التصوير بالرنين المغناطيسي للبروستاتا

تم استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي للبروستات منذ منتصف الثمانينيات، ولكن محتوى المعلومات ودقة هذه الطريقة كانت محدودة لفترة طويلة بسبب العيب التقني في أجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي وعدم كفاية تطوير منهجية الفحص.

لم يعد يتم استخدام الاسم القديم للطريقة - التصوير بالرنين المغناطيسي النووي (NMR) - لتجنب الارتباطات غير الصحيحة بالإشعاع المؤين.

الغرض من إجراء تصوير البروستاتا بالرنين المغناطيسي

الهدف الرئيسي من التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض هو تحديد المرحلة المحلية والإقليمية للعملية الأورامية وفقًا لنظام TNM.

المبادئ الأساسية للتصوير بالرنين المغناطيسي

يعتمد التصوير بالرنين المغناطيسي على ظاهرة الرنين المغناطيسي النووي، التي اكتشفها الفيزيائيان ف. بلوخ وإي. بورسيل (الحائزان على جائزة نوبل في الفيزياء عام ١٩٥٢) عام ١٩٤٦. تتكون هذه الظاهرة من قدرة نوى بعض العناصر، تحت تأثير مجال مغناطيسي ثابت، على استقبال طاقة نبضة تردد لاسلكي. أجرى البروفيسور إي. كيه. زافويسكي دراسة موازية للرنين المغناطيسي الإلكتروني في جامعة قازان الحكومية. في عام ١٩٧٣، اقترح العالم الأمريكي ب. لوتربور استكمال ظاهرة الرنين المغناطيسي النووي بتأثير مجال مغناطيسي متناوب لتحديد الموقع المكاني للإشارة. وباستخدام تقنية إعادة بناء الصورة، التي كانت مستخدمة آنذاك في التصوير المقطعي المحوسب، تمكن من الحصول على أول تصوير بالرنين المغناطيسي لكائن حي. في عام ٢٠٠٣، مُنح بي. لاوتربور وبي. مانسفيلد (مبتكرا التصوير بالرنين المغناطيسي فائق السرعة، القادر على التقاط صورة واحدة في ٥٠ مللي ثانية) جائزة نوبل في علم وظائف الأعضاء أو الطب. واليوم، يوجد أكثر من ٢٥ ألف جهاز تصوير بالرنين المغناطيسي في العالم، تُجري أكثر من نصف مليون دراسة يوميًا.

الميزة الأهم للتصوير بالرنين المغناطيسي مقارنة بأساليب التشخيص الأخرى هي عدم وجود الإشعاع المؤين، وبالتالي القضاء التام على آثار التسرطن والطفرات.

مزايا التصوير بالرنين المغناطيسي:

• دقة مكانية عالية؛
• غياب الإشعاع المؤين والتأثيرات المسببة للسرطان والطفرات؛
• تباين عالي في الأنسجة الرخوة؛
• القدرة على الكشف الدقيق عن التسلل وتورم الأنسجة؛
• إمكانية التصوير المقطعي في أي مستوى.

يتميز التصوير بالرنين المغناطيسي بتباين عالٍ للأنسجة الرخوة، ويتيح الفحص في أي مستوى، مع مراعاة السمات التشريحية لجسم المريض، والحصول، عند الضرورة، على صور ثلاثية الأبعاد لتقييم دقيق لانتشار العملية المرضية. علاوة على ذلك، يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي الطريقة التشخيصية الوحيدة غير الجراحية التي تتميز بحساسية ودقة عاليتين في الكشف عن الوذمة وتسلل أي نسيج، بما في ذلك العظام.

المعيار التقني الرئيسي للتصوير بالرنين المغناطيسي هو قوة المجال المغناطيسي، والتي تُقاس بوحدة تسلا (T). تتيح التصوير المقطعي عالي المجال (من 1.0 إلى 3.0 تسلا) أوسع نطاق من الدراسات لجميع مناطق جسم الإنسان، بما في ذلك الدراسات الوظيفية، وتصوير الأوعية الدموية، والتصوير المقطعي السريع. لا يوفر التصوير المقطعي منخفض ومتوسط المجال (أقل من 1.0 تسلا) معلومات سريرية مهمة حول حالة غدة البروستاتا. في العامين أو الثلاثة أعوام الماضية، اكتسبت أجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي ذات قوة المجال المغناطيسي 3.0 تسلا أهمية كبيرة، وأصبحت متاحة للاستخدام السريري الكامل. تتمثل مزاياها الرئيسية في القدرة على الحصول على صور بدقة مكانية عالية (أقل من 1 مم)، وسرعة عالية، وحساسية عالية للتغيرات المرضية البسيطة.

من العوامل التقنية المهمة الأخرى التي تُحدد فائدة التصوير بالرنين المغناطيسي في فحوصات الحوض نوع مستشعر الترددات الراديوية (أو الملف) المستخدم. عادةً ما تُستخدم ملفات الترددات الراديوية المرحلية للجسم، والتي تُوضع حول منطقة الفحص (عنصر واحد على مستوى أسفل الظهر، والثاني على جدار البطن الأمامي). وقد عززت أجهزة الاستشعار الداخلية المستقيمية بشكل كبير من القدرات التشخيصية للتصوير بالرنين المغناطيسي بفضل الزيادة الكبيرة في الدقة المكانية ونسبة الإشارة إلى الضوضاء في منطقة الفحص، والتصوير الواضح لمحفظة البروستاتا والحزم العصبية الوعائية. ويجري حاليًا العمل على تطوير مستشعرات داخلية مستقيمية لأجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي بقوة مجال مغناطيسي تبلغ 3.0 تسلا.

يمكن زيادة دقة تشخيص التصوير بالرنين المغناطيسي وخصائص العمليات المفرطة الأوعية الدموية (الأورام والالتهابات) بشكل كبير باستخدام التباين الاصطناعي.

مع ظهور أجهزة الاستشعار الداخلية المستقيمية المتخصصة (ملفات الترددات الراديوية)، والتباين الديناميكي، والتحليل الطيفي، سرعان ما جذب التصوير بالرنين المغناطيسي اهتمام العديد من الأطباء والباحثين، ودخل تدريجيًا نطاق الفحوصات التشخيصية لمرضى سرطان البروستاتا. يُعزى بطء تطور هذا المجال من التشخيص الإشعاعي في بلدنا إلى قلة انتشار الطرق الجذرية لعلاج سرطان البروستاتا (بما في ذلك استئصال البروستاتا والعلاج الإشعاعي)، وقلة توفر أجهزة التصوير المقطعي الحديثة، ونقص برامج التدريب المناسبة للمتخصصين في التشخيص الإشعاعي وأطباء المسالك البولية. في السنوات الأخيرة، بدأ الوضع يتحسن في ظل زيادة المشتريات الحكومية للمعدات الطبية وظهور مراكز متخصصة لتشخيص وعلاج سرطان البروستاتا.

مؤشرات لهذا الإجراء

المؤشرات الرئيسية للتصوير بالرنين المغناطيسي لدى مرضى سرطان البروستاتا هي:

• التمييز بين المرحلتين T2 وT3 لتحديد مؤشرات العلاج الجراحي أو الإشعاعي في المرضى الذين يعانون من خطر متوسط وعالي لانتشار الورم خارج البروستاتا؛
• تقييم حالة الغدد الليمفاوية الإقليمية واكتشاف النقائل في عظام الحوض والعمود الفقري القطني (تشخيص أكثر دقة مقارنة بالتصوير المقطعي المحوسب)؛
• درجة تمايز الورم حسب جليسون أكبر من 6؛
• المرحلة T2b وفقًا للفحص المستقيمي الرقمي؛
• تقييم ديناميكيات حالة غدة البروستاتا والعقد الليمفاوية والأنسجة المحيطة بها لدى المرضى الذين يعانون من استمرار نمو سرطان البروستاتا على خلفية العلاج؛
• الكشف عن الانتكاسات الموضعية لسرطان البروستاتا أو النقائل إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية في حالة الانتكاس الكيميائي الحيوي للسرطان بعد استئصال البروستاتا الجذري؛
• مستوى PSA >10 نانوغرام/مل.

عند صياغة مؤشرات التصوير بالرنين المغناطيسي، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار اعتماد دقة هذه الطريقة على وجود سرطان البروستاتا المتقدم محليًا، والذي يتم تحديده من خلال مستوى PSA ودرجة تمايز الورم.

فعالية التصوير بالرنين المغناطيسي في التشخيص اعتمادًا على وجود سرطان البروستاتا المتقدم محليًا

	منخفض المخاطر (PSA <10 نانوغرام/مل، غليسون 2-5)	متوسط الصرير (PSA = 10-20 نانوغرام/مل، جليسون 5-7)	عالية المخاطر (PSA> 20 نانوغرام / مل، جليسون 8 10)
الكشف عن الورم	قليل	طويل	طويل
تحديد الانتشار المحلي	طويل	طويل	طويل
الكشف عن اعتلال العقد اللمفاوية	متوسط	متوسط	طويل

بالإضافة إلى ذلك، يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي لغدة البروستاتا لتوضيح خصائص الهياكل الكيسية في البروستاتا وحول البروستاتا، وتحديد مضاعفات التهاب البروستاتا وخصائص ورم البروستاتا الحميد.

يُنصح المرضى الذين لديهم نتائج سلبية لخزعات متكررة (أكثر من اثنتين) في التاريخ المرضي، ومستوى PSA ضمن "المقياس الرمادي" (4-10 نانوغرام/مل)، وغياب الأمراض في TRUS والفحص المستقيمي الرقمي، بالخضوع لتخطيط الرنين المغناطيسي للخزعة، حيث يتم تحديد المناطق المشتبه بها لوجود عملية ورمية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

تجهيز

في حالة الاشتباه في إصابتهم بسرطان البروستاتا، يُمكن إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للحوض قبل خزعة المستقيم (في حال وجود نتيجة فحص PSA في المصل) وبعدها بثلاثة إلى أربعة أسابيع (بعد اختفاء مناطق النزيف في غدة البروستاتا بعد الخزعة). يجب إجراء الدراسة باستخدام جهاز تصوير مقطعي عالي المجال (بدقة 1 تسلا على الأقل)، مع استخدام مستشعر داخلي للمستقيم إن أمكن، في مستويين متعامدين على الأقل باستخدام تباين ديناميكي.

التحضير لفحص غدة البروستاتا بالرنين المغناطيسي (داخل المستقيم والسطحي) يشمل تنظيف المستقيم بحقنة شرجية صغيرة. يُجرى الفحص بمثانة ممتلئة، وإن أمكن، بعد تثبيط التمعج بإعطاء الجلوكاجون أو بروميد الجيوسنيب بوتيل عن طريق الوريد.

[ 4 ]

تقنية التصوير بالرنين المغناطيسي للبروستاتا

يُركَّب المستشعر الداخلي المستقيمي على مستوى غدة البروستاتا، ويُملأ بالهواء (80-100 مل)، مما يضمن رؤية واضحة لمحفظة البروستاتا، وزواياها المستقيمية البروستاتية، ولفافة البروستاتا المستقيمية البروستاتية. ولا يحدّ استخدام المستشعر الداخلي المستقيمي من إمكانية تصوير العقد الليمفاوية الإقليمية (حتى مستوى تشعب الشريان الأورطي البطني)، إذ تُجرى الدراسة باستخدام مزيج من لفائف الحوض (الخارجية) والداخلية المستقيمية (الداخلية).

يُوضع المريض داخل جهاز التصوير المقطعي في وضعية الاستلقاء. يبدأ الفحص بالتصوير المقطعي السريع (المحدد) لتحديد موقع المستشعر والتخطيط للبرامج اللاحقة. ثم تُلتقط صور مرجحة بـ T2 في المستوى السهمي لتقييم التشريح العام للحوض. تُستخدم الصور المرجحة بـ T1 في المستوى المحوري لتقييم مناطق تضخم العقد اللمفاوية، والكشف عن وجود دم في البروستاتا ونقائل في عظام الحوض. تُعد الصور المقطعية المحورية المستهدفة المرجحة بـ T2، بسمك شريحة يبلغ حوالي 3 مم، الأكثر إفادة لتقييم غدة البروستاتا. يُستخدم التصوير المقطعي السريع مع صور مرجحة بـ T1 وكبت إشارة الأنسجة الدهنية لإجراء تباين ديناميكي لغدة البروستاتا وتقييم الغدد اللمفاوية. تبلغ المدة الإجمالية للفحص حوالي 25-30 دقيقة.

بروتوكول التصوير بالرنين المغناطيسي للمستقيم في سرطان البروستاتا

تسلسل النبض	طائرة	سمك الشريحة/الفاصل، مم	مهمة
T2-VI (صدى الدوران)	إس بي	5/1	تقييم التشريح العام لأعضاء الحوض
T1-VI (صدى الدوران)	AP (من خلال الحوض)	5/1	البحث عن اعتلال العقد اللمفاوية، وتقييم عظام الحوض
T2-WI (صدى الدوران) يستهدف غدة البروستاتا	أب	3/0	تقييم غدة البروستاتا والحويصلات المنوية
	Kp/sp	3/0	تقييم غدة البروستاتا والحويصلات المنوية
T1-WI (صدى التدرج) مع تثبيط الدهون والتباين الوريدي والمسح متعدد المراحل	أب	(1-3)/0	تقييم غدة البروستاتا والحويصلات المنوية

ملاحظات: SP - المستوى السهمي؛ AP - المستوى المحوري؛ CP - المستوى الإكليلي؛ VI - الصورة المرجحة.

يُجرى المسح دون حبس النفس. عند إجراء التصوير المقطعي في المستوى المحوري، من الضروري استخدام الاتجاه العرضي لترميز الطور (من اليسار إلى اليمين) في المجالات لتقليل شدة الآثار الناتجة عن نبض الأوعية الدموية وحركة جدار البطن الأمامي. كما يُمكن استخدام التشبع المسبق لمنطقة جدار البطن الأمامي. يجب أن تتضمن معالجة الصور المُلتقطة برنامجًا لتصحيح شدة إشارة الملف السطحي (BOS)، مما يضمن إشارة موحدة من منطقة الحوض بأكملها، وليس فقط من غدة البروستاتا.

من بين عوامل التباين في التصوير بالرنين المغناطيسي، تُستخدم عادةً عوامل تباين بتركيز 0.5 مولار (GD-DTPA) بمعدل 0.1 مليمول، أو 0.2 مل، لكل كيلوغرام واحد من وزن جسم المريض (عادةً لا يتجاوز حجم عامل التباين 15-20 مل لكل دراسة). عند إجراء دراسات التصوير بالرنين المغناطيسي باستخدام تباين ديناميكي متعدد المراحل، يُفضل استخدام عوامل بتركيز 1.0 مولار (جادوبترول)، إذ يُمكن تحقيق هندسة حقن أفضل، مع حجم حقن أصغر (7.5-10 مل) مقارنةً بعوامل 0.5 مولار، مما يزيد من محتوى المعلومات في المرحلة الشريانية من عامل التباين.

موانع لهذا الإجراء

موانع التصوير بالرنين المغناطيسي هي التعرض للمجالات المغناطيسية والإشعاع الترددي (غير المؤين).

موانع الاستعمال المطلقة:

• جهاز تنظيم ضربات القلب الاصطناعي؛
• مشابك وقف النزيف المغناطيسية داخل الجمجمة؛
• أجسام غريبة مغناطيسية داخل العين؛
• غرسات الأذن الوسطى أو الداخلية؛
• مضخات الأنسولين؛
• المحفزات العصبية.

معظم الأجهزة الطبية الحديثة المُركّبة في جسم المريض متوافقة مع التصوير بالرنين المغناطيسي. هذا يعني أنه يُمكن فحص المرضى الذين لديهم دعامات تاجية، أو لوالب داخل الأوعية الدموية، أو فلاتر، أو صمامات قلب اصطناعية، إذا دعت الحاجة السريرية، وبالاتفاق مع أخصائي في التشخيص الإشعاعي، بناءً على معلومات الشركة المُصنّعة حول خصائص المعدن المُصنّع منه الجهاز. في حال وجود مواد وأدوات جراحية ذات خصائص مغناطيسية ضئيلة (مثل بعض الدعامات والفلاتر) داخل جسم المريض، يُمكن إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي بعد 6-8 أسابيع على الأقل من الجراحة، حيث يضمن النسيج الندبي الليفي تثبيت الجهاز بشكل موثوق.

كما يُمنع أيضًا إجراء تصوير الرنين المغناطيسي فوق المستقيم لمدة 2-3 أسابيع بعد خزعة البروستاتا عبر المستقيم متعددة البؤر، ولمدة 1-2 شهر بعد التدخلات الجراحية في منطقة الشرج والمستقيم وفي المرضى الذين يعانون من البواسير الشديدة.

[ 5 ]، [ 6 ]

الأداء الطبيعي

يتضمن تصوير أعضاء الحوض بالرنين المغناطيسي تصور التشريح الإقليمي لغدة البروستاتا، وكبسولتها، والحويصلات المنوية، والأنسجة المحيطة بها، والمثانة، وقاعدة القضيب، والمستقيم، وعظام المعدة، والعقد الليمفاوية الإقليمية.

تشريح طبيعي لغدة البروستاتا في التصوير بالرنين المغناطيسي

يتم تقييم التشريح الإقليمي لغدة البروستاتا على صور مرجحة T2: المنطقة الطرفية شديدة الكثافة، والمنطقة المركزية متساوية أو منخفضة الكثافة مقارنة بأنسجة العضلات.

تظهر شبه كبسولة غدة البروستاتا كحافة رقيقة منخفضة الكثافة، تندمج مع النسيج الليفي العضلي على طول سطحها الأمامي. في الصور المرجحة بـ T1، لا يظهر التشريح الإقليمي لغدة البروستاتا بوضوح.

يتم تقدير حجم و حجم غدة البروستاتا باستخدام الصيغة:

V (مم ³ أو مل) = x • y • z • 0.1

يجب أن تكون زوايا المستقيم والبروستاتا حرة، وليست منزوعة. عادةً ما تكون اللفافة المستقيمية البروستاتاية بين غدة البروستاتا والمستقيم واضحة في التصوير المقطعي المحوري. يجب أن تكون الحزم العصبية الوعائية مرئية على جانبي السطح الخلفي الوحشي لغدة البروستاتا. يظهر المجمع الوريدي الظهري على سطحه الأمامي، وعادةً ما يكون شديد الكثافة في الصور المرجحة بـ T2 بسبب بطء تدفق الدم. تُصوَّر الحويصلات المنوية كتجاويف سائلة (شديدة الكثافة في الصور المرجحة بـ T2) ذات جدران رقيقة.

عند فحصها باستخدام التباين الديناميكي، لا يتراكم الدواء في محتويات الحويصلات. يُصوَّر الجزء الغشائي من الإحليل في التصوير المقطعي السهمي أو الأمامي المُوزَّع T2.

تظهر الغدد الليمفاوية الطبيعية بشكل أوضح في الصور المرجحة T1 على خلفية دهنية. وكما هو الحال في التصوير المقطعي المحوسب متعدد الصفائح (MSCT)، يُعد حجم العقدة المؤشر الرئيسي لانتشار المرض.

يُظهر نسيج العظم الطبيعي في الصور المُوزّعة على T1 وT2 كثافةً عاليةً بسبب ارتفاع نسبة النسيج الدهني في نخاع العظم. يُشير وجود بؤرٍ منخفضة الكثافة (في عظام البطن والعمود الفقري وعظام الفخذ) غالبًا إلى آفاتٍ عظميةٍ خبيثة.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

تضخم البروستاتا الحميد

تعتمد علامات الرنين المغناطيسي للمرض على المكون السائد؛ حيث يكون تضخم الغدد شديدًا في الصور المرجحة بـ T2 (مع ظهور تغيرات كيسية)، ويكون تضخم الخلايا السدوية ضعيفًا. في حالة تضخم الخلايا السدوية في غدة البروستاتا، يصعب اكتشاف سرطان أجزائها المركزية. تكون المنطقة الطرفية في الورم الغدي الكبير مضغوطة، مما يُعقّد أيضًا اكتشاف السرطان. في الورم الغدي الكبير جدًا، قد تكون المنطقة الطرفية مضغوطة لدرجة تُشكّل كبسولة جراحية للبروستاتا.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

التهاب البروستاتا

يعتمد تشخيص التهاب البروستاتا على الفحص السريري مع الدراسات الميكروبيولوجية. في حال الاشتباه في حدوث مضاعفات (مثل تكوّن خراج)، وكذلك في حالة المرضى الذين يعانون من آلام حوضية غير واضحة السبب، يُجرى عادةً تصوير بالموجات فوق الصوتية أو بالرنين المغناطيسي. قد تشير الآفات منخفضة الكثافة في المنطقة الطرفية من غدة البروستاتا، في الصور المرجحة بـ T1، إلى كل من التغيرات الالتهابية والآفات الورمية. معايير التصوير بالرنين المغناطيسي لآفات التهاب البروستاتا هي آفات مخروطية الشكل منخفضة الكثافة، وخطوط واضحة، وعدم وجود تأثير كتلة.

أكياس البروستاتا

قد تحدث تغيرات كيسية في المنطقة المركزية من غدة البروستاتا مصحوبة بتضخم حميد (شكل غدي)؛ وعادةً ما تظهر الأكياس الاحتباسية أو ما بعد الالتهابية في المنطقة الطرفية. قد تصاحب الأكياس الخلقية في البروستاتا أو حولها تشوهات نمو أخرى، وقد تسبب العقم، مما يتطلب التشخيص والعلاج المناسب. قد تختلف مواقع الأكياس الخلقية، وأفضل طريقة لتحديدها هي التصوير بالرنين المغناطيسي.

في أغلب الأحيان، تنشأ الأكياس داخل البروستاتا من الحويصلة البروستاتية أو القناة الأسهرية، في حين تنشأ الأكياس خارج البروستاتا من الحويصلات المنوية وبقايا القناة المولرية.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

سرطان غدة البروستاتا

يتميز سرطان غدة البروستاتا بانخفاض شدة الإشارة على الصور المرجحة T1 في وجود شدة إشارة عالية من المنطقة الطرفية الطبيعية لغدة البروستاتا.

من أهم مزايا تصوير المستقيم بالرنين المغناطيسي تحديد بؤر الأورام بدقة، وتحديد طبيعة واتجاه نمو الورم. ويتيح التصوير بالرنين المغناطيسي تحديد بؤر السرطان في الأجزاء الأمامية من المنطقة الطرفية لغدة البروستاتا، والتي يصعب الوصول إليها باستخدام خزعة المستقيم. ويُعدّ الشكل غير المنتظم، والانتشار المنتشر مع تأثير الكتلة، والخطوط غير الواضحة وغير المتساوية، علامات مورفولوجية لبؤر ذات كثافة إشارة منخفضة في المنطقة الطرفية لغدة البروستاتا، مما يشير إلى طبيعة خبيثة للآفة.

باستخدام التباين الديناميكي، تتراكم مادة التباين بسرعة في بؤر السرطان في المرحلة الشريانية وتزيلها بسرعة، مما يعكس درجة النيوهيستوجينيسيس، وبالتالي درجة خباثة الورم.

يُوصي مُمثلو المدرسة الأمريكية الشمالية للأشعة باستخدام مطيافية الرنين المغناطيسي بدلاً من التباين الديناميكي، الذي يُفضله مُمثلو المدرسة الأوروبية للأشعة، لتحديد مواقع بؤر السرطان بدقة. ويرجع ذلك تحديداً إلى أن مطيافية الرنين المغناطيسي وحدها تُتيح الكشف غير الجراحي عن بؤر الورم، ليس فقط في المنطقة الطرفية، بل أيضاً في المنطقة المركزية من غدة البروستاتا.

يسمح التصوير بالرنين المغناطيسي المستقيمي بتصور مباشر لكبسولة البروستاتا وتحديد المدى المحلي للورم.

المعايير الرئيسية لانتشار سرطان البروستاتا خارج الأعضاء (وفقا لبيانات التصوير بالرنين المغناطيسي):

• عدم تناسق الحزم العصبية الوعائية؛
• إزالة الزاوية المستقيمية البروستاتية؛
• انتفاخ محيط الغدة؛
• ورم خارج المحفظة؛
• اتصال واسع بين الورم والكبسولة؛
• إشارة منخفضة الكثافة بشكل غير متماثل من محتويات الحويصلة المنوية.

الخصائص المقارنة لمعايير التصوير بالرنين المغناطيسي لانتشار السرطان خارج البروستاتا

معيار الرنين المغناطيسي	دقة، ٪	الحساسية، %	الخصوصية، %
عدم تناسق الحزم العصبية الوعائية	70	38	95
إزالة الزاوية المستقيمية البروستاتية	71	50	88
انتفاخ الكبسولة	72	46	79
ورم خارج المحفظة	73	15	90
الانطباع العام	71	63	72

إن الغزو الشديد خارج المحفظة وفقًا لبيانات التصوير بالرنين المغناطيسي لا يحدد عدم ملاءمة العلاج الجراحي فحسب، بل يُعتبر أيضًا عامل تشخيصي غير مواتٍ.

مسارات إصابة الحويصلة المنوية في سرطان البروستاتا:

• نمو الورم على طول القناة الأسهرية؛
• المشاركة المباشرة للحويصلات بواسطة الورم المحيطي؛
• ورم في المثانة غير مرتبط بآفة أولية في غدة البروستاتا.

العلامات الرئيسية لغزو الحويصلات المنوية:

• غياب إشارة شديدة الكثافة من محتويات الصور المرجحة بـ T2؛
• تضخم غير متماثل، نزيف في الحويصلة.

قد ترتبط البؤر منخفضة الكثافة في الحويصلات المنوية بنزيف ما بعد الخزعة، وداء النشواني (حوالي 30% من الرجال فوق سن 75 عامًا)، والضغط بواسطة ورم غدي في البروستاتا.

عندما ينتشر ورم البروستاتا إلى المثانة أو المستقيم، لا يتبقى أي نسيج دهني بينهما.

تسمح الدراسة باستخدام التباين الوريدي بتحديد حدود الورم بشكل أكثر دقة.

يؤدي الاستئصال الهرموني في سرطان البروستاتا إلى انخفاض شدة إشارة الرنين المغناطيسي، أي انكماش حجم الغدة، مما يُعقّد التشخيص إلى حد ما. ومع ذلك، لا يوجد انخفاض يُعتد به في دقة تحديد مرحلة المرض بالرنين المغناطيسي في ظل الاستئصال الهرموني.

في الآونة الأخيرة، اكتسب التصوير بالرنين المغناطيسي اهتمامًا متزايدًا من المتخصصين كطريقة لتخطيط إجراءات العلاج (وخاصةً العلاج الإشعاعي والتدخلات الجراحية)، إذ تُمكّن طرق العلاج الحديثة في كثير من الحالات المريض من الشفاء من الأورام، وتُصبح جودة حياته بعد العلاج في مقدمة الأولويات. لهذا السبب، يُجرى العلاج الإشعاعي لسرطان البروستاتا بعد تحديد مجال التعرض للإشعاع وفقًا لبيانات التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي، مما يسمح بحماية الأعضاء المجاورة غير المصابة (مثل عنق المثانة).

يسمح التصوير بالرنين المغناطيسي قبل استئصال البروستاتا الجذري بتقييم مجرى البول الغشائي، الذي يتناسب طوله عكسيًا مع شدة ضعف التبول بعد الجراحة. بالإضافة إلى ذلك، يُقيّم مدى شدة المجمع الظهري، وهو مصدر محتمل لنزيف حاد عند عبوره أثناء الجراحة.

من الضروري للغاية تقييم سلامة الحزم العصبية الوعائية، التي ينتشر سرطان البروستاتا عبرها في معظم الحالات. يُعطي غياب غزو الحزم العصبية الوعائية أملاً في الحفاظ على الوظيفة الانتصابية بعد الجراحة (جراحة الحفاظ على الأعصاب). من الضروري أيضاً تحديد درجة انتشار الورم خارج البروستاتا (بالمليمتر على طول محورين)، إذ لا يُعتبر التسلل الموضعي للكبسولة والأنسجة المحيطة بالبروستاتا لدى المرضى المصابين بأورام شديدة التمايز موانعاً لاستئصال البروستاتا الجذري.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

أمراض البروستاتا ذات شدة الإشارة المنخفضة

انخفاض شدة الإشارة هو أيضًا سمة مميزة للتغيرات الالتهابية، وخاصة التهاب البروستاتا المزمن، والتغيرات الليفية الندبية، وفرط تنسج الأنسجة الليفية العضلية أو السدوية، وعواقب العلاج الهرموني أو الإشعاعي. لا يسمح التصوير بالرنين المغناطيسي دون تباين ديناميكي بالتمييز الدقيق لمعظم التغيرات والأمراض المذكورة.

تغيرات ما بعد الخزعة في غدة البروستاتا. تشمل السمات المميزة عدم تناسق كبسولة البروستاتا، والنزيف، وتغيرات في إشارة الرنين المغناطيسي للنسيج البرنشيمي.

لا يمكن إجراء فحص الرنين المغناطيسي الكامل إلا بعد اختفاء النزيف، وهو ما يستغرق في المتوسط من 4 إلى 6 أسابيع (وأحيانًا من 2 إلى 3 أشهر).

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

الخصائص التشغيلية لتصوير البروستاتا بالرنين المغناطيسي

إن الحساسية المتوسطة لتصوير الرنين المغناطيسي في الكشف عن سرطان البروستاتا (الآفات المجهرية في المقام الأول) لا تسمح باستخدام هذه الطريقة لاستبعاد العملية السرطانية.

في حالة تكرار السرطان كيميائيًا بعد استئصال البروستاتا الجذري، يسمح التصوير بالرنين المغناطيسي باكتشاف تكرار الورم أو النقائل المحلية إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية بدقة تتراوح بين 97-100٪.

تتراوح دقة التصوير بالرنين المغناطيسي في الكشف عن بؤر الآفات الورمية في غدة البروستاتا بين 50% و90%. وتتراوح حساسية التصوير بالرنين المغناطيسي في تحديد موقع سرطان البروستاتا بين 70% و80% تقريبًا، في حين لا يمكن الكشف عن بؤر السرطان المجهرية باستخدامه. يُعقّد فرط كثافة سرطان البروستاتا الغدي المخاطي في صور T2 المرجحة التشخيص، ويؤدي إلى نتائج سلبية خاطئة في التصوير بالرنين المغناطيسي.

المعلومات السريرية (مستوى PSA، العلاج السابق)، ومعرفة تشريح غدة البروستاتا، واستخدام مستشعر المستقيم الداخلي، والتباين الديناميكي والطيف تجعل من الممكن تقريب دقة اكتشاف بؤر السرطان باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي إلى ما يقرب من 90-95٪ (تزداد الخصوصية إلى حد أكبر).

حساسية التصوير بالرنين المغناطيسي للتمدد خارج البروستاتا تتراوح بين 43% و87%، ويرجع ذلك أساسًا إلى عدم القدرة على تصوير الغزو المجهري لكبسولة البروستاتا. تبلغ حساسية اكتشاف الامتدادات التي يقل عمقها عن 1 مم باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي داخل المستقيم 14% فقط، بينما ترتفع النسبة إلى 71% عند غزو الورم خارج الغدة بأكثر من 1 مم. في المجموعة منخفضة الخطورة (PSA <10 نانوغرام/مل، درجة جليسون <5)، يكون معدل اكتشاف انتشار الورم خارج غدة البروستاتا منخفضًا، ونادرًا ما يُلاحظ الامتداد العياني، مما يزيد بشكل كبير من معدل النتائج السلبية الكاذبة. تبلغ حساسية اكتشاف غزو الحويصلة المنوية 70%-76%. يتم تحقيق أعلى درجة خصوصية (تصل إلى 95%-98%) وقيمة تشخيصية لنتيجة التصوير بالرنين المغناطيسي الإيجابية عند فحص المرضى المعرضين لخطر متوسط أو مرتفع للغزو خارج الكبسولة (PSA>10 نانوغرام/مل، درجة جليسون 7 نقاط أو أكثر).

العوامل المؤثرة على النتيجة

من أهمّ المشاكل في الكشف عن بؤر السرطان وانتشار الورم خارج الكبسولة التباين الكبير في تفسير الصور المقطعية بين مختلف الاختصاصيين. لا يُمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي تقديم نتائج موثوقة إلا عند تحليل الصور المقطعية من قِبل اختصاصيين مؤهلين في التشخيص الإشعاعي ذوي خبرة واسعة في أشعة الجهاز البولي التناسلي. يُتيح استكمال التصوير بالرنين المغناطيسي القياسي بتعزيز التباين الديناميكي توحيدًا أكبر للدراسة وزيادة الدقة في الكشف عن الغزو خارج الكبسولة. تتمثل المهمة الرئيسية لأخصائي التشخيص الإشعاعي في تحقيق دقة عالية في تشخيصات التصوير بالرنين المغناطيسي (حتى على حساب الحساسية)، وذلك لتجنب حرمان المرضى الذين يخضعون للجراحة من فرصة العلاج الجذري.

حدود التصوير بالرنين المغناطيسي للبروستاتا:

• انخفاض الحساسية للآفات المجهرية؛
• نتائج سلبية خاطئة بسبب وجود الدم في المنطقة الطرفية بعد الخزعة؛
• انتقال الورم الغدي البروستاتي إلى المنطقة الطرفية؛
• الكشف عن السرطان في المنطقة الوسطى من البروستاتا؛
• بؤر كاذبة في منطقة قاعدة الغدة؛
• اعتماد كبير في دقة التشخيص على خبرة أخصائي الأشعة.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

مضاعفات بعد العملية

في الغالبية العظمى من الحالات، يتقبل المرضى فحص الرنين المغناطيسي للمستقيم بشكل جيد. المضاعفات نادرة للغاية (نزيف خفيف في حال وجود عيوب في الغشاء المخاطي للمستقيم).

الآثار الجانبية عند استخدام عوامل التباين في التصوير بالرنين المغناطيسي نادرة للغاية (أقل من 1% من الحالات) وعادة ما تكون خفيفة (غثيان، صداع، حرقة في موقع الحقن، تنميل، دوخة، طفح جلدي).

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

آفاق التصوير بالرنين المغناطيسي للبروستات

بفضل التحسين المستمر للقدرات التقنية وطرق التشخيص، يُعد تصوير البروستاتا بالرنين المغناطيسي حاليًا وسيلةً فعّالة للغاية لتشخيص الأورام الخبيثة في غدة البروستاتا. ومع ذلك، لا يمكن تحقيق دقة عالية في تحديد مرحلة سرطان البروستاتا باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي إلا باتباع نهج متعدد التخصصات في العمل السريري، قائم على التعاون المستمر بين أطباء المسالك البولية، وأخصائيي التشخيص الإشعاعي، وأخصائيي علم الأمراض.

من أهمّ القيود التشخيصية لكلٍّ من التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي انخفاض دقة تشخيص الآفات النقيلية في العقد اللمفاوية في غياب ازديادها الكمّي والنوعي. وترتبط الآمال الرئيسية في حلّ هذه المشكلة بتطوير التشخيص الجزيئي وابتكار عوامل تباين لمفاوية (تخضع حاليًا للتجارب السريرية في المرحلتين الثانية والثالثة). ومع تطوّر التشخيص الإشعاعي، وبدء استخدام التحليل الطيفي، وتقنية تضخيم الورم، وعوامل التباين اللمفاوية في الممارسة السريرية، قد يصبح التصوير بالرنين المغناطيسي الطريقة الأكثر شمولًا وشمولًا لتشخيص سرطان البروستاتا، وهو أمرٌ إلزاميٌّ للمرضى في الفئات المتوسطة والعالية الخطورة، قبل إجراء الخزعة أو بدء العلاج.