التهاب باطن المقلة الحاد بعد الجراحة

يعتبر التهاب باطن العين الحاد من المضاعفات الخطيرة للغاية، إذ يحدث في حالة واحدة من كل 1000 حالة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الأسباب التهاب باطن المقلة بعد الجراحة.

العوامل المسببة في أغلب الأحيان هي المكورات العنقودية سلبية التخثر (على سبيل المثال، Staph. epidemidis)، والكائنات الدقيقة إيجابية الجرام (على سبيل المثال، Staph. aureus) والكائنات الدقيقة سلبية الجرام (على سبيل المثال، Pseudomonas sp. وProteus sp.).

يصعب تحديد مصدر العدوى. ويُعتبر السبب الأكثر شيوعًا هو البكتيريا الموجودة في الجفون والملتحمة والقنوات الدمعية لدى المريض نفسه. ومن المصادر المحتملة الأخرى للعدوى المحاليل الملوثة والأدوات والبيئة، بما في ذلك طاقم غرفة العمليات.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

الأعراض التهاب باطن المقلة بعد الجراحة.

تعتمد شدة التهاب باطن العين على مدى ضراوة العامل الممرض.

1. تتميز الحالة الشديدة للغاية بالألم وضعف البصر الشديد وتورم الجفن وتورم الملتحمة وإفرازات العظم اللامي وتسلل القرنية وتضخم القرنية.
2. تتميز الشدة المتوسطة بفقدان الإفرازات الليفية في الحجرة الأمامية، وانخفاض القيح في العين، والتهاب الزجاجية، وغياب منعكس قاع العين، واستحالة إجراء تنظير العين حتى في الضوء غير المباشر.
3. قد يكون الشكل الخفيف مصحوبًا بألم طفيف فقط أو غياب أو انخفاض طفيف في القيح والحفاظ على بعض انعكاسات قاع العين مع إمكانية إجراء تنظير جزئي للعين باستخدام منظار العين غير المباشر.

قد يكون تحديد الفترة الزمنية بين الجراحة وظهور أعراض التهاب باطن العين مفيدًا في تحديد العامل المسبب. على سبيل المثال، عادةً ما تظهر المكورات العنقودية الذهبية والبكتيريا موجبة الجرام بعد الجراحة بفترة تتراوح بين يومين وأربعة أيام مع التهاب باطن العين الشديد. أما المكورات العنقودية البشروية والمكورات سلبية التخثر، فعادةً ما تظهر بعد الجراحة بفترة تتراوح بين خمسة وسبعة أيام مع أعراض أقل حدة.

التشخيص التهاب باطن المقلة بعد الجراحة.

1. يؤكد اكتشاف العامل الممرض في السائل المائي أو الجسم الزجاجي التشخيص. ومع ذلك، فإن النتيجة السلبية لا تنفي وجود عدوى. تشمل عملية أخذ العينات في غرفة العمليات ما يلي:
   • يتم أخذ عينة من الخلط المائي بحجم 0.1 مل عن طريق الشفط بإبرة على محقنة السل من الشق الثاني الموجود؛
   • يُفضّل أخذ عينة الجسم الزجاجي باستخدام جهاز صغير لفحص الجسم الزجاجي من خلال الجزء المستوي على بُعد 3.5 مم من الحافة. في حال عدم توفر جهاز صغير، يُمكن إجراء استئصال جزئي للصلبة على بُعد 3.5 مم من الحافة مع سحب السائل الزجاجي من منتصف تجويف الجسم الزجاجي باستخدام إبرة في محقنة سل. يُضاف السائل الزجاجي بحجم 0.1-0.3 مل إلى أجار الدم، وثيوغلوكولات السائل، وأجار سابوران. في حال عدم توفر أوساط جاهزة، يُمكن وضع العينة في أطباق خاصة لفحص الدم. كما تُوضع بضع قطرات على زجاج مُلوّن بصبغة غرام أو جيمسا.
2. يُنصح باستئصال الزجاجية فقط في حالة العدوى الحادة وانخفاض القدرة على إدراك الضوء. أما مع زيادة حدة البصر (من خلال حركات اليد وما فوقها)، فلا داعي لاستئصال الزجاجية.
3. المضادات الحيوية المُفضّلة هي أميكاسين وسيفتازيدين، وهما حساسان لمعظم البكتيريا موجبة وسالبة الجرام، وفانكومايسين، وهو حساس للمكورات سالبة وموجبة الكواجولاز. يتآزر الأميكاسين مع الفانكومايسين، ولكنه قد يكون أكثر سمية للشبكية من السيفتازيدين، ولا يتآزر مع الفانكومايسين.
   • يبدأ إعطاء المضاد الحيوي داخل الجسم الزجاجي فور تحديد نوع العامل الممرض وانخفاض كثافة مقلة العين. يُحقن أميكاسين (0.4 ملغ في 0.1 مل) أو سيفتازيدين (2.0 ملغ في 0.1 مل) وفانكومايسين (1 ملغ في 1.0 مل) ببطء في تجويف الجسم الزجاجي الأوسط باستخدام إبرة. يجب توجيه حافة الإبرة للأمام لضمان أدنى حد من ملامسة الدواء للبقعة. بعد الحقنة الأولى، يجب فصل المحقنة وترك الإبرة في التجويف لإعطاء الحقنة الثانية. إذا كان احتمال تكوين الرواسب مرتفعًا، فيجب استخدام إبرتين مختلفتين بمضادات حيوية مختلفة. بعد سحب الإبرة، تُعطى حقنة من المضاد الحيوي في منطقة ما تحت المقلة.
   • حقن بارابولبار من فانكومايسين ٢٥ ملغ وسيفتازيدين ١٠٠ ملغ، أو جنتاميسين ٢٠ ملغ وسيفوروكسيم ١٢٥ ملغ، تُحقق تركيزات علاجية. تُوصف يوميًا لمدة ٥-٧ أيام، حسب الحالة.
   • يتم استخدام العلاج الموضعي باعتدال، باستثناء الحالات المصحوبة بالتهاب القرنية المعدي؛
   • العلاج الجهازي موضع شك. أظهرت مجموعة دراسة التهاب باطن المقلة واستئصال الزجاجية عدم فعالية الإعطاء العام للسيفتازيدين والأميكاسين. هذه المضادات الحيوية، نظرًا لذوبانها في الماء، ضعيفة الفعالية ضد البكتيريا موجبة الجرام ونفاذيتها المنخفضة لعضو الرؤية. ربما تكون المضادات الحيوية الأخرى، مثل الكينولونات القابلة للذوبان في الدهون (مثل سيبروفلوكساسين وأوفلوكساسين) والإيميبينيم، والتي تتميز بنفاذية أفضل وطيف واسع من مضادات الميكروبات، أكثر فعالية. لا يزال يتعين إيجاد إجابة لهذا السؤال في سياق الدراسات المستقبلية.
4. يُعطى العلاج بالستيرويد بعد المضادات الحيوية لتخفيف الالتهاب. وتُعدّ الستيرويدات أقل خطورة فقط إذا كانت البكتيريا حساسة للمضاد الحيوي.
   • بارابولبار بيتاميثازون 4 ملغ أو ديكساميثازون 4 ملغ (1 مل) يوميًا لمدة 5-7 أيام اعتمادًا على الحالة؛
   • بريدنيزولون عن طريق الفم 20 ملغ 4 مرات يوميا لمدة 10-14 يوما في الحالات الشديدة؛
   • موضعيًا ديكساميثازون 0.1%، في البداية كل 30 دقيقة، ثم أقل تكرارًا.
5. يتم تحديد العلاج الإضافي ومداه اعتمادًا على الثقافة البكتيرية المعزولة والصورة السريرية.
   • تشمل علامات التحسن ضعف الاستجابة الخلوية وانخفاض إفرازات القيح والفيبريني في الحجرة الأمامية. في هذه الحالة، لا يتغير العلاج بغض النظر عن نتائج الفحوصات.
   • إذا تم عزل الثقافات البكتيرية المقاومة وتفاقمت الصورة السريرية، فيجب تغيير العلاج بالمضادات الحيوية.
6. نتائج العلاج سيئة على الرغم من العلاج القوي والصحيح (في 55% من الحالات تكون حدة البصر المحققة 6/60 أو أقل).

في بعض الحالات، قد يرتبط ضعف البصر بتسمم الشبكية الناتج عن المضادات الحيوية، وخاصةً الأمينوغليكوزيدات. يُظهر FAG نقصًا في التألق بسبب نقص التروية.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

تشخيص متباين

1. يمكن أن تتسبب مادة العدسة المتبقية في الغرفة الأمامية أو الجسم الزجاجي في حدوث التهاب العنبية الأمامي الحاد.
2. قد يحدث تفاعل سام لسائل الري أو المواد الغريبة المستخدمة أثناء الجراحة. وفي حالات أقل شيوعًا، تتكون طبقة ليفية واضحة على السطح الأمامي للعدسة داخل العين. في هذه الحالة، تكون الجرعات العالية من الستيرويدات (موضعيًا أو على مستوى المقلة) مع مُثبِّطات انحناء القرنية فعالة، ولكن قد يحدث التصاق قرنية مع العدسة داخل العين.
3. تؤدي الجراحة المعقدة أو المطولة إلى حدوث وذمة القرنية والتهاب العنبية، والتي يتم اكتشافها فورًا في فترة ما بعد الجراحة.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

الوقاية

لم تُحدَّد بعدُ الوقاية المثلى. مع ذلك، قد تكون التدابير التالية مفيدة.

1. العلاج قبل الجراحة للعدوى الموجودة مثل التهاب الجفن العنقودي، التهاب الملتحمة، التهاب كيس الدمع، وفي الأشخاص الذين لديهم أطراف اصطناعية، تطهير التجويف المقابل.
2. حقن مادة البوفيدون اليودي قبل الجراحة:
   • يتم تخفيف محلول البيتادين المتوفر تجاريًا بنسبة 10% والمستخدم في تحضير الجلد بالمحلول الملحي للحصول على تركيز 5%؛
   • تُحقن قطرتان من المحلول المخفف في كيس الملتحمة قبل العملية ببضع دقائق، وتُساعد الحركات اللطيفة على توزيع المحلول على سطح العين. يمكن استخدام هذا المحلول لعلاج الجفون قبل وضع منظار الجفون.
   • قبل العملية، يتم غسل مقلة العين بالمحلول الملحي.
3. وضع منظار الجفن بعناية، والذي يتضمن عزل الرموش وحواف الجفن.
4. الإعطاء الوقائي للمضادات الحيوية
   • يُستخدم إعطاء المضادات الحيوية بعد العملية الجراحية في الحيز تحت التينون على نطاق واسع، ولكن الأدلة على فعالية هذه الطريقة غير كافية؛
   • قد يكون الري الجراحي للغرفة الأمامية مع إضافة المضادات الحيوية (فانكومايسين) إلى محلول التسريب إجراءً فعالاً، ولكن في نفس الوقت يساهم في ظهور سلالات مقاومة من البكتيريا.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]