التهاب الفقار المقسط وآلام الظهر

التهاب الفقار اللاصق، أو داء بختريف، هو مرض جهازي يتميز بالتهاب الهيكل العظمي المحوري والمفاصل الطرفية الكبيرة، وآلام الظهر الليلية، وتيبس الظهر، وتفاقم الحداب، وأعراض بنيوية، والتهاب العنبية الأمامي. يتطلب التشخيص وجود دليل شعاعي على التهاب المفصل العجزي الحرقفي. يشمل العلاج مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أو مضادات عامل نخر الورم، ودعمًا جسديًا للحفاظ على حركة المفاصل.

يُعد التهاب الفقار اللاصق أكثر شيوعًا لدى الرجال منه لدى النساء بثلاث مرات، وغالبًا ما يبدأ بين سن 20 و40 عامًا. وهو أكثر شيوعًا لدى أقارب الدرجة الأولى بعشرة إلى عشرين مرة منه لدى عامة السكان. تبلغ نسبة خطر الإصابة بالتهاب الفقار اللاصق لدى أقارب الدرجة الأولى الحاملين لأليل HLA-B27 حوالي 20%. تشير زيادة نسبة HLA-B27 لدى البيض أو HLA-B7 لدى السود إلى وجود استعداد وراثي. ومع ذلك، يبلغ معدل التوافق لدى التوائم المتطابقة حوالي 50%، مما يشير إلى دور العوامل البيئية. ويُقترح أن يكون الالتهاب المناعي جزءًا من الفيزيولوجيا المرضية للمرض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

كيف تظهر أعراض التهاب الفقار اللاصق؟

في البداية، يكون ألم الظهر هو العرض الأكثر شيوعًا، ولكن قد يبدأ المرض أيضًا في المفاصل الطرفية، وخاصةً عند الأطفال والنساء، ونادرًا ما يكون مصحوبًا بالتهاب القزحية أو التهاب العنبية الأمامي الحاد. قد تشمل الأعراض والعلامات المبكرة الأخرى انخفاض نطاق حركة الصدر بسبب تلف عام في المفاصل الضلعية الفقرية، وانخفاض درجة الحرارة، والتعب، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن، وفقر الدم.

غالبًا ما يحدث ألم الظهر ليلًا، وتتفاوت شدته، ويصبح أكثر ثباتًا مع مرور الوقت. يتطور تيبس الصباح، الذي عادةً ما يخف بالنشاط، وتشنج العضلات المحيطة بالعمود الفقري تدريجيًا. يُخفف انحناء الجسم أو الانحناء للأمام الألم وتشنج العضلات المحيطة بالعمود الفقري. ولذلك، يُعدّ الحداب شائعًا لدى المرضى غير المُعالجين. قد يُصاب المريض بالتهاب مفصل الورك الحاد. في المراحل المتأخرة، يُعاني المرضى من زيادة الحداب، وفقدان القَصَر القطني، ووضعية انحناء للأمام ثابتة تُضعف قدرة الرئتين على التهوية، وتجعل الاستلقاء على الظهر مستحيلًا. قد يُصاب المريض بتشوه المفاصل والتهاب وتر أخيل.

تظهر المظاهر الجهازية للمرض لدى ثلث المرضى. يُعد التهاب العنبية الأمامي الحاد المتكرر شائعًا، ولكنه عادةً ما يكون محدودًا ذاتيًا. وفي حالات أقل شيوعًا، يكون له مسار طويل الأمد ويسبب ضعفًا في الرؤية. تحدث العلامات العصبية أحيانًا بسبب اعتلال الجذور الانضغاطي أو عرق النسا، أو كسور الفقرات أو الخلع الجزئي، أو متلازمة ذيل الفرس. قد تشمل المظاهر القلبية الوعائية قصور الأبهر، والتهاب الأبهر، والتهاب التامور، واضطرابات التوصيل القلبي، والتي قد تكون بدون أعراض. قد ينتج ضيق التنفس والسعال ونفث الدم عن تليف غير سلّي وتجويفات في الفصوص العلوية من الرئتين، وقد تنضم إلى ذلك عدوى ثانوية (داء الرشاشيات). نادرًا ما يسبب التهاب الفقار اللاصق داء النشواني الثانوي. لا تظهر عقيدات تحت الجلد.

اعتلالات الفقار الأخرى

قد تتطور أنواع أخرى من اعتلالات الفقار المفصلية بالتزامن مع أمراض الجهاز الهضمي (تُسمى أحيانًا التهاب المفاصل المعدي المعوي)، مثل التهاب الأمعاء الالتهابي، والتفاغر الجراحي، وداء ويبل. يُعد اعتلال الفقار المفصلي لدى الأطفال غير متماثل، وأكثر وضوحًا في الأطراف السفلية، وغالبًا ما يبدأ بين سن 7 و16 عامًا. قد يتطور اعتلال الفقار المفصلي لدى المرضى الذين لا تظهر عليهم سمات مميزة لاعتلالات فقار مفصلية أخرى (اعتلال الفقار المفصلي غير المتمايز). يكون علاج التهاب المفاصل في هذه الحالات مماثلًا لعلاج التهاب المفاصل التفاعلي.

كيفية التعرف على التهاب الفقار اللاصق؟

ينبغي الاشتباه بالتهاب الفقار اللاصق لدى المرضى، وخاصةً الشباب، الذين يعانون من آلام الظهر الليلية والحداب، وانخفاض في انزياح العمود الفقري الصدري، والتهاب وتر أخيل، أو التهاب العنبية الأمامي غير المحدد. ينبغي أن يكون أقارب الدرجة الأولى للمصابين بالتهاب الفقار اللاصق مصدر قلق بالغ. يجب إجراء الفحوصات التالية: سرعة ترسيب كرات الدم الحمراء، وبروتين سي التفاعلي، وتركيبة كريات الدم البيضاء. يتم تحديد الغلوبولين المناعي M، وعامل الروماتويد، والأجسام المضادة للنواة فقط عندما يثير التهاب المفاصل المحيطي الاشتباه بمرض آخر. لا توجد فحوصات معملية محددة، ولكن قد تُعزز النتائج الحالة أو تُستبعدها لصالح أمراض تُحاكي التهاب الفقار اللاصق. إذا استمر الاشتباه بالإصابة بالمرض بعد الفحوصات، فيجب إجراء تصوير بالأشعة السينية للمنطقة القطنية العجزية لتأكيد التهاب المفصل العجزي الحرقفي وتأكيد التشخيص.

كبديل، يمكن تشخيص التهاب الفقار اللاصق باستخدام معايير نيويورك المُعدّلة. ووفقًا لهذه المعايير، يجب أن تظهر لدى المريض أدلة شعاعية على التهاب المفصل العجزي الحرقفي، بالإضافة إلى أحد الأعراض التالية:

1. تقييد حركة العمود الفقري القطني سواء في المستوى السهمي (الفحص من الجانب) أو في المستوى الأمامي (الفحص من الخلف)؛
2. محدودية حركة الصدر مقارنة بالمعيار العمري؛
3. تاريخ من آلام الظهر الالتهابية. الاختلافات التاريخية بين آلام الظهر الالتهابية وغير الالتهابية هي: البداية قبل سن الأربعين، والزيادة التدريجية، وتيبس الصباح، والتحسن مع النشاط البدني، واستمرارها لأكثر من ثلاثة أشهر قبل طلب المساعدة الطبية.

يرتفع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) ومتفاعلات المرحلة الحادة الأخرى (مثل البروتين التفاعلي-C) بشكل غير منتظم لدى المرضى المصابين بالمرض النشط. نتائج اختباري عامل الروماتويد والأجسام المضادة للنواة سلبية. لا يُظهر مؤشر HLA-27 أي قيمة تشخيصية.

التشوهات الشعاعية المبكرة هي اتساع زائف بسبب تآكلات تحت الغضروف، يليه تصلب أو تضيق لاحق، بل وحتى فرط نمو المفصل العجزي الحرقفي. هذه التغيرات متناظرة. تتمثل التغيرات المبكرة في العمود الفقري ببروز حدود جسم الفقرة مع تصلب الزوايا، وتكلس متقطع للأربطة، وتطور واحد أو اثنين من الالتصاقات الغضروفية. تؤدي التغيرات المتأخرة إلى تكوين "عمود فقري خيزراني" بسبب بروز الالتصاقات الغضروفية، وتكلس منتشر للأربطة حول النخاع، وهشاشة العظام؛ وتُلاحظ هذه التغيرات لدى بعض المرضى الذين يعانون من أمراض لأكثر من عشر سنوات.

قد لا تُكتشف التغيرات النموذجية لمرض بيتشتريف في صور الأشعة السينية لعدة سنوات. يكشف التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي التغيرات مبكرًا، ولكن لا يوجد إجماع على استخدامها في التشخيص الروتيني.

قد يُسبب الانزلاق الغضروفي ألمًا واعتلالًا جذريًا يُشبه التهاب الفقار اللاصق، إلا أن الألم يقتصر على العمود الفقري، وعادةً ما تكون أعراضه أكثر حدة، ولا يُصاحبه أي أعراض جهازية أو اختلالات في الفحوص المخبرية. يُمكن استخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي للتمييز بين الانزلاق الغضروفي والتهاب الفقار اللاصق عند الحاجة. قد يُحاكي إصابة المفصل العجزي الحرقفي وحده التهاب الفقار اللاصق عند وجود عدوى. قد يُحاكي التهاب الفقار السلي التهاب الفقار اللاصق.

يحدث فرط تنسج العظم الهيكلي مجهول السبب المنتشر (DISH) بشكل رئيسي لدى الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، وقد يكون له تشابهات سريرية وشعاعية مع مرض بيكتريو. يلاحظ المريض ألمًا في العمود الفقري، وتيبسًا، وتقييدًا كامنًا للحركة. يكشف DISH شعاعيًا عن تعظم شديد أمام الرباط الطولي الأمامي (يشبه التكلس قطرات الشمع الذائب أمام الفقرات وعلى جانبيها)، وظهور جسور عظمية بين الفقرات، وعادةً ما يؤثر على الفقرات العنقية والصدرية السفلية. ومع ذلك، فإن الرباط الطولي الأمامي سليم وغالبًا ما يكون منكمشًا، ولا يوجد تآكل في المفصل العجزي الحرقفي والمفصل الفقري الناتئ. ومن المعايير التفريقية الإضافية التي قد تظهر هي التيبس، الذي لا يتفاقم في الصباح، ومعدل ترسيب كريات الدم الحمراء الطبيعي.

كيفية علاج التهاب الفقار اللاصق؟

يتميز التهاب الفقار اللاصق بفترات متناوبة من الالتهاب المتوسط إلى الشديد، وفترات من الالتهاب الخفيف أو المعدوم. مع العلاج المناسب، يعاني معظم المرضى من إعاقة طفيفة أو معدومة، ويعيشون حياة كاملة رغم تيبس الظهر. لدى بعض المرضى، يكون المرض حادًا ومتفاقمًا، مما يؤدي إلى تشوهات شديدة ومعيقة. يكون التشخيص سيئًا لدى المرضى المصابين بالتهاب العنبية المقاوم للعلاج وداء النشواني الثانوي.

الهدف من العلاج هو تقليل الألم والحفاظ على الحالة الوظيفية للمفاصل ومنع المضاعفات الحشوية.

تُخفف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الألم، وتُخفف التهاب المفاصل وتشنج العضلات، مما يُعزز نطاق الحركة، ويُسهّل العلاج بالتمارين، ويمنع التقلصات العضلية. العديد من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية فعّالة في أمراض مثل التهاب الفقار اللاصق، إلا أن تحمّل الأدوية وسميتها يُحددان الخيار. يجب أن تكون الجرعة اليومية من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية هي الحد الأدنى الفعال، ولكن قد يلزم استخدام جرعات قصوى إذا كان المرض نشطًا. يجب محاولة إيقاف الأدوية تدريجيًا على مدى عدة أشهر، شريطة عدم ظهور أعراض المفاصل أو نشاط المرض.

قد يساعد السلفاسالازين في تخفيف أعراض المفاصل الطرفية والعلامات المخبرية للالتهاب. كما يمكن تخفيف أعراض المفاصل الطرفية باستخدام الميثوتريكسات. لم تُثبت فعالية الكورتيكوستيرويدات الجهازية، ومثبطات المناعة، وغيرها من العوامل المضادة للروماتيزم المعدلة، وينبغي تجنب استخدامها عمومًا. هناك أدلة متزايدة على فعالية العوامل البيولوجية (مثل إيتانيرسيبت، وإنفليكسيماب، وأداليموماب) في علاج آلام الظهر الالتهابية.

يتطلب التنفيذ الصحيح للتمارين العلاجية تمارين لعضلات الوضعية (مثل تمارين الوضعية، والجمباز العلاجي)، وتنشيطًا كاملًا للعضلات التي تُعاكس التشوهات المحتملة (مثلًا، تُفضّل العضلات الباسطة على العضلات المثنية). القراءة في وضعية الاستلقاء مع دعم على المرفقين أو وسادة، مما يُقوّم الظهر، يُساعد في الحفاظ على مرونة الظهر.

قد تكون الكورتيكوستيرويدات المُخزَّنة داخل المفصل مفيدة، خاصةً عندما يكون التهاب مفصل أو مفصلين طرفيين أشد من غيرهما، مما يسمح بممارسة الرياضة وإعادة التأهيل. قد يكون هذا فعالاً عندما لا تُجدي الأدوية الجهازية نفعاً. قد تُساعد حقن الكورتيكوستيرويدات في المفصل العجزي الحرقفي أحيانًا في تخفيف حدة التهاب المفصل العجزي الحرقفي.

يُعالَج التهاب العنبية الحاد عادةً بالكورتيكوستيرويدات الموضعية وموسعات حدقة العين. في حالات التهاب مفصل الورك الحاد، يُمكن لجراحة استبدال مفصل الورك بالكامل تحسين الحركة بشكل ملحوظ.