علامات الموجات فوق الصوتية لتشوهات الأوعية الدموية

من بين الأمراض العصبية لدى حديثي الولادة، تحتل اضطرابات الدورة الدموية الدماغية، المتمثلة في تغيرات نزفية وإقفارية، مكانة بارزة، وتعتمد في تواترها وموقعها على شدة عدم النضج الشكلي الوظيفي للجهاز العصبي المركزي وضعف آليات التنظيم الذاتي لتدفق الدم الدماغي. ويمكن ملاحظة الآفات النزفية والإقفارية في الدماغ بمجموعات مختلفة.

من بين جميع آفات الدماغ النزفية الإقفارية، تُعدّ النزفات حول البطينات، وتلين الأنسجة حول البطينات، وتحت القشرية، أكثر الآفات الوعائية شيوعًا، والتي يُمكن تحديدها بدقة بواسطة تصوير الأعصاب بالموجات فوق الصوتية. تُمثل هذه الآفات مشكلةً خطيرةً في طب حديثي الولادة، إذ تُعدّ من الأسباب الرئيسية للوفاة والاضطرابات النفسية العصبية لدى حديثي الولادة، وخاصةً الخُدّج. على الرغم من أن دماغ الخُدّج أكثر مقاومةً لنقص الأكسجين، إلا أن الضرر الدماغي الوعائي يحدث بشكل أكثر تكرارًا نظرًا لضعف الجهاز الوعائي، الذي يتميز بخصائص تشريحية وفسيولوجية في مراحل مختلفة من عمر الحمل.

اضطرابات الدورة الدموية الدماغية عند الأطفال حديثي الولادة.

نزيفي	نقص التروية
النزيف حول البطينات نزيف تحت العنكبوتية: نزيف تحت الجافية نزيف داخل المخ (بؤري) نزيف المهاد نزيف في الضفيرة المشيمية للبطين الجانبي نزيف مخيخي	ابيضاض الدم المحيط بالبطينات لين الجلد تحت القشري نخر حول السهمي هزيمة المهاد البصري والعقد القاعدية احتشاءات دماغية آفات نقص تروية بؤرية في جذع الدماغ والمخيخ

من المعروف أن الأجزاء القشرية وتحت القشرية من الدماغ من الأسبوع 24 إلى 36-37 من التطور داخل الرحم يتم تزويدها جيدًا بالدم من خلال شبكة الأوعية الدموية الجنينية السحائية، والتي تحمي هذه الهياكل من التلف عند الأطفال الخدج. المنطقة المحيطة بالبطين (المادة البيضاء في الدماغ الواقعة على بعد 4-5 سم فوق البطينات الجانبية)، والتي تتكون من المسالك القشرية الهابطة، تعاني من أكبر نقص في إمدادات الدم. الطبقات العميقة من المادة البيضاء المحيطة بالبطين هي منطقة من إمدادات الدم المجاورة بين الشرايين الدماغية الأمامية والوسطى والخلفية. تكون المفاغرة الوعائية ضعيفة التطور في فترات الحمل هذه، وبالتالي فإن اضطراب تدفق الدم عبر الشرايين العميقة عند الأطفال حديثي الولادة منخفضي الوزن يسبب انخفاضًا في تروية أنسجة الدماغ - نقص تروية حول البطين وتطور ابيضاض الدم حول البطين.

المصدر الرئيسي للنزيف حول البطين (PVH) هو المصفوفة الجرثومية (GM)، التي تعمل في الدماغ منذ الفترة الجنينية. يتم تمثيل هذا الهيكل بأقصى قدر في الأجنة في الفترة من 12 إلى 16 أسبوعًا من الحمل. يتطور بشكل مكثف حتى الشهر السادس من الحياة داخل الرحم، ثم يخضع للتراجع وبحلول الأسبوع الثاني والثلاثين من الحمل يكاد يختفي من الوجود. تقع المصفوفة الجرثومية أسفل البطانة العصبية التي تبطن الجزء السفلي من البطين الجانبي وعلى جانبها وتقع مباشرة فوق رأس وجسم النواة المذنبة. تُعد المصفوفة الجرثومية أهم بنية في الدماغ، حيث تزود القشرة والعقد تحت القشرية بالمواد البنائية العصبية والدبقية خلال التطور الجنيني المبكر. يتم تزويد هذا الهيكل بالدم بشكل رئيسي من حوض الشريان الدماغي الأمامي، ولكن أوعيته غير الناضجة ذات التجاويف الواسعة لا تحتوي على غشاء قاعدي وألياف عضلية. في هذه المنطقة، يقلّ النسيج الداعم، ويزداد نشاط انحلال الألياف. تساهم هذه العوامل في زيادة ضعف أوعية المصفوفة الجرثومية، خاصةً لدى الأطفال ذوي الوزن المنخفض جدًا. يعتمد النزيف حول البطينات على فشل القدرات التنظيمية الذاتية لتدفق الدم الدماغي، أي القدرة على الحفاظ على إمداد دموي مستمر للدماغ بغض النظر عن تقلبات ضغط الدم الشرياني الجهازي. يمكن أن يكون النزيف حول البطينات معزولًا (تحت البطينية)، أو ينتشر إلى البطينين (داخل البطينات)، مع إصابة النسيج المحيط بالبطينات (المحيط بالبطينات) الدماغي بسبب تطور احتشاء نزفي ثانوي في المنطقة المحيطة بالبطينات.

يعتمد التصنيف على مدى النزيف ورد فعل (تمدد) الجهاز البطيني. في عملنا، نستخدم تصنيف L. Papille وآخرون، والذي يتضمن أربع درجات من النزيف:

• الدرجة الأولى - نزيف تحت البطانية معزول (ورم دموي تحت البطانية)،
• الدرجة الثانية - انتشار النزيف تحت البطاني إلى تجويف البطين الجانبي، دون توسعه في الفترة الحادة،
• الدرجة الثالثة - نزيف داخل البطينات بشكل كبير مع توسع البطينات الجانبية،
• الدرجة الرابعة - مزيج من النزيف داخل البطين واحتشاء البطين النزفي.

في رأينا، فهو يعكس بدقة موقع ومدى النزيف، ويأخذ في الاعتبار التغيرات في حجم البطينين، وهو الأبسط والأكثر ملاءمة للاستخدام العملي.

أظهرت المراقبة الديناميكية بالموجات فوق الصوتية للمواليد الجدد المعرضين للخطر أن الغالبية العظمى من حالات النزيف حول البطينين تحدث وتتطور في الأسبوع الأول من الحياة، وخاصةً بين 24 و72 ساعة بعد الولادة. أما في المواليد منخفضي الوزن عند الولادة، فيحدث النزيف في 15% من الحالات في وقت لاحق، بعد الأسبوع الثاني من الحياة. أما إذا حدث النزيف حول البطين في وقت لاحق، فهو حميد في أغلب الأحيان، ويكون خطر حدوث مضاعفات منخفضًا. وقد سُجِّلت حالات تشخيص نزيف حول البطين داخل الرحم.

الخصائص التصويرية بالموجات فوق الصوتية للنزيف حول البطينات

الدرجة الأولى من نزيف البطين الأيسر (PVH) (نزيف تحت البطين). يُصوَّر الورم الدموي تحت البطين على شكل تكوين دائري مفرط الصدى ذو خطوط واضحة في منطقة رأس النواة المذنبة، أو الشق المهادي، أو الفتحة بين البطينين. لا يُلاحظ أي زيادة في حجم البطين الجانبي مع هذا النزيف. من الممكن حدوث تغير في شكل البطين الجانبي على جانب النزيف في حالة الورم الدموي الكبير.

الدرجة الثانية من PVK. إلى جانب وجود مناطق مفرطة الصدى في منطقة رأس النواة المذنبة أو الفتحة بين البطينين، وفي تجويف البطين الجانبي غير المتوسع، غالبًا على كلا الجانبين، تُحدَّد هياكل إضافية مفرطة الصدى مرتبطة بالضفائر الوعائية وتُشوِّهها. في هذه الحالة، يُلاحَظ اختفاء الشق الذنبي المهادي بسبب إشارات صدى إضافية من الجلطة الدموية.

إن وجود ضفائر وعائية متوسعة، غير متماثلة، متكتلة ذات ملامح غير متساوية يسمح بتشخيص PVS من الدرجة الثانية.

المرحلة الثالثة من PVK. تُلاحظ تراكيب مفرطة الصدى (جلطات دموية) في البطينات الجانبية المتوسعة، وفي 85% من الحالات قد تكون على كلا الجانبين. في الحالات الأكثر شدة، تتشكل جلطات تُكرر شكل البطينين الدماغيين (الانسداد). في البطينين الثالث والرابع، تكون الجلطات أقل شيوعًا.

الدرجة الرابعة من PVH. قد تتسبب الجلطة المتكونة في البطين الجانبي في الدرجة الثالثة من PVH في ضعف التدفق الوريدي من خلال فروع الوريد الطرفي الموجودة حول البطينين. يؤدي هذا إلى احتشاء وريدي، وهو العامل الرئيسي في تطور الآفات المحيطة بالبطين. يتميز هذا النزيف بوجود جلطة دموية داخل البطين، وتمدد البطين، واحتشاء وريدي نزفي في المنطقة المحيطة بالبطين، ممثلة بمنطقة مفرطة الصدى ذات محيط واضح. قد تقع الأخيرة فوق القرن الأمامي أو الجسم أو بالقرب من القرن الخلفي للبطين الجانبي. الدرجة الرابعة من PVH تكون أحادية الجانب في 96-98٪ من الحالات. في 15-23٪ من الحالات، يزداد النزيف من تحت البطانة إلى البرنشيمية خلال الأسبوع الأول من الحياة.

مع المسح الديناميكي (يوميًا خلال الأسبوع الأول من الحياة، ثم مرة واحدة أسبوعيًا بعد اليوم السابع)، يستمر الورم الدموي من الدرجة الأولى (PVK) لمدة تصل إلى شهرين إلى ثلاثة أشهر من الحياة، ويتغير في بنيته وصداه، ويتناقص حجمه. في 52% من الحالات، يختفي الورم الدموي دون أثر، أو في مكانه، في 48% من الحالات، خلال أسبوعين إلى أربعة أسابيع، يتكون كيس كاذب تحت البطانة (SC)، ويتميز بعدم وجود بطانة تحت البطانة. وكقاعدة عامة، يتقلص حجم الكيس الكاذب تحت البطانة بعد 6-9 أشهر من الحياة.

يحدث امتصاص جلطات الدم داخل البطين بعد الدرجة الثانية وخاصة الدرجة الثالثة من PVS تدريجيًا، وعادةً في غضون 5-6 أسابيع. في منطقة النزف الحشوي في الدرجة الرابعة من PVS، يتكون كيس كاذب دماغي مسامي مرتبط بتجويف البطين الجانبي في 75-82٪ من الحالات في اليوم 24-36 من العمر. المضاعفات الأكثر شيوعًا لـ PVS من الدرجة الثالثة والرابعة هي تمدد البطينات الجانبية، والتي يتم تحديد شدتها وتكرارها من خلال شدة العملية المرضية. يتطور التمدد دون التعويض في غضون 1-3 أسابيع ويُلاحظ في 48٪ من الأطفال المصابين بـ PVS من الدرجة الثالثة. عادةً، بحلول الوقت الذي يخرج فيه الطفل من المستشفى، من الممكن القول ما إذا كان تمدد البطينين مؤقتًا أو مستمرًا أو تقدميًا مع تطور استسقاء الرأس الداخلي. يتم الحكم على الانسداد الكامل أو الجزئي من خلال توسع الأقسام العلوية من نظام السائل النخاعي.

تلين الدم المحيط بالبطين (PVL) هو احتشاء إقفاري للمادة البيضاء في الدماغ حول الزوايا الخارجية للبطينين الجانبيين. حتى وقت قريب، كان تشخيص تلين الدم المحيط بالبطينين حكرًا على أخصائيي علم الأمراض، نظرًا لعدم وجود أعراض سريرية تشير إلى تلف المنطقة المحيطة بالبطينين لدى الأطفال الصغار. من الناحية المرضية، يكشف تلين الدم المحيط بالبطينين عن مناطق صغيرة من مادة الدماغ اللينة أمام القرون الأمامية، وبالقرب من الزوايا الجانبية للبطينين الجانبيين، وعلى الجانب من القرون الخلفية. في بعض الحالات، يحدث التكلس والتدلي بعد عدة أسابيع من السكتة الدماغية الإقفارية، تاركين "ندبة حول البطينين"، وفي حالات أخرى، تتكون تجاويف مفردة أو متعددة (أكياس كاذبة)، والتي يمكن أن تنهار مع مرور الوقت وتؤدي إلى توسع ثانوي في البطينين والحيز تحت العنكبوتية. في 25% من الحالات، يترافق تلين الدم المحيط بالبطينين مع نزيف بؤري. في 25% من الحالات، تحدث نزيفات ثانوية في منطقة الأنسجة الميتة مع تشكل احتشاءات نزفية، وأحيانا PVS.

في مخطط صدى القلب في المستويين التاجي والسهمي، تتميز المرحلة الحادة (الأولية) من PVL بزيادة كبيرة في صدى المناطق المحيطة بالبطينين على كلا الجانبين، وتكون أكثر وضوحًا في منطقة الأجسام والقرون الخلفية للبطينين الجانبيين. وفي حالات أقل شيوعًا، تُلاحظ زيادة في الصدى فوق القرون الأمامية. وغالبًا ما تكون المنطقة المصابة متساوية الصدى مع الضفيرة الوعائية ولا يفصلها عن البطين الجانبي سوى شريط من السائل النخاعي. يكون PVL متماثلًا، أي ثنائي الجانب دائمًا. يصعب تشخيص الموجات فوق الصوتية في هذه المرحلة، لأن الزيادة في الصدى قد تكون بسبب خصائص تكوين الأوعية الدموية وعدم اكتمال الميالين في المناطق المحيطة بالبطينين عند الأطفال الخدج. ومن المرجح أن يتطور PVL إذا استمر الصدى الواضح في المناطق المحيطة بالبطينات عند الفحص المتكرر بعد 10-14 يومًا. يساعد التصوير دوبلر الطيفي في التشخيص التفريقي للمرحلة الحادة من PVL والهالة الطبيعية لزيادة الصدى.

المرحلة المتأخرة من PVL بالصدى هي التنكس الكيسي، الذي يتطور في موقع الصدى العالي. لا تحتوي الأكياس على بطانة ظهارية، وقد تندمج لتشكل تجاويف أكبر. في هذه الحالة، غالبًا ما يُلاحظ توسع طفيف و/أو متوسط في الجهاز البطيني، وخاصةً في البطينات الجانبية بسبب القرون والأجسام الأمامية. بعد ذلك، في غضون 6-8 أسابيع، تنهار الأكياس، ويحل محلها نسيج ندبي، مسببةً ضمورًا ثانويًا في مادة الدماغ. مع الضمور، لا تفقد البطينات الجانبية شكلها الطبيعي، بل تصبح أكثر استدارة في منطقة القرون والأجسام الأمامية. في هذه الحالة، لا تُلاحظ أي علامات بالصدى لانسداد السائل النخاعي.

يحدث تلين الأنسجة تحت القشرية (SCL) نتيجة ضعف إمداد الأنسجة تحت القشرية بالدم من الأوعية الدموية الرقيقة في الثلث الأخير من الحمل. في المراحل الأولى، تُظهر مخططات صدى الدماغ وذمة في أنسجة الدماغ، تتميز بزيادة منتشرة في صدى أنسجة الدماغ وانخفاض (أو انعدام) نبض أوعية الدماغ. لاحقًا، وكقاعدة عامة، خلال أسبوعين، تتطور بؤر ذات صدى متزايد دون معالم واضحة على خلفية الوذمة. وبحلول نهاية الشهر، تتكون أكياس متعددة صغيرة ومتنية في أنسجة الدماغ. في الوقت نفسه، يتوسع الجهاز البطيني، وغالبًا الحيز تحت العنكبوتية، بشكل طفيف.

توسع البطين

من السهل جدًا اكتشاف تمدد البطينين وعدم تناسقهما أثناء فحص الموجات فوق الصوتية. في حال وجود أي شك، يُنصح بإعادة الفحص بعد فترة. من أكثر أسباب التمدد شيوعًا تضيق قناة سيلفيوس الخلقي.

يُعدّ عدم تكوّن الجسم الثفني تشوّهًا خلقيًا شائعًا آخر يُؤدي إلى استسقاء الرأس. ويُسبّب هذا التشوه انزياحًا كبيرًا للبطينين الجانبيين وانزياحًا أماميًا للبطين الثالث.

ورم دموي داخل الجمجمة

1. يُصوَّر النزف تحت البطانة العصبية على شكل منطقة أو أكثر ذات صدى عالٍ أسفل البطينين الجانبيين مباشرةً، ويُرى بوضوح في المقاطع العرضية في منطقة القرون الأمامية. يُمكن تأكيد التشخيص بفحص سهمي: قد يكون النزف ثنائي الجانب. هذا نزيف من الدرجة الأولى.
2. نزيف داخل البطينين في البطينين غير المتوسعين. تظهر هياكل صدى إضافية على خلفية البطينين عديمي الصدى (وكذلك من الضفائر الوعائية مفرطة الصدى)، مما يُشير إلى وجود جلطات دموية في البطينين. إذا لم تظهر أي علامات على توسع البطينين، فهذه هي الدرجة الثانية من النزيف.
3. نزيف داخل البطينين في البطينين المتوسعين. عند حدوث نزيف داخل البطينين في البطينين المتوسعين، يُسمى ذلك نزيفًا من الدرجة الثالثة.
4. يُصوَّر النزيف داخل البطين، المصحوب بنزيف في مادة الدماغ، على هيئة مناطق ذات صدى متزايد في بنية الدماغ. ويُعتبر هذا نزيفًا من الدرجة الرابعة، وهو الأكثر وضوحًا.
5. مضاعفات النزيف. في الدرجتين الأولى والثانية، يُعاد امتصاص الدم عادةً خلال الأسبوع الأول من الحياة، ولكن النزيف الأكثر شدة (الدرجتان الثالثة والرابعة) قد يُسبب استسقاءً دماغيًا بعد النزيف، ويؤدي أيضًا إلى ارتشاف الأنسجة مع تكوّن أكياس في نصفي الكرة المخية. قد يؤدي هذا إلى تأخر في النمو مصحوبًا بأعراض عصبية.

أمراض دماغ الأطفال حديثي الولادة

• نخر أنسجة المخ، والذي يتم تعريفه على أنه منطقة ناقصة الصدى ذات حدود غير واضحة، تقع على الجانب من البطينين الجانبيين (البياض الأبيض حول البطينين).
• قد يؤدي الوذمة الدماغية إلى انسداد البطينات والأخاديد الدماغية. يصبح الدماغ أكثر صدىً من الطبيعي.
• يمكن أن تسبب عدوى الدماغ تغيرات في الصدى، بما في ذلك وجود هياكل مفرطة الصدى منقطية بسبب التكلس.