التهاب الزائدة الدودية الغنغريني: الأعراض والعواقب والجراحة وفترة ما بعد الجراحة

إن مفهوم "التهاب الزائدة الدودية" معروف لدى الجميع، لكن قلة من الناس يعرفون تشخيصًا مثل "التهاب الزائدة الدودية الغرغريني".

عند الحديث عن التهاب الزائدة الدودية الغنغرينا، يُقصد عادةً أحد مضاعفات التهاب الزائدة الدودية العادي، حيث تبدأ عمليات نخر أنسجة الزائدة الدودية - وعادةً ما يحدث هذا في اليوم الثاني أو الثالث بعد بدء التهاب الزائدة الدودية الحاد. تُعتبر هذه الحالة حرجة وتُشكل خطرًا كبيرًا على المريض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

علم الأوبئة

تُسجَّل حالات التهاب الزائدة الدودية لدى خمسة أشخاص من كل ألف. وتُشكِّل عمليات التهاب الزائدة الدودية الحاد حوالي 70% من جميع التدخلات الجراحية الطارئة.

وفقًا لأحدث الإحصائيات، يُوجد التهاب الزائدة الدودية الغنغرينا في حوالي 9% من جميع حالات التهاب الزائدة الدودية الحاد. ويُعدّ الرجال والنساء على حد سواء عُرضةً للإصابة بهذا المرض.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

الأسباب التهاب الزائدة الدودية الغنغريني

السبب الرئيسي لتطور التهاب الزائدة الدودية الغنغرينا هو نقص إمداد الزائدة بالدم. حتى اضطراب بسيط نسبيًا في الدورة الدموية الدقيقة قد يُسبب نقص الأكسجين في الأنسجة، واضطرابات أيضية، ونقص تروية، ونخرًا.

يمكن أن يحدث التهاب الزائدة الدودية الغنغريني لدى المرضى من جميع الأعمار. لدى كبار السن، يتزامن ظهور المرض مع آفات وعائية تصلبية جسيمة. أما لدى الأطفال والشباب، فقد يكون التهاب الزائدة الدودية الغنغريني نتيجة عيوب خلقية في الأوعية الدموية. بالإضافة إلى ذلك، وبغض النظر عن العمر، يمكن أن يتطور المرض نتيجة زيادة تكوين الجلطات في الأوعية الزائدة.

إن اختلال عملية تطهير الزائدة الدودية من محتويات الأمعاء، وانتشار العدوى الميكروبية، يزيدان من خطر الإصابة بالغرغرينا. كما أن التهاب الزائدة الدودية الغنغريني قد يكون نتيجة التهاب صديدي حاد غير معالج.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

عوامل الخطر

ومن بين عوامل الخطر الرئيسية التي تؤخذ في الاعتبار في التهاب الزائدة الدودية الغرغريني، يتم تمييز ما يلي:

• العمر من 50 سنة؛
• الميل إلى تجلط الدم؛
• التغيرات التصلبية في الأوعية الدموية؛
• الوراثة غير المواتية (إذا كان هناك أقارب مقربون أصيبوا بحالات التهاب الزائدة الدودية الغرغريني).

ترتبط جميع العوامل تقريبًا باضطراب الدورة الدموية الدقيقة لدى المرضى. يؤدي اضطراب الدورة الدموية في الزائدة الدودية إلى تدهور تغذية أنسجتها. ومع وجود عدوى أو عمليات مناعية ذاتية متزامنة، يتفاقم التهاب الزائدة الدودية الغنغريني ويتسارع تطوره.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

طريقة تطور المرض

في التهاب الزائدة الدودية الغنغريني، تحدث عمليات نخر أنسجة الزائدة الدودية.

يُعد النخر الكامل نادرًا نسبيًا. في معظم المرضى، تمتد المنطقة النخرية إلى جزء محدود من الزائدة الدودية.

تتسارع عمليات النخر في حالة وجود رواسب من البراز المتحجر أو الأجسام الغريبة داخل العضو.

عند فحصها بالعين المجردة، تكون المنطقة النخرية خضراء داكنة اللون وذات بنية رخوة، مما يجعل هذه الأنسجة عرضة للتلف بسهولة. أما الجزء غير المصاب بالنخر من الزائدة الدودية فيبدو كالتهاب الزائدة الدودية الفلغموني الطبيعي.

قد تحتوي الأنسجة المجاورة للزائدة الدودية على طبقات ليفية. وقد يحتوي تجويف البطن على سائل صديدي ذي رائحة برازية مميزة، بالإضافة إلى تراكم البكتيريا المعوية، والتي تُحدد بعد البذر.

عند إجراء الفحص المجهري، لا يُمكن تمييز طبقات الزائدة الدودية التالفة: فهي تحمل جميع العلامات المميزة للأنسجة الميتة. أما المناطق الأخرى من الزائدة الدودية فهي أنسجة مُشاركة في العملية الالتهابية الفلغمونية.

غالبًا ما يُصاب كبار السن بنوع أولي من التهاب الزائدة الدودية الغنغريني، المرتبط بتكوين خثرة تصلب الشرايين في الشريان الزائدي. في الواقع، يُعد هذا المرض نوعًا من احتشاء الزائدة الدودية، والذي ينتج عنه غرغرينا. يحدث هذا المسار من المرض دون مرحلة أولية من الزكام والبلغم.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]

الأعراض التهاب الزائدة الدودية الغنغريني

يحدث التهاب الزائدة الدودية الغنغرينا إذا لم يُعالَج الالتهاب الحاد خلال الـ 24 ساعة الأولى. ابتداءً من اليوم الثاني لالتهاب الزائدة الدودية الحاد، تفقد حساسية الأعصاب وقد يتوقف الألم. للأسف، يعتقد معظم المرضى أن حالتهم قد عادت إلى طبيعتها ولا يحتاجون إلى مراجعة الطبيب. في هذه الحالة، يكون خطر الإصابة بالتهاب الصفاق 100% تقريبًا.

أولى علامات الالتهاب الحاد هي نوبات متكررة من القيء، لا تخف بعدها. يزداد التسمم العام، وغالبًا ما تبقى درجة حرارة الجسم ثابتة، بل وتنخفض.

تُسمى المرحلة الأولى من التهاب الزائدة الدودية الغنغريني "المقص السام": يزداد معدل ضربات قلب المريض (حوالي مئة نبضة في الدقيقة)، لكن لا ترتفع درجة حرارته. عند فحص اللسان، يُلاحظ وجود طبقة صفراء مميزة.

في التهاب الزائدة الدودية الغرغريني الأولي الشيخوخي، يظهر ألم في البطن على الجانب الأيمن فجأة ويختفي فجأةً. عند جسّه، يكون البطن كثيفًا ومؤلمًا. يشعر المريض بثقل شديد.

إذا لم يتلقَّ المريض الرعاية الطبية اللازمة، فإنَّ عملية الغرغرينا تزداد تعقيدًا بثقب الزائدة الدودية - وهو كسر في جدارها. عند هذه النقطة، يشعر المريض بألم شديد ينتشر في جميع أنحاء تجويف البطن. ترتفع درجة حرارته، ويتسارع نبض قلبه، ويصبح سطح اللسان جافًا ومغطى بطبقة بنية. ويُلاحظ قيء شديد.

التهاب الزائدة الدودية الغنغريني عند الأطفال

في مرحلة الطفولة، عادةً ما يكون التهاب الزائدة الدودية الغنغريني هو نهاية المرحلة الحادة من التهاب الزائدة الدودية. في هذا النوع من المرض، يحدث نخر في جدران الزائدة الدودية، وهناك خطر انتشار العدوى إلى الصفاق.

عند الأطفال، تكون الصورة السريرية لالتهاب الزائدة الدودية الغنغريني مشابهة لتلك الموجودة عند البالغين:

• ألم البطن المنتشر؛
• القيء، والذي لا يشعر الطفل بعده بالتحسن؛
• درجة الحرارة العادية أو حتى المنخفضة؛
• العطش وجفاف الفم.

تجدر الإشارة إلى أنه عند الأطفال، وبسبب النمو المستمر للجسم، غالبًا ما يُشخَّص موقع غير طبيعي للزائدة المعوية - ويجب أخذ هذه النقطة في الاعتبار أثناء التشخيص. يُعدّ الموقع المرتفع للزائدة شائعًا نسبيًا - تقريبًا أسفل الكبد. في هذه الحالة، قد يُخلط بين المرض والتهاب المرارة. إذا كانت الزائدة الدودية تقع خلف الأعور، فقد لا يكون هناك توتر في جدار البطن الأمامي، ويكون الألم موضعيًا في منطقة أسفل الظهر.

إستمارات

• التهاب الزائدة الدودية الغنغريني الحاد هو التهاب حاد بأعراض لا تُشبه أعراض التهاب الزائدة الدودية العادي. من بين هذه الأعراض ألم خفيف ومنتشر، دون تحديد موضعه بدقة، ولا يُشعر به. يخف الألم مع ازدياد العمليات التدميرية، وقد يختفي تمامًا لفترة من الوقت. كما يصاحبه قيء وغثيان.
• يحدث التهاب الزائدة الدودية الغنغريني المثقب إذا لم تُقدم المساعدة الطبية في الوقت المناسب لمريض مصاب بالتهاب الزائدة الدودية الغنغريني الحاد. تتميز هذه المضاعفات بثقب جدران الزائدة وتسرب محتوياتها إلى تجويف البطن، مما يؤدي حتمًا إلى التهاب الصفاق القيحي. بدوره، يمكن أن يتطور التهاب الصفاق القيحي إلى خراج محدود، أو إلى التهاب صفاق واسع الانتشار.
• التهاب الزائدة الدودية القيحي-الغرغريني هو مزيج من عملية التهابية قيحية في الزائدة الدودية المعوية وعمليات نخرية مدمرة فيها. هذا النوع من التهاب الزائدة الدودية هو الأكثر خطورة ويتطلب تدخلاً جراحياً عاجلاً.

[ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]

المضاعفات والنتائج

إذا خضع مريض مصاب بالتهاب الزائدة الدودية المُصاب بالغرغرينا لعملية جراحية قبل ثقبها، فإن احتمالية حدوث آثار جانبية تكون معدومة تقريبًا. في هذه الحالة، قد تحدث مضاعفات ما بعد الجراحة فقط، مثل التقيح أو التهاب الجرح.

إذا لم يخضع المريض للجراحة في الوقت المناسب، فإن العواقب قد تكون أكثر خطورة:

• ثقب الزائدة الدودية مع خروج القيح والبراز لاحقًا إلى تجويف البطن؛
• البتر التلقائي للزائدة الدودية (فصل الزائدة الدودية الميتة عن الأمعاء)؛
• التهاب الصفاق القيحي ، التهاب الصفاق البرازي.
• خراجات متعددة؛
• المضاعفات الإنتانية ؛
• انتشار العدوى القيحية عبر الجهاز الدوري.

تظهر جميع المضاعفات المذكورة وتتفاقم بسرعة. يعاني المريض من تسمم حاد وخلل في وظائف الأعضاء الحيوية، وقد يؤديان معًا إلى الوفاة.

• عادةً ما يستمر ارتفاع درجة الحرارة بعد التهاب الزائدة الدودية الغنغريني لمدة ثلاثة أيام. إذا لم تتحسن الحالة في اليوم الرابع، فمن الضروري البحث عن السبب ووصف العلاج. لماذا ترتفع درجة الحرارة؟ أولًا، قد يُصاب الجرح بالعدوى. قد تتطور عملية التهابية رضية بعد الجراحة. لدى بعض المرضى، يُعد ارتفاع درجة الحرارة استجابةً للجسم للإجهاد - وعادةً ما تحدث هذه الحالة لدى الأشخاص الذين يعانون من ضعف المناعة. لتحديد سبب هذه المضاعفات بدقة، يصف الطبيب عادةً التشخيص: فحص دم عام، وتصوير بالموجات فوق الصوتية. بالإضافة إلى ذلك، يكون العلاج بالمضادات الحيوية إلزاميًا.
• التهاب الصفاق القيحي هو مسار معقد من التهاب الزائدة الدودية، حيث يُصاب الصفاق، وهو أرق غشاء يغطي الأعضاء الداخلية، بالالتهاب. يحدث التهاب الصفاق القيحي بعد تمزق الزائدة الدودية، حيث يدخل القيح مباشرة إلى تجويف البطن. عند حدوث التمزق، يشعر المريض بتفاقم حالته بشكل كبير: يتحول الألم من موضعي إلى منتشر ويصبح لا يُطاق. لا يستطيع المريض النهوض، بل يستلقي على جانبه منحنيًا. قد يصاحب الحالة قيء، وانخفاض حاد في ضغط الدم، وتسارع في دقات القلب، وارتفاع في درجة الحرارة.

[ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]

التشخيص التهاب الزائدة الدودية الغنغريني

يصعب أحيانًا تشخيص المرض. ويعود ذلك إلى كثرة ظهور أعراض "مخففة" وظهور أشكال غير نمطية من التهاب الزائدة الدودية. ومع ذلك، يتبع الأطباء خطة تشخيصية متعارف عليها:

1. جمع التاريخ المرضي، أو ببساطة أكبر - سؤال المريض عن العلامات، وموقع، ومدة متلازمة الألم، ووجود أعراض وأمراض أخرى.
2. فحص المريض: الفحص الخارجي للجلد، جس البطن، تقييم علامات شيتكين-بلومبرج، روفسينج، سيتكوفسكي.
3. الفحوصات: فحص الدم العام (ملاحظة زيادة عدد كريات الدم البيضاء أو نقصها، سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء)، فحص البول العام (ضروري للتمييز بينه وبين أمراض المسالك البولية).
4. التشخيص الآلي (الموجات فوق الصوتية، التصوير المقطعي المحوسب، التصوير الشعاعي، تنظير البطن، التشخيصي والعلاجي).

[ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي مع الحالات المرضية التالية:

• إصابات البطن المغلقة مع تلف الأعضاء المجوفة أو الحشوية؛
• انسداد معوي حاد؛
• التهاب الغدد الصماء الحاد؛
• التهاب حاد في البنكرياس والمرارة؛
• التهاب الصفاق بالمكورات الرئوية؛
• ثقب قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر؛
• تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني؛
• الانسداد الخثاري المساريقي.

عند النساء، يجب التمييز بين التهاب الزائدة الدودية الغرغريني والحمل خارج الرحم (تمزق قناة فالوب أو الإجهاض الأنبوبي)، والسكتة المبيضية، والالتهاب الحاد في الزوائد الرحمية، والتهاب الصفاق الحوضي ونخر العقدة العضلية.

علاج او معاملة التهاب الزائدة الدودية الغنغريني

يعتبر خيار العلاج الوحيد الممكن لالتهاب الزائدة الدودية الغنغريني هو التدخل الجراحي - إزالة الزائدة الدودية.

يمكن إزالة الزائدة الدودية الغرغرينية بعدة طرق:

• الطريقة التقليدية لاستئصال الزائدة الدودية: يُجري الجرّاح شقًا مائلًا بطول 10 إلى 12 سم. تُخرج الزائدة وتُزال من خلاله، ثم يُخيط الطبيب الأعور. تُرافق العملية دائمًا مراجعة التجويف وتركيب أجهزة تصريف.
• تتضمن طريقة استئصال الزائدة الدودية عبر التجويف إجراء ثقب عبر المهبل (في جدار المهبل) أو عبر المعدة (في جدار المعدة)، وبعد ذلك يستخدم الجراح أدوات مرنة خاصة.
• يُعدّ تنظير البطن حاليًا الطريقة الأكثر شيوعًا، ويتضمن ثلاث ثقوب في جدار البطن: بالقرب من السرة، وبين العانة والسرة، وفي منطقة الحرقفة اليمنى. يتيح الوصول بالمنظار تقييم حالة جميع الأعضاء الداخلية، وإزالة الزائدة الدودية المُصابة بالغرغرينا، وإزالة الالتصاقات. هذه الطريقة أقل إيلامًا للمريض، ويحدث الشفاء في أسرع وقت ممكن.

يقرر الطبيب الطريقة التي سيستخدمها لإجراء العملية – وهذا يعتمد في المقام الأول على توفر المعدات والأدوات اللازمة في المستشفى.

التعافي من التهاب الزائدة الدودية الغنغريني

خلال فترة النقاهة، يصف الطبيب للمريض العلاج الدوائي، والعلاج الطبيعي، والعلاج بالتمارين الرياضية، والعلاج اليدوي.

يتم وصف الأدوية التالية عادة:

• المضادات الحيوية:
  • سلسلة السيفالوسبورين (سيفترياكسون، سيفكسيم)؛
  • سلسلة الفلوروكينولون (ليفوفلوكساسين، أوفلوكساسين).
• المسكنات:
  • المسكنات المخدرة (بروميدول)؛
  • المسكنات غير المخدرة (بارالجين، ايبوبروفين).
• حلول التسريب:
  • محلول الجلوكوز؛
  • محلول كلوريد الصوديوم المتساوي التوتر؛
  • ريوسوربيلاكت.
• الأدوية التي تمنع تكوين الجلطات (الهيبارين).

التغذية بعد التهاب الزائدة الدودية الغرغريني

يؤدي التهاب الزائدة الدودية الغنغرينا في أغلب الأحيان إلى اضطراب في وظائف الأمعاء الحركية. في حال حدوث مضاعفات، مثل التهاب الصفاق، تتفاقم صعوبات التمعج. ونتيجةً لذلك، تتباطأ عمليتا هضم الطعام وإخراج البراز.

النظام الغذائي بعد جراحة الزائدة الدودية الغرغرينية هو كما يلي:

• اليوم الأول بعد الجراحة هو في الواقع أكثر الأيام التي يشعر فيها المريض بالجوع. غالبًا ما يفقد المرضى شهيتهم بعد الجراحة. مع ذلك، يُسمح بشرب كمية قليلة من الماء النقي غير الغازي، والشاي المُحلى قليلًا، والكومبوت، والكفير قليل الدسم. في بعض الحالات، قد يسمح الطبيب بتناول ملعقتين من مرق الدجاج الخفيف.
• إذا لم تحدث أي مضاعفات، ففي اليوم الثاني بعد الجراحة، يُمكن إضافة البطاطس المهروسة، والجبن القريش المُصفّى، والعصيدة السائلة، والشوربات إلى نظامك الغذائي. إذا كانت حركة الأمعاء ضعيفة، ولم يلتئم الجرح جيدًا، فقد يُوصي الطبيب بتقييدات غذائية، كما في اليوم الأول.
• في اليوم الثالث، يستعيد معظم المرضى وظائفهم المعوية. إذا كان المريض قد تغوط، فقد يُنصح باتباع جدول العلاج الغذائي رقم 5، والذي يقوم في جوهره على استبعاد الأطعمة الدهنية والمقلية والمدخنة والمخللة، بالإضافة إلى وجبات متقطعة ومتكررة. يجب على المريض الالتزام بهذا المبدأ الغذائي لأطول فترة ممكنة - أسابيع أو أشهر بعد العملية، حسب شدة الحالة.

فترة ما بعد الجراحة

تختلف الفترة بعد العلاج الجراحي لالتهاب الزائدة الدودية الغنغريني بشكل كبير عن علاج التهاب الزائدة الدودية العادي.

• بعد الجراحة، يعد العلاج بالمضادات الحيوية التي تحتوي على أدوية مضادة للميكروبات القوية أمرًا إلزاميًا.
• قد تكون فترة ما بعد الجراحة مصحوبة بألم شديد، لذلك يتم وصف مسكنات الألم المناسبة، سواء كانت غير مخدرة أو مخدرة.
• نظرًا لأن التهاب الزائدة الدودية الغنغريني عادة ما يسبب تسممًا شديدًا، يتم وصف حقن المحاليل الملحية، والألبومين، ومحلول الجلوكوز، والزيلات، وما إلى ذلك بعد الجراحة.
• لتجنب تكوين جلطات الدم في الأوعية، وكذلك للوقاية من أمراض الجهاز الهضمي بعد تناول الدواء، يتم وصف مضادات التخثر والأدوية لتنظيم النشاط الإفرازي للمعدة (أوميبرازول، كواماتيل، إلخ).
• يتم إجراء فحص دم عام يوميًا لعدة أيام بعد العملية.
• يتم يوميًا تضميد الجرح وغسل نظام الصرف.
• بعد عودة صحة المريض إلى وضعها الطبيعي، يصف الطبيب له التدليك والتمارين العلاجية وتمارين التنفس.

الوقاية

ينبغي أن تهدف التدابير الوقائية في المقام الأول إلى منع دخول العدوى إلى الجهازين الدوري والهضمي، فضلاً عن منع تطور أمراض الجهاز الهضمي.

من المهم الحفاظ على انتظام حركة الأمعاء، لأن الإمساك يساهم في ركود البراز في الأمعاء، مما قد يؤدي إلى تطور التهاب الزائدة الدودية الغرغريني.

بالإضافة إلى ذلك، من الضروري مراعاة قواعد النظافة الشخصية والحميمة، وتناول الطعام بشكل صحيح ومغذي:

• الالتزام بجدول الوجبات؛
• لا تأكل أكثر من اللازم؛
• تناول كميات كافية من الألياف، والتي توجد في الخضروات والفواكه والفواكه المجففة والحبوب؛
• منع تطور داء البكتيريا المعوية (تجنب الاستخدام المطول والفوضوي للمضادات الحيوية، واستهلاك منتجات الحليب المخمر).

[ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]، [ 55 ]

توقعات

إذا خضع مريض مصاب بالتهاب الزائدة الدودية الغنغرينا لعملية جراحية في الوقت المناسب وبكفاءة، يُمكن اعتبار تشخيص المرض إيجابيًا. ويستعيد معظم المرضى قدرتهم على العمل بشكل كامل في غضون شهر.

إذا تطورت المضاعفات - على سبيل المثال، التهاب الصفاق، مع تطور مرض الالتصاق وانسداد الأمعاء - فقد يكون العلاج أكثر صعوبة وأطول.

يتم ملاحظة نتيجة غير مواتية عند استشارة الطبيب في وقت متأخر - في مثل هذه الحالة، يمكن أن ينتهي التهاب الزائدة الدودية الغرغريني بالموت.

[ 56 ]