اليرقان - التشخيص

يُعدّ جمع التاريخ المرضي بعناية، والفحص السريري والمخبري، وفحوصات الدم الكيميائية الحيوية والسريرية، أمرًا بالغ الأهمية لتشخيص اليرقان. كما يُعدّ فحص البراز ضروريًا، والذي يجب أن يشمل تحليلًا للدم الخفي. عند فحص البول، يجب استبعاد ارتفاع البيليروبين واليوروبيلينوجين. وتُستخدم طرق بحث إضافية - مثل فحص الموجات فوق الصوتية، وخزعة الكبد، وتصوير القنوات الصفراوية (بالتنظير الداخلي أو عن طريق الجلد) - وفقًا للمؤشرات، وذلك حسب نوع اليرقان.

المراحل الأولية لتشخيص اليرقان

• التاريخ والفحص البدني
• تحليل البول والبراز
• المعايير الكيميائية الحيوية في المصل
• البيليروبين، AST، ALP، GGTP، الألبومين
• التحديد الكمي للغلوبولينات المناعية
• المعايير السريرية العامة للدم
• مستوى الهيموجلوبين، عدد خلايا الدم البيضاء، عدد الصفائح الدموية
• لطاخة الدم
• زمن البروثرومبين (قبل وبعد إعطاء فيتامين ك عن طريق العضل)
• تصوير الصدر بالأشعة السينية

سوابق المريض

يتم تحديد مهنة المريض ؛ ومن المهم بشكل خاص تحديد ما إذا كان عمل المريض يتضمن الاتصال بالفئران، التي تحمل داء البريميات (مرض ويل)، أو استهلاك الكحول.

جنسية المريض مهمة. على سبيل المثال، قد يُشتبه في أن الأشخاص من دول البحر الأبيض المتوسط، أو أفريقيا، أو الشرق الأقصى، يحملون فيروس التهاب الكبد الوبائي ب وفيروس التهاب الكبد الوبائي ج.

عند دراسة التاريخ العائلي ، يُؤخذ في الاعتبار اليرقان، والتهاب الكبد، وفقر الدم، بالإضافة إلى استئصال الطحال والمرارة لدى الأقارب المقربين. يُسهّل التاريخ العائلي المُتفاقم تشخيص اليرقان الانحلالي، وفرط بيليروبين الدم الوراثي، والتهاب الكبد، وحصوات المرارة.

يتحققون من وجود تواصل مع مرضى اليرقان، وخاصةً في دور الحضانة والمخيمات والمستشفيات والمدارس، ومع مرضى أقسام غسيل الكلى ومدمني المخدرات. ويمكن إعطاء قيمة تشخيصية لمؤشرات الحقن خلال الأشهر الستة الماضية، مثل نقل الدم أو البلازما، وأخذ عينات الدم، وإعطاء الأدوية، واختبار السل، والوشم، وعلاجات الأسنان. كما تُعدّ مؤشرات تناول القشريات، بالإضافة إلى السفر إلى المناطق الموبوءة بالتهاب الكبد، مهمة. ويتحققون مما إذا كان المريض يتناول أدوية قد تسبب اليرقان.

يشير تاريخ عسر الهضم والمغص الصفراوي وعدم تحمل الدهون إلى الإصابة بحصوات القناة الصفراوية.

من الممكن حدوث اليرقان بعد عمليات القنوات الصفراوية، خاصةً في حال وجود حصوات متبقية، أو تضيق القناة الصفراوية الرضحي، أو التهاب الكبد. قد يكون سبب اليرقان بعد إزالة الأورام الخبيثة هو نقائل في الكبد.

عادةً ما يصاحب اليرقان الناتج عن إدمان الكحول أعراضٌ مثل فقدان الشهية، والغثيان الصباحي، والإسهال، وارتفاع طفيف في درجة حرارة الجسم. كما يُحتمل حدوث ألم في الكبد المتضخم.

التدهور المستمر في الحالة العامة وانخفاض وزن الجسم من السمات المميزة للورم الخبيث.

إن طبيعة بداية المرض بالغة الأهمية. إن بداية المرض مع الغثيان وفقدان الشهية والنفور من السجائر (لدى المدخنين)، بالإضافة إلى ظهور اليرقان خلال ساعات قليلة وتطوره السريع، كلها عوامل تُثير الشك في الإصابة بالتهاب الكبد الفيروسي أو اليرقان الناتج عن تناول الأدوية. أما اليرقان الركودي، فيتطور ببطء أكبر، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بحكة مستمرة. ومن السمات المميزة لالتهاب القناة الصفراوية المصاحب لحصوات أو تضيق القنوات الصفراوية، الحمى والقشعريرة.

قبل بضعة أيام من ظهور اليرقان الكبدي الخلوي أو الركودي الصفراوي، يصبح لون البول داكنًا والبراز فاتحًا. أما في اليرقان الانحلالي، فلا يتغير لون البراز.

في اليرقان الكبدي الخلوي، تتأثر الحالة العامة للمريض بشكل كبير؛ وفي اليرقان الصفراوي، قد تكون الشكوى الوحيدة هي الحكة أو اليرقان، وتكون الأعراض بسبب المرض الأساسي الذي تسبب في الانسداد.

يشير اليرقان الخفيف المستمر بدرجات متفاوتة من الشدة إلى انحلال الدم. في حالات تليف الكبد، يكون اليرقان عادةً متوسط الشدة، متفاوت الشدة، ولا يصاحبه تغير في لون البراز، ولكن مع التهاب الكبد الكحولي الحاد، قد يكون اليرقان شديدًا مع تغير لون البراز.

قد يستمر ألم المغص الصفراوي لعدة ساعات، وفي حالات نادرة يكون متقطعًا. قد يكون ألم الظهر أو المنطقة فوق المعدة ناتجًا عن سرطان البنكرياس.

استطلاع

العمر والجنس. حصوات المرارة أكثر شيوعًا لدى النساء البدينات في منتصف العمر واللواتي أنجبن. ينخفض معدل انتشار التهاب الكبد الفيروسي أ مع التقدم في السن، ولكن هذا النمط لا يُلاحظ مع التهاب الكبد الفيروسي ب وج. يزداد احتمال انسداد القناة الصفراوية بسبب ورم خبيث مع التقدم في السن. اليرقان الناتج عن الأدوية نادر جدًا لدى الأطفال.

الفحص. قد يشير فقر الدم إلى انحلال الدم، أو ورم، أو تليف الكبد. في حال وجود انخفاض ملحوظ في وزن الجسم، يُشتبه في وجود ورم. في اليرقان الانحلالي، يكون لون الجلد أصفر باهتًا، وفي اليرقان الكبدي الخلوي - مع مسحة برتقالية، وفي انسداد القناة الصفراوية طويل الأمد، يصبح لونه أخضر. في سرطان البنكرياس، غالبًا ما ينحنى المرضى. في مرضى إدمان الكحول، قد تُلاحظ علامات تليف الكبد. يُولى اهتمام خاص للأعضاء التي قد يكون مصدر نقائل الكبد فيها (الغدد الثديية، الغدة الدرقية، المعدة، القولون والمستقيم، الرئتان)، بالإضافة إلى حالة الغدد الليمفاوية الإقليمية.

الحالة العقلية. يشير انخفاض طفيف في الذكاء مع تغيرات طفيفة في الشخصية إلى يرقان الخلايا الكبدية. يشير ظهور رائحة كريهة للكبد وارتعاش خفيف إلى احتمال الإصابة بغيبوبة كبدية.

تغيرات جلدية: قد تشير الكدمات إلى اضطراب تخثر الدم. قد يظهر نقص الصفيحات الدموية المصاحب لتليف الكبد على شكل بقع أرجوانية على الساعدين أو الإبطين أو الساقين. تشمل التغيرات الجلدية الأخرى المصاحبة لتليف الكبد ظهور أوردة عنكبوتية، واحمرار راحة اليد، وتبييض الأظافر، وتساقط الشعر في مناطق نمو الشعر الثانوي.

في حالة الركود الصفراوي المزمن، يمكن اكتشاف آثار الخدش، والتصبغ الناجم عن ترسب الميلانين المفرط، وتضخم الأصابع، والزانثوماس على الجفون (الزانثلازما)، والأسطح الباسطة وفي طيات راحة اليد، وفرط التقرن.

تظهر التصبغات والقروح على السيقان في بعض أشكال فقر الدم الانحلالي الخلقي.

ينبغي فحص عقيدات الجلد بعناية، فقد تكون خبيثة. في حالة الخثرات الوريدية المتعددة، يُستبعد سرطان البنكرياس. قد يشير تورم الكاحلين إلى تليف الكبد، بالإضافة إلى انسداد الوريد الأجوف السفلي بسبب ورم في الكبد أو البنكرياس.

فحص البطن. يُعد تمدد الأوردة السُرية علامة على زيادة الدورة الدموية الجانبية في نظام الوريد البابي (عادةً بسبب تليف الكبد). قد يتطور الاستسقاء نتيجة لتليف الكبد أو ورم خبيث. مع تضخم الكبد بشكل ملحوظ وتكتله، هناك احتمال كبير للإصابة بسرطان هذا العضو. يشير الكبد الصغير إلى التهاب كبدي حاد أو تليف الكبد، مما يسمح لنا باستبعاد ركود صفراوي خارج الكبد، حيث يتضخم الكبد ويكون سطحه أملسًا. في مرضى إدمان الكحول، يمكن أن يتسبب الكبد الدهني وتليف الكبد في تضخمه المنتظم. يمكن أن تكون حافة الكبد مؤلمة في التهاب الكبد، وقصور القلب الاحتقاني، وإدمان الكحول، والتهاب الأقنية الصفراوية البكتيري، وأحيانًا في الأورام. يشير اللغط الشرياني فوق الكبد إلى التهاب كبدي كحولي حاد أو سرطان الكبد الأولي.

في حالة حصوات القناة الصفراوية، من المحتمل وجود ألم في المرارة وعلامة مورفي. يتطلب تضخم المرارة الملموس، والذي يظهر أحيانًا في الربع العلوي الأيمن من البطن، استبعاد سرطان البنكرياس.

يجب فحص تجويف البطن بعناية لاستبعاد وجود ورم أولي. فحص المستقيم إلزامي.

البول والبراز. يُعدّ وجود البيليروبين في البول علامةً مبكرةً على التهاب الكبد الفيروسي واليرقان الناتج عن تناول الأدوية. يشير غياب اليوروبيلينوجين في البول إلى انسدادٍ كاملٍ في القناة الصفراوية المشتركة. أما وجود اليوروبيلينوجين في البول لفترةٍ طويلة، حيث لا يوجد البيليروبين في البول، فيشير إلى اليرقان الانحلالي.

يؤكد استمرار وجود براز أصفر اللون لفترة طويلة تشخيص انسداد القناة الصفراوية. يستبعد فحص الدم الخفي الإيجابي سرطان أمبولة الكبد والبنكرياس والأمعاء وارتفاع ضغط الدم البابي.

المعايير الكيميائية الحيوية في المصل

يؤكد ارتفاع مستوى البيليروبين في المصل وجود اليرقان، ويُمكّن من تقييم شدته ومراقبة ديناميكياته. إذا كان نشاط الفوسفاتاز القلوي أعلى بثلاث مرات من المعدل الطبيعي، ويزداد نشاط غاما غاما تريبتامين (GGT)، ولا تظهر أي علامات على تلف العظام، فإن احتمالية الإصابة بالركود الصفراوي تكون عالية جدًا؛ كما يُلاحظ ارتفاع نشاط الفوسفاتاز القلوي في حالات تليف الكبد غير الصفراوي.

تتغير مستويات الألبومين والغلوبيولين في المصل بشكل طفيف في حالات اليرقان قصير الأمد. أما في حالات اليرقان الكبدي الخلوي طويل الأمد، فتنخفض مستويات الألبومين وترتفع الغلوبولينات. يكشف التحليل الكهربائي عن زيادة في الغلوبولينات _ألفا-2 وبيتا-غلوبيولين في حالات اليرقان الصفراوي، والغلوبيولينات ج-غلوبيولين في حالات اليرقان الكبدي الخلوي.

في التهاب الكبد، يزداد نشاط إنزيمات ناقلة الأمين في المصل بدرجة أكبر منه في اليرقان الركودي. ويُلاحظ أحيانًا ارتفاع ملحوظ ومؤقت في نشاط إنزيمات ناقلة الأمين في حالة الانسداد الحاد للقنوات الصفراوية بسبب حصوة.

فحص الدم السريري

يتميز اليرقان الكبدي الخلوي بانخفاض عدد كريات الدم البيضاء مع زيادة نسبية في عدد اللمفاويات. في حالات التهاب الكبد الكحولي والفيروسي الحاد، من الممكن حدوث زيادة في عدد كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال. يزداد عدد كريات الدم البيضاء في حالات التهاب القناة الصفراوية الحاد والأورام. في حال الاشتباه في انحلال الدم، يُحصى عدد الشبكيات، وتُفحص لطاخة الدم، وتُحدد المقاومة التناضحية لكريات الدم الحمراء، ويُجرى اختبار كومبس، ويُفحص نخاع العظم.

عند زيادة زمن البروثرومبين يتم إجراء اختبار بفيتامين ك: إعطائه عن طريق العضل بجرعة 10 ملغ لمدة 3 أيام يؤدي إلى تطبيع زمن البروثرومبين في ركود الصفراء، بينما في اليرقان الخلوي الكبدي لا تحدث تغييرات كبيرة.

اختبارات التشخيص الروتينية

يتيح الفحص السريري لمرضى اليرقان تصنيفهم إلى إحدى المجموعات التالية: مرضى اليرقان الكبدي الخلوي؛ مرضى اليرقان الناتج عن ورم خبيث؛ مرضى لا يمكن استبعاد انسداد القنوات الصفراوية خارج الكبد لديهم؛ مرضى يكون احتمال إصابتهم بانسداد القنوات الصفراوية خارج الكبد لديهم مرتفعًا. ويعتمد الفحص الإضافي على المجموعة التي ينتمي إليها المريض، بالإضافة إلى تجهيزات المؤسسة الطبية، ودرجة خطورة الإجراء التشخيصي وتكلفته.

يتم تشخيص عدد قليل من المرضى الذين يعانون من انسداد القنوات الصفراوية خارج الكبد بشكل خاطئ على أنهم مصابون بالركود الصفراوي داخل الكبد؛ وفي أغلب الأحيان، يتم تشخيص المرضى الذين يعانون من مرض داخل الكبد بشكل خاطئ على أنهم مصابون بانسداد القنوات الصفراوية خارج الكبد.

طُوّرت نماذج تشخيص حاسوبية بناءً على تاريخ المريض، والفحص، وفحوصات الدم السريرية والكيميائية الحيوية التي أُجريت خلال الساعات الست الأولى بعد دخول المستشفى. من حيث الكفاءة، لا تقل هذه النماذج عن التشخيصات التي يُجريها طبيب أمراض الكبد، بل تتفوق على التشخيصات التي يُجريها طبيب عام. بلغ معدل التشخيص الصحيح باستخدام خوارزمية الحاسوب 70%، وهو ما يتوافق مع نتائج فحص طبيب أمراض الكبد المتمرس، ولكنه يتطلب معلومات أقل.

فحص الأشعة السينية

يتم إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية للكشف عن الأورام ونقائلها، وكذلك عدم انتظام محيط القبة اليمنى والحجاب الحاجز المرتفع بسبب تضخم الكبد أو وجود عقد فيه.

تصور القنوات الصفراوية

دواعي استخدام طرق تصوير القناة الصفراوية هي الركود الصفراوي. أولًا، يُفرّق اليرقان الخلوي الكبدي عن اليرقان الانسدادي الناتج عن انسداد القناة الصفراوية المشتركة والذي يتطلب علاجًا جراحيًا. الطريقة المُفضّلة هي الموجات فوق الصوتية (US) أو التصوير المقطعي المحوسب (CT)، مما يُتيح لنا تحديد ما إذا كانت القنوات الصفراوية داخل الكبد متوسعة. بعد ذلك، وحسب دواعي الاستعمال، يُجرى تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الراجع أو تصوير القنوات الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد.

علامات التهاب الكبد الفيروسي

يمكن للاختبارات المصلية الكشف عن علامات فيروس التهاب الكبد الوبائي أ (HAV) وفيروس التهاب الكبد الوبائي ب (HBV)، بالإضافة إلى فيروس تضخم الخلايا (CMV) وفيروس إبشتاين بار (EBV). لا يمكن الكشف عن الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي ج (HCV) إلا بعد مرور شهرين إلى أربعة أشهر من الإصابة.

خزعة الكبد

في حالات اليرقان الحاد، نادرًا ما تكون خزعة الكبد ضرورية؛ وتُجرى عادةً للمرضى الذين يعانون من تشخيص غير واضح ويشتبه في أن اليرقان ناتج عن عملية كبدية. يزيد وجود اليرقان من خطر إجراء الخزعة. تُعتبر خزعة إبرة منغيني الأكثر أمانًا. لا يُعد اليرقان الشديد موانعًا لخزعة الكبد.

في حالات اضطرابات تخثر الدم، يكون إجراء خزعة الجلد التقليدية أمراً خطيراً؛ وفي مثل هذه الحالات يتم اللجوء إلى خزعة عبر الوريد الوداجي أو خزعة تحت سيطرة التصوير المقطعي المحوسب أو الموجات فوق الصوتية مع إغلاق قناة البزل.

عادةً ما يكون تشخيص التهاب الكبد الفيروسي الحاد بسيطًا. يُعدّ اليرقان في حالات الركود الصفراوي أصعب تشخيص. ومع ذلك، في معظم الحالات، يستطيع أخصائي الأنسجة الخبير التمييز بين الركود الصفراوي داخل الكبد، على سبيل المثال في حالات تلف الكبد الناتج عن الأدوية أو تليف الكبد الصفراوي الأولي، والتغيرات الناتجة عن انسداد القناة الصفراوية المشتركة. ومع ذلك، لا يُمكن تحديد سبب الركود الصفراوي نفسه إلا بدرجة أقل من اليقين.

تنظير البطن

يشير اللون الأخضر الداكن للكبد وتضخم المرارة إلى انسداد صفراوي خارج الكبد. كما يتيح تنظير البطن اكتشاف العقد الورمية وخزعاتها بالفحص البصري. في التهاب الكبد، يكون لون الكبد أصفر مخضر، بينما يتميز الكبد المتليف بمظهر مميز. لا يسمح تنظير البطن بالتمييز بين انسداد القنوات الصفراوية خارج الكبد، وخاصةً بسبب سرطان القنوات الصفراوية الكبيرة، والركود الصفراوي داخل الكبد الناتج عن الأدوية.

أثناء الفحص، من الضروري الحصول على صور للكبد. في حالة اليرقان، يُعدّ تنظير الصفاق أكثر أمانًا من خزعة الكبد بالوخز، ولكن عند الضرورة، يمكن الجمع بين هاتين الطريقتين.

اختبار بريدنيزولون

في حالة اليرقان الكبدي الخلوي، يؤدي وصف 30 ملغ من بريدنيزولون يوميًا لمدة 5 أيام إلى انخفاض مستويات البيليروبين بنسبة 40%. يُعد هذا الاختبار فعالًا في تشخيص النوع الركودي الصفراوي من التهاب الكبد الوبائي أ (يُثبت التشخيص في حال عدم وجود علامات فيروس التهاب الكبد ب في المصل).

لا يُمكن تفسير تأثير الكورتيكوستيرويدات المُبيِّض بتغيرات في عمر خلايا الدم الحمراء (التي تعكس تغيرات في استقلاب الهيموغلوبين) أو بطرح اليوروبيلينوجين في البراز والبول أو البيليروبين في البول. من المُحتمل أن يحدث استقلاب البيليروبين عبر مسار أيضي مختلف.

عملية فتح البطن

نادرًا ما يتطلب اليرقان جراحة طارئة. في حال الشك في التشخيص، يُنصح بمواصلة الفحص، لأن فتح البطن التشخيصي يرتبط بخطر كبير للإصابة بفشل كبدي أو كلوي حاد. نادرًا ما يُسبب تأخير الجراحة ضررًا للمريض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]