اليرقان تحت الكبدي (الميكانيكي)

أساس اليرقان تحت الكبدي (الميكانيكي) هو اضطراب تدفق الصفراء عبر القنوات الصفراوية خارج الكبد نتيجةً لاختلال سالكيتها. ونتيجةً لذلك، يحدث اضطراب في إطلاق البيليروبين المرتبط (المقترن) عبر القنوات الصفراوية خارج الكبد، وارتجاعه (دخوله العكسي إلى الدم). يحدث ارتجاع الصفراء في البداية على مستوى القنوات الصفراوية داخل الكبد نتيجةً لزيادة الضغط في الشجرة الصفراوية، ثم على مستوى الخلايا الكبدية.

أسباب اليرقان تحت الكبدي:

• انسداد القنوات الصفراوية الكبدية والعامة (الحجارة والأورام والطفيليات والتهاب الغشاء المخاطي للقناة مع التصلب اللاحق)؛
• (ضغط القنوات الصفراوية الكبدية والمشتركة من الخارج (ورم رأس البنكرياس، المرارة، تضخم الغدد الليمفاوية، أكياس البنكرياس، التهاب البنكرياس المزمن المصلب)؛
• ضغط القناة الصفراوية المشتركة بسبب الندبات والالتصاقات بعد الجراحة؛
• تضيق (نقص تنسج) القناة الصفراوية؛
• انسداد القنوات الصفراوية الكبيرة داخل الكبد في داء الكيسات الكبدية، وسرطان الكبد الأولي والنقيلي، والأكياس الخلقية.

السمات الرئيسية لليرقان تحت الكبدي (الميكانيكي):

• يحدث غالبًا عند الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا، وكقاعدة عامة، غالبًا ما يكون اليرقان الناتج عن الورم (40٪) ونتيجة لمرض حصوة المرارة (30-40٪)؛
• يسبق ظهور اليرقان ألم. في حالة حصوات المرارة، يكون الألم حادًا، متقطعًا، متمركزًا في المراق الأيمن، ويمتد إلى النصف الأيمن من الرقبة والكتف والذراع ولوح الكتف. غالبًا ما يُلاحظ هذا الألم بشكل متكرر، وبعده يظهر اليرقان.

في حالات اليرقان الناتج عن ورم، يحدث الألم قبل اليرقان بوقت طويل، ويتمركز بشكل رئيسي في المنطقة فوق المعدة، وفي منطقة تحت الغضروف، وقد يكون أقل شدة، وغالبًا ما يكون ذا طبيعة ثابتة. قد يغيب الألم لدى 20% من المرضى؛

• من السمات المميزة وجود اضطرابات عسر الهضم.

إن اضطرابات عسر الهضم (الغثيان، والتقيؤ) تكون قصيرة الأمد في اليرقان الحميد، أي أنها تحدث قبل وقت قصير من ظهور اليرقان؛ أما في اليرقان الناجم عن ورم خبيث، فإنها تستمر لفترة طويلة في فترة ما قبل اليرقان.

يظهر فقدان الشهية في اليرقان الميكانيكي الحميد قبل اليرقان بفترة وجيزة، بينما في اليرقان الخبيث، يكون فقدان الشهية طويل الأمد ويظهر قبل اليرقان بفترة طويلة؛

• فقدان الوزن هو أكثر ما يميز اليرقان تحت الكبدي الخبيث وأقل ما يميز اليرقان الحميد؛
• ارتفاع درجة حرارة الجسم؛ في اليرقان الحميد بسبب عدوى القنوات الصفراوية، وفي اليرقان الخبيث - بسبب عملية الورم نفسها؛
• حكة جلدية شديدة؛
• هناك يرقان واضح ذو لون أخضر؛
• مع ركود الصفراء الشديد والمستمر، يتم ملاحظة تضخم كبير في الكبد؛
• الطحال ليس متضخما؛
• اليرقان تحت الكبدي الناجم عن ورم في منطقة البنكرياس والاثني عشر يصاحبه تضخم في المرارة (أعراض كورفوازييه)، وفي حالات أقل شيوعاً يحدث هذا العرض أيضاً مع اليرقان الحميد (حصوة في القناة الصفراوية)؛
• يتم التعبير عن فرط بيليروبين الدم بشكل حاد بسبب البيليروبين المباشر (المقترن)؛
• اليوروبيلين غائب في البول؛
• Stercobilin غائب في البراز (براز أشوليا) ؛
• يتم الكشف عن البيليروبين في البول؛
• قد لا يكون هناك متلازمة انحلال الخلايا (ارتفاع مستويات الدم من ALT، والإنزيمات الكبدية الخاصة، والألدولاز) في بداية اليرقان، ولكن قد تظهر لاحقًا، ولكن بشكل أقل وضوحًا من اليرقان الكبدي؛
• يتم تسجيل العلامات المخبرية لمرض ركود الصفراء: زيادة في مستويات الدم من الفوسفاتيز القلوي، γ-GTP، الكوليسترول، الأحماض الصفراوية، 5-نوكليوتيداز، أمينوببتيداز الليوسين؛
• يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن وجود حصوات في القنوات الصفراوية أو ورم في منطقة البنكرياس والاثني عشر. في حالة الركود الصفراوي، تظهر علامات متلازمة ارتفاع ضغط الدم الصفراوي بالموجات فوق الصوتية: توسع القناة الصفراوية المشتركة (أكثر من 8 مم) في حالة الركود الصفراوي خارج الكبد؛ وتوسع القنوات الصفراوية داخل الكبد على شكل "بحيرات صفراوية" نجمية الشكل.

المظاهر السريرية الرئيسية للأورام الخبيثة المسببة لليرقان تحت الكبدي

سرطان رأس البنكرياس

في حالة الإصابة بسرطان بهذا الموضع، يُلاحظ اليرقان في 80-90% من الحالات. العلامات السريرية المميزة لسرطان رأس البنكرياس هي كما يلي:

• يعتبر المرض أكثر شيوعاً عند الرجال فوق سن الأربعين عاماً؛
• قبل ظهور اليرقان، يعاني المرضى من انخفاض الشهية، وألم في الجزء العلوي من البطن (يصبح دائمًا تدريجيًا)، وفقدان الوزن، وحكة الجلد؛
• في 10% من المرضى، يظهر اليرقان دون أي أعراض سابقة أخرى ذاتية أو موضوعية؛
• اليرقان شديد، ويظهر عليه جميع العلامات المميزة لليرقان تحت الكبدي؛ وبمجرد ظهوره، يزداد بسرعة ويتحول إلى اللون الرمادي المخضر أو الزيتوني الداكن؛
• في 30-40٪ من المرضى، تكون أعراض كورفوازييه إيجابية - يتم جس المرارة الكبيرة وغير المؤلمة، والتي تحدث بسبب الإغلاق الكامل للقناة الصفراوية المشتركة وتراكم الصفراء في المثانة؛
• يتم تحديد تضخم الكبد بسبب ركود الصفراء؛ عندما ينتقل الورم إلى الكبد، يصبح الأخير متكتلًا؛
• في الحالات المتقدمة، يمكن الشعور بوجود ورم في منطقة فوق المعدة؛
• تتميز بفقر الدم وزيادة عدد كريات الدم البيضاء وزيادة سرعة ترسيب كريات الدم وارتفاع درجة حرارة الجسم؛
• أثناء فحص الأشعة السينية متعدد المواضع للمعدة والاثني عشر، يتم الكشف عن النزوح والانخفاضات والتشوهات في هذه الأعضاء، وتوسع حلقة الاثني عشر، والتسلل والتقرح في الجدار؛
• يكشف تصوير الاثني عشر في ظل ظروف انخفاض ضغط الدم الاصطناعي (ملء الاثني عشر من خلال أنبوب الاثني عشر بعد الإعطاء الوريدي الأولي لـ 2 مل من محلول كبريتات الأتروبين بنسبة 0.1٪) عن انخفاض في الجدار الداخلي للاثني عشر (بسبب زيادة في رأس البنكرياس)، وجدار وسطي مزدوج المحيط؛
• تكشف الأشعة بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي عن وجود ورم في منطقة رأس البنكرياس؛
• يكشف مسح البنكرياس بالميثيونين المشع 75S عن وجود خلل بؤري في تراكم النظير في منطقة الرأس؛
• يُعد تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية الراجع طريقة دقيقة نسبيًا لتشخيص سرطان البنكرياس. باستخدام منظار ليفي مرن للاثني عشر، يُحقن عامل تباين في القناة البنكرياسية الرئيسية وفروعها عبر قسطرة خاصة، ثم تُلتقط صور بالأشعة السينية، والتي تكشف عن وجود "تشققات" (عدم امتلاء) في القنوات وبؤر تسلل الورم، وتدمير الممرات الرئيسية للقناة البنكرياسية الرئيسية.

سرطان أمبولة فاتر

السمات التالية هي سمة مميزة لسرطان أمبولة الاثني عشر الكبيرة (فاتر):

• يعتبر المرض أكثر شيوعاً عند الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 50-69 عاماً؛
• يسبق ظهور اليرقان فقدان الوزن لدى المرضى؛
• يتطور اليرقان تدريجيًا، دون ألم أو تدهور حاد في الحالة العامة. مع تفاقم المرض، يظهر ألم في النصف العلوي من البطن.
• اليرقان له كل خصائص ما بعد الكبد (الميكانيكي)، ومع ذلك، في الفترة الأولية قد يكون غير مكتمل ويتم تحديد اليوروبيلين في البول مع البيليروبين؛
• غالبًا ما يتميز اليرقان بمسار متكرر (يشبه الموجة)، حيث تتبع فترات زيادة اليرقان فترات من انخفاضه. ويُفسر انخفاض شدة اليرقان بانخفاض التورم والالتهاب في منطقة الورم أو تفككه.
• يتضخم الكبد؛
• تظهر أعراض كورفوازييه؛
• قد يكون الورم المتقرح معقدًا بسبب النزيف المعوي؛
• يكشف الفحص بالأشعة السينية للاثني عشر عن التغيرات المميزة لورم أمبولة فاتر: عيب في الملء أو تشوه مستمر وواضح في جدار الاثني عشر؛
• يُكتشف سرطان الحليمة الاثني عشرية الكبرى بتنظير الاثني عشر. خلال التنظير، تُجرى خزعة من الغشاء المخاطي لتوضيح التشخيص.

يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي لتشخيص الحالة.

سرطان المرارة

يؤدي سرطان المرارة إلى ظهور يرقان تحت الكبد عندما ينتشر الورم إلى الكبد والقنوات الصفراوية (القناة الكبدية المشتركة، القناة الصفراوية المشتركة). وكقاعدة عامة، يحدث سرطان المرارة على خلفية التهاب مرارة مزمن سابق، سواءً كان حصويًا أو غير حصوي. وفي معظم المرضى، يكون المرض بدون أعراض في مراحله المبكرة. وقد تشمل العلامات المبكرة لدى بعض المرضى ألمًا في المرارة، وتجشؤًا مرًا، وشعورًا بالمرارة في الفم. يصعب تمييز هذه الأعراض عن المظاهر العادية لالتهاب المرارة الحصوي. ومن علامات تطور الورم في مرحلة متقدمة فقدان الشهية، وفقدان الوزن، واليرقان تحت الكبدي (الانسدادي)، ووجود ورم كثيف ملموس في المرارة.

تلعب الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي دورًا مهمًا في تشخيص سرطان المرارة.

سرطان الكبد الأولي

يتميز سرطان الكبد الأولي بالأعراض السريرية والاختبارات المخبرية التالية:

• يتطور المرض في أغلب الأحيان عند الرجال، وخاصة في سن 40-50 سنة؛
• عادة ما يسبق تطور السرطان تليف الكبد؛
• يشعر المرضى بالقلق من زيادة الضعف العام، وفقدان الوزن، وفقدان الشهية، والألم المستمر في الربع العلوي الأيمن من الجسم، وارتفاع درجة حرارة الجسم مع قشعريرة.
• يتطور اليرقان الشديد المستمر؛ وهو غالبًا ما يكون من طبيعة تحت الكبد (ميكانيكية) بسبب ضغط القنوات الصفراوية داخل الكبد، مصحوبًا بحكة جلدية؛
• يتم التعبير عن تضخم الكبد بشكل واضح، ويزداد حجم الكبد بسرعة كبيرة، ويصبح سطحه متكتلًا، ويكون الاتساق كثيفًا جدًا ("كبد حجري")؛
• الاستسقاء المستمر، المقاوم للعلاج، ويتطور في كثير من المرضى في وقت واحد مع ظهور اليرقان؛
• من الممكن حدوث نوبات نقص سكر الدم التلقائي، وغالبًا ما تتكرر بشكل متكرر، وقد تكون شديدة، وقد تتطور إلى غيبوبة نقص سكر الدم؛
• البيانات المخبرية: فقر الدم (ومع ذلك، كثرة كريات الدم الحمراء ممكنة أيضًا بسبب حقيقة أن الورم يمكن أن ينتج إريثروبويتين)، كثرة كريات الدم البيضاء، زيادة سرعة ترسيب كرات الدم الحمراء؛ فرط بيليروبين الدم مع زيادة سائدة في محتوى البيليروبين المترافق في الدم؛ سكر الدم الطبيعي أو نقصه؛ زيادة محتوى ألانين أمينوترانسفيراز، الفوسفاتيز القلوي، الأحماض الصفراوية في الدم، يكون الكشف عن ألفا فيتوبروتين في الدم نموذجيًا؛
• تكشف الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي والمسح بالنظائر المشعة للكبد عن تلف الكبد البؤري.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]