التهاب المنصف

التهاب المنصف هو عملية التهابية في أعضاء المنصف، غالبًا ما تؤدي إلى انضغاط الأوعية الدموية والأعصاب. في العيادة، تُفسَّر جميع العمليات الالتهابية التي تُسبب غالبًا متلازمة المنصف، بما في ذلك الإصابات الرضحية، بمصطلح "التهاب المنصف".

إن غياب الحواجز اللفافية، والحركات الحجمية والمكانية المستمرة للأنسجة الرخوة الناجمة عن نبض القلب والأوعية الدموية، والحركات التنفسية والتمعج للمريء، تخلق الظروف المثالية لتعميم العملية الالتهابية.

وفقًا للتركيب التشريحي للمنصف، يُصنف التهاب المنصف إلى التهاب أمامي وخلفي، العلوي والمتوسط والسفلي والكلي. ووفقًا للمسار السريري، يُصنف التهاب المنصف إلى التهاب حاد ومزمن.

التهاب المنصف العقيم (الليفي) نادر للغاية، ويحدث الالتهاب بشكل رئيسي بسبب البكتيريا الدقيقة (غير النوعية أو النوعية). تختلف طرق اختراق البكتيريا الدقيقة للمنصف: غالبًا ما يكون السبب هو صدمة للمريء (حروق كيميائية، تمزقات، تلف في الرتج، إلخ)، والقصبة الهوائية، والشعب الهوائية.

في حالات نادرة، ينتشر المرض على طول الصفائح اللفافية من الرقبة أو من الأنسجة المجاورة (العقد الليمفاوية المتفرعة في القصبة الهوائية، من التجويف الجنبي، الأضلاع، القص). أما العدوى السنية فهي نادرة للغاية.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

J85.3 خراج المنصف

ما الذي يسبب التهاب المنصف؟

السببان الأكثر شيوعًا لالتهاب المنصف هما تمزق المريء وشق القص المتوسط.

قد يكون تمزق المريء أحد مضاعفات تنظير المريء، أو تركيب أنبوب سينجستاكن-بلايكمور، أو خرطوم مينيسوتا (في حالة النزيف من دوالي المريء والمعدة). كما قد يتطور مع القيء (متلازمة بورهاف).

تتفاقم عملية فتح القص المتوسط بسبب التهاب المنصف في حوالي 1% من الحالات.

عادةً ما يتطور التهاب المنصف الليفي المزمن نتيجةً لمرض السل أو داء النوسجات، ولكنه قد يحدث أيضًا مع داء الساركويد أو السحار السيليسي أو العدوى الفطرية. يتميز هذا المرض بعملية تليفية شديدة تؤدي إلى ضغط هياكل المنصف، مما قد يُسبب متلازمة الوريد الأجوف العلوي، أو تضيق القصبة الهوائية، أو انسداد الشرايين أو الأوردة الرئوية.

يُعزى سبب التهاب المنصف الخلفي الأولي في 67-80% من الحالات إلى تلف ميكانيكي في المريء الصدري نتيجةً للأدوات والأجسام الغريبة. تحدث إصابات المريء الناتجة عن الأدوات (العلاجية) أثناء تنظير المريء الليفي، وتقويم تضيقات المريء، وتوسيع القلب، وإدخال الأنبوب. في 1-2% من الحالات، يحدث التهاب المنصف الخلفي القيحي بسبب نخر جدار المريء الناتج عن الحروق الكيميائية. وتحتل ما يُسمى بالتمزقات العفوية للمريء (متلازمة بورهاف) مكانةً خاصة في مسببات التهاب المنصف الخلفي القيحي، عندما يحدث تمزق طولي في الجدار الأيسر للمريء في المنطقة فوق الحجاب الحاجز نتيجةً للتقيؤ أو بذل مجهود بدني بسيط. يصعب تشخيص هذا النوع من تمزق المريء مبكرًا. يُعد التهاب المنصف أشد هذه الحالات. يؤدي ارتجاع محتويات المعدة إلى التجويف الجنبي بسرعة إلى الإصابة بالدبيلة الجنبية وتسمم الدم. تتراوح نسبة الوفيات بين 60% و90%.

في الممارسة الجراحية، يُكتشف التهاب المنصف الخلفي الثانوي غالبًا - نتيجة انتشار نتوء صديدي من الفراغات الخلوية في الرقبة. سبب الالتهاب الصديدي في منطقة الرقبة هو تلف كيميائي وميكانيكي في البلعوم والمريء العنقي (بالإضافة إلى التدخلات الجراحية المذكورة أعلاه، قد تحدث تمزقات في البلعوم والمريء العنقي أثناء محاولات التنبيب الرغامي).

تلعب الأمراض التالية دورًا مهمًا في مسببات التهاب المنصف الخلفي الثانوي:

• الغدة النخامية العنقية
• البلغم السني لأرضية تجويف الفم والمساحات تحت الفك السفلي،
• البلغم اللوزي في الحيز البلعومي،
• خراج خلف البلعوم.

ينتشر انتشار العمليات القيحية المذكورة من خلال التكوينات اللفافية الوعائية في كل من المنصف الخلفي (70-75٪) والأمامي (25-30٪).

في السنوات الأخيرة، ارتفع معدل حدوث التهاب المنصف الثانوي من أصل سني من 0.16 إلى 1.73٪، ومن أصل اللوزتين - من 0.4 إلى 2.0٪ من جميع مشاهدات الآفات القيحية في الفراغات الخلوية في الرقبة.

إن الدور الرئيسي في تطور التهاب المنصف القيحي الخلفي الثانوي هو من خلال البكتيريا اللاهوائية غير المطثية التي تعيش في جيوب اللثة وجوف اللوزتين وتجويف الفم.

يحدث التهاب المنصف الأمامي الأولي عندما يصاب المنصف الأمامي بالعدوى بعد جراحة القص في المرضى الذين خضعوا لجراحة القلب أو الأمراض الأورامية، وفي حالات أقل شيوعًا، عندما تكون هناك إصابة مغلقة في القص نتيجة تقييح كسور الصدر أو ورم دموي في المنصف.

لا يتجاوز معدل حدوث التهاب المنصف القيحي بعد الوصول عبر القص إلى أعضاء المنصف 1%، ويتراوح معدل الوفيات بين 10% و47%. العوامل المسببة للالتهاب القيحي هي المكورات موجبة الجرام (75-80% من الحالات)، والمكورات العنقودية الذهبية، والمكورات العنقودية البشروية.

يحدث التهاب المنصف الأمامي الثانوي عندما ينتشر فلغمون سنّي أو لوزيّ في الرقبة، أو تقيح الأنسجة الرخوة في جدار الصدر الأمامي، إلى المنصف الأمامي (غالبًا من خلال جرح في القص). العوامل المهيئة هي عدم استقرار القص مع تقيح الطبقات السطحية من الجرح. يلعب تراكم إفرازات الجرح في المنصف الأمامي مع عدم كفاية التصريف دورًا مهمًا. عوامل خطر الإصابة بالتهاب المنصف الأمامي بعد جراحة القلب:

• بدانة،
• مرض السكري،
• التدخل الجراحي المطول تحت الدورة الدموية الاصطناعية،
• استخدام مجازة الشريان التاجي الثديي الثنائي (عند استخدام كلا الشريانين داخل الصدر، يفقد القص أكثر من 90% من إمداده بالدم).

كيف يتطور التهاب المنصف؟

يتفاعل نسيج المنصف مع وذمة واسعة النطاق في غضون 4-6 ساعات بعد إصابته. يجب تصنيف هذا على أنه التهاب المنصف المصلي. يؤدي الوذمة، التي تنتشر إلى الرقبة، إلى الحيز تحت المزمار، لسان المزمار، وغضاريف الأرتينويد، إلى بحة في الصوت، واضطراب في التنفس والبلع. هذا يخلق بعض الصعوبات ليس فقط أثناء إدخال أنبوب أنفي معدي، ولكن أيضًا أثناء التنبيب الرغامي. يؤدي وذمة نسيج المنصف إلى زيادة الألم في منطقة بين الكتفين وخلف القص، وتنفس ضحل متكرر ونقص الأكسجين. يعمل وذمة النسيج على المستقبلات الداخلية للقوس الأبهر وجذور الرئتين، مما يسبب صعوبة في تدفق الدم إلى الأجزاء اليمنى من القلب، وزيادة في الضغط الوريدي المركزي، وانخفاض في حجم السكتة الدماغية وضغط النبض، وتسرع القلب. على خلفية انخفاض درجة حرارة الجسم، لوحظ ارتفاع في عدد كريات الدم البيضاء مع تحول في صيغة الكريات البيضاء إلى اليسار، وحماض أيضي معوض. لا يتغير محتوى البروتين والكربوهيدرات والشوارد في بلازما الدم بشكل ملحوظ. في حالة وجود بكتيريا المكورات (التهاب المنصف الأمامي بعد الجراحة)، أو ثقب المريء، أو وجود تغيرات ندبية في نسيج المنصف بعد التهاب مريء سابق بعد الحروق، يمكن أن تستمر مرحلة الالتهاب المصلي لعدة أيام. ومع ذلك، مع انتشار النتوء القيحي من الرقبة إلى نسيج المنصف الخلفي غير المتغير، تظهر العلامات المورفولوجية للالتهاب الفلغموني بعد 6-8 ساعات.

تعتمد درجة انتشار التهاب المنصف القيحي ودرجة التسمم القيحي ليس فقط على حجم العيب في جدار المريء، ولكن أيضًا على حجم ما يسمى بالممر الكاذب في المنصف الذي صنعته الأداة أثناء الضرر الطبي للمريء.

• الروابط الرئيسية للتسمم الداخلي في التهاب المنصف:
• تدفق هائل من السموم البكتيرية إلى الدم واللمف مباشرة من البؤرة القيحية،
• تأثير السموم الميكروبية والمواد النشطة بيولوجيًا على الأعضاء والأنسجة والتي تسبب اضطرابات حادة في الدورة الدموية الدقيقة،
• اضطرابات التمثيل الغذائي الجسيمة التي تؤدي إلى فشل وظيفي في أعضاء إزالة السموم الطبيعية (الكبد والكلى)، ومن ثم إلى PON.

في التهاب المنصف القيحي، في مرحلة تعميم العملية، يتميز التهاب المنصف بتطور الحماض الأيضي اللا تعويضي وتثبيط جميع الروابط المناعية. تصاحب متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) وتطور الفشل التنفسي اضطرابات جسيمة في ديناميكا الدم المركزية.

بعد 3-4 أيام، ينتشر الالتهاب القيحي إلى تجاويف الجنبة والتجويف التاموري، ويصل التسمم إلى أقصى درجاته. يتجاوز تسرع القلب 130 نبضة في الدقيقة، وغالبًا ما تحدث اضطرابات في نظم القلب. يتراوح عدد الأنفاس بين 28 و30 نفسًا في الدقيقة، وتتراوح درجة حرارة الجسم بين 38.5 و39 درجة مئوية. يبقى المريض في وعيه، لكن المريض مُقيّد، ويصعب عليه التواصل معه. العلامات التحذيرية السلبية:

• نقص شديد في الخلايا الليمفاوية (<5٪)،
• تقلبات حادة في التوازن الحمضي القاعدي.

هناك ارتفاع في تركيز الكرياتينين واليوريا، مصحوبًا بقلة البول ونقص بروتين الدم. في حال عدم تلقي العلاج، تحدث الوفاة خلال الأربع والعشرين ساعة التالية.

إذا تعرض المرضى لمرحلة التعميم (نتيجة لتصريف البؤرة القيحية والعلاج المضاد للبكتيريا)، فبعد 7-8 أيام، تظهر مظاهر البؤر الثانوية للعدوى القيحية:

• ورم جنبي
• التهاب التامور القيحي،
• خراجات الرئة،
• الخراجات تحت الحجاب الحاجز،
• تسمم الدم.

عادةً ما تحدث ناسورات مريئية-قصبية، أو مريئية-شعبية، أو منصفية-جنبية، أو منصفية-جنبية-شعبية. يؤدي ذوبان الحجاب الحاجز القيحي إلى ظهور خراجات تحت الحجاب الحاجز والتهاب الصفاق، وناسور معدي-معوي متصل بالتجويف الجنبي. يؤدي ارتفاع الحرارة المستمر، والتحلل المكثف للبروتينات والدهون والكربوهيدرات، إلى جانب فقدان كبير للطاقة، إلى إصابة المرضى بانسداد رئوي رئوي، والوفاة في مرحلة لاحقة.

أعراض التهاب المنصف

في جميع الحالات، يتجلى التهاب المنصف بأعراض متعددة الأشكال. تعتمد الصورة السريرية على العملية الكامنة ودرجة الضغط، ولكن هناك أيضًا أعراض عامة ناجمة عن انسداد الوريد الأجوف العلوي والأوردة غير المسماة (متلازمة الوريد الأجوف العلوي): ألم أو ثقل في الصدر أو الظهر، صداع، دوخة، ضيق في التنفس، عسر البلع، سماكة الرقبة (طوق ستوكس)، بحة في الصوت، انتفاخ الوجه، زرقة الوجه والرقبة والذراعين، وخاصة عند ثني الجسم، تمدد أوردة الرقبة والصدر والأطراف العلوية، عدم تناسق الصدر، انتفاخ أنسجة الحفرة فوق الترقوة، بطء القلب، نزيف الأنف، نفث الدم، والتي تتجلى بشكل مختلف في كل حالة.

عندما يتمزق المريء، يبدأ المرض بشكل حاد، مع ألم شديد في الصدر وضيق في التنفس بسبب العدوى والتهاب المنصف.

في حالة جراحة قص القص المتوسط، عادة ما يتجلى التهاب المنصف في ظهور إفرازات من الجرح بعد الجراحة أو تعفن الدم.

التهاب المنصف الحاد

يبدأ فجأةً ويتطور بسرعة، مع تدهور سريع للحالة نتيجةً لتكوين متلازمة التسمم وتطورها. تعتمد مجموعة أعراض المظاهر الموضعية على موقع وطبيعة التهاب المنصف، وكذلك على درجة تأثر أعضاء المنصف في العملية: المريء، والقصبة الهوائية، والعصب المبهم، والعصب الراجع والحجابي، والجذع الودي. لذلك، قد تحدث تغيرات متعددة الأشكال تتطور بشكل فردي في كل حالة، مثل: عسر البلع، والاختناق، والسعال المستمر، وبحة الصوت، واضطراب نظم القلب، والفواق، وشلل الأمعاء، ومتلازمة برنارد-تيرنر، وغيرها.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

التهاب المنصف المزمن

قد تكون العمليات التكاثرية في المنصف، الناتجة عن عدوى محددة، بدون أعراض لفترة طويلة: في المراحل المتأخرة، على سبيل المثال، في حالات السل والزهري، تظهر أعراض مثل ألم في الخاصرة، وسعال، وضيق في التنفس، وضعف، وشعور بالضغط في الصدر، وصعوبة في البلع. في حالات التهاب المنصف الليفي والتكاثري، وأورام المنصف، تظهر علامات ضغط الوريد الأجوف العلوي: انتفاخ في الوجه، وتورم في الذراع، وزرقة، وتوسع في أوردة الصدر.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

تصنيف التهاب المنصف

تفصل القصبة الهوائية والتامور المنصفَين الأمامي والخلفي. بالإضافة إلى ذلك، يُميَّز المنصف العلوي والسفلي وفقًا لمستوى أفقي تقليدي مرسوم عند مستوى تشعب القصبة الهوائية. يُعد هذا التقسيم التقليدي مهمًا لفهم مسارات العدوى. بناءً على موضع التهاب نسيج المنصف، يُميَّز ما يلي:

• الجزء العلوي الأمامي،
• الجزء الأمامي السفلي،
• الجزء العلوي الخلفي،
• الجزء الخلفي السفلي،
• الجبهة الكلية،
• التهاب المنصف الخلفي الكلي.

يعد الضرر المتزامن للمنصف الأمامي والخلفي أمرًا نادرًا، نظرًا لأن هؤلاء المرضى يموتون قبل تطور هذا الشكل من التهاب المنصف بسبب الصدمة الإنتانية والتسمم.

من الناحية السريرية، يتم التمييز بين المراحل التالية لتطور التهاب المنصف:

• مصلية (تسللية)، والتي يمكن أن تخضع للتطور العكسي مع العلاج المكثف المضاد للالتهابات،
• صديدي، يظهر على شكل فلغمون أو خراج في المنصف.

الشكل الأكثر شيوعًا لالتهاب المنصف هو التهاب المنصف الفلغموني، ويتراوح معدل الوفيات فيه بين ٢٥ و٤٥٪، وفي حالة البكتيريا اللاهوائية، يصل معدل الوفيات إلى ٦٨-٨٠٪. ويُعتبر خراج المنصف شكلًا أكثر ملاءمة لالتهاب المنصف، حيث لا يتجاوز معدل الوفيات فيه ١٥-١٨٪.

اعتمادًا على موقع المصدر الأساسي للعدوى، يتم التمييز بين التهاب المنصف الأولي (مع العدوى الأولية لأنسجة المنصف) والتهاب المنصف الثانوي (مع انتشار العملية الالتهابية من مناطق تشريحية أخرى).

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

تشخيص التهاب المنصف

أحد الأسباب المهمة لارتفاع معدل الوفيات في التهاب المنصف هو صعوبة تشخيصه المبكر، وخاصة في التهاب المنصف الثانوي، عندما يحدث انتشار العملية القيحية إلى المنصف على خلفية البؤرة القيحية الرئيسية خارج المنصف، والتي تخفي علاماتها السريرية مظاهر التهاب المنصف.

الفحص الآلي لالتهاب المنصف معقد. يبدأ بتصوير صدر عام بالأشعة السينية في إسقاطين على الأقل. في حالة ثقب المريء، يُكشف عن وجود هواء في المنصف، واسوداد في الجزء الخلفي من المنصف في الإسقاط الجانبي، واسترواح صدري صديدي متعاطف.

يُعد وجود تجويف ذي مستوى سائل أفقي من سمات خراج المنصف، كما أن وجود عدة نفثات غازية صغيرة شفافة على خلفية ظل منصفي مضغوط ومتمدد يدل على وجود فلغمون منصفي. يكون انتفاخ المنصف واسع الانتشار بشكل خاص في حالات تمزق المريء أثناء تنظير المريء الليفي مع نفخ الهواء في تجويفه. في مثل هذه الحالات، ينتشر انتفاخ الرئة المصاب بسرعة إلى الأنسجة الرخوة في الرقبة والوجه وجدار الصدر.

أثناء الفحص الشعاعي للمرضى الذين يعانون من تمزقات المريء، يمكن الحصول على معلومات إضافية حول التكوين، وطول الممر الكاذب في المنصف، والعلاقة بين عيب جدار المريء والتركيز القيحي باستخدام دراسة التباين للمريء مع تعليق كبريتات الباريوم.

إن إمكانيات الموجات فوق الصوتية في تشخيص التهاب المنصف محدودة للغاية نظرًا لفحص المنصف بواسطة هياكل عظمية (القص والعمود الفقري). كما أن انتفاخ الرئة تحت الجلد في الرقبة وجدار الصدر، والذي يُلاحظ بكثرة، يُعقّد التشخيص.

ثم يُجرى تصوير المريء بالرنين المغناطيسي (EFGS). إذا لم يُظهر هذا التصوير أي ثقب، يُستكمل هذا الفحص بالتباين، والتصوير الشعاعي للمريء، وتصوير المنصف. يُوفر التصوير بالرنين المغناطيسي دقة تشخيصية عالية. يُجرى هذا الفحص نفسه أيضًا في حالات التهاب المنصف المزمن، ولكن يُستكمل بتنظير المنصف، وتنظير القصبات، وتنظير الصدر، وتصوير تجويف الصدر في حالة التهاب المنصف الليفي.

يعتمد تشخيص التهاب المنصف في تمزق المريء عادة على تحليل المظاهر السريرية للمرض، ويتم التحقق من التشخيص عن طريق تصوير الصدر بالأشعة السينية أو التصوير المقطعي المحوسب للصدر ، عندما يتم الكشف عن فقاعات الهواء في المنصف.

يعتمد تشخيص التهاب المنصف بعد ثقب القص على اكتشاف السائل المصاب أثناء ثقب القص في المنصف.

يعتمد تشخيص التهاب المنصف الليفي المزمن على اكتشاف تضخم الغدد الليمفاوية في المنصف على التصوير المقطعي المحوسب أو الأشعة السينية للصدر.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

علاج التهاب المنصف

العلاج المضاد للبكتيريا

يُعد وجود التهاب المنصف القيحي مؤشرًا قاطعًا لوصف العلاج بالمضادات الحيوية. في حالة وجود صورة سريرية شاملة لدى المرضى الذين لم يخضعوا لجراحة سابقًا والذين دخلوا المستشفى متأخرًا، يُنصح ببدء العلاج بالمضادات الحيوية أثناء التحضير للجراحة.

مع الأخذ بعين الاعتبار طبيعة البكتيريا الدقيقة، والتقدم السريع للالتهاب القيحي وزيادة التسمم على خلفية قمع الروابط الرئيسية للجهاز المناعي، فإن طريقة الاختيار هي العلاج الوريدي المخفف بالكاربابينيمات لمدة 7-10 أيام.

يغطي هذا العلاج كامل طيف مسببات الأمراض المحتملة والبكتيريا الموجودة في المستشفى، بالإضافة إلى أجزاء جديدة من الكائنات الدقيقة التي تدخل باستمرار إلى الآفة، وهو ما يُلاحظ، على سبيل المثال، عندما يتعذر خياطة تمزق المريء الصدري. في هذه الحالات، لا يوفر الفحص الميكروبيولوجي للإفرازات القيحية بيانات مرجعية قيّمة لوصف أدوية ذات نطاق أضيق.

في الوقت نفسه، في حالة تمزق المريء المُخاطي، أو العدوى السنية أو اللوزية، فإن تحديد حساسية البكتيريا المعزولة للمضادات الحيوية يسمح في بعض الحالات باستخدام أدوية أقل تكلفة (الجيل الرابع من السيفالوسبورينات، والفلوروكينولونات) بفعالية مع الميترونيدازول. هذا المزيج فعال أيضًا في علاج البكتيريا العنقودية، وهي سمة مميزة لالتهاب المنصف الأمامي بعد الجراحة. علاج إزالة السموم.

يتم إجراؤها وفقًا للمبادئ المعروفة للعلاج المعقد للأمراض القيحية الحادة ؛ لا يتم ملاحظة أي ميزات محددة في حجم وطرق العلاج.

يُعالَج التهاب المنصف الناتج عن تمزق المريء عن طريق الحقن بمضادات حيوية فعالة ضد البكتيريا الدقيقة في تجويف الفم والجهاز الهضمي، مثل الكليندامايسين (بجرعة 450 ملغ وريديًا كل 6 ساعات) مع سيفترياكسون (2 غرام مرة واحدة يوميًا لمدة أسبوعين على الأقل). يحتاج العديد من المرضى إلى جراحة عاجلة لاستئصال المنصف، مع خياطة أولية لتمزق المريء وتصريف التجويف الجنبي والمنصف.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

العلاج الجراحي

يلعب العلاج الجراحي دورًا رئيسيًا في علاج التهاب المنصف القيحي، إذ يضمن تصريفًا كاملًا للبؤرة القيحية. تُقسّم جميع الطرق المستخدمة في علاج المنصف إلى مجموعتين:

• عبر الجنبة،
• خارج الجنبة.

يُنصح بالوصول عبر الجنبة إلى المنصف الخلفي للتدخل المُخطط له في المريء الصدري المُتضرر (خياطة العيب، استئصال المريء). كبار السن والشيخوخة، والأمراض المصاحبة الشديدة، وعدم استقرار الدورة الدموية، تزيد بشكل كبير من خطر التدخل عبر الجنبة. بالإضافة إلى ذلك، مع هذا الوصول، تحدث عدوى إضافية في التجويف الجنبي حتمًا.

تضمن الطرق خارج الجنبة إلى المنصف الخلفي (من الأعلى عن طريق فتح المنصف عبر عنق الرحم، ومن الأسفل عن طريق فتح المنصف عبر الصفاق) والمنصف الأمامي (من الأعلى عن طريق فتح المنصف عبر عنق الرحم، ومن الأسفل عن طريق فتح المنصف تحت الكسر) تصريفًا كافيًا للبؤر القيحية، بشرط استخدام طريقة تصريف نشطة في فترة ما بعد الجراحة - غسل البؤرة القيحية بمحاليل مطهرة مع شفط المحتويات في وضع الفراغ في نظام حوالي 10-40 سم من الماء.

في حالة المرضى المصابين بالتهاب العظم والنقي في القص والأضلاع والتهاب المنصف الأمامي القيحي الذي حدث بعد بضع القص، يُستخدم الوصول عبر القص لتصريف السائل. بعد ذلك، يُحدث عيب واسع في أنسجة جدار الصدر باستخدام نسيج عضلي على سويقة وعائية أو خصلة من الثرب الكبير.

بالإضافة إلى الصرف المناسب للبؤرة القيحية، فمن الضروري في المرضى الذين يعانون من التهاب المنصف بسبب ثقب المريء حل مشكلتين مهمتين:

• لضمان توقف التدفق المستمر للمحتويات المصابة والعدوانية إلى المنصف (اللعاب، وعصارة المعدة، والصفراء)،
• توفير إمكانية التغذية المعوية على المدى الطويل.

يتم إيقاف تدفق المحتويات المصابة إلى المنصف الخلفي من خلال عيب في البلعوم والمريء العنقي والصدر العلوي إما عن طريق خياطة العيب، وهو أمر غير موثوق به في ظروف التهاب المنصف المتطور بالفعل، أو عن طريق تركيب أنبوب تصريف إضافي مع نهايته على مستوى فتحة التثقيب، والذي، مع ضمان الطموح المستمر الموثوق به، يمنع محتويات تجويف الفم والمريء من التدفق إلى المنصف.

يُضمن أيضًا إيقاف ارتجاع محتويات المعدة إلى المنصف بسبب عيب في المريء الصدري السفلي عن طريق خياطة العيب عبر الحجاب الحاجز وتغطية خط الخياطة بقاع المعدة (عملية نيسن لثني القاع). إذا تعذر خياطة ثقب كبير في جدار المعدة مع الأنبوب الذي يُصرف البؤرة القيحية، يتم إنشاء طوق نيسن لثني القاع. يمنع وجود هذا الطوق ارتجاع محتويات المعدة إلى المريء، ويسمح باستبعاد المريء من مرور الطعام لفترة طويلة، ويمكن استخدام فغر المعدة لتوفير التغذية المعوية. عادةً ما يُستخدم فغر المعدة كادر.

في المرضى الذين يعانون من التهاب المنصف السني بسبب تشنج العضلات الملساء للقصبة الهوائية وفي المرضى الذين يعانون من التهاب المنصف بسبب تمزق المريء العنقي والصدر العلوي، يتم إجراء التغذية المعوية من خلال أنبوب أنفي معدي.

لا يعاني المرضى الذين يعانون من التهاب اللوزتين أو التهاب المنصف الأمامي بعد عملية قص القص، كقاعدة عامة، من مشاكل في التغذية الطبيعية.

العلاج بعد الجراحة

يمكن أن يكون النهج العام لعلاج التهاب المنصف ناجحًا إذا كان العلاج مكثفًا للغاية منذ البداية - كما هو الحال في تسمم الدم. في مثل هذه الحالات، تُوقف تدريجيًا بعض مكونات العلاج المركب، مما يفقد أهميتها مع عودة بيانات الفحوصات السريرية والمخبرية والأدوات إلى وضعها الطبيعي.

العلاج المكثف المعقد لالتهاب المنصف:

• التأثير المحلي على بؤرة العدوى القيحية،
• العلاج المضاد للبكتيريا،
• العلاج المناعي التصحيحي،
• علاج إزالة السموم،
• تجديد استهلاك الجسم من الطاقة.

يتضمن العلاج الموضعي الشطف المستمر للبؤرة القيحية في المنصف بمحلول مطهر مع استخدام الشفط في نفس الوقت مع فراغ يبلغ حوالي 10-40 سم2 من الماء.

من الشروط الأساسية لنجاح هذه الطريقة سدُّ تجويف المنصف (للحفاظ على الفراغ) والمراقبة المستمرة لسلامة عمل الجهاز بأكمله. بفضل الشفط، يتم إخراج القيح ونواتج تحلل الأنسجة من المنصف بأسرع ما يمكن، ويبطئ امتصاص السموم من موقع الالتهاب القيحي بشكل كبير. ونتيجةً لذلك، يتسطح التجويف ويتقلص حجمه.

بعد انهيار التجويف وتحوله إلى قناة حول المصارف (يمكن التحقق من ذلك بسهولة عن طريق ملء المصارف بعامل تباين قابل للذوبان في الماء ثم التقاط الأشعة السينية)، يتم تشديد المصارف تدريجيًا وإزالتها في النهاية واستبدالها بمصارف مطاطية لبضعة أيام.

تظهر بعض الصعوبات في العلاج الموضعي لجروح القص المفتوحة بعد جراحة القلب، خاصةً في حالة عدم استقرار القص والأضلاع. يجب إجراء الضمادات مع تطهير بؤرة القيح يوميًا تقريبًا، مع توفير تسكين كامل للألم. ونظرًا لاحتمالية حدوث مضاعفات خطيرة، لا يمكن استخدام محاليل مطهرة باردة ومحلول بيروكسيد الهيدروجين 3% لغسل الجرح. عادةً ما تُصرف النتوءات الطويلة من التجاويف القيحية الممتدة على طول القص باستخدام أنابيب تصريف ناعمة.

للطريقة المفتوحة للعلاج الموضعي عيوب عديدة، أهمها الخسائر الكبيرة في الجروح، وصعوبة تعويضها.

يشمل علاج التهاب المنصف بعد جراحة قصّ عظم القصّ المتوسط تصريفًا جراحيًا طارئًا، وعلاجًا جراحيًا للجروح، واستخدام مضادات حيوية واسعة الطيف عن طريق الحقن. ووفقًا لبعض الدراسات، تصل نسبة الوفيات في هذه الحالة إلى ٥٠٪.

إذا تطور التهاب المنصف نتيجةً لمرض السل، يُوصف علاجٌ مناسبٌ مضادٌّ للسل. إذا لم يُجدِ العلاج نفعًا، فقد تُركَّب دعاماتٌ وعائيةٌ للحدِّ من ضغط بعض الأوعية الدموية المركزية.