العلاج الإشعاعي لسرطان الثدي

يظل العلاج الإشعاعي عنصرًا أساسيًا في العلاج الشامل لأشكال سرطان الثدي الموضعية. فهو يقلل من خطر الانتكاس الموضعي بعد جراحة الحفاظ على الثدي، ويزيد من فرص النجاة لدى بعض المرضى. يجمع العلاج الإشعاعي الحديث بين الفعالية المبنية على الأدلة وأنظمة العلاج الإشعاعي المُحسّنة التي تهدف إلى تقليل مدة العلاج والسمية. [1]

الأهداف الرئيسية للعلاج الإشعاعي هي استئصال الآفات المجهرية المتبقية في الغدة الثديية أو منطقة جرح ما بعد استئصال الثدي، بالإضافة إلى تصريف المناطق اللمفاوية عند الضرورة. يعتمد اختيار الكمية والجرعة على مرحلة الورم، ونوع الجراحة، وعمر المريضة، والتشخيص الدقيق، وأي علاجات جهازية مصاحبة. [2]

في السنوات الأخيرة، اجتاحت موجة من إعادة النظر في التجزئة العلاجية الممارسة: فقد أظهرت التجزئة العلاجية المتوسطة والقصيرة جدًا فعاليةً مكافئةً مع تحسين راحة المريض وسُمية طويلة الأمد مماثلة. وقد أكدت التجارب العشوائية هذا التغيير، وأُدرج في إرشادات جمعيات الأورام الرئيسية. [3]

من المهم أن يفهم المرضى أن العلاج الإشعاعي جزءٌ فردي من خطة العلاج. يتخذ فريقٌ متعدد التخصصات قرارَ إعطائه، مع مراعاة الجراحة، وعلم الأمراض، وعلم الأورام الجهازية، وجراحة التجميل لإعادة البناء. [4]

دواعي العلاج الإشعاعي واختيار حجم الإشعاع

بعد جراحة الحفاظ على الثدي، يُنصح دائمًا تقريبًا بعلاج الثدي بالكامل بالإشعاع، فبدونه يكون خطر الانتكاس الموضعي أعلى بكثير. الاستثناءات نادرة وتعتمد على خطر منخفض جدًا بناءً على معايير مرضية وسريرية. [5]

بعد استئصال الثدي، تُقيّم دواعي استخدام العلاج الإشعاعي المساعد بناءً على وجود عوامل خطر: حجم الورم، وإصابة العقد اللمفاوية، وعدم وجود هوامش استئصال واسعة، والطبيعة الغازية لآفات الجلد أو جدار الصدر. إذا كان خطر التكرار مرتفعًا، يُنصح بإشعاع جدار الصدر والعقد اللمفاوية المحيطة. [6]

يُنظر في العلاج الإشعاعي الإقليمي للعقد الليمفاوية (الإبطية، تحت الترقوة، فوق الترقوة) في حالات وجود عقد ليمفاوية إيجابية، أو إصابة عقد ليمفاوية كبيرة، أو وجود ورم غير مُلائم. يعتمد القرار على عدد العقد المصابة وما إذا كان قد تم تشريح العقدة. [7]

في حالة مرضى سرطان القناة الموضعي (DCIS)، يُنصح بالعلاج الإشعاعي المساعد بعد الاستئصال الموضعي لتقليل خطر الانتكاس الموضعي، خاصةً في حالات الشكل غير المرغوب فيه أو الدرجة العالية. يمكن التنازل عن العلاج الإشعاعي في حالات مختارة بدقة ومنخفضة الخطورة بموافقة مستنيرة. [8]

الجدول 1 - المؤشرات السريرية الرئيسية للعلاج الإشعاعي

الوضع السريري	توصية بالعلاج الإشعاعي
جراحة الحفاظ على الأعضاء لعلاج سرطان الثدي الغازي	يوصى بإشعاع الثدي بأكمله.[9]
استئصال الثدي، 0 عقدة، خطر منخفض	لا يُطلب عادةً، تتم مناقشته بشكل فردي. [10]
استئصال الثدي، ≥4 عقد متأثرة	يوصى بإشعاع جدار الصدر والعقد اللمفاوية الإقليمية. [11]
DCIS بعد استئصال الورم	يوصى به لتقليل خطر تكرار الحالة محليًا؛ قد يكون الرفض ممكنًا إذا كان الخطر منخفضًا. [12]
هوامش إيجابية، نمو غازي في الجلد	يوصى بالعلاج الإشعاعي المساعد.[13]

تقنيات ومخططات الإشعاع: ما تقدمه الممارسة الحديثة

تشمل التقنيات المستخدمة العلاج الإشعاعي المطابق ثلاثي الأبعاد، والعلاج الإشعاعي بتعديل الشدة (IMRT)، وتركيبات الفوتون والإلكترون، وحبس النفس العميق أثناء الشهيق لتقليل الجرعة القلبية للأورام في الجانب الأيسر. يُحدد اختيار التقنية بناءً على التشريح، وحجم الهدف، وتوافر المعدات. [14]

كان التغيير الرئيسي في السنوات الأخيرة هو التحول إلى أنظمة العلاج بالتجزئة المنخفضة. وقد ثبت أن التجزئة المنخفضة المعتدلة (مثل 40 جراي في 15 جرعة) فعّالة مثل العلاج الموضعي، ولها سمية أقل أو مماثلة مقارنةً بالنظام التقليدي. ويُفضّل هذا النظام الآن لدى العديد من المرضى. [15]

وقد ثبت أن الأنظمة العلاجية الأقصر، والتي يتم تجزئة العلاج فيها بشكل فائق (على سبيل المثال، 26 جراي في 5 أجزاء على مدار أسبوع واحد)، متكافئة في السيطرة على المرض ولها سمية متأخرة مقبولة في عدد من التجارب الكبيرة؛ وقد بدأت التوصيات باستخدام هذه الأنظمة تظهر بالفعل في الممارسة السريرية، ولكن الاختيار يتطلب النظر في حجم الإشعاع والحاجة إلى التعزيز. [16]

يُنظر في تعزيز المناعة الجزئي أو جرعة زائدة من مسكن الورم (التعزيز) لدى المرضى المعرضين لخطر كبير للانتكاس الموضعي، بما في ذلك صغر السن، والسمات النسيجية غير المواتية، والهوامش القريبة أو الإيجابية. قرار التعزيز فردي. [17]

الجدول 2 - مخططات الإشعاع النموذجية ومجالات التطبيق

المخطط (الجرعة)	عدد الكسور	التطبيق / الملاحظات
50 جراي في 25 جزءًا	25	المخطط الكلاسيكي، أقل استخدامًا الآن. [18]
40 جراي في 15 جزءًا	15	يوصى بالتجزئة المعتدلة لمعظم الناس. [19]
26 جراي في 5 كسور	5	لقد ثبت أن التجزئة الفائقة هي أحد الخيارات في بعض الدراسات؛ ولكن يلزم الحذر عند التعامل مع الإشعاع العقدي.[20]
تشعيع الحليب الجزئي 30-38.5 جراي	يختلف	انتقائيًا للمرض الموضعي المبكر؛ يتطلب اختيارًا صارمًا. [21]
تعزيز إضافي 10-16 جراي	4-8	للمرضى المعرضين لخطر كبير من تكرار المرض محليًا. [22]

تفاعل العلاج الإشعاعي مع العلاج الجهازي وتسلسل العلاج

يعتمد تسلسل الجراحة والعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي على استراتيجية العلاج الأساسية. عادةً ما يشمل العلاج الكيميائي المساعد الجراحة، يليها العلاج الكيميائي، ثم العلاج الإشعاعي. تُعتبر الفواصل الزمنية بين الجلسات، والتي تتراوح بين ١٢ و١٦ أسبوعًا، مقبولة في بعض الحالات. [٢٣]

عند إعطاء العلاج الجهازي قبل الجراحة، يختلف الوضع: إذ يؤثر تقييم الاستجابة للعلاج المساعد على حجم الإشعاع الموضعي والحاجة إليه. بعد الانتهاء من العلاج الجهازي والجراحة، يُخطط للعلاج الإشعاعي مع مراعاة الورم المتبقي ودرجة الاستجابة. [24]

يتطلب الجمع بين العلاج الإشعاعي والعلاج الموجه أو العلاج المناعي الحذر والتنسيق. تنشر الجمعيات المتخصصة أطرًا محددة لتقييم توافق هذه التركيبات وسلامتها. في بعض الحالات، يلزم تعديل الجدول الزمني أو مراقبة السمية. [25]

في عمليات استبدال الثدي وإعادة بناء الثدي، يؤثر العلاج الإشعاعي على اختيار تقنية إعادة البناء وتوقيتها. يجب أن يُراعي التخطيط خطر التليف والمضاعفات المحتملة للزرعات أو الأنسجة الذاتية. يُعدّ القرار المشترك بين الجراح وأخصائي العلاج الإشعاعي بالغ الأهمية. [26]

الجدول 3 - مبادئ تنسيق العلاج الإشعاعي والعلاج الجهازي

سيناريو	التسلسل الموصى به
الجراحة → العلاج الكيميائي المساعد	الجراحة، والعلاج الكيميائي، ثم العلاج الإشعاعي. الفترة الفاصلة بين كل جلسة وأخرى تتراوح بين ١٢ و١٦ أسبوعًا. [٢٧]
العلاج المساعد → الجراحة	استكمال العلاج المساعد، وتقييم الاستجابة، والجراحة، والعلاج الإشعاعي حسب الإشارة. [28]
العلاج المستهدف المصاحب	يتطلب المناقشة؛ قد يكون تعديل الجدول ضروريًا؛ تقييم السمية الفردية. [29]
إعادة بناء الثدي	التنسيق مع الجراح؛ مناقشة مخاطر التليف والمشاكل المتعلقة بالزرعات. [30]

الآثار الجانبية للعلاج الإشعاعي ومبادئ الوقاية منها وعلاجها

يتطور رد فعل حاد أثناء العلاج وفي الأسابيع الأولى بعده. تشمل الأعراض الشائعة احمرار الجلد، وتهيجه، وتورم الأنسجة الرخوة، وإرهاقًا مؤقتًا. تتمثل الاستراتيجية الأساسية في العلاج الداعم للجلد، والسيطرة على الألم، والعناية الكافية بجرح الإشعاع. [31]

تظهر آثار السمية المتأخرة بعد أشهر وسنوات: تليف أنسجة الثدي، وتغيرات تجميلية، وفي حالات نادرة، تلف دائم في بنية الجلد. كما أن الضرر الإشعاعي للقلب في حالة الإصابات في الجانب الأيسر، وللرئتين في حالة التعرض لكميات كبيرة من الإشعاع، أقل شيوعًا. يقلل اختيار التقنية (التحكم في التنفس، العلاج الإشعاعي متوسط الشدة) من هذه المخاطر. [32]

قد يُسبب الإشعاع الإقليمي وذمة لمفية وأعراضًا عصبية. تشمل الوقاية البدء المُبكر بالعلاج الطبيعي، وإرشادات الوقاية من الوذمة اللمفية، والمراقبة. في حال ظهور الأعراض، يجب استشارة أخصائي أمراض لمفاوية وأخصائي إعادة تأهيل. [33]

يُشجَّع المرضى على تقديم موافقتهم المُستنيرة، بما في ذلك مناقشة الآثار الجانبية المُتوقعة، وتدابير العناية الذاتية، والمراقبة بعد العلاج. تشمل المراقبة الفحوصات، وتقييم نتائج التجميل، ودراسات التصوير، إذا لزم الأمر. [34]

الجدول 4 - الإصابة الحادة والمتأخرة: الأعراض والإدارة

نوع السمية	المظاهر الرئيسية	مبادئ العلاج والوقاية
رد فعل جلدي حاد	احمرار، جفاف، تقشر، انزعاج	منظفات لطيفة، مرطبات، تجنب التعرض لأشعة الشمس، مسكنات للألم إذا لزم الأمر. [35]
تعب	انخفاض الطاقة أثناء العلاج وبعده	النشاط البدني المنتظم حسب التحمل، والنوم، والعلاج الداعم. [36]
تليف أنسجة الثدي	الضغط والتغييرات التجميلية	المراقبة طويلة المدى، والعلاج الطبيعي، وفي حالة القلق الشديد، التصحيح البلاستيكي. [37]
السمية القلبية والرئوية	المخاطر المحتملة مع الحجم الكبير والإشعاع على الجانب الأيسر	تقنية التعويض التنفسي، تقليل الجرعة القلبية، المراقبة. [38]
الوذمة اللمفية	وذمة الطرف العلوي أثناء تشعيع الغدد الليمفاوية	الوقاية - الوصفة الطبية والعلاج بالضغط المبكر والعلاج بالتمارين الرياضية. [39]

الابتكارات والنهج البديلة

كان العلاج بالتجزئة الفائقة (خمسة كسور على مدار أسبوع واحد) موضوع تجارب واسعة النطاق متعددة المراكز. وأظهرت النتائج عدم وجود أي نقص في السيطرة على المرض، وآثارًا جانبية مبكرة ومتأخرة مقبولة لدى مجموعة مختارة بعناية من المرضى المصابين بالمرض في مراحله المبكرة. وبناءً على هذه النتائج، بدأت الجهات التنظيمية المعنية والمنظمات الوطنية بقبول هذه الأنظمة العلاجية كخيار علاجي. [40]

يسمح العلاج الإشعاعي الجزئي للثدي (APBI) بتضييق نطاق الإشعاع إلى فراش الورم وتقليل مجال الإشعاع الكلي. يُنصح باستخدام هذه الطريقة في الحالات المبكرة المختارة بعناية، والتي تتطلب اختيارًا دقيقًا بناءً على العمر وحجم الورم والخصائص الجزيئية. [41]

بالنسبة للآفات المتكررة موضعيًا أو النقيلية، يُستخدم العلاج الإشعاعي التجسيمي أحيانًا للسيطرة على الأعراض وإطالة فترة الشفاء من المرض. هذا النهج في طور التطوير، ولكنه يتطلب نهجًا فرديًا وحلاً متعدد التخصصات. [42]

تظهر إرشاداتٌ حول الجمع الآمن بين العلاج الإشعاعي والعلاجات الجديدة الموجهة والقائمة على المناعة. تساعد هذه الوثائق في تقييم التأثيرات التآزرية المحتملة وخطر زيادة السمية، وهو أمرٌ مهم عند وصف العلاج المركب. [43]

الجدول 5 - مقارنة بين وسائل العلاج الإشعاعي الحديثة

النمط	الايجابيات	السلبيات/القيود
انخفاض الكسر المعتدل (40 جراي/15)	دورة قصيرة، فعالية مثبتة	قابلة للتطبيق على نطاق واسع، مع قيود ضئيلة. [44]
انخفاض الكسر الفائق (26 جراي/5)	دورة قصيرة جدًا، مناسبة للمريض	يتطلب الالتزام بمعايير الاختيار؛ الحذر مع الإشعاع العقدي. [45]
أببي	حجم إشعاع أقل، مما يوفر الوقت	مخصص فقط للمرضى المختارين؛ معايير الاختيار صارمة. [46]
العلاج الإشعاعي متوسط الشدة/العلاج بالضوء	توافق أفضل، وجرعة أقل لأعضاء المعرضين للخطر	مزيد من وقت التخطيط، ويتطلب موارد مكثفة. [47]
العلاج الإشعاعي التجسيمي للنقائل	سيطرة محلية عالية، دورات قصيرة	لا يُستخدم على نطاق واسع في الأمراض الجهازية. [48]

دليل عملي للأطباء والمرضى: كيفية التخطيط وما يمكن توقعه

قبل البدء بالعلاج الإشعاعي، يلزم إجراء تقييم مفصل يشمل مراجعة علم الأمراض، ونتائج الجراحة، وتحديد المرحلة، وحالة العقد الليمفاوية، والعلاج الجهازي المخطط له. كما أن تنسيق الكميات والتقنيات، وحساب الجرعة للأعضاء المعرضة للخطر، ومناقشة الآثار الجانبية المحتملة أمر ضروري. [49]

يشمل التخطيط إجراء تصوير مقطعي محوسب لوضع المريض، وتثبيته، وتعويض تنفسي، عند الضرورة، لحماية القلب، وتحديد محيط الهدف والعضو المعرض للخطر، وحساب الجرعة، ومراقبة جودة الخطة. ويُبلّغ المريض بمدة الدورة ومواعيد المتابعة الدورية. [50]

أثناء العلاج، تُراقب ردود فعل الجلد، والصحة العامة، والعلامات المحتملة للتسمم المبكر. يُنصح بالعناية الأساسية بالبشرة وتدابير السيطرة على الأعراض. في حال حدوث ردود فعل شديدة، يُعدّل الفريق العلاج. [51]

بعد إتمام الدورة، تُنظَّم متابعة طويلة الأمد: تقييم النتائج التجميلية والوظيفية، ومراقبة الآثار المتأخرة المحتملة، والتنسيق مع طبيب الأورام بشأن العلاج الجهازي الإضافي وإعادة البناء. تتضمن خطة زيارة المتابعة عادةً فحوصات كل 3-6 أشهر خلال أول عامين، ثم تُخفَّض التكرار حسب الضرورة السريرية. [52]

الجدول 6 - جدول المتابعة التقريبي بعد الانتهاء من العلاج الإشعاعي

فترة	الامتحانات والبحوث
0-2 سنة	الفحوصات كل 3-6 أشهر؛ التصوير الشعاعي للثدي/الموجات فوق الصوتية حسب الإشارة. [53]
3-5 سنوات	الفحوصات كل 6-12 شهرًا؛ التصوير الشعاعي للثدي سنويًا. [54]
>5 سنوات	الفحوصات السنوية والتصوير الشعاعي للثدي؛ وتقييم الآثار المتأخرة إذا لزم الأمر. [55]

النتيجة: ما هو المهم أن يعرفه المريض والطبيب

لا يزال العلاج الإشعاعي لسرطان الثدي فعالاً في الحد من خطر تكرار الإصابة محلياً وإقليمياً. تدعم الإرشادات الحالية تطبيق أنظمة العلاج المجزأة على نطاق واسع كخيارات قياسية، وأصبحت أنظمة العلاج فائقة القصر مقبولة لدى بعض المرضى. [56]

يجب أن يكون اختيار حجم الإشعاع، والنظام العلاجي، والتقنية مُخصصًا لكل حالة على حدة، مع مراعاة: مرحلة المرض، والبيانات المرضية، وخطة إعادة البناء، ونوايا العلاج الجهازي، والأمراض المصاحبة. تُحسّن المناقشة متعددة التخصصات من جودة القرار. [57]

ينبغي على المرضى مناقشة الآثار الجانبية المتوقعة، والإجراءات الوقائية، ومتابعة ما بعد العلاج مع فريقهم الطبي. تتيح أساليب وتقنيات التخطيط الحديثة تقليل الجرعة للهياكل الحيوية وتحسين جودة الحياة بعد العلاج. [58]

من المهم للأطباء الاعتماد على المبادئ التوجيهية الحالية (NCCN، ESMO، ASTRO) والتجارب السريرية الكبيرة عند اختيار الأنظمة العلاجية وعند إدخال مناهج جديدة في الممارسة؛ تظل الفردية مبدأً أساسيًا. [59]