التهاب الحلق الفلغموني

التهاب اللوزتين الفلغموني، أو التهاب اللوزتين الحاد (وفقًا لـ BS Preobrazhensky)، هو التهاب صديدي حاد في أنسجة ما حول اللوزتين، يحدث بشكل أساسي أو ثانوي، كمضاعفة بعد 1-3 أيام من التهاب اللوزتين الجريبي أو الجوف.

في التهاب اللوزتين الفلغموني، تكون العملية في الغالبية العظمى من الحالات من جانب واحد، وغالبًا ما تحدث عند الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و40 عامًا، ونادرًا ما تحدث في سن أقل من 15 عامًا ونادرًا جدًا في سن أقل من 6 سنوات.

[ 1 ]، [ 2 ]

سبب التهاب اللوزتين الفلغموني

العامل المسبب هو الكائنات الدقيقة المُقيحية، وغالبًا ما تكون العقديات، التي تخترق أنسجة اللوزتين وأنسجة أخرى خارجهما من الفجوات العميقة في اللوزتين الحنكيتين، واللتين تكونان في حالة التهاب نتيجة تلف الكبسولة الكاذبة للوزتين. يمكن أن يحدث التهاب اللوزتين الفلغموني أيضًا نتيجة تلف أنسجة اللوزتين في التهاب اللوزتين الخناقي والحمى القرمزية.

هناك ثلاثة أشكال من التهاب اللوزتين:

• وذمي؛
• متسلل؛
• الخراج.

في جوهرها، تُعتبر هذه الأشكال، مع التطور الكامل لخراج حول اللوزتين، بمثابة مراحل لمرض واحد، تنتهي بخراج أو فلغمون. ومع ذلك، من الممكن أيضًا ظهور أشكال مُجهضة من التهاب حول اللوزتين، تنتهي بالمرحلتين الأوليين.

غالبًا ما يكون التهاب اللوزتين الفلغموني موضعيًا في منطقة القطب العلوي للوزة، وفي حالات نادرة، في الفراغ خلف اللوزة أو خلفها في منطقة القوس الخلفي. كما يُميز التهاب اللوزتين الفلغموني الثنائي، أو الخراج في منطقة الحفرة فوق اللوزة أو داخل نسيج اللوزة.

أعراض التهاب اللوزتين الفلغموني

لوحظت آلام حادة في الحلق على جانب واحد، مما أجبر المريض على رفض تناول حتى الطعام السائل. أصبح الصوت أنفيًا، والكلام غير واضح، ووضع المريض رأسه في وضع قسري مع إمالة للأمام ونحو الخراج، بسبب شلل الحنك الرخو، يتدفق الطعام السائل من الأنف عند محاولة بلعه. يحدث انكماش في المفصل الصدغي الفكي على جانب الخراج، ونتيجة لذلك لا يستطيع المريض فتح فمه إلا لبضعة ملليمترات. يشعر برائحة كريهة مع خليط من الأسيتون من الفم، ويصاحب إفراز اللعاب الغزير، وبلع اللعاب حركات مساعدة قسرية في العمود الفقري العنقي. ترتفع درجة حرارة الجسم إلى 40 درجة مئوية، والحالة العامة معتدلة، والصداع الشديد، والضعف الشديد، والتعب، وألم في المفاصل، وخلف القص، وتتضخم الغدد الليمفاوية الإقليمية بشكل حاد ومؤلمة عند الجس.

في اليوم الخامس إلى السابع (تقريبًا في اليوم الثاني عشر من بداية الذبحة الصدرية، وغالبًا بعد 2-4 أيام من اختفاء جميع أعراضها)، يتم اكتشاف بروز واضح للحنك الرخو، وغالبًا ما يكون فوق القطب العلوي للوزة. في هذه الحالة، يصبح فحص البلعوم صعبًا بشكل متزايد بسبب انكماش المفصل الصدغي الفكي (تورم الرباط الجناحي الفكي للعضلة التي تحمل الاسم نفسه). يكشف تنظير البلعوم عن احتقان شديد وتورم في الحنك الرخو. تنزاح اللوزة نحو خط الوسط وإلى الأسفل. في منطقة الخراج المتشكل، يتم تحديد ارتشاح مؤلم حاد، يبرز باتجاه البلعوم الفموي. مع الخراج الناضج، في الجزء العلوي من هذا الارتشاح، يصبح الغشاء المخاطي وجدار الخراج أرق ويخرج القيح من خلاله على شكل بقعة بيضاء صفراء. إذا تم فتح الخراج خلال هذه الفترة، يتم إخراج ما يصل إلى 30 مل من القيح الأخضر السميك ذو الرائحة الكريهة من التجويف.

بعد فتح الخراج تلقائيًا، يتشكل ناسور، وتعود حالة المريض إلى طبيعتها بسرعة وتستقر، ثم يُغلق الناسور بعد إغلاق تجويف الخراج ندبيًا، ويبدأ الشفاء. مع فتح الخراج جراحيًا، تتحسن حالة المريض أيضًا، ولكن في اليوم التالي، وبسبب التصاق حواف الشق وتراكم القيح في تجويف الخراج، ترتفع درجة حرارة الجسم مجددًا، ويزداد ألم الحلق، وتتدهور الحالة العامة للمريض. يؤدي فصل حواف الشق مجددًا إلى اختفاء الألم، وفتح الفم بحرية، وتحسين الحالة العامة.

يتم تحديد نتيجة الخراج حول اللوزتين من خلال العديد من العوامل، وأهمها موقعه:

1. فتح تلقائي من خلال الكبسولة الرقيقة للخراج إلى تجويف الفم أو الحفرة فوق اللوزتين أو في حالات نادرة إلى نسيج اللوزتين؛ في هذه الحالة يحدث التهاب اللوزتين النسيجي الحاد، وهو التهاب فلغموني بطبيعته مع ذوبان نسيج اللوزتين وخروج القيح إلى تجويف الفم؛
2. اختراق القيح من خلال الجدار الجانبي للبلعوم إلى الفضاء البلعومي مع ظهور شكل تصنيفي آخر - البلغم الجانبي للرقبة، وهو خطير للغاية بسبب مضاعفاته الثانوية (اختراق العدوى إلى الفراغات العضلية المحيطة باللفافة، صعود العدوى إلى قاعدة الجمجمة أو نزولها إلى المنصف؛
3. الإنتان العام بسبب انتشار الجلطات المصابة من الأوردة اللوزية الصغيرة في اتجاه الضفيرة الجناحية الحنكية الداخلية، ثم على طول الوريد الوجهي الخلفي إلى الوريد الوجهي المشترك وإلى الوريد الوداجي الداخلي.

يتم وصف حالات المضاعفات داخل الجمجمة (التهاب السحايا، تخثر الجيب الطولي العلوي، خراج الدماغ) في الخراجات حول اللوزتين، والتي نشأت نتيجة انتشار الجلطة من الضفيرة الوريدية الجناحية الداخلية ليس إلى الأسفل، أي ليس في اتجاه الوريد الوجهي الخلفي، ولكن إلى الأعلى - إلى الأوردة المدارية ثم إلى الجيب الطولي.

مضاعفات التهاب اللوزتين الفلغموني

من المضاعفات الخطيرة لخراج حول اللوزتين هو التهاب الوريد الخثاري في الجيب الكهفي، حيث يتم اختراق العدوى من خلال اتصالات أوردة اللوزتين مع الجيب المذكور من خلال الضفيرة الوريدية الجناحية، أو مرور الأوردة إلى تجويف الجمجمة من خلال الفتحات البيضاوية والمستديرة، أو إلى الوراء من خلال الوريد الوداجي الداخلي والجيب الوريدي الصخري السفلي.

من أخطر مضاعفات خراج اللوزتين والبلغم الجانبي للرقبة النزيف التآكلي (وفقًا لـ AV Belyaeva - في 0.8% من الحالات)، والذي يحدث نتيجة تلف الأوعية الدموية المغذية للوزتين الحنكيتين، أو الأوعية الدموية الأكبر التي تمر في الحيز البلعومي. ومن المضاعفات الأخرى الخطيرة أيضًا خراجات البلعوم المحيطية.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

علاج التهاب اللوزتين الفلغموني وخراج اللوزتين

ينقسم علاج خراج اللوزتين إلى علاج غير جراحي، وشبه جراحي، وجراحي. يشمل العلاج غير الجراحي جميع الطرق والإجراءات المذكورة أعلاه لعلاج التهاب اللوزتين، ولكن تجدر الإشارة إلى أنه في معظم الحالات لا يؤثر على تطور العملية الالتهابية، بل يُطيل فقط من ألم المريض. على العكس، يقترح العديد من الباحثين طرقًا متنوعة تُسرّع نضج الخراج وتُحوّله إلى صديدي، حيث يُفتح. ويقترح عدد من الباحثين إجراء "فتح" وقائي للتسلل حتى قبل مرحلة تكوّن القيح، وذلك لتقليل توتر الأنسجة الملتهبة والمؤلمة وتسريع نضج الخراج.

إذا كان من الصعب تحديد موقع فتحة الخراج (موقعه العميق)، يُجرى ثقب تشخيصي باتجاه التسلل المشتبه به. بالإضافة إلى ذلك، عند الحصول على صديد عن طريق الثقب، يُمكن إرساله فورًا للفحص الميكروبيولوجي وتحديد حساسية الكائنات الدقيقة للمضادات الحيوية.

ثقب الخراج حول اللوزتين

بعد تخدير الغشاء المخاطي المتسرب بتشحيم مضاعف بمحلول كوكايين 5%، تُحقن إبرة طويلة وسميكة في محقنة سعة 10 مل في نقطة تقع لأعلى قليلاً وللداخل من آخر ضرس سفلي. تُدفع الإبرة ببطء بزاوية طفيفة من الأسفل إلى الأعلى وإلى الداخل وبعمق لا يزيد عن 2 سم. أثناء دفع الإبرة، تُبذل محاولات لشفط القيح. عند دخول الإبرة إلى تجويف الخراج، يحدث إحساس بالسقوط. إذا لم يكن من الممكن الحصول على محتويات الخراج، تُحقن مرة أخرى في الحنك الرخو في نقطة تقع في منتصف الخط الذي يربط قاعدة اللهاة بالضرس السفلي الأخير. إذا لم يتم الحصول على صديد، فلا يتم فتح الخراج ويتم (على خلفية العلاج غير الجراحي) اتخاذ موقف الانتظار والترقب، حيث أن الوخز في حد ذاته إما يعزز التطور العكسي للعملية الالتهابية أو يسرع نضوج الخراج مع تمزقه التلقائي اللاحق.

يتم فتح خراج حول اللوزتين بفتحه بشكل غير حاد عبر الحفرة فوق اللوزتين باستخدام ملقط أنفي، أو ملقط منحني، أو ملقط بلعومي: يتم تخدير موضعي بمحلول كلوريد الكوكايين بتركيز 5-10% أو خليط بونين (منثول، فينول، كوكايين، 1-2 مل لكل منهما)، أو مخدر موضعي (3-5 ثوانٍ مع استراحة لمدة دقيقة واحدة - 3 مرات إجمالاً). يُجرى التخدير في منطقة الأقواس المتسللة وسطح اللوزتين والتسلل. يمكن استخدام أدوية تمهيدية (ديفينهيدرامين، أترين، سيدالجين). يُسبب التخدير المتسلل لمنطقة الخراج باستخدام نوفوكايين ألمًا حادًا، يفوق في شدته الألم الذي يحدث أثناء الفتح نفسه، ولا يُحدث التأثير المطلوب. مع ذلك، فإن إدخال 2 مل من محلول ألترا كاين أو محلول نوفوكايين بتركيز 2% في الفراغ خلف اللوزتين، أو تسلل محلول نوفوكايين بتركيز 1% إلى الحنك الرخو والجدار البلعومي الخلفي خارج منطقة التسلل الالتهابي، يُعطي نتائج إيجابية - إذ يُخفف من شدة الألم، والأهم من ذلك، يُخفف من شدة انكماش المفصل الصدغي الفكي، ويُسهّل فتح الفم على نطاق أوسع. إذا استمر "الضزز"، يُمكن محاولة تخفيف شدته عن طريق ترطيب الطرف الخلفي للمحارة الأنفية الوسطى بمحلول كوكايين بتركيز 5% أو خليط بونين، مما يُتيح تحقيق تأثير تخديري ارتجاعي على العقدة الجناحية الحنكية، المرتبطة مباشرةً بعضلات المضغ في الجانب المُقابل.

يتم فتح الخراج بطريقة حادة كما يلي. بعد التخدير، يُدخل ملقط أنفي مغلق في الحفرة فوق اللوزتين مع بذل جهد، متغلبًا على مقاومة الأنسجة، حتى عمق 1-1.5 سم. بعد ذلك، تُباعد فروع الملقط وتُجرى 2-3 حركات للأعلى والخلف والأسفل، في محاولة لفصل القوس الأمامي عن اللوزتين. يُهيئ هذا الإجراء الظروف المناسبة لتفريغ تجويف الخراج من القيح، الذي يتدفق فورًا إلى تجويف الفم. من الضروري التأكد من عدم ابتلاع الكتل القيحية أو دخولها إلى الجهاز التنفسي. للقيام بذلك، يُميل رأس المريض للأمام وللأسفل لحظة خروج القيح.

يُوصي عدد من الباحثين بإجراء تشريح كليل، ليس فقط بعد تكوّن الخراج، بل أيضًا في الأيام الأولى من تكوّن الارتشاح. وتُبرّر هذه الطريقة العديد من الملاحظات التي تُشير إلى أن العملية تنعكس بعد هذا التشريح، ولا يتكوّن خراج. ومن النتائج الإيجابية الأخرى لتصريف الارتشاح تخفيف الألم بسرعة، وتخفيف الألم عند فتح الفم، وتحسّن الحالة العامة للمريض. ويُفسّر ذلك بأنه نتيجة لتصريف الارتشاح، يُطلق منه سائل دموي يحتوي على عدد كبير من الكائنات الدقيقة النشطة وفضلاتها (السموم الحيوية)، مما يُخفّض بشكل كبير من أعراض التسمم.

بعد فتح خراج اللوزتين مباشرةً بأداة حادة، يُعرض على المريض غسول بمحاليل مطهرة متنوعة أو مغلي أعشاب (البابونج، المريمية، نبتة سانت جون، النعناع). في اليوم التالي، تُكرر العملية التي أُجريت في اليوم السابق (دون تخدير أولي) بإدخال ملقط في الفتحة المُجهزة مسبقًا وفتح فروعه في تجويف الخراج.

يُجرى العلاج الجراحي لخراج حول اللوزتين في وضعية الجلوس، حيث يُمسك المساعد رأس المريض من الخلف. يُستخدم مشرط حاد، تُلف شفرته بقطعة قطن أو شريط لاصق بحيث يبقى طرفه حرًا بطول 1-1.5 سم (لمنع اختراق الأداة بشكل أعمق). يُحقن المشرط في موضع أكبر بروز أو في نقطة تُقابل منتصف خط مرسوم من قاعدة اللهاة إلى آخر ضرس سفلي. يُمد الشق إلى الأسفل على طول القوس الحنكي الأمامي لمسافة 2-2.5 سم. ثم تُدخل أداة حادة (ملقط أنفي أو ملقط بلعومي مقوس) في الشق، وتُخترق عميقًا في تجويف الخراج حتى مكان خروج القيح أثناء البزل، وتُباعد فروع الأداة بقوة معينة، وإذا نجحت العملية، يخرج قيح سميك كريمي كريه الرائحة ممزوج بالدم من الشق فورًا. هذه المرحلة من العملية مؤلمة للغاية، على الرغم من التخدير، ولكن بعد دقيقتين إلى ثلاث دقائق يشعر المريض براحة كبيرة، ويختفي الألم العفوي، ويبدأ الفم في الفتح بشكل شبه كامل، وبعد 30-40 دقيقة تنخفض درجة حرارة الجسم إلى قيم دون الحمى، وتعود إلى وضعها الطبيعي بعد ساعتين إلى ثلاث ساعات.

عادةً ما يعود الألم وصعوبة فتح الفم خلال الليلة التالية وصباح اليوم التالي. تحدث هذه الظواهر بسبب التصاق حواف الجرح وتراكم جديد للقيح، وبالتالي يتم توسيع حواف الشق مرة أخرى عن طريق إدخال ملقط في تجويف الخراج. يُنصح بتكرار هذا الإجراء ليلًا في نهاية يوم العمل. بعد فتح الخراج، يُوصف للمريض غسول دافئ (36-37 درجة مئوية) بمحاليل مطهرة مختلفة ويُعطى دواء سلفانيلاميد أو مضاد حيوي للاستخدام عن طريق الفم (العضلي) لمدة 3-4 أيام، أو يستمر العلاج الذي بدأ لنفس الفترة. عادةً ما يحدث الشفاء التام بحلول اليوم العاشر بعد الفتح، ولكن يمكن للمريض، إذا كانت فترة ما بعد الجراحة مواتية، الخروج من المستشفى بعد 3 أيام من العملية.

عادةً ما تنفتح خراجات خلف اللوزتين تلقائيًا، أو تُفتح أيضًا بالطريقة الموضحة أعلاه. في حالة خراج القوس الأمامي أو الخلفي، يُجرى شق على طوله، وتُباعد حواف الشق بأداة ذات فروع أرفع، ويُثقب تجويف الخراج ويُفرّغ بالطريقة المعتادة.

إذا كان هناك في ذروة الخراج حول اللوزتين راحة عند فتح الفم وانخفاض حاد في الألم دون فتح الخراج، ولكن مع تدهور تدريجي في الحالة العامة للمريض وظهور تورم تحت زاوية الفك السفلي، فهذا يشير إلى اختراق القيح إلى الحيز البلعومي المحيطي.

يجب اعتبار أي فتح لخراج حول اللوزتين علاجًا تلطيفيًا عرضيًا، لأنه لا يؤدي إلى القضاء على سبب المرض - اللوزة المصابة والأنسجة المحيطة بها. لذلك، يجب على كل مريض عانى من خراج حول اللوزتين استئصال اللوزتين. ومع ذلك، فإن استئصال اللوزتين بعد خراج حول اللوزتين في الفترة "الباردة" يرتبط بصعوبات تقنية كبيرة بسبب وجود ندوب كثيفة، مشبعة أحيانًا بأملاح الكالسيوم، ولا يمكن قطعها بحلقة بضع اللوزتين. لذلك، في العديد من عيادات الاتحاد السوفيتي، منذ عام ١٩٣٤، تُجرى عملية استئصال اللوزتين الحنكية في الفترة "الدافئة" أو حتى "الساخنة" من الخراج (استئصال اللوزتين بالخراج).

تتميز جراحة جانب الخراج، إذا أُجريت تحت التخدير الموضعي، بألم شديد. ومع ذلك، في حال وجود صديد في الحيز المحيط باللوزتين، فإنها تُسهّل فصل اللوزتين، لأن العملية القيحية نفسها، عند انتشارها حول كبسولة اللوزتين، تُؤدي هذه العملية جزئيًا. يجب بدء الجراحة على الجانب المصاب. بعد استئصال اللوزتين وتصحيح تجويف الخراج، من الضروري إزالة الصديد المتبقي بعناية، وشطف تجويف الفم بمحلول الفوراسيلين المُبرّد، ومعالجة تجويف اللوزتين الحنكية وتجويف الخراج بمحلول 70% من الكحول الإيثيلي، وبعد ذلك فقط تُجرى الجراحة على الجانب الآخر. يُوصي بعض الباحثين بإجراء استئصال اللوزتين الخراجي على اللوزة "السببية" فقط.

وفقًا لـ BS Preobrazhensky، فإن استئصال الخراج هو الإجراء المناسب:

1. لعلاج التهاب اللوزتين المتكرر والخراجات؛
2. في حالة خراج اللوزتين المطول؛
3. في حالة ظهور أو تطور تسمم الدم؛
4. عندما يلاحظ نزيف من منطقة اللوزتين بعد الفتح الجراحي أو التلقائي للخراج.

في الحالة الأخيرة، وحسب شدة النزيف، يُنصح قبل استئصال اللوزتين بأخذ الشريان السباتي الخارجي برباط مؤقت وتثبيته بمشبك وعائي مرن (لين) خاص في المراحل الأكثر حرجًا من العملية. بعد ربط الوعاء النازف في الجرح، يُفك المشبك ويُفحص مجال الجراحة بحثًا عن وجود أو غياب النزيف.