التهاب الحشفة والقلفة المزمن: مسار المرض

التهاب الحشفة والقلفة المزمن هو التهاب طويل الأمد أو متكرر يصيب حشفة القضيب والقلفة. وعلى عكس النوبة الحادة التي غالباً ما تزول بعد فترة علاج قصيرة، فإن التهاب الحشفة والقلفة المزمن عادة ما يكون ناتجاً عن حالات مرضية كامنة مثل التهيج المستمر، أو تضيق القلفة، أو داء السكري، أو الأمراض الجلدية، أو العدوى المتكررة.

من المهم فهم أن مصطلح "التهاب الحشفة والقلفة" يصف موضع الالتهاب، وليس سببًا محددًا واحدًا. وتؤكد الإرشادات الأوروبية أن هذا المصطلح يشمل مجموعة متنوعة من الحالات، بعضها غير مترابط، بما في ذلك العدوى والأمراض الجلدية والتغيرات ما قبل السرطانية. [1]

في الحالات المزمنة، يكون هدف العلاج أوسع من مجرد "تخفيف الاحمرار". من الضروري تقليل الانزعاج واضطرابات التبول، وتقليل خطر التندب والشبم، واستبعاد العدوى المنقولة جنسياً، والكشف عن التغيرات ما قبل السرطانية في جلد القضيب، والتي قد تظهر على شكل "التهاب مستمر". [2]

بما أن داء المبيضات والنتائج البكتيرية ثانوية لدى بعض المرضى، فإن تحديد السبب الكامن وراء الالتهاب يصبح ذا أهمية سريرية. ويكتسب هذا الأمر أهمية خاصة إذا استمرت الأعراض لأسابيع، أو عادت بعد العلاج، أو لم تستجب بشكل جيد للعلاجات الموضعية القياسية. [3]

الرمز وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض 10 والتصنيف الدولي للأمراض 11

في التصنيف الدولي للأمراض، الطبعة العاشرة، يُرمز لالتهاب الحشفة والقلفة بالرمز N48.1. تشير القائمة إلى أن التهاب الحشفة يندرج أيضاً تحت هذا الرمز، وإذا كان السبب معدياً، يُسمح برمز إضافي للمُمْرِض. [4]

يستخدم التصنيف الدولي للأمراض، في طبعته الحادية عشرة، رمز GB06.0 "التهاب الحشفة أو التهاب الحشفة والقلفة" مع فئات فرعية أخرى، بما في ذلك النوع المهيج والنوع المعدي. وفي التوثيق العملي، يُختار الرمز الذي يتوافق مع الآلية المرضية الأساسية، إن وُجدت. [5]

الجدول 1. الرمز وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض 10 والتصنيف الدولي للأمراض 11

نظام	التركيبة	شفرة
التصنيف الدولي للأمراض، الطبعة العاشرة	التهاب الحشفة والقلفة	N48.1
التصنيف الدولي للأمراض، الطبعة الحادية عشرة	التهاب الحشفة أو التهاب الحشفة والقلفة	GB06.0
التصنيف الدولي للأمراض، الطبعة الحادية عشرة	التهاب الحشفة والقلفة المتهيج	GB06.01
التصنيف الدولي للأمراض، الطبعة الحادية عشرة	التهاب الحشفة والقلفة الناتج عن العدوى	GB06.02
التصنيف الدولي للأمراض، الطبعة الحادية عشرة	نماذج أخرى محددة	GB06.0Y
التصنيف الدولي للأمراض، الطبعة الحادية عشرة	نسخة غير محددة	GB06.0Z

[6]

علم الأوبئة

التهاب الحشفة حالة شائعة، وتشير الدراسات إلى أن نسبة الإصابة به خلال حياة الرجال تتراوح بين 3% و11% تقريبًا. وعندما يصيب الالتهاب القلفة أيضًا، يُطلق عليه التهاب الحشفة والقلفة، وقد سُجِّل انتشاره بنسبة 6% تقريبًا بين الرجال غير المختونين. [7]

في الدراسات الأوسع نطاقاً لالتهاب الحشفة والقلفة، تتراوح معدلات الانتشار بين 12% و20% لدى الرجال من مختلف الأعمار. وتعتمد هذه الأرقام على النماذج التي استخدمها الباحثون، وكيفية تحديد التشخيص، والفئات السكانية التي تم فحصها. [8]

يُعدّ عدم الختان المصحوب بداء السكري من أهم عوامل الخطر لدى البالغين. وتشير تقديرات StatPearls إلى أن نسبة انتشاره في هذه الفئة تبلغ حوالي 35%، وهو ما يفسر سبب توصية الأطباء بإجراء اختبارات استقلاب الكربوهيدرات عند حدوث الانتكاسات. [9]

تؤكد التحليلات التلوية التأثير الوقائي للختان: إذ تشير تقديرات StatPearls إلى انخفاض في انتشار حالات التهاب حشفة القضيب بنسبة 68% تقريبًا. هذا لا يعني أن الختان "يعالج كل الأسباب"، بل يُظهر تأثير الظروف التشريحية والبيئة الدقيقة تحت القلفة. [10]

الجدول 2. معايير الانتشار

مؤشر	درجة	تعليق
التهاب الحشفة طوال العمر	3%-11%	التقييم من المراجعات السريرية
التهاب الحشفة والقلفة عند الرجال غير المختونين	حوالي 6%	معيار يُستشهد به كثيراً
التهاب الحشفة والقلفة عند الرجال من جميع الأعمار	12%-20%	يعتمد ذلك على المعايير والعينة
التهاب الحشفة والقلفة لدى الرجال غير المختونين المصابين بداء السكري	حوالي 35%	مجموعة عالية الخطورة
انخفاض معدل الانتشار بعد الختان	حوالي 68%	التقييم من خلال التحليلات التلوية

[11]

الأسباب

تتطور الحالات المزمنة في أغلب الأحيان وفقًا لمبدأ "المهيج المستمر بالإضافة إلى الكائنات الدقيقة". يتم الاحتفاظ بالرطوبة والإفرازات تحت القلفة، مما يسهل نمو فطريات الكانديدا والفلورا البكتيرية المختلطة، خاصة مع عدم اكتمال انكماش القلفة أو تضيق القلفة. [12]

تشمل الأسباب المعدية التهاب الحشفة والقلفة الفطري، والعدوى اللاهوائية، والعدوى الهوائية، وبعض مسببات الأمراض التي قد تنتقل جنسيًا. وتُدرج الإرشادات الأوروبية على وجه التحديد، من بين أمور أخرى، داء المشعرات المهبلية، وفيروس الهربس البسيط، والزهري، وفيروس الورم الحليمي البشري كأسباب محتملة أو نتائج مصاحبة في الآفات في هذه المنطقة. [13]

لا تقل الأسباب غير المعدية أهمية. وتشمل هذه الأسباب الأمراض الجلدية، التي قد تظهر بشكل مختلف على حشفة القضيب عنها في باقي أجزاء الجسم: الحزاز المتصلب، والحزاز المسطح، والصدفية، والتهاب الجلد الدهني، والتهاب الجلد التماسي التحسسي والتهيجي. غالبًا ما تؤدي هذه الحالات إلى "التهاب مزمن"، وقد يكون وجود المبيضات ثانويًا، كما أشار واضعو الإرشادات الأوروبية. [14]

يتناول قسم منفصل تفاعلات الأدوية، ولا سيما احمرار الجلد الناتج عن الأدوية، بالإضافة إلى التغيرات ما قبل السرطانية، والمعروفة مجتمعة باسم التنسج داخل الظهارة القضيبية. ولهذا السبب، في حالات الآفات المستمرة، والقرح، والنزيف، وعدم الاستجابة للعلاج، غالباً ما تكون الخزعة ضرورية. [15]

الجدول 3. أسباب التهاب الحشفة والقلفة المزمن حسب المجموعات

مجموعة	أمثلة	تلميح نموذجي
الفطريات	المبيضات البيضاء وأنواع المبيضات الأخرى	حكة، طبقة بيضاء، إفرازات
البكتيريا اللاهوائية	نباتات لاهوائية مختلطة	رائحة كريهة، إفرازات، نقع
البكتيريا الهوائية	المكورات العنقودية، والمكورات العقدية، وغيرها	احمرار، ألم، إفرازات قيحية
الأمراض الجلدية	الحزاز المتصلب، الصدفية، الأكزيما، الحزاز المسطح	مسار طويل الأمد، انتكاسات، استجابة ضعيفة للعوامل المضادة للميكروبات
الأمراض المنقولة جنسياً	فيروس الهربس البسيط، الزهري، المشعرة المهبلية	قرح، تآكلات، حويصلات، علامات جهازية، اتصال محفوف بالمخاطر
ردود الفعل الدوائية	احمرار الجلد الناتج عن الدواء الثابت	التكرار في مكان واحد بعد تناول دواء معين
التغيرات ما قبل السرطانية	الورم داخل الظهارة القضيبية	لويحات حمراء مخملية مستمرة، تآكلات، نزيف

[16]

عوامل الخطر

يُعدّ عدم الختان، بالإضافة إلى الحالات التي تُعيق تهوية وتنظيف القلفة، عامل الخطر الأكثر شيوعًا. وتؤكد الإرشادات على دور عدم سحب القلفة بشكل كامل، والرطوبة الزائدة، وتراكم اللخن، في حين أن كلاً من "سوء النظافة" والإفراط في غسل الجلد بالصابون قد يُفاقم الالتهاب عن طريق تهييج الجلد. [17]

يزيد داء السكري من خطر الإصابة بالتهاب الحشفة والقلفة نتيجةً لوجود الجلوكوز في البول، والتغيرات في البيئة الدقيقة المحلية، وضعف المناعة. وتشير StatPearls إلى ارتفاع معدل انتشار التهاب الحشفة والقلفة لدى الرجال غير المختونين المصابين بداء السكري، وتؤكد تقارير الخبراء الروس أن نسبة كبيرة من المرضى يكتشفون إصابتهم بداء السكري لأول مرة عند طلبهم العلاج من عدوى المبيضات المتكررة. [18]

تزيد حالات نقص المناعة والعلاج المثبط للمناعة من احتمالية الإصابة بعدوى مستمرة وظهور أعراض سريرية غير نمطية. وتوصي الإرشادات الأوروبية بإجراء اختبارات للكشف عن فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) وغيره من أسباب نقص المناعة في حال كان الالتهاب شديدًا أو مستمرًا. [19]

تؤثر الممارسات الجنسية والتعرض للمهيجات أيضاً على خطر الإصابة: الاحتكاك، والإصابات الدقيقة، ومنتجات النظافة الشخصية، والمزلقات، ومبيدات النطاف، ومسببات الحساسية التلامسية. في الحالات المزمنة، من المهم تقييم ليس فقط العدوى، بل أيضاً العوامل المنزلية التي تساهم في التهيج اليومي. [20]

الجدول 4. عوامل الخطر وتأثيراتها

عامل الخطر	الآلية	الخلاصة العملية
حالة عدم الختان، الشبم	ركود الرطوبة والإفرازات، وصعوبات في التنظيف	تصحيح النظافة، وتقييم الحاجة إلى العلاج الجراحي
الاستخدام المتكرر للصابون والمواد الهلامية	تهيج واضطراب حاجز الجلد	التحول إلى التنظيف اللطيف، وإزالة المهيجات
داء السكري	نمو الكانديدا والبكتيريا، وانخفاض المناعة	فحص نسبة الجلوكوز في الدم، تصحيح مرض السكري
تثبيط المناعة	التهابات مستمرة، مظاهر غير نمطية	التشخيص المتقدم، والاختيار الدقيق للعلاج
السلوك الجنسي المحفوف بالمخاطر	احتمالية الإصابة بالأمراض المنقولة جنسياً	إجراء الفحص للكشف عن العدوى حسب الموضح
السمنة والرطوبة المستمرة	التآكل والتهيج المزمن	تقليل الرطوبة، والتحكم في وزن الجسم

[21]

التسبب في المرض

جلد وأغشية حشفة القضيب رقيقة وحساسة لتغيرات الرطوبة والمهيجات الكيميائية. يؤدي التلامس المطول مع بيئة رطبة تحت القلفة إلى تليّن الجلد، وتشققات دقيقة، وضعف وظيفة الحاجز، مما يسهل اختراق الكائنات الدقيقة ويزيد من الاستجابة الالتهابية. [22]

من الناحية الميكروبيولوجية، غالباً ما تُلاحظ صورة مختلطة. يؤكد الخبراء الروس على دور الميكروبات اللاهوائية في التهاب الحشفة والقلفة، بينما توصي الإرشادات الأوروبية بإجراء زراعة أو فحص تحت القلفة في حالات عدم اليقين التشخيصي للتمييز بين "العدوى الأولية" والاستعمار الثانوي. [23]

في الأمراض الجلدية، تختلف آلية المرض: إذ يستمر الالتهاب بفعل آليات المناعة في الجلد، وقد تكون العدوى ثانوية. على سبيل المثال، في الحزاز المتصلب، يؤدي الالتهاب المزمن إلى انضغاط الأنسجة، وتندبها، وتكوّن القلفة، مما يزيد من إعاقة التهوية ويزيد من حدة حلقة الالتهاب المفرغة. [24]

إذا استمرت هذه الحالة لأشهر، تظهر آثارٌ هيكلية: سماكة وتشققات في القلفة، وتضيّق فتحة مجرى البول الخارجية، وألم أثناء الجماع، وصعوبة في التبول. في هذه المرحلة، غالبًا ما يوفر استخدام الكريم وحده راحة مؤقتة فقط ما لم تُعالج الأسباب الكامنة.

أعراض

يتميز التهاب الحشفة والقلفة المزمن باحمرار وتورم حشفة القضيب، والحكة، والحرقان، والشعور بعدم الراحة الذي يتفاوت في شدته. وغالبًا ما تُلاحظ رائحة كريهة وإفرازات تحت القلفة، خاصةً إذا كان الالتهاب مصحوبًا بنمو بكتيري.

يُصاحب الالتهاب الشديد والتشققات والتآكلات ألم أثناء التبول وحساسية عند اللمس. وفي حالات العدوى الفطرية، غالباً ما تظهر لويحة بيضاء وإفرازات، بينما في حالات التهاب الجلد التهيجي، يسود إحساس بالحرقان وإحساس "بخدش الجلد" بعد ملامسة الصابون أو غيره من المنتجات. [25]

غالباً ما يتجلى الالتهاب المزمن بعلامات ضمور أو سماكة القلفة، وتندب، وتضيّق تدريجي، مما يجعل سحبها بالكامل أمراً صعباً. في هذه المرحلة، غالباً ما يستمر الالتهاب ميكانيكياً: إذ تحدث إصابات دقيقة عند محاولة السحب، وتستمر البيئة الرطبة عندما يستحيل التنظيف الكامل.

عادةً ما تكون الأعراض الجهازية، مثل ارتفاع درجة الحرارة، غير شائعة في الحالات غير المعقدة. وقد يشير ظهورها إلى عدوى بكتيرية خطيرة، أو مضاعفات، أو سبب آخر، لذا يُنصح بإجراء تقييم فوري في حالة الحمى والألم الشديد. [26]

التصنيف والأشكال والمراحل

عمليًا، يُعدّ التصنيف السببي هو الأكثر فائدة: الأشكال المعدية، والأمراض الجلدية غير المعدية، وردود الفعل الدوائية، والحالات ما قبل السرطانية. وتُدرج الإرشادات الأوروبية المتغيرات الرئيسية "ذات الأهمية السريرية"، بما في ذلك داء المبيضات، والعدوى اللاهوائية والهوائية، والحزاز المتصلب، والحزاز المسطح، والصدفية، والتهاب الحشفة الحلقي، والأكزيما، والورم داخل الظهارة القضيبية. [27]

بناءً على مسار المرض، توجد نوبات حادة، ونوبات متكررة، والتهاب مزمن مستمر. تتضمن النوبات المتكررة عادةً نوبات متكررة بعد العلاج، بينما تتضمن النوبات المزمنة المستمرة أعراضًا وعلامات التهابية مستمرة دون فترات زمنية محددة.

تُصنّف شدة الحالة عمومًا إلى خفيفة، مع احمرار وحكة دون تآكلات أو اضطرابات بولية؛ ومتوسطة، مع تشققات وألم؛ وشديدة، مع تورم كبير، وتآكلات، وقرح، ونزيف، أو آفات ما قبل سرطانية مشتبه بها. يساعد هذا التصنيف في تحديد نطاق الفحوصات والحاجة إلى أخذ خزعة. [28]

يمكن وصف مراحل الحالات المزمنة بسهولة بأنها "التهاب بدون تندب"، و"التهاب مع تندب وضيق في فتحة الشرج"، و"التهاب مع مضاعفات". ومن المهم ملاحظة أن الانتقال إلى مرحلة التندب يزيد من احتمالية الانتكاس، كما أن فعالية العلاج الموضعي وحده تقل إذا استمر الانسداد التشريحي. [29]

الجدول 5. أشكال التهاب الحشفة والقلفة المزمن والعلامات الرئيسية

استمارة	السبب الرئيسي	العلامات النموذجية	ما الذي يُطلب عادةً بشكل إضافي؟
داء المبيضات	داء المبيضات	حكة، ترسبات بيضاء، تآكل الجلد	تقييم مستوى الجلوكوز، واستبعاد الأمراض الجلدية
اللاهوائية	نباتات مختلطة لاهوائية	رائحة، إفرازات، نقع	العلاج الجهازي وفقًا للدواعي
التمارين الهوائية	البكتيريا الهوائية	ألم، إفرازات قيحية	زراعة، تصحيح بالمضادات الحيوية
الأمراض الجلدية	الحزاز المتصلب، الصدفية، الأكزيما	لويحات مستمرة، تشققات، انتكاسات	التقييم الجلدي، وأخذ خزعة في حالة الشك
طبي	احمرار الجلد الناتج عن الدواء الثابت	التكرار في مكان واحد	الانسحاب من المخدرات، والتأكيد عن طريق التاريخ المرضي
ما قبل السرطان	الورم داخل الظهارة القضيبية	احمرار "مخملي" مستمر، تآكلات	خزعة إلزامية وعلاج من قبل أخصائيين

[30]

المضاعفات والعواقب

من المضاعفات الشائعة للالتهاب المزمن تندب القلفة، مما يؤدي إلى الإصابة بضيق القلفة. وهذا لا يؤثر سلبًا على النظافة الشخصية ويزيد من الالتهاب فحسب، بل قد يؤدي أيضًا إلى ألم أثناء الجماع ومشاكل في التبول.

مع التورم الشديد ومحاولات سحب القلفة بالقوة، قد تحدث مضاعفات أخرى: انحصار القلفة خلف حشفة القضيب، مما يعيق الدورة الدموية. تُعتبر هذه الحالة طارئة، لأن تأخير العلاج يزيد من خطر تلف الأنسجة الناتج عن نقص التروية. [31]

قد تتفاقم الأمراض الجلدية المزمنة، وخاصة الحزاز المتصلب، بسبب تضيّق فتحة الإحليل الخارجية وظهور آفات في الإحليل. وتناقش الإرشادات الأوروبية الخيارات الجراحية لعلاج التضيّق المستمر للشبم، بما في ذلك تشريح فتحة الإحليل الخارجية والتدخلات الترميمية لعلاج آفات الإحليل. [32]

ومن النتائج المهمة الأخرى خطر إغفال التغيرات ما قبل السرطانية. إذ يمكن أن تحاكي الأورام داخل الظهارة القضيبية "التهاب الحشفة والقلفة المستمر"، وبالتالي، في حالة الآفات المستمرة وضعف الاستجابة للعلاج، تصبح مسألة الخزعة مسألة تتعلق بالسلامة الأورامية. [33]

متى يجب زيارة الطبيب

يُنصح باستشارة الطبيب إذا استمرت الأعراض لأكثر من 7-14 يومًا على الرغم من اتباع إجراءات النظافة الشخصية الدقيقة وتجنب المهيجات. ويكتسب هذا الأمر أهمية خاصة في حالات الانتكاس، حيث يعود الالتهاب بعد فترة وجيزة من العلاج، مما يستدعي تحديد السبب الكامن وراءه. [34]

يُنصح باستشارة الطبيب بشكل عاجل في حالات القرح، والبثور، والنزيف، والألم الشديد، وتضخم الغدد الليمفاوية الأربية، أو الاشتباه في الإصابة بعدوى منقولة جنسياً. وتؤكد الإرشادات على أهمية إجراء فحوصات للكشف عن فيروس الهربس البسيط والزهري في حال وجود آفات تقرحية. [35]

تستدعي الحالة رعاية طارئة في حال ظهور علامات داء الشبم، أو زيادة حادة في التورم، أو عدم القدرة على التبول، أو ارتفاع درجة الحرارة، مصحوبة بألم شديد. قد تشير هذه العلامات إلى حالة معقدة أو حالة تتطلب تدخلاً فورياً. [36]

يُنصح بإجراء فحص دوري، خاصةً للمرضى المصابين بداء السكري، والذين يتلقون علاجًا مثبطًا للمناعة، والذين يعانون من تضيق شديد في القلفة. في هذه الحالات، يكون خطر استمرار المرض أعلى، وغالبًا ما تُحقق بروتوكولات العلاج القياسية، دون تصحيح العوامل الكامنة، نتائج قصيرة الأجل. [37]

التشخيص

تتمثل الخطوة الأولى في أخذ تاريخ طبي مفصل، مع التركيز على مدة الأعراض، وتكرارها، وعادات النظافة الشخصية، واستخدام الصابون والمواد الهلامية، ووجود تضيق القلفة، بالإضافة إلى الأدوية والمواد المسببة للحساسية المحتملة. وتؤكد الإرشادات الأوروبية أن المظهر قد يكون "دليلاً" ولكنه ليس دليلاً قاطعاً على سبب محدد. [38]

الخطوة الثانية هي الفحص. يتم تقييم درجة الاحمرار والتورم، ووجود تشققات، وتآكلات، ولويحات، ورائحة، وإفرازات، بالإضافة إلى القدرة على سحب القلفة بالكامل. إذا اشتبه في وجود حالة ما قبل سرطانية، فإن وضوح حدود اللويحة، وسطحها المخملي، ونزيفها، واستمرار الآفة، كلها أمور مهمة. [39]

الخطوة الثالثة هي التشخيص المختبري حسب الحاجة. يُوصى بأخذ مسحة من القلفة للكشف عن داء المبيضات وإجراء زراعة بكتيرية، بالإضافة إلى فحص الأمراض المنقولة جنسيًا، إذا استدعت الحالة ذلك بناءً على التاريخ المرضي للمريض أو النتائج السريرية. في حالة القرح، يُوصى بإجراء فحص الحمض النووي لفيروس الهربس البسيط، وفي حالة الآفات التقرحية، يُؤخذ تشخيص الزهري في الاعتبار أيضًا. [40]

تتمثل الخطوة الرابعة في تقييم العوامل الأيضية والمناعية. وتوصي الإرشادات بإجراء اختبار جلوكوز في البول في حال الاشتباه بداء المبيضات، وفي الحالات الشديدة أو المستمرة، ينبغي النظر في إجراء اختبار للكشف عن فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) وغيره من أسباب نقص المناعة. يساعد هذا في تحديد الحالات المرضية الكامنة التي تجعل العلاج غير مستدام. [41]

الخطوة الخامسة هي أخذ خزعة واستشارة أخصائي. يُلجأ إلى الخزعة في حالات عدم اليقين التشخيصي، واستمرار المرض، والاشتباه في وجود آفات ما قبل سرطانية. أما بالنسبة للأمراض الجلدية، فإن تقييم طبيب الجلدية مفيد. يقلل هذا النهج من خطر إغفال الأورام داخل الظهارة القضيبية، ويسمح بتخصيص العلاج بناءً على نوع المرض الجلدي. [42]

الجدول 6. خوارزمية التشخيص خطوة بخطوة

خطوة	فعل	ما الذي يمكننا اكتشافه؟
1	التاريخ المرضي: النظافة، المهيجات، المخاطر الجنسية، الأدوية، الانتكاسات	الآلية المحتملة والمحفزات
2	فحص الحشفة والقلفة، وتقييم تضيق القلفة	نوع الآفة، وشدتها، ومضاعفاتها
3	مسحة وزرع من كيس القلفة وفقًا للمؤشرات.	الكانديدا، فلورا بكتيرية مختلطة
4	إجراء فحوصات للكشف عن الأمراض المنقولة جنسياً حسب الحاجة	الهربس، والزهري، وعدوى الكلاميديا، وغيرها
5	تقييم مستوى الجلوكوز، إذا لزم الأمر، وتوسيع نطاق الاختبارات للكشف عن نقص المناعة	الأسباب الكامنة وراء الانتكاسات
6	خزعة من الآفات المستمرة وغير النمطية	استبعاد ما قبل السرطان وتوضيح الأمراض الجلدية

[43]

التشخيص التفريقي

في حال وجود قرح أو بثور أو ألم شديد، تُؤخذ العدوى المنقولة جنسياً، بما في ذلك عدوى فيروس الهربس البسيط والزهري، في الاعتبار أولاً. وتوصي الإرشادات الأوروبية تحديداً بإجراء الفحوصات المناسبة للكشف عن الآفات التقرحية. [44]

في حالات اللويحات المزمنة والانتكاسات، غالباً ما تتنافس الأسباب الجلدية: الصدفية، والأكزيما، والحزاز المتصلب، والحزاز المسطح. يمكن أن تسبب هذه الحالات احمراراً وتشققات مستمرة، حيث تكون العدوى الثانوية مجرد "إضافة" إلى الالتهاب الأولي. [45]

التهاب الحشفة بالخلايا البلازمية، المعروف باسم التهاب حشفة زون، هو حالة مرضية مميزة: وهو عبارة عن آفة مزمنة تصيب الرجال غير المختونين، وقد تظهر على شكل لويحة حمراء لامعة. تتناول الإرشادات خيارات العلاج وإمكانية أن يكون الختان علاجًا شافيًا. [46]

من الضروري التمييز بين "الالتهاب المستمر" والورم داخل الظهارة القضيبية. ويتم ذلك باستخدام العلامات السريرية، والمؤشرات الجلدية في الممارسة المتخصصة، وفي حال الشك، يتم اللجوء إلى الخزعة. هذا التشخيص التفريقي تحديدًا مع الآفات ما قبل السرطانية هو ما يحدد سبب عدم علاج التهاب الحشفة والقلفة المزمن إلى أجل غير مسمى دون تحديد السبب. [47]

الجدول 7. التشخيص التفريقي: نقاط مرجعية سريعة

ولاية	ما هو الشيء المتشابه؟	ما الذي يساعد على التمييز؟
التهاب الحشفة والقلفة الفطري	حكة، احمرار، لويحات	مسحة المبيضات، علاقتها بمرض السكري
التهاب الجلد التماسي المهيج	حرقان، احمرار	ارتباطها بالصابون، والمواد الهلامية، والمزلقات؛ تحسن بعد إزالة المادة المهيجة
صدفية	احمرار مستمر، تشققات	آفات في مناطق أخرى من الجلد، تاريخ عائلي
الأشنة المتصلبة	تشققات، ندوب، تضيق القلفة	مناطق بيضاء، تضيّق، الحاجة إلى مراقبة طويلة الأمد
التهاب الحشفة	لويحة حمراء مستمرة	آفة مزمنة لدى الأفراد غير المختونين، ويمكن أخذ خزعة للتأكيد.
الورم داخل الظهارة القضيبية	"التهاب"، تآكل	الاستمرار، النزيف، الخزعة كاختبار رئيسي
عدوى الهربس	ألم، تآكلات	البثور والقروح، اختبار الحمض النووي لفيروس الهربس البسيط

[48]

علاج

يرتكز علاج التهاب الحشفة والقلفة المزمن على إزالة العوامل المساهمة فيه، وذلك بتقليل الرطوبة تحت القلفة، وتجنب المنظفات المهيجة، والالتزام بتنظيف لطيف يومي بالماء الدافئ. وتؤكد الإرشادات الأوروبية أن سوء النظافة والإفراط في استخدام الصابون قد يساهمان في الالتهاب، لذا فإن الهدف هو اتباع نظام لطيف والتخلص من المهيجات. [49]

في حالات التضيق الشديد للشبم أو تكراره المتكرر، يُعدّ تصحيح العامل التشريحي أمرًا بالغ الأهمية. وتشير التوصيات إلى أن الختان قد يكون ضروريًا في حالات التكرار أو في وجود التضيق، إذ يُزيل الظروف الملائمة للتآكل المزمن ونمو الميكروبات. ويُتخذ القرار بشكل فردي، مع مراعاة السبب وخطط المريض. [50]

إذا أشارت الصورة السريرية ومسحة الجلد إلى عدوى فطرية، يُنصح بالعلاج الموضعي باستخدام كلوتريمازول بتركيز 1% مرتين يوميًا لمدة 7-14 يومًا. في حالات الأعراض الشديدة، يُمكن تناول جرعة فموية واحدة من فلوكونازول بتركيز 150 ملغ، وفي حالات الالتهاب الشديد، يُمكن استخدام مزيج من إيميدازول موضعي وهيدروكورتيزون بتركيز 1%. [51]

لعلاج العدوى اللاهوائية، توصي الإرشادات الأوروبية بنظام علاجي يتضمن ميترونيدازول بجرعة 400-500 ملليغرام مرتين يوميًا لمدة أسبوع، وكبديل، أموكسيسيلين مع حمض الكلافولانيك بجرعة 375 ملليغرام ثلاث مرات يوميًا لمدة أسبوع. عمليًا، من المهم تأكيد دواعي الاستخدام بأدلة سريرية، وإن أمكن، بأدلة ميكروبيولوجية، لأن العدوى المزمنة غالبًا ما تتخذ مسارًا مختلطًا. [52]

لعلاج العدوى البكتيرية الهوائية، تشمل التوصيات استخدام مرهم موبيروسين بتركيز 2% موضعيًا مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا لمدة 7-10 أيام، بالإضافة إلى استخدام الستيرويدات الموضعية مع مكونات مضادة للبكتيريا لفترة مماثلة. في الحالات الشديدة، قد يلزم العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية حتى ظهور نتائج الزرع. [53]

إذا كان الالتهاب مصحوبًا بمرض جلدي، يتغير المنطق: يصبح العلاج الجلدي المضاد للالتهابات هو الأولوية. على سبيل المثال، في حالة الصدفية التناسلية، تشمل التوصيات استخدام الستيرويدات الموضعية متوسطة الفعالية مرة أو مرتين يوميًا حتى الشعور بالتحسن، وأحيانًا يُضاف إليها مضادات الفطريات أو المضادات الحيوية في حال ظهور علامات عدوى ثانوية. إذا لم يُستجب للعلاج، فمن الضروري إعادة تقييم التشخيص. [54]

لعلاج الحزاز المسطح وعدد من الأمراض الجلدية الالتهابية الأخرى، يُوصى باستخدام الستيرويدات الموضعية ذات الفعالية المتوسطة إلى العالية جدًا، وذلك حسب شدة الحالة. وتشير الإرشادات أيضًا إلى أن مثبطات الكالسينيورين الموضعية، مثل تاكروليموس أو بيميكروليموس مرتين يوميًا، قد تكون فعالة، على الرغم من احتمال حدوث حرقان وعدم راحة في البداية.[55]

يتطلب الحزاز المتصلب عناية فائقة نظرًا لخطر التندب وتلف فتحة مجرى البول الخارجية. تشير الإرشادات إلى أن الختان يُنصح به عند فشل العلاج الموضعي أو عند الحاجة المستمرة للعلاج الموضعي اليومي، بينما قد تتطلب المضاعفات جراحة في الفتحة أو إجراءات ترميمية. وتعتمد المتابعة اللاحقة على شدة الحالة والمخاطر المصاحبة لها. [56]

غالباً ما يتطلب التهاب حشفة زون الناتج عن خلايا البلازما إزالة القلفة "المختلة وظيفياً" والسيطرة على التهيج المزمن. تشير الإرشادات إلى أن الختان قد يكون علاجاً شافياً، وتشمل الخيارات التحفظية الستيرويدات الموضعية ومثبطات الكالسينيورين؛ كما تصف الدراسات العلاج بالليزر في حالات مختارة. يعتمد الاختيار على مدى توفر المركز وخبرته. [57]

في حال الاشتباه بوجود ورم داخل ظهاري في القضيب أو عدم استجابة الآفات للعلاج، ينبغي أن يركز العلاج على تأكيد التشخيص والتدبير العلاجي المتخصص. تتضمن الإرشادات العلاجات الموضعية، بما في ذلك إيميكويمود 5% وفلورويوراسيل 5%، بالإضافة إلى الأساليب الجراحية والاستئصالية التي تحافظ على العضو: الاستئصال، وجراحة موس المجهرية، والعلاج بالتبريد، والعلاج الضوئي الديناميكي، والليزر. كما تُذكر تدابير الحد من المخاطر، بما في ذلك التطعيم ضد فيروس الورم الحليمي البشري والإقلاع عن التدخين. [58]

الجدول 8. العلاج حسب السبب: ما يتم اختياره عادةً

سبب	العلاج الأساسي	خيارات لعلاج الانتكاسات أو الحالات الشديدة
داء المبيضات	كلوتريمازول 1% مرتين يومياً لمدة 7-14 يوماً	فلوكونازول 150 ملليغرام مرة واحدة للأعراض الشديدة
العدوى اللاهوائية	ميترونيدازول 400-500 ملليغرام مرتين يومياً لمدة أسبوع واحد	أموكسيسيلين مع حمض الكلافولانيك 375 ملليغرام 3 مرات يومياً لمدة أسبوع واحد
العدوى الهوائية	موبيروسين 2% مرتين إلى ثلاث مرات يومياً لمدة 7-10 أيام	المضادات الحيوية الجهازية بناءً على نتائج الزرع
التهاب الجلد التهيجي	إزالة المهيجات، تنظيف لطيف	هيدروكورتيزون 1% مرة أو مرتين يوميًا حتى الشعور بالراحة
الصدفية وغيرها من الأمراض الجلدية	الستيرويدات الموضعية ذات الفعالية المناسبة	مثبطات الكالسينيورين، استشارة طبيب الأمراض الجلدية
الأشنة المتصلبة	استخدام الستيرويدات القوية الموضعية، والسيطرة على المضاعفات	الختان في حالة عدم فعالية العلاج أو الحاجة المستمرة إليه
التغيرات ما قبل السرطانية	العلاج في مركز متخصص	إيميكويمود 5%، فلورويوراسيل 5%، التدخلات الحافظة للأعضاء

[59]

وقاية

تبدأ الوقاية من تكرار الإصابة بالنظافة الشخصية السليمة: التنظيف اليومي اللطيف بالماء الدافئ، وتجفيف رأس القضيب جيداً بعد الغسل، وتجنب استخدام الجل والصابون المعطر على المنطقة الملتهبة. وتؤكد التوصيات الأوروبية بشكل خاص على أهمية تجنب المهيجات والحفاظ على الجفاف، مع تجنب إحداث أي إصابة عند سحب القلفة. [60]

يُقلل ضبط مستوى السكر في الدم وإدارة مرض السكري من خطر تكرار الإصابة بداء المبيضات والمضاعفات البكتيرية الثانوية. في حالات النوبات المتكررة، يُنصح بإجراء فحص مستوى السكر في الدم ومناقشة أهداف علاج مرض السكري مع الطبيب، إذ بدون ذلك، غالبًا ما يوفر العلاج الموضعي راحة مؤقتة فقط. [61]

تشمل الوقاية الجنسية تقييم خطر الإصابة بالأمراض المنقولة جنسياً واستخدام وسائل الحماية أثناء الاتصال الجنسي العابر. إذا كان التهاب الحشفة والقلفة مرتبطاً بعدوى محددة، فإن فحص الشركاء وعلاجهم حسب الحاجة السريرية أمر بالغ الأهمية لكسر حلقة العدوى المتكررة. [62]

في حالات تضيق القلفة المستمر المصحوب بالتهاب، تتضمن الوقاية من الانتكاس إزالة العامل التشريحي. وتنص التوصيات صراحةً على أن الختان قد يكون ضرورياً في حالات الانتكاس أو في حالات تضيق القلفة، وأنه بمجرد إزالة العائق، ينخفض خطر عودة الالتهاب عادةً. [63]

تنبؤ بالمناخ

يتحدد مآل التهاب الحشفة والقلفة المزمن إلى حد كبير بالسبب الكامن وراءه. عادةً ما تُسيطر على الأنواع المعدية بشكل جيد بالعلاج المناسب والقضاء على العوامل المحفزة، على الرغم من إمكانية حدوث انتكاسات في حالة استمرار تضيق القلفة، والبيئة الرطبة، وداء السكري غير المنضبط. [64]

في الأمراض الجلدية، غالباً ما يكون التشخيص هو "السيطرة على المرض بدلاً من علاجه". قد يتطلب الحزاز المتصلب والصدفية علاجاً وقائياً ومراقبة طويلة الأمد، حيث أن الهدف هو منع التندب والمضاعفات، وليس مجرد تخفيف الاحمرار. [65]

بعد الختان، ينخفض خطر عودة المرض بشكل ملحوظ لدى بعض المرضى، إذ يزول عامل التآكل المزمن وتراكم الإفرازات. وتشير التوصيات إلى أن احتمالية عودة المرض أقل بعد الختان، مع أنه لا يمكن استبعاد الالتهاب تمامًا في حال استمرار التهاب الجلد أو حساسية التلامس. [66]

يرتبط سوء التشخيص في المقام الأول بتأخر تشخيص الآفات ما قبل السرطانية. فإذا عُولجت آفة مستمرة لفترة طويلة على أنها "التهاب" دون تحديد سببها، يزداد خطر عدم اكتشاف الأورام داخل الظهارة القضيبية. لذا، في حالة الآفات المستمرة، يعتمد التشخيص بشكل مباشر على سرعة أخذ الخزعة وتلقي العلاج المتخصص. [67]

التعليمات

هل يمكن أن يكون التهاب الحشفة والقلفة المزمن غير معدٍ؟
نعم. غالبًا ما تُسبب الأمراض الجلدية مثل الصدفية والإكزيما والحزاز المتصلب التهابًا طويل الأمد، وقد يكون داء المبيضات والبكتيريا ثانويًا. في مثل هذه الحالات، تُوفر المضادات الحيوية وحدها تأثيرًا مؤقتًا إلى حين بدء العلاج المضاد للالتهابات للمرض الجلدي. [68]

هل يُعدّ فحص داء السكري ضروريًا أثناء الانتكاسات؟
مع تكرار الانتكاسات، تُعتبر هذه خطوة منطقية، خاصةً إذا ظهرت أعراض داء المبيضات. تشير الدراسات إلى ارتفاع معدل انتشار التهاب الحشفة والقلفة لدى الرجال غير المختونين المصابين بداء السكري، ويشير خبراء روس إلى حالات تم فيها تشخيص داء السكري لأول مرة خلال زيارة طبية بسبب عدوى المبيضات المتكررة. [69]

متى تكون الخزعة ضرورية؟
تُؤخذ الخزعة في الاعتبار في حالات عدم اليقين التشخيصي، والآفات المستمرة، والتغيرات المشتبه بها التي تسبق السرطان. تشمل العلامات التحذيرية وجود لويحات حمراء مستمرة، وتآكلات، ونزيف، وقرح، وعدم الاستجابة للعلاج المناسب. [70]

هل يُمكن علاج هذه الحالة بالمطهرات وحدها؟
في الحالات المزمنة، نادرًا ما يكون ذلك كافيًا. قد تُقلل المطهرات مؤقتًا من الرائحة وعدد الميكروبات، لكنها لا تُزيل التهاب الجلد، أو تضيق القلفة، أو التهاب الجلد التماسي التحسسي. يجب أن تكون الاستراتيجية علاجية: تحديد الآلية الكامنة وعلاجها. [71]

هل يُفيد الختان؟
يُقلل الختان من خطر الإصابة بالتهابات حشفة القضيب، وقد يكون علاجًا شافيًا للحالات المتكررة وضيق القلفة. تُشير الإرشادات الأوروبية إلى أن الختان قد يكون ضروريًا في حالات تكرار الإصابة أو ضيق القلفة، وتُشير الدراسات إلى انخفاض انتشار الالتهابات بعد الختان. [72]

هل ينبغي فحص الشركاء الجنسيين؟
يعتمد ذلك على السبب. فإذا تم الكشف عن عدوى منقولة جنسياً، يصبح فحص الشركاء وعلاجهم جزءاً من الوقاية من إعادة العدوى. أما إذا كان السبب غير معدٍ، فغالباً ما يحتاج الشركاء فقط إلى معلومات وتجنب المهيجات. [73]

تعليقات الخبراء على المقال

أندريه فيكتوروفيتش إغناتوفسكي، أخصائي أمراض الذكورة، وأخصائي المسالك البولية، وأخصائي الأمراض التناسلية، وأخصائي الأمراض الجلدية، وأستاذ مشارك في قسم الأمراض الجلدية والتناسلية في جامعة سانت بطرسبرغ الطبية الحكومية الأولى التي تحمل اسم الأكاديمي IP Pavlov، وهو مرشح للعلوم الطبية: "لا يوجد اليوم تصنيف أو تشخيص أو نهج موحد لعلاج المرضى المصابين بالتهاب الحشفة والقلفة." [74]

أندريه فيكتوروفيتش إغناتوفسكي: "يُسهّل سوء النظافة والتهيج الناتج عن اللخن تطور التهاب الحشفة والقلفة." تؤكد هذه التركيبة بوضوح أن الوقاية من الانتكاس تبدأ بالنظافة السليمة وتقليل الرطوبة تحت القلفة. [75]

أندريه فيكتوروفيتش إغناتوفسكي: "يمكن أن تكون المنظفات أيضًا مادة مهيجة." وهذا أمر بالغ الأهمية في الحالات المزمنة، حيث أن "الغسل العلاجي" باستخدام المنظفات القاسية يمكن أن يعزز التهاب الجلد التماسي ويتداخل مع استعادة حاجز الجلد. [76]

قال سيرجي ألكساندروفيتش ريفا، أخصائي المسالك البولية والأورام، ورئيس قسم طب الذكورة والأورام البولية في جامعة سانت بطرسبرغ الطبية الحكومية الأولى (IP Pavlov)، والحاصل على درجة الدكتوراه في العلوم الطبية: "تشمل عوامل خطر الإصابة بسرطان القضيب التهاب الحشفة والشبم". ويؤكد هذا التعليق على أهمية عدم تأخير تشخيص الآفات المستمرة في حالات الالتهاب المزمن. [77]