المثانة العصبية الوراثية - الأعراض والتشخيص

أعراض المثانة العصبية

تتمثل أعراض المثانة العصبية بشكل رئيسي في علامات مميزة للتراكم: التبول المُلحّ والمتكرر ليلًا ونهارًا، بالإضافة إلى سلس البول المُلحّ. تُعدّ هذه الأعراض من سمات فرط نشاط العضلة الدافعة العصبية.

تشمل أعراض إفراغ المثانة تدفقًا ضعيفًا للبول، والحاجة إلى ضغط البطن أثناء التبول، والتبول المتقطع، والشعور بعدم اكتمال إفراغ المثانة. تحدث هذه الأعراض مع انخفاض انقباض العضلة الدافعة، وعدم استرخاء العضلة العاصرة المخططة للإحليل بشكل كافٍ.

غالبًا ما يُلاحظ مزيج من أعراض تخزين المثانة وإفراغها. هذه الصورة السريرية مميزة لخلل تآزر العضلة الدافعة والعضلة العاصرة.

من الضروري أيضًا الانتباه إلى أعراض المثانة العصبية، مثل الألم، ووجود دم في البول، والحمى، والقشعريرة. تظهر هذه الأعراض في حالات التهاب الحويضة والكلية الحاد والمزمن، وتضخم الحالب المائي، والتهاب البروستاتا، وكيس الصفن، والإحليل، والتي غالبًا ما تصاحب خللًا عصبيًا في المسالك البولية السفلية.

تشخيص المثانة العصبية

من المهم أن نتذكر أن التشخيص المتأخر للمثانة العصبية أمر خطير بسبب التغيرات غير القابلة للعكس في الحالة التشريحية والوظيفية للمثانة والجهاز البولي العلوي، لذلك يجب أن يبدأ التشخيص والعلاج اللاحق للاضطرابات العصبية في الجهاز البولي السفلي في أقرب وقت ممكن.

يبدأ الفحص بفحص المريض وجمع تاريخه المرضي، ثم تُوضَّح شكواه. غالبًا ما يعجز مرضى الأعصاب، بسبب ضعف النطق أو الإدراك، عن وصف شكواهم وتاريخ مرضهم بوضوح. لذلك، بالإضافة إلى دراسة الوثائق الطبية، من الضروري استجواب أقارب المريض بالتفصيل.

النتائج المُحصّلة، إلى جانب بيانات الفحوصات العصبية السابقة، بالغة الأهمية، إذ إن طبيب الأعصاب وحده هو القادر على تشخيص المرض العصبي بكفاءة، وإجراء التشخيصات الموضعية، وتحديد مدى انتشار تلف الجهاز العصبي، ووضع التشخيص. بالإضافة إلى ذلك، يُقيّم الطبيب الحالة النفسية للمريض وذكائه، وذاكرته، وانتباهه، وموقفه من وضعه، وقدرته على التنقل في المكان والزمان، إلخ.

لتحديد سلامة التعصيب الحسي، تُجرى دراسة حساسية الجلد في منطقة العجان، ومنطقة الشرج، ومؤخرة الفخذين في منطقة الجلد S2، وفي منطقة الألوية في المنطقتين S3 وS4. يشير انخفاض حساسية الجلد أو فقدانها التام إلى اعتلال عصبي محيطي عام (بسبب داء السكري، أو تسمم الكحول، أو التأثيرات السامة)، أو تلف في النخاع الشوكي أو جذور الأعصاب.

يُوفر فحص منعكسات الأوتار معلومات مفيدة حول الوظائف القطعية وفوق القطعية للحبل الشوكي. يُشير ازدياد نشاط منعكس الوتر العميق (منعكس بابنسكي) إلى تلف في المسارات العصبية من الدماغ إلى القرون الأمامية للحبل الشوكي فوق مستوى العجزي الأول والثاني (العصبون الحركي العلوي)، وعادةً ما يرتبط بفرط نشاط العضلة الدافعة العصبية. أما انخفاض نشاط هذا المنعكس فيُشير إلى تلف في المسارات العصبية من القرون الأمامية للحبل الشوكي عند مستوى العجزي الأول والثاني إلى الأعضاء الطرفية (العصبون الحركي السفلي).

يساعد تحديد المنعكسات الشرجية والبصلية الكهفية (أو البظرية) على تقييم سلامة الحبل الشوكي العجزي. عند تكرار هذه المنعكسات، يدخل التهيج على طول الألياف الواردة للعصب الفرجي و/أو الحوضي إلى الحبل الشوكي العجزي، ثم يعود على طول الألياف الصادرة للعصب الفرجي.

يُحدَّد رد الفعل الشرجي بلمسة خفيفة للوصلة المخاطية الجلدية للشرج، مما يُسبب عادةً انقباضًا انعكاسيًا واضحًا للعيان في العضلة العاصرة الشرجية. ويشير غياب الانقباض عادةً إلى تلف العصب العجزي (باستثناء كبار السن، حيث لا يُعدّ غيابه دائمًا علامة مرضية).

يُحدَّد المنعكس البصلي الكهفي (أو البظري) بتسجيل انقباض العضلة العاصرة الشرجية وعضلة قاع الحوض استجابةً للضغط على البظر أو رأس القضيب بالأصابع. ويُعتبر غياب المنعكس البصلي الكهفي نتيجةً لتلف الأعصاب العجزية أو الفقرات العجزية الثانية والرابعة من الحبل الشوكي. ومع ذلك، يجب الأخذ في الاعتبار أن حوالي 20% من الأشخاص قد لا يعانون عادةً من المنعكس البصلي الكهفي.

من المهم تقييم قوة العضلة العاصرة الشرجية وقدرتها على الانقباض إراديًا. يشير وجود قوة في غياب الانقباضات الإرادية للشرج إلى وجود آفة فوق العجز في المسارات العصبية، مما يُحتمل معه فرط نشاط العضلة العاصرة العصبية.

يتضمن الفحص العصبي في كثير من الأحيان إمكانات مستحثة من العصب الظنبوبي الخلفي لتحديد سالكية الألياف العصبية.

يبدأ فحص المسالك البولية بتقييم الأعراض المميزة لأمراض المسالك البولية السفلية. ويُحلل وقت ظهورها وديناميكياتها، وهو أمر مهم لتحديد أسباب اضطرابات التبول.

قد تظهر أعراض المثانة العصبية فورًا بعد الإصابة بمرض عصبي (مثل السكتة الدماغية وغيرها) أو تلف الجهاز العصبي (مثل إصابة الحبل الشوكي)، أو في مرحلة لاحقة. يُذكر أن أول أعراض المرض لدى حوالي 12% من مرضى التصلب اللويحي هو اضطراب عملية التبول.

يُستخدم سجلّ التبول والاستبيان الدولي على نظام التقييم IPSS لتقييم أعراض أمراض المسالك البولية السفلية. يتضمن الاحتفاظ بسجلّ التبول تسجيل عدد مرات التبول ونوبات الرغبة الملحة، وحجم كل تبول، ونوبات سلس البول العاجل لمدة 72 ساعة على الأقل. يُعدّ سجلّ التبول مهمًا لتقييم شكاوى المرضى الذين يعانون من ضعف وظيفة تخزين المثانة.

في البداية، اقتُرح استبيان IPSS لتقييم اضطرابات التبول في أمراض البروستاتا، ولكنه يُستخدم حاليًا بنجاح لتقييم أعراض أمراض المسالك البولية السفلية الناتجة عن أمراض أخرى، بما في ذلك الأمراض العصبية. يتضمن استبيان IPSS سبعة أسئلة تتعلق بأعراض اضطرابات تخزين وتفريغ المثانة.

يمكن أن تكون الأعراض المميزة لأمراض المسالك البولية السفلية نتيجة ليس فقط لأمراض واضطرابات عصبية، ولكن أيضًا لأمراض المسالك البولية المختلفة، لذلك من المهم إجراء فحص كامل للمسالك البولية، وخاصة عند الرجال.

تشمل التشخيصات المخبرية للمثانة العصبية فحوصات الدم الكيميائية الحيوية والسريرية، وتحليل رواسب البول، وتحليل البول البكتريولوجي. قد تكشف نتائج فحوصات الدم الكيميائية الحيوية عن ارتفاع مستويات الكرياتينين واليوريا نتيجة ضعف وظيفة الكلى في إفراز النيتروجين. غالبًا ما يحدث هذا بسبب الارتجاع المثاني الحالبي وتضخم الحالب المائي لدى مرضى الأعصاب الذين يعانون من ضعف في إفراغ المثانة. عند فحص رواسب البول، ينصب التركيز الرئيسي على وجود البكتيريا وعدد كريات الدم البيضاء. يسمح تحليل البول البكتريولوجي بتحديد نوع الكائنات الدقيقة وحساسيتها للمضادات الحيوية.

يُعدّ فحص الكلى والمثانة والبروستاتا بالموجات فوق الصوتية لدى الرجال، وتحديد كمية البول المتبقي، طريقة فحص إلزامية لجميع المرضى الذين يعانون من خلل عصبي في المسالك البولية السفلية. ويُولى الاهتمام للحالة التشريحية للمسالك البولية العلوية (انخفاض حجم الكلى، ترقق النسيج الحشوي، توسع الحوض الكلوي والحالبين)، بالإضافة إلى تحديد حجم المثانة وكمية البول المتبقي. عند اكتشاف ورم غدي في البروستاتا لدى مرضى الأعصاب، من المهم تحديد السبب الرئيسي لأعراض اضطرابات إفراغ المثانة.

تُستخدم الأشعة السينية لتشخيص المثانة العصبية، وذلك حسب الحاجة، من خلال تصوير المسالك البولية الإخراجي وتصوير مجرى البول الراجع. ويُستخدم تصوير مجرى البول الراجع غالبًا لاستبعاد تضيق مجرى البول.

الطريقة الحديثة الرئيسية لتشخيص الخلل العصبي في المسالك البولية السفلية هي فحص UDI. يعتقد الباحثون أن علاج هذه الفئة من المرضى لا يمكن تحقيقه إلا بعد تحديد نوع الخلل في المسالك البولية السفلية باستخدام فحص ديناميكيات البول. قبل 48 ساعة من فحص UDI، من الضروري التوقف (إن أمكن) عن تناول الأدوية التي قد تؤثر على وظيفة المسالك البولية السفلية. يجب مراقبة ضغط الدم لدى جميع المرضى الذين يعانون من تلف في العمود الفقري العنقي والصدري أثناء الدراسة، نظرًا لارتفاع خطر إصابتهم بخلل المنعكس اللاإرادي (المنعكس الودي) استجابةً لملء المثانة على شكل صداع، وارتفاع ضغط الدم، واحمرار الوجه، والتعرق.

UFM هي طريقة ديناميكية بولية غير جراحية لتحديد مؤشرات تدفق البول. يُعدّ UFM، إلى جانب تحديد حجم البول المتبقي بالموجات فوق الصوتية، من الطرق الرئيسية لتقييم خلل وظائف المسالك البولية السفلية. لتحديد مؤشرات تدفق البول وحجم البول المتبقي بدقة، يُنصح بتكرارها عدة مرات في أوقات مختلفة من اليوم، ودائمًا قبل إجراء طرق البحث الجراحية. يتميز ضعف وظيفة إفراغ المثانة بانخفاض معدل تدفق البول الأقصى والمتوسط، وانقطاع تدفق البول، وزيادة وقت التبول ومدة تدفقه.

قياس المثانة هو تسجيل العلاقة بين حجم المثانة والضغط فيها أثناء الامتلاء والتفريغ. يُجرى قياس المثانة عادةً مع تخطيط كهربية العضل (EMG) لعضلات قاع الحوض في وقت واحد. تُسمى قدرة العضلة الدافعة على التمدد استجابةً لدخول السوائل إلى المثانة والحفاظ على الضغط فيها عند مستوى منخفض بما يكفي (لا يزيد عن 15 سم مكعب من الماء)، والتي لا تسبب انقباض العضلة الدافعة، بالقدرة التكيفية للعضلة الدافعة. يحدث ضعف هذه القدرة في إصابات فوق العجز، ويؤدي إلى فرط نشاط العضلة الدافعة الطورية أو النهائية (زيادة الضغط بأكثر من 5 سم مكعب من الماء).

يحدد قياس امتلاء المثانة حساسية المثانة عند دخول السوائل إليها. عادةً، يلاحظ المريض، استجابةً لملء المثانة، زيادةً في الرغبة في التبول حتى تصل إلى رغبةٍ واضحةٍ لا تُقاوم، دون حدوث انقباضاتٍ لا إراديةٍ في العضلة الدافعة. تتميز زيادة حساسية المثانة بظهور أول إحساسٍ بامتلاء المثانة، بالإضافة إلى أول رغبةٍ قويةٍ للتبول استجابةً لانخفاض حجم السوائل المُدخلة إليها. مع انخفاض حساسية المثانة، يُلاحظ ضعفٌ في الرغبة في التبول عند امتلاء المثانة حتى انعدامها تمامًا.

أهم معيار لقياس ملء المثانة هو ضغط نقطة تسرب العضلة الدافعة. وهو أقل ضغط يتسرب عنده البول عبر الإحليل دون إجهاد بطني أو انقباض للعضلة الدافعة. إذا تجاوز ضغط نقطة تسرب العضلة الدافعة 40 سم مكعب من الماء، فهناك خطر كبير للإصابة بالارتجاع المثاني الحالبي وإصابة المسالك البولية العلوية.

إن عدم وجود زيادة في النشاط الكهربائي العضلي لعضلات قاع الحوض أثناء ملء قياس المثانة، وخاصة مع أحجام كبيرة من السوائل المحقونة، وكذلك مع زيادة الضغط البطني، يشير إلى عدم وجود نشاط انقباضي للعضلة العاصرة المخططة للإحليل.

تتضمن دراسة الضغط/التدفق تسجيلًا متزامنًا للضغوط داخل المثانة والبطن (مع حساب تلقائي لفرقهما، ضغط العضلة الدافعة)، بالإضافة إلى معايير تدفق البول. في المرضى المصابين بأمراض عصبية، يُسجل دائمًا النشاط الكهربائي العضلي للعضلة العاصرة المخططة للإحليل في وقت واحد. تتيح دراسة الضغط والتدفق تقييم التنسيق بين انقباض العضلة الدافعة واسترخائها في العضلة العاصرة المخططة للإحليل وعضلات قاع الحوض أثناء التبول. تُستخدم نتائج دراسة الضغط والتدفق لتحديد وظيفة العضلة الدافعة والعضلة العاصرة المخططة للإحليل. عادةً، مع الانقباض الإرادي للعضلة الدافعة، تسترخي العضلة العاصرة المخططة للإحليل وعضلات قاع الحوض، يلي ذلك إفراغ المثانة دون وجود بول متبقٍ. يتميز انخفاض نشاط العضلة الدافعة بانقباض العضلة الدافعة بقوة أو طول أقل أثناء إفراغ المثانة. يتجلى ضعف نشاط العضلة الدافعة في عدم انقباضها أثناء محاولة إفراغ المثانة. يتمثل خلل وظيفة العضلة العاصرة المخططة للإحليل في عدم استرخاء هذه الأخيرة بشكل كافٍ أثناء التبول (يتم تسجيل نشاطها الكهربائي العضلي). لا يمكن الكشف عن حالة ديناميكية بولية مثل خلل التآزر الخارجي بين العضلة الدافعة والعضلة العاصرة، أي الانقباض اللاإرادي للعضلة الدافعة وعضلات قاع الحوض أثناء انقباض العضلة الدافعة. يتجلى خلل التآزر الخارجي بين العضلة الدافعة والعضلة العاصرة في زيادة نشاطها الكهربائي العضلي أثناء إفراغ المثانة.

يسمح فحص ديناميكا البول بالفيديو بتسجيل المؤشرات المذكورة أعلاه لمرحلتي الامتلاء (قياس المثانة) والتفريغ (الضغط-التدفق وتخطيط كهربية العضل للعضلة العاصرة المخططة للإحليل وعضلات قاع الحوض) في المثانة، مع التصوير الشعاعي المتزامن للمسالك البولية العلوية والسفلية. أثناء فحص ديناميكا البول بالفيديو، وعلى عكس فحص UDI القياسي، يُمكن الكشف عن ضعف استرخاء العضلات الملساء لعنق المثانة (خلل التآزر الداخلي بين العضلة العاصرة والدافعة) والارتجاع المثاني الحالبي.

وفقًا للمؤشرات، تُجرى اختبارات خاصة أثناء فحص UDI: اختبار الماء البارد. يتكون اختبار الماء البارد من قياس ضغط العضلة الدافعة عن طريق إدخال الماء المقطر المبرد بسرعة إلى المثانة. في المرضى الذين يعانون من تلف في العصبون الحركي العلوي، يحدث انقباض حاد في العضلة الدافعة استجابةً للإدخال السريع للسائل المبرد، وغالبًا ما يصاحب ذلك سلس بول عاجل.

تشير نتيجة الاختبار الإيجابية إلى وجود تلف في الأجزاء السفلية من النخاع الشوكي أو أعصاب المثانة.

وهكذا، تُمكّن طرق فحص ديناميكية البول من الكشف عن جميع أشكال الخلل العصبي الموجودة في المسالك البولية السفلية. ويُتيح قياس حجم المثانة تقييم مرحلة تراكم البول في المثانة، وتحديد انخفاض أو زيادة حساسية المثانة، وانخفاض القدرة التكيفية (المطاوعة) للعضلة الدافعة، وزيادة حجم المثانة، وفرط نشاطها، وانقباض العضلة العاصرة.

يساعد "ضغط التدفق" مع تخطيط كهربية العضلات لقاع الحوض في تقييم مرحلة إفراغ المثانة وتحديد انخفاض أو غياب النشاط الانقباضي للعضلة الدافعة، وخلل التآزر بين العضلة الدافعة الخارجية والعضلة العاصرة، وانتهاك الاسترخاء الكافي للعضلة العاصرة المخططة للإحليل.

يسمح الفحص الديناميكي بالفيديو بتشخيص خلل التآزر الداخلي للعضلة الدافعة العاصرة وضعف الاسترخاء الكافي لعنق المثانة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]