دراسة حجم تدفق البلازما الكلوية وتدفق الدم

تدفق الدم الكلوي هو حجم الدم المار عبر الكلى لكل وحدة زمنية؛ وتدفق البلازما الكلوية هو المؤشر نفسه، ولكن دون مراعاة خلايا الدم الحمراء (أي "الدم ناقص الخلايا"). تعكس هذه القيم تروية وتوصيل الأكسجين إلى النيفرونات، وتحدد ضغط الكبيبات، وتؤثر على معدل الترشيح الكبيبي. سريريًا، يساعد تقييم RPF/RBF في تحديد سبب انخفاض الترشيح: "نقص تدفق الدم" (ديناميكية الدم) أو تلف المرشحات/الأنابيب نفسها. [ 1 ]

يُعد قياس التروية مهمًا ليس فقط في أمراض الكلى، بل أيضًا في حالات تضيق الشريان الكلوي، وقصور القلب، وتسمم الدم، وداء الكلى المتعدد الكيسات، واستخدام الأدوية السامة للكلى، وفي تجارب أدوية القلب والكلى الجديدة. في هذه الحالات، تُعدّ ديناميكيات RPF/RBF مؤشرًا دقيقًا لفعالية العلاج وسلامته حتى قبل حدوث تغيرات ملحوظة في الكرياتينين. [ 2 ]

لا توجد طريقة واحدة مثالية لجميع الحالات: فحسابات التصفية "الكيميائية الحيوية"، وتصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية، وتصوير التباين بالموجات فوق الصوتية، وتقنيات الرنين المغناطيسي، وأساليب النظائر المشعة، جميعها لها نقاط قوة ونقاط ضعف مختلفة. لذلك، لا يدور نقاش اليوم حول "اختبار ذهبي واحد"، بل حول الاختيار الحكيم للأداة المناسبة للمهمة المطلوبة - مراقبة المريض، والتقييم الكمي الدقيق في الدراسة، وفحص تضيق الصمام التاجي، إلخ. [ 3 ]

تذكرنا المبادئ التوجيهية الحالية لأمراض الكلى المزمنة بأن قرارات إدارة المريض تعتمد عادةً على الترشيح (eGFR) وألبومين البول، في حين تُستخدم قياسات التروية بشكل انتقائي - عندما تعتمد الإجابة على سؤال سريري على ديناميكا الدم في الكلى (على سبيل المثال، الاشتباه في نقص التروية، وتقييم تأثير الأدوية النشطة للأوعية الدموية). [ 4 ]

كلاسيكي: تدفق البلازما الكلوي الفعال عن طريق تصفية حمض البارا أمينوهيبوريك (PAH)

تاريخيًا، كان المعيار العملي لـ RPF هو تصفية حمض البارا-أمينوهيبوريك (PAH): يُزال الجزيء بالكامل تقريبًا من البلازما بمرور واحد عبر الكلى، لذا فإن تصفيته تقترب من معدل تدفق البلازما الكلوي الفعال (ERPF). من الناحية الفنية، يتضمن هذا إعطاء حمض البارا-أمينوهيبوريك عن طريق الوريد، متبوعًا بتحليل الدم والبول، وأحيانًا تحليل الدم فقط، باستخدام نماذج حركية أحادية أو ثنائية النقطة. [ 5 ]

لماذا "فعال": لا يُعادل تعافي الهيدروكربونات العطرية متعددة الحلقات (PAH) نسبة 100% بدقة، لذا من الشائع الحديث عن تدفق بلازما "فعال"، وتعديله عند الضرورة لمعامل التعافي. عمليًا، يكون هامش الخطأ ضئيلًا لدى الأفراد الأصحاء، ولكن في حالات نقص التروية، وبعد زراعة الكلى، وبعض الحالات الأخرى، ينخفض معدل التعافي، ويبدأ مؤشر ERPF في التقليل من قيمة مؤشر RPF الحقيقي - وهذا أمر مهم يجب مراعاته عند التفسير. [ 6 ]

توفر طريقة قياس الضغط الشرياني متعدد الحلقات قيمًا مطلقة بوحدة مل/دقيقة، وهي مفيدة في علم وظائف الأعضاء والبحوث السريرية (على سبيل المثال، لحساب مقاومة الأوعية الدموية الكلوية باستخدام صيغة جوميز). تشمل عيوبها التدخل الجراحي، والحاجة إلى دواء ومختبر مجهز جيدًا، ومحدودية توافرها خارج مراكز الأبحاث. لذلك، أصبحت طرق التصوير والفحص السريري أكثر شيوعًا في الممارسة السريرية الروتينية. [ 7 ]

من الأفكار ذات الصلة استخدام نظائر النظائر المشعة للأنيونات العضوية (مثل حمض يودو هيبوريك-131I/أورثو يودو هيبورات): فهي تسمح بتقييم ERPF حركيًا من البلازما دون الحاجة لجمع البول. هذه التقنيات مُعتمدة، لكنها تتطلب الطب النووي، ويُستبدل بها بشكل متزايد تصوير الرنين المغناطيسي والموجات فوق الصوتية المُعززة بالتباين، حيث يجب تجنب النظائر. [ 8 ]

الموجات فوق الصوتية: الموجات فوق الصوتية المعززة بالدوبلر والتباين (CEUS)

يسمح تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية بقياس سرعة تدفق الدم في الأجزاء الوعائية وحساب مؤشرات المقاومة. وهو سريع، وخالٍ من التباين، ومناسب للقياسات المتسلسلة - على سبيل المثال، أثناء التمرين أو في الساعات الأولى بعد الجراحة. ومع ذلك، فهو ليس قياسًا مباشرًا بوحدة "مل/دقيقة": إذ تُعطي الطريقة قيمًا نسبية، وهي حساسة لزاوية التجسيم وعوامل المُشغِّل. [ 9 ]

يُوسّع التصوير بالموجات فوق الصوتية المُعزّز بالتباين (CEUS) من إمكانيات الموجات فوق الصوتية، ويتيح تقييم الدورة الدموية الدقيقة في القشرة والنخاع. يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية المُعزّز بالتباين غير سام للكلى، ويمكن استخدامه في حالات انخفاض الترشيح؛ وقد أظهرت الدراسات قدرته على مراقبة تغيرات التروية في حالات نقص التروية/إعادة التروية، وإصابات الكلى الحادة، وتضيق الشريان الكلوي. [ 10 ]

تتجلى الفائدة السريرية لتصوير الموجات فوق الصوتية بالموجات فوق الصوتية (CEUS) بشكل خاص في الحالات التي تتطلب تقييمًا سريعًا لنقص التروية أو مراقبة ديناميكية، على سبيل المثال، في فترة ما بعد الجراحة أو عند الاشتباه في تضيق الصمام التاجي. في الدراسات المقارنة، يُظهر تصوير الموجات فوق الصوتية بالموجات فوق الصوتية توافقًا جيدًا مع الطرق المرجعية وتوافرًا عاليًا في سرير المريض. [ 11 ]

القيود: الاعتماد على المعدات والخبرة، وصعوبة توحيد القيم المطلقة بين المراكز. مع ذلك، يُدمج التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر الجلد (CEUS) بشكل متزايد في خوارزميات تقييم تدفق الدم الكلوي، خاصةً عندما يكون استخدام التصوير المقطعي المحوسب/تباين اليود غير مرغوب فيه. [ 12 ]

التصوير بالرنين المغناطيسي: مع وبدون تباين

يقيس التصوير بالرنين المغناطيسي الشرياني (ASL-MRI) تروية الأنسجة دون تباين من خلال "تسمية" الدم الشرياني الوارد. بالنسبة للكلى، أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي الشرياني تقديرات واقعية لتروية القشرة الدماغية من خلال التحقق من صحتها باستخدام تطهير الهيدروكربونات العطرية متعددة الحلقات، والكرات الدقيقة، والموجات فوق الصوتية، والتصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين، مما يجعل هذه الطريقة مناسبة لدراسات الأمراض المزمنة والتصوير المتكرر. [ 13 ]

التصوير بالرنين المغناطيسي بتباين الطور (PC-MRI) يقيس تدفق الدم الوعائي (مل/دقيقة) مباشرةً بناءً على السرعة ومساحة المقطع العرضي، على سبيل المثال، في الشرايين الكلوية. يوفر هذا قيمًا مطلقة لتدفق الدم العكسي (RBF) دون التعرض للإشعاع المؤين، وهو مفيد في كل من الحالات الطبيعية والمرضية؛ وتتزايد الخبرة في استخدامه لدى مرضى الكلى. [ 14 ]

تشمل مزايا مناهج التصوير بالرنين المغناطيسي التصوير الكمي، والاستقلالية عن عوامل التباين السامة للكلى (في حالة تصوير الرنين المغناطيسي للخلايا الجذعية/التصوير بالرنين المغناطيسي للخلايا الجذعية)، وإمكانية تكرار التصوير بسلسلة. أما القيود فتشمل التكلفة، والحساسية للحركة/التنفس، والحاجة إلى بروتوكولات موحدة وخبرة في التفسير. وقد نُشرت بالفعل مراجعات تتضمن توصيات عملية لإعداد "الأخطاء" الفسيولوجية ومعالجتها. [ 15 ]

يُحدَّد الاختيار بين تصوير الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي (ASL) والتصوير بالرنين المغناطيسي بالرنين المغناطيسي (PC-MRI) بناءً على السؤال التالي: "كمية الدم الداخلة إلى الشريان" (PC-MRI) أو "ما هو معدل التروية النسيجية" (ASL). في الدراسات البحثية، تُكمِّل هذه الطرق بعضها البعض وتُقدِّم صورةً شاملةً لديناميكية الدم الكلوية. [ 16 ]

ما هي الطريقة التي يجب اختيارها للإجابة على سؤال سريري؟

للمراقبة السريرية، والقياسات التسلسلية، والفحص الأولي لمشاكل الأوعية الدموية، يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر والتصوير بالموجات فوق الصوتية بالموجات فوق الصوتية (CEUS) مناسبين: فهما سريعان وآمنان، ويوفران بيانات ديناميكية غنية بالمعلومات. عندما تكون قيم تدفق/تروية الدم المطلقة مهمة، وخاصة في الدراسات والحالات المعقدة، يُؤخذ في الاعتبار التصوير بالرنين المغناطيسي PC-MRI والتصوير المقطعي المحوسب (ASL). عندما يتطلب الأمر "دراسة فسيولوجية دقيقة" (حساب مقاومة الأوعية الدموية، ومقارنة بالتسلسلات التاريخية)، يكون استخدام ERPF باستخدام الهيدروكربونات العطرية متعددة الحلقات/المستحضرات الصيدلانية المشعة مناسبًا. [ 17 ]

عند الاشتباه في تضيق الشريان الكلوي، تساعد تقنيات التصوير (دوبلر، الموجات فوق الصوتية الكلوية الموضعية) على تقييم أهمية الديناميكية الدموية بسرعة، بينما يمكن لأساليب التصوير بالرنين المغناطيسي تأكيد التأثير على تدفق الدم كميًا. عند التمييز بين انخفاض الترشيح الكلوي والإصابة الكلوية، يمكن لديناميكيات التروية باستخدام الموجات فوق الصوتية الكلوية الموضعية/الدوبلر أن توفر مزيدًا من الثقة، إلى جانب الفحوصات المخبرية. [ 18 ]

في حالات داء القلب المتعدد الكيسات، وقصور القلب، وأثناء العلاج الوعائي النشط، تُسجل طرق التروية تغيرات مبكرة في تدفق البلازما الكلوية (RPF)/تدفق البلازما الكلوية العكسي (RBF)، وهو أمر بالغ الأهمية لتخصيص العلاج والتنبؤ بالتشخيص حتى قبل حدوث انخفاض كبير في معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR). في التجارب السريرية، تُظهر أدوية القلب والكلى الجديدة بالفعل زيادة في تدفق البلازما الكلوية كـ"مؤشر دوائي". [ 19 ]

من المهم تذكر أن إرشادات طب الكلى الحالية لا تشترط قياسًا روتينيًا لـ RPF/RBF لدى جميع مرضى الكلى المزمنين: تُستخدم هذه الطرق على أساس كل حالة على حدة عندما تُغير الاستجابة استراتيجية العلاج. يتوافق هذا النهج "الانتقائي" مع مبادئ KDIGO 2024. [ 20 ]

التحضير والقيود والمزالق في التفسير

قبل إجراء فحوصات التصوير، يُنصح بتوحيد مستوى الترطيب وتجنب الكافيين/مُحاكيات الجهاز العصبي الودي يوم الفحص: فهذه العوامل تُؤثر بشكل كبير على تدفق الدم الكلوي وتُزيد من تشويش النتائج. بالنسبة لتصوير الرنين المغناطيسي وتصوير الرنين المغناطيسي بالكمبيوتر، تُعدّ بروتوكولات التنفس ومراقبة معدل ضربات القلب مهمة للحد من أي تشوهات. تُحسّن هذه "التفاصيل الصغيرة" من إمكانية إعادة إنتاج النتائج بشكل كبير. [ 21 ]

إن ERPF بواسطة PAH حساس لانخفاض معدل التعافي (مثلاً، أثناء نقص تروية الكلى المزروعة)، لذا في الحالات المشكوك فيها، يجب إما تعديل الحساب أو تأكيد النتيجة بطريقة بديلة. وهذا خطأ شائع يتم تجاهله غالبًا عند نقل الصيغ الفسيولوجية مباشرةً إلى مريض. [ 22 ]

مؤشرات مقاومة دوبلر ليست قياسات تدفق دم "خالصة": فهي تتأثر بمعدل ضربات القلب، والعمر، وضغط الدم، وحتى توتر الأوردة الكلوية. لذلك، تُفسر المؤشرات غير الطبيعية في سياق سريري، وإن أمكن، بشكل ديناميكي باستخدام نفس الجهاز/المستشعر. [ 23 ]

حتى بيانات RPF/RBF "المثالية" لا تُغني عن تقييم الترشيح والبول الألبوميني: فالقرارات المتعلقة بتحديد مرحلة المرض، ومخاطر أمراض القلب والكلى، ومعظم استراتيجيات العلاج، تعتمد على معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) والألبومين/الكرياتينين. تُوفر اختبارات التروية طبقة إضافية من المعلومات تُغير من إجراءات الطبيب. [ 24 ]

الجدول 1. مقارنة بين طرق تقييم تدفق البلازما/الدم الكلوي

طريقة	ماذا يعطي؟	الايجابيات	السلبيات/القيود	حيث أنها مفيدة بشكل خاص
الهيدروكربونات العطرية متعددة الحلقات/المستحضرات الصيدلانية المشعة (ERPF)	ERPF المطلق (مل/دقيقة)	فسيولوجي، "جامد" كمي	الغزوية، وإمكانية الوصول، والاعتماد على الاستخراج	البحث، حساب المقاومة، التحقق من "المعيار"
الموجات فوق الصوتية دوبلر	السرعات/المؤشرات، التدفق النسبي	متوفر بجانب السرير، ديناميكي	يعتمد على المشغل، وليس "مل/دقيقة"	فحص تضيق الصمام التاجي ومراقبته
وحدة التعليم المستمر	الدورة الدموية الدقيقة، المقاييس شبه الكمية	بدون سمية كلوية، ديناميكيات	التوحيد القياسي، مركز الخبرة	نقص التروية/إعادة التروية، الفشل الكلوي الحاد، تضيق الصمام التاجي
التصوير بالرنين المغناطيسي لـ ASL	تروية الأنسجة (مل/100 جم/دقيقة)	بدون تباين، كميًا	التكلفة والتحف	CKD، دراسات متسلسلة
التصوير بالرنين المغناطيسي للكمبيوتر	التدفق الشرياني (مل/دقيقة)	الأعداد المطلقة، بدون إشعاع	يتطلب فحص التصوير بالرنين المغناطيسي	كمية التدفق الداخلي، تضيق

الجدول 2. متى يغير قياس التروية التكتيكات حقًا

سؤال سريري	ماذا تختار أولا	لماذا
الاشتباه في وجود تضيق ذي أهمية هيموديناميكية	دوبلر ± CEUS	سريعًا، بجانب السرير، يظهر التأثير على التدفق
دراسة/تقييم تأثير العلاج الوعائي النشط	PC-MRI/ASL أو ERPF	هناك حاجة إلى القيم الكمية وإمكانية التكرار
إصابة كلوية حادة، مشكلة نقص التروية	CEUS/دوبلر	ديناميكيات الدورة الدموية الدقيقة وتوافرها
مرض تكيس المبايض، قصور القلب، ديناميكيات مبكرة "دقيقة"	التصوير بالرنين المغناطيسي لـ ASL	لا يوجد تباين، قابل للتكرار