القصور الوريدي المزمن: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

القصور الوريدي المزمن هو تغيّر في تدفق الدم الوريدي، يُسبب أحيانًا انزعاجًا في الطرف السفلي، وتورمًا، وتغيرات جلدية. متلازمة ما بعد التجلط هي قصور وريدي مزمن مصحوب بأعراض سريرية. الأسباب هي اضطرابات تُؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الوريدي، وعادةً ما يكون ذلك تلفًا أو قصورًا في الصمامات الوريدية، والذي يحدث بعد الإصابة بجلطات الأوردة العميقة (DVT). يُشخّص المرض بجمع تاريخ الحالة، والفحص السريري، والموجات فوق الصوتية المزدوجة. يشمل العلاج الضغط، والوقاية من الإصابات، والتدخل الجراحي (أحيانًا). تشمل الوقاية علاج جلطات الأوردة العميقة وارتداء جوارب ضاغطة.

يُصيب القصور الوريدي المزمن 5% من سكان الولايات المتحدة. وقد تُصاب نسبة تتراوح بين نصف وثلثي مرضى الخثار الوريدي العميق بمتلازمة ما بعد الالتهاب الوريدي، وعادةً ما تظهر خلال سنة إلى سنتين بعد الإصابة الحادة بالخثار الوريدي العميق.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أسباب القصور الوريدي المزمن

يتم تصريف الوريد من الأطراف السفلية عن طريق انقباض عضلات الساق لدفع الدم من الجيوب العضلية (الأخمصية) وأوردة الساق إلى الأوردة العميقة. توجه الصمامات الوريدية الدم بشكل قريب نحو القلب. يحدث القصور الوريدي المزمن عند حدوث انسداد وريدي (مثل تخثر الأوردة العميقة) أو قصور الصمامات الوريدية أو انخفاض انقباض العضلات المحيطة بالأوردة (مثل عدم الحركة)، مما يقلل من التدفق الوريدي ويزيد الضغط الوريدي (ارتفاع ضغط الدم الوريدي). يسبب ارتفاع ضغط الدم الوريدي طويل الأمد تورم الأنسجة والالتهاب ونقص الأكسجين، مما يؤدي إلى ظهور أعراض. قد ينتقل الضغط إلى الأوردة السطحية إذا كانت الصمامات الموجودة في الأوردة المثقبة، والتي تربط الأوردة العميقة والسطحية، غير فعالة.

يُعدّ تجلط الأوردة العميقة أكثر عوامل الخطر المعروفة شيوعًا للقصور الوريدي المزمن، بالإضافة إلى عوامل أخرى مثل الصدمات والعمر والسمنة. غالبًا ما تُعزى الحالات مجهولة السبب إلى تاريخ من تجلط الأوردة العميقة الصامت.

يُشبه القصور الوريدي المزمن المصحوب بأعراض سريرية تالية لخثار الأوردة العميقة متلازمة ما بعد التهاب الوريد (أو ما بعد الخثار). تشمل عوامل خطر الإصابة بمتلازمة ما بعد التهاب الوريد لدى مرضى خثار الأوردة العميقة: الخثار القريب، وتكرار خثار الأوردة العميقة أحادي الجانب، وزيادة الوزن (مؤشر كتلة الجسم 22-30 كجم/م²)، والسمنة (مؤشر كتلة الجسم > 30 كجم/م²). كما يرتبط العمر والجنس الأنثوي والعلاج بالإستروجين بالمتلازمة، ولكن من المرجح أن تكون غير محددة. يُقلل استخدام جوارب الضغط بعد خثار الأوردة العميقة من خطر الإصابة.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أعراض القصور الوريدي المزمن

قد لا يُسبب القصور الوريدي المزمن أي أعراض، ولكنه دائمًا ما يُظهر أعراضًا مميزة. أما متلازمة ما بعد التهاب الوريد، فتسبب دائمًا أعراضًا، ولكنها قد لا تُلاحظ أعراضها. يُثير كلا الاضطرابين القلق لأن أعراضهما قد تُحاكي أعراض خثار الأوردة العميقة، وكلاهما قد يُؤدي إلى قيود كبيرة في النشاط البدني وانخفاض جودة الحياة.

تشمل الأعراض شعورًا بالامتلاء والثقل والألم والتشنجات والتعب والتنميل في الساقين. تتفاقم هذه الأعراض عند الوقوف أو المشي، وتخف بالراحة ورفع الساقين. قد تصاحب الحكة تغيرات جلدية. تزداد الأعراض السريرية تدريجيًا: من عدم وجود تغيرات إلى دوالي (أحيانًا)، ثم إلى التهاب جلدي ركودي في السيقان والكاحلين، مع تقرحات أو بدونها.

التصنيف السريري للقصور الوريدي المزمن

فصل	أعراض
0	لا توجد علامات على تلف الوريد
1	الأوردة المتوسعة أو الشبكية*
2	توسع الأوردة*
3	الوذمة
4	تغيرات الجلد بسبب الاحتقان الوريدي (التصبغ، التهاب الجلد الركودي، تصلب الجلد الدهني)
5	تغيرات الجلد بسبب ركود الأوردة والقرح الملتئمة
6	تغيرات الجلد بسبب الركود الوريدي والقرحة النشطة

* قد يحدث بشكل مجهول السبب، دون قصور وريدي مزمن.

التهاب الجلد الركودي الوريدي: يظهر التهاب الجلد الركودي الوريدي مع فرط تصبغ بني محمر، وتصلب، ودوالي، وتصلب جلدي شحمي (التهاب النسيج الضام تحت الجلد الليفي)، وقرح دوالي وريدية. تشير جميع هذه الأعراض إلى مرض مزمن أو ارتفاع ضغط دم وريدي أكثر شدة.

قد تتطور قرح الدوالي الوريدية تلقائيًا أو بعد خدش الجلد المصاب أو إصابته. عادةً ما تظهر حول الكاحل الإنسي، وتكون سطحية وتنزّ، وقد تكون كريهة الرائحة (خاصةً إذا لم تُعالج جيدًا) أو مؤلمة. لا تخترق هذه القرح اللفافة العميقة، على عكس القرح الناتجة عن أمراض الشرايين الطرفية، والتي قد تُصيب الأوتار أو العظام في النهاية.

غالبًا ما يكون تورم الساق أحادي الجانب أو غير متماثل. من المرجح أن يشير التورم الثنائي المتماثل إلى مرض جهازي (مثل قصور القلب، نقص ألبومين الدم) أو استخدام بعض الأدوية (مثل حاصرات قنوات الكالسيوم).

إذا لم يتم العناية بالأطراف السفلية بعناية، فإن المرضى الذين يعانون من أي مظهر من مظاهر القصور الوريدي المزمن أو متلازمة ما بعد التهاب الوريد يكونون معرضين لخطر تطور المرض إلى شكل أكثر شدة.

تشخيص القصور الوريدي المزمن

يعتمد التشخيص عادةً على التاريخ المرضي والفحص السريري. ويتراوح نظام التقييم السريري، الذي يأخذ في الاعتبار خمسة أعراض (ألم، تقلصات، ثقل، حكة، تنمل) وست علامات (وذمة، فرط تصبغ، تصلب، دوالي، احمرار، ألم عند الضغط على الساق)، من 0 (غياب أو طفيف) إلى 3 (شديد). ويزداد اعتماده كطريقة تشخيصية قياسية. تشير النتيجة من 5 إلى 14 في فحصين يُجرى كل منهما بفارق أكثر من 6 أشهر إلى مرض خفيف إلى متوسط، وتشير النتيجة التي تزيد عن 15 إلى مرض شديد.

يساعد تصوير الأطراف السفلية بالموجات فوق الصوتية المزدوجة على استبعاد تجلط الأوردة العميقة. يُميز غياب الوذمة وانخفاض مؤشر الكاحل العضدي مرض الشرايين الطرفية عن القصور الوريدي المزمن ومتلازمة ما بعد التهاب الوريد. يُشير غياب النبض في مفصل الكاحل إلى وجود مرض الشرايين الطرفية.

[ 9 ]

الوقاية من القصور الوريدي المزمن وعلاجه

تشمل الوقاية الأولية العلاج بمضادات التخثر بعد الإصابة بجلطات الأوردة العميقة، واستخدام جوارب ضاغطة لمدة عامين بعد الإصابة بجلطات الأوردة العميقة أو الإصابات الوريدية في الأطراف السفلية. كما تلعب تغييرات نمط الحياة (مثل فقدان الوزن، وممارسة الرياضة بانتظام، وتقليل تناول ملح الطعام) دورًا مهمًا.

يشمل العلاج رفع الساق، والضغط بالضمادات والجوارب والأجهزة الهوائية، والعناية بإصابات الجلد، والجراحة حسب شدة الحالة. لا تلعب الأدوية دورًا في العلاج الروتيني للقصور الوريدي المزمن، على الرغم من أن العديد من المرضى يُعطون الأسبرين، أو الجلوكوكورتيكويدات الموضعية، أو مدرات البول لتقليل التورم، أو المضادات الحيوية. يعتقد بعض الخبراء أن فقدان الوزن، وممارسة الرياضة بانتظام، وتقليل تناول الملح في الطعام قد يكون مفيدًا لمرضى القصور الوريدي المزمن الثنائي. ومع ذلك، يصعب تطبيق هذه الإجراءات على العديد من المرضى.

رفع الساق فوق مستوى الأذين الأيمن يُخفِّف ارتفاع ضغط الدم الوريدي والوذمة، وهو مناسب لجميع المرضى (ينبغي القيام بذلك ثلاث مرات يوميًا على الأقل لمدة 30 دقيقة أو أكثر). مع ذلك، لا يستطيع معظم المرضى الاستمرار في هذا النظام طوال اليوم.

الضغط فعال في علاج والوقاية من القصور الوريدي المزمن ومتلازمة ما بعد التهاب الوريد، وهو مناسب لجميع المرضى. تُستخدم الضمادات المرنة أولًا حتى يزول التورم والقرح ويستقر حجم الساق؛ ثم تُستخدم جوارب الضغط الجاهزة. تُوصف الجوارب التي توفر ضغطًا طرفيًا يتراوح بين 20 و30 ملم زئبق للدوالي الصغيرة والقصور الوريدي المزمن المتوسط؛ و30-40 ملم زئبق للدوالي الكبيرة ومتوسطة الشدة؛ و40-60 ملم زئبق فأكثر للحالات الشديدة. يجب ارتداء الجوارب فور الاستيقاظ، قبل أن يزداد تورم الساق بسبب النشاط البدني. يجب أن توفر الجوارب أقصى ضغط في منطقة الكاحل، وأن تُقلل الضغط تدريجيًا في المنطقة القريبة. يختلف الالتزام بهذه الطريقة العلاجية: يجد العديد من المرضى الأصغر سنًا أو النشطين الجوارب مزعجة أو مقيدة أو قبيحة المظهر؛ وقد يواجه المرضى الأكبر سنًا صعوبة في ارتدائها.

يستخدم الضغط الهوائي المتقطع (IPC) مضخةً لنفخ وتفريغ الجوارب البلاستيكية المجوفة دوريًا. يوفر الضغط الهوائي المتقطع ضغطًا خارجيًا، ويدفع الدم والسوائل الوريدية إلى أعلى الوعاء الدموي. وهو فعال في حالات متلازمة ما بعد التهاب الوريد الشديدة وقرح الدوالي الوريدية، ولكنه قد يُضاهي في فعاليته ارتداء جوارب الضغط.

العناية بالبشرة ضرورية جدًا لقرح الركود الوريدي. تُشفى معظم القرح باستخدام ضمادة أونا (ضمادة مُشبّعة بأكسيد الزنك) تُغطى بضمادة ضاغطة وتُغيّر أسبوعيًا. تُوفّر أجهزة الضغط (مثل الهيدروكولويدات مثل كلوريد الألومنيوم (DuoDERM)) بيئة رطبة لالتئام الجروح وتُحفّز نمو أنسجة جديدة. يُمكن استخدامها لعلاج القرح لتقليل الإفرازات، ولكنها غالبًا ما تكون أقل فعالية من ضمادة أونا العادية، كما أنها باهظة الثمن. تتميز الضمادات العادية بقدرتها على الامتصاص، مما قد يُفيد في حالات الإفرازات الشديدة.

ليس للأدوية دور في العلاج الروتيني للقصور الوريدي المزمن، على الرغم من أن العديد من المرضى يُعطون الأسبرين، أو الجلوكوكورتيكويدات الموضعية، أو مدرات البول لتقليل الوذمة، أو المضادات الحيوية. كما أن العلاج الجراحي (مثل ربط الأوردة، أو نزعها، أو إعادة بناء الصمامات) غير فعال بشكل عام. قد يكون ترقيع الجلد الذاتي، أو الجلد المُنتَج من الخلايا القرنية البشروية أو الخلايا الليفية الجلدية، خيارًا للمرضى الذين يعانون من قرح وريدية مقاومة عند فشل جميع التدابير الأخرى، ولكن قد يعاود الطعم التقرح إذا لم يُعالج ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكامن.