابتة)؛ بمساعدة مقياس القوة المتساوية الحركة، يتم تغيير المقاومة بطريقة تجعل زيادة قوة العضلات تساهم في زيادة المقاومة، وليس في زيادة سرعة الحركة، والعكس صحيح.

أفاد O. Miltner et al. (1997) عن تأثير التمرين المتساوي الحركة على الضغط الجزئي للأكسجين (pO ₂ ) في الأنسجة داخل المفصل لدى مرضى هشاشة العظام: أدى معدل 60 درجة في ثانية واحدة إلى انخفاض في pO ₂ داخل المفصل عن المستوى الملحوظ في حالة الراحة، بينما تسبب معدل 180 درجة في ثانية واحدة في تحسن في التمثيل الغذائي في الهياكل داخل المفصل. ومن المعروف أن الانخفاض المرضي في pO ₂ داخل المفصل له عواقب مدمرة على التمثيل الغذائي للخلايا الغضروفية. ومع ذلك، فإن الأخطر هو إعادة أكسجة الأنسجة التي تحدث بعد نقص الأكسجين. تشير نتائج دراسة أجراها D. Blake et al. (1989) إلى أنه في حالات تلف مفصل الركبة (التهاب المفاصل من أسباب مختلفة، بما في ذلك هشاشة العظام والتهاب الغشاء الزليلي المعقد)، فإن التمرين البدني يسبب تلفًا بوساطة الجذور النشطة للأكسجين. آلية نقص تروية وإعادة تروية الغشاء الزليلي معروفة جيدًا حاليًا. في حالة التهاب مفصل الركبة، تنخفض القيمة المتوسطة لضغط الأكسجين (pO ₂₎ بشكل ملحوظ أثناء الراحة. تؤدي التمارين البدنية في مفصل الركبة المصاب بالتهاب الغشاء الزليلي إلى زيادة ملحوظة في الضغط داخل المفصل، وزيادة ضغط التروية الشعرية، وفي بعض الحالات إلى ارتفاع ضغط الدم الانقباضي، مما يسبب نقص الأكسجين في الأنسجة. خلال هذه الفترة من زيادة الضغط داخل المفصل، ينخفض ضغط _{الأكسجين} في السائل الزليلي. في حالة الراحة، ينخفض الضغط داخل المفصل، ويحدث إعادة التروية. المصادر الرئيسية لجذور الأكسجين في المفصل المصاب بهشاشة العظام، والتي تتكون نتيجة لظاهرة نقص الأكسجين وإعادة التأكسج، هي الخلايا البطانية الشعرية والخلايا الغضروفية. تسبب جذور الأكسجين تلفًا لجميع مكونات مصفوفة الغضروف وتقلل من لزوجة السائل الزليلي. علاوة على ذلك، يؤدي نقص الأكسجين إلى تحفيز تخليق وإطلاق IL-1، وهو أحد السيتوكينات المسؤولة عن تحلل الغضروف المفصلي، بواسطة الخلايا البطانية.

الغرض من تمارين التمدد هو استعادة طول العضلات المحيطة بالمفصل التي تم تقصيرها. قد تكون أسباب تقصير العضلات هي تشنج العضلات على المدى الطويل وتشوه الهيكل العظمي وحركة المفصل المحدودة. في المقابل، يؤدي تقصير العضلات المحيطة بالمفصل إلى تقييد نطاق الحركة في المفصل. بعد 4 أسابيع من تمارين التمدد والتمارين متساوية القياس، لاحظ J. Falconer وآخرون (1992) زيادة في نطاق الحركة واستعادة المشية لدى مرضى هشاشة العظام. درس G. Leivseth وآخرون (1988) فعالية التمدد السلبي لعضلة الفخذ المختطفة لدى 6 مرضى يعانون من داء مفصل الورك. تم تكرار التمدد بالتناوب (30 ثانية) والتوقفات (10 ثوانٍ) لمدة 25 دقيقة 5 أيام في الأسبوع لمدة 4 أسابيع، مما أدى إلى زيادة في نطاق اختطاف الورك بمعدل 8.3 درجة وانخفاض في شدة آلام المفاصل. أظهرت خزعة أنسجة العضلات تضخم الألياف من النوع الأول والثاني وزيادة محتوى الجليكوجين.

يُمنع ممارسة تمارين التمدد في حالة وجود انصباب مفصلي.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

التمارين الهوائية

هناك بعض الأدلة على الحاجة إلى برامج التمارين الهوائية في حالات هشاشة العظام. من المعروف أن استهلاك الأكسجين والطاقة أثناء المشي لدى مرضى هشاشة العظام في مفاصل الركبة يزداد. ربما يرجع ذلك إلى تغير في الوظيفة الطبيعية للمفاصل والعضلات، مما يؤدي إلى حركة غير فعالة. غالبًا ما يعاني مرضى هشاشة العظام من زيادة الوزن وضعف العضلات المحيطة بالمفصل. لاحظ م. ريس وآخرون (1995) أن شدة هشاشة العظام ترتبط بانخفاض الحد الأقصى لاستهلاك الأكسجين (V ₀ max). يشير هذا إلى اختلال في تدريب الجهاز القلبي الوعائي لدى مرضى هشاشة العظام الشديدة بسبب الخمول البدني المرتبط بمتلازمة الألم الشديد وتقييد وظيفة الطرف المصاب. أظهرت نتائج الدراسات الحديثة نسبيًا تحسنًا في القدرة البدنية لمرضى هشاشة العظام (تقصير وقت المشي لمسافة معينة، وما إلى ذلك) الذين شاركوا في برامج التمارين الهوائية العلاجية.

عند وضع برامج تمارين هوائية فردية، من الضروري مراعاة مجموعات المفاصل المتأثرة بالفصال العظمي. على سبيل المثال، يُنصح بركوب الدراجات (قياس قوة الدراجة) لمرضى داء مفصل الركبة الذين يتمتعون بنطاق انثناء طبيعي في مفصل الركبة، وفي حال عدم وجود تغيرات ملحوظة في الثقب البيضاوي الأمامي (PFO) للمفصل. تُقلل السباحة والتمارين المائية بشكل فعال من حمل وزن الجسم على مفاصل الأطراف السفلية في حالات داء مفصل الورك وداء مفصل الركبة.

مع ذلك، ينبغي على أخصائي العلاج الطبيعي مراعاة أن الأحمال الزائدة تُسهم في تطور هشاشة العظام وتفاقمها. مع ذلك، ووفقًا لـ W. Rejeski وآخرون (1997)، فإن التمارين الهوائية عالية الكثافة أكثر فعالية في تحسين أعراض هشاشة العظام من التمارين متوسطة الشدة ومنخفضة الشدة. على أي حال، عند صياغة التوصيات للمريض، من الضروري الالتزام بالمبدأ الأساسي - ألا يتجاوز التدريب 3 مرات أسبوعيًا، وألا تتجاوز مدته 35-40 دقيقة.

وفقًا لدراسة مقارنة عشوائية لفعالية التمارين الهوائية وبرنامج تعليمي لدى مرضى داء مفصل الركبة المسنين، لوحظ تحسن ملحوظ في الوظائف الحركية وانخفاض في الألم لدى مجموعة اللياقة البدنية مقارنةً بمجموعة المرضى الذين شاركوا في البرنامج التعليمي فقط. وفي دراسة أخرى، وُجد أن مرضى هشاشة العظام الذين شاركوا فقط في التدريب الهوائي (المشي الهوائي، والتمارين في الماء) لمدة 12 أسبوعًا، لاحظوا زيادة ملحوظة في القدرة الهوائية، وزيادة في سرعة المشي، وانخفاضًا في القلق/الاكتئاب مقارنةً بمجموعة ضابطة من المرضى الذين مارسوا تمارين سلبية فقط لاستعادة نطاق الحركة.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]