كيسات الغدة النبوتية: ما هي؟

تُغطى القناة العنقية الداخلية بظهارة أسطوانية. يحتوي الغشاء المخاطي لهذه القناة على ما يُسمى بالغدد النابوثية، التي تُنتج سائلاً مضاداً للبكتيريا يحمي الرحم من مسببات الأمراض. في بعض الحالات، تُسد القنوات الغدية، وتتراكم فيها الإفرازات السائلة، مما يؤدي إلى تكوين أكياس نابوثية - أورام صغيرة، متعددة أو مفردة. يُعتبر هذا المرض شائعاً جداً. إلا أن الصعوبة تكمن في أن معظم المرضى يكتشفون المرض بالصدفة - على سبيل المثال، أثناء زيارة وقائية للطبيب. [ 1 ]

علم الأوبئة

أكثر من ٢٠٪ من النساء، ممن تتراوح أعمارهن بين ١٦ و٤٥ عامًا (سن الإنجاب)، يُعانين من بعض أمراض الأعضاء التناسلية، والتي لا تظهر بأي أعراض سريرية واضحة أو أي إزعاج. ومن هذه الأمراض الأكياس النابوثية، والتي تُشخّص عادةً في ١٠٪ من الحالات. [ ٢ ]

تكون النساء اللاتي ولدن أكثر عرضة بشكل خاص لتكوين الأكياس النابوثية.

الأسباب الكيسات النابوتية

تبدو غدد نابوت (وتُسمى أيضًا بصيلات) كتجمعات متعددة في الجزء السفلي من قناة عنق الرحم. تشبه في مظهرها الخارجي أنابيب صغيرة مملوءة بكتلة مخاطية. تقع فتحات الغدد في المنطقة المحيطة بالقناة الخارجية. ينشأ الكيس النابوتي نتيجة انسداد هذه الفتحة، والذي يحدث عند تعطل عملية إخراج الإفرازات المخاطية، عندما تتراكم مع تمدد جدران القناة الغدية في نفس الوقت. إذا تأثرت قناة واحدة، يتكون كيس نابوتي واحد، وإذا سُدت عدة قنوات في وقت واحد، فإننا نتحدث عن تكوين أمراض متعددة. [ 3 ]

ما هي أسباب خلل وظيفة القناة الغدية؟ الأسباب الأكثر شيوعًا هي:

• - تعرض أنسجة عنق الرحم لإصابة ميكانيكية - على سبيل المثال، أثناء عمليات الإجهاض، أو الولادة، أو العلاج بالأدوات، أو الإجراءات التشخيصية؛
• وجود اختلالات هرمونية تؤدي إلى زيادة سماكة الإفرازات المخاطية، مما يؤدي إلى تدهور عملية الإخراج وانسداد فتحة الغدة؛
• تتطور عملية التهابية تؤدي إلى زيادة الإفرازات الغدية وتكثيف الإفرازات.

تشمل الأسباب الأقل شيوعًا بطانة الرحم المهاجرة في عنق الرحم، وهي حالة مؤلمة حيث يتم حظر فتحة الغدة بواسطة الأنسجة البطانية الرحمية. [ 4 ]

عوامل الخطر

تعتبر عوامل الخطر التي تساهم في ظهور الأكياس النابوثية هي التالية:

• العمليات الالتهابية في الأعضاء البولية التناسلية، خلل التوازن البكتيري المهبلي، فيروس الورم الحليمي البشري؛
• الاضطرابات البنيوية، والتغيرات المرتبطة بالعمر، وخلل التنسج؛
• ابيضاض عنق الرحم؛
• بطانة الرحم؛
• الإصابات في الأعضاء التناسلية، والولادة، والإجهاض، والكحت، والإجهاض التلقائي، وما إلى ذلك؛
• الآفات المعدية المحددة (الكلاميديا، اليوريا بلازما، الزهري، المشعرات، وما إلى ذلك)؛
• ضمور الأنسجة المخاطية في عنق الرحم.

طريقة تطور المرض

قد تتعدد أصول الأكياس النابوتية. فقد تتكون من تراكيب نسيجية غير متغيرة، أو من بدايات، أو خلايا متمايزة. ينشأ بعض هذه الأورام على خلفية تراكم السوائل في بدايات قنوات الكلية المتوسطة المتوضعة في قاعدة النسيج الضام للعضو، أو أثناء النمو السكاني للبنى الخلوية الجرثومية.

الآلية الأكثر شيوعًا لتطور الأكياس النابوثية هي التنسج الحرشفي. يُستبدل النسيج الظهاري الأسطواني المُنتج للإفراز المخاطي بظهارة واقية ذات بنية خلوية حرشفية متعددة الطبقات، مما يُسهم غالبًا في انسداد منافذ الغدد العنقية، وبالتالي تحوّلها إلى كيسي. في الغالبية العظمى من المرضى، تُحفّز هذه العمليات في المناطق غير الطبيعية، ولكن يُمكن مُلاحظتها أحيانًا في منطقة قناة عنق الرحم، أو على سطح السليلة. [ 5 ]

في حالة انتباذ بطانة الرحم، يتكون التجويف من بُنى مشابهة شكليًا ووظيفيًا للسطح الداخلي للرحم. تُزرع هذه البُنى في منطقة عنق الرحم. على خلفية التغيرات الهرمونية الدورية، يُلاحظ رفض ظهاري منتظم - كما هو الحال في جسم الرحم، ولكن في بؤر بطانة الرحم. كما يحدث تراكم للدم فيها، مما يؤدي إلى تكوّن أكياس كيسية.

جيب دوغلاس عند النساء هو أدنى جيب صفاقي موضعي، يمتد إلى الجدار الخلفي للمهبل ويبطن السطح الأمامي للمستقيم. في هذه المنطقة، غالبًا ما تُلاحظ العديد من ردود الفعل المؤلمة، وخاصةً الانتباذ البطاني الرحمي. كما أن غدة بارثولين، التي تقع منافذها على جانبي المهبل، معرضة أيضًا لتكوين الأكياس بشكل متكرر. ونتيجة لانسداد قنوات الغدد المخرجية، يُلاحظ تراكم الإفرازات وتكوين الوذمة والأورام الكيسية. [ 6 ]

الأعراض الكيسات النابوتية

في الغالبية العظمى من الحالات، لا تظهر الأكياس النابوثية علامات واضحة لوجودها: يتم اكتشافها بالصدفة أثناء الفحص من قبل طبيب أمراض النساء.

قد تُلاحظ العلامات الأولى إذا كان لدى المريض كيسات نابوتية كبيرة أو متعددة. تشمل هذه العلامات:

• عسر الجماع (عدم الراحة والألم أثناء الجماع)؛
• إفرازات مهبلية مخاطية صفراء أو سميكة؛
• نادرًا - نزيف التلامس.

نادرًا ما تسبب الأكياس النابوثية الصغيرة المعزولة الألم: لا يمكن أن يكون الألم مثيرًا للقلق إلا عندما تصبح التكوينات قيحية. [ 7 ]

يعتمد وجود الأعراض أو غيابها بشكل مباشر على السبب الكامن وراء الأورام. إذا تشكلت أكياس نابوتية على خلفية عملية معدية والتهابية، فغالبًا ما تعاني المرأة من أعراض مميزة لالتهاب باطن عنق الرحم أو التهاب المهبل:

• إفرازات مصلية كثيفة أو صديدية مصلية، مصحوبة برائحة كريهة؛
• حرقة مهبلية؛
• الحكة، وأحاسيس مؤلمة.

مع ذلك، تكون الصورة السريرية لأكياس نابوت ضعيفة أو غائبة تمامًا. ولذلك، لا يصف الأطباء في كثير من الأحيان أي علاج للأكياس الصغيرة والمعزولة، بل يكتفون بمراقبة ديناميكية للمشكلة.

أكياس نابوت والحمل

من الممكن حدوث الحمل مع تشخيص "أكياس نابوت": في معظم الحالات، لا تسد هذه الأورام قناة عنق الرحم ولا تعيق الحمل أو سير عملية الولادة أو الولادة الطبيعية. ومع ذلك، فإن الحمل مع وجود كيس نابوت له بعض الخصائص ويتطلب متابعة طبية إضافية.

غالبًا ما تُكتشف أكياس نابوت في مرحلة التخطيط للحمل. تتمثل المهمة الأساسية للطبيب في التحقق من صحة التشخيص، واستبعاد الاختلالات الهرمونية، والعمليات الالتهابية والخبيثة في عنق الرحم. بعد ذلك، يُوصف للمريضة علاجٌ مُعقدٌ للقضاء على الأسباب الجذرية للمرض، وتقوية جهاز المناعة، وتحضير جسم الأنثى لعملية الحمل المُستقبلية.

إذا تطلب الأمر علاجًا جراحيًا، يُجرى قبل حدوث الحمل. في هذه الحالة، ينبغي التخطيط للحمل بعد ستة أشهر تقريبًا من التدخل الجراحي.

هل يمكن أن تُسبب أكياس نابوت مشاكل في الحمل؟ أحيانًا يكون هذا ممكنًا بالفعل، على سبيل المثال، مع وجود أكياس كبيرة أو متعددة تسد تجويف عنق الرحم. هذا يُصعّب دخول الحيوانات المنوية إلى تجويف الرحم، ويُصبح الإخصاب مُستحيلًا.

لمنع هذه المشاكل، تُزال الأكياس النابوثية المتعددة أو الكبيرة الحجم باختيار طريقة التدخل بعناية. كلما قلّت إصابة الأنسجة أثناء العملية، زادت سرعة تخطيط المرأة للحمل. أما الطريقة الأقل استحسانًا لإزالة الأكياس إذا كانت المرأة تخطط للحمل فهي استئصال الأورام بالأدوات. عادةً ما يختار الأطباء طرقًا أكثر لطفًا، مثل العلاج بالليزر أو التدمير بالتبريد.

مراحل

1. تنشيط التفاعل الالتهابي في الجزء المهبلي من عنق الرحم وفي الجزء الداخلي من عنق الرحم.
2. ملء أفواه الغدد النابوثية بجزيئات من الظهارة الحرشفية.
3. انسداد الفتحات الموجودة على الأنسجة المخاطية.
4. تراكم الإفرازات المخاطية التي تنتجها الغدد.
5. اتساع القناة الغدية المسدودة.
6. تكوين تجويف على شكل كبسولة مملوء بالإفرازات المخاطية.

إستمارات

تُصنف أكياس نابوت حسب موقعها. ووفقًا لهذا التصنيف، يمكن أن تكون الأورام محيطة بعنق الرحم (تقع في الجزء المهبلي من عنق الرحم) وداخل عنق الرحم (تقع مباشرة في قناة عنق الرحم).

بالإضافة إلى ذلك، هناك أكياس مفردة ومتعددة، صغيرة (حتى 1 سم) وكبيرة (حتى 3 سم وأكثر).

وفقا لنوع التكوين والعامل المسبب، تكون أكياس نابوت في عنق الرحم:

• صادمة؛
• معدية والتهابية؛
• خلل التنسج، ضموري؛
• ورم؛
• خلقي؛
• حفظ.

تزداد أكياس نابوت، وأكياس عنق الرحم، وأكياس قناة عنق الرحم حجمًا نتيجة تراكم السائل الإفرازي فيها، وليس نتيجة تضخم الكبسولة. لا ترتبط هذه الأورام بأمراض وراثية أو جينية، ولا تُشكل خطرًا من حيث العدوى أثناء الجماع، وليست عرضة للسرطان. [ 8 ]

لا تؤثر أكياس نابوت على المبايض، وقد تصاحب أحيانًا التهاب عنق الرحم أو انتباذ عنق الرحم: فهي تتمركز حصريًا في منطقة عنق الرحم، وغالبًا في منطقة عنق الرحم الخارجي. لتحديد نوع الورم وفقًا للتصنيف المتعارف عليه، يلزم تحديد نوع الورم وفقًا للتصنيف المتعارف عليه لوضع أساليب العلاج المناسبة.

المضاعفات والنتائج

قد تكون أكياس نابوتية شبه معدومة الأعراض. ولكن إذا حملت المرأة، فقد تحدث مضاعفات مختلفة. خلال فترة الحمل، تحدث تغيرات هرمونية كبيرة في جسم الأنثى، مما قد يؤدي إلى نمو وتكاثر أكياس نابوتية. تؤثر هذه العمليات بدورها على جودة عنق الرحم: غالبًا ما تتشوه جدرانه، ويُسد تجويفه. ويتفاقم الوضع بسبب انخفاض المناعة لدى الغالبية العظمى من النساء مع بداية الحمل. وهذا يُهدد بانتكاسات الأمراض الالتهابية.

إليك السبب وراء خطورة الأكياس النابوتية:

• انتهاك شكل وتكوين عنق الرحم؛
• تغيرات في قناة عنق الرحم؛
• تهيئة الظروف الملائمة لتطور العمليات الالتهابية في الأعضاء التناسلية الداخلية؛
• زيادة احتمالية إنهاء الحمل مبكرًا أو الولادة المبكرة.

لا يمكن إلا للطبيب تقييم درجة خطورة حالة مريض معين بعد إجراء الفحص والاختبارات التشخيصية الأخرى. وبعد إجراء التشخيص فقط، يُمكن تحديد استراتيجية العلاج وتوقعات المرض. [ 9 ]

التشخيص الكيسات النابوتية

يُشخَّص مثل هذه الأمراض في قسم أمراض النساء، أو في العيادات الخارجية خلال موعد مع طبيب أمراض النساء. تُكتشَف أكياس نابوت ذات الموقع المرئي في عنق الرحم دون مشاكل أثناء الفحص النسائي القياسي: يلاحظ الطبيب وجود عناصر نصف كروية كثيفة مفردة أو متعددة بأحجام مختلفة، بجدران رقيقة يظهر من خلالها إفراز مصفر. إذا كانت أكياس نابوت مصحوبة بعملية التهابية، يُكتشَف أيضًا احمرار الأنسجة المخاطية وتورمها. كما تُوجد إفرازات مهبلية مرضية. [ 10 ]

ومع ذلك، حتى مع الرؤية الخارجية عالية الجودة لعلم الأمراض، يتم وصف إجراءات تشخيصية إضافية لكل مريض:

• تحليل الدم الوريدي للكشف عن علامات الورم (يساعد على تحديد خطر الإصابة بالعمليات الخبيثة)، واختبارات الدم والبول السريرية العامة (تحديد فقر الدم والعمليات الالتهابية).
• يتضمن التشخيص الآلي فحص الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض، والتصوير بالرنين المغناطيسي (يستخدم لتوضيح حالة الأعضاء الأخرى)، وكذلك للتشخيص التفريقي.

يُستخدم علم الخلايا تقليديًا في تشخيص الأكياس النابوثية: تُؤخذ عينة من عنق الرحم، وتُنقل إلى سطح كوب مختبري، وتُفحص تحت المجهر بحثًا عن خلايا غير نمطية. في الحالات السريرية الحديثة، تُستخدم طريقة جديدة لعلم الخلايا السائل (بدلًا من الطريقة المعتادة)، يليها تحليل لعلامات الورم.

تتمثل اختلافات علم الخلايا السائل في وضع المادة الحيوية المستخرجة في وسط سائل. ثم، باستخدام الطرد المركزي، تُشكَّل لطاخات وتُنقل إلى سطح زجاج المختبر. تختلف اللطاخات بعد الطرد المركزي عن اللطاخات التقليدية في أنها تحتوي فقط على هياكل "مغسولة"، تُعرض كطبقة مركزة متساوية. تتيح هذه الطريقة الجديدة الحصول على نتائج أكثر موثوقية وإثراءً من علم الخلايا التقليدي.

تُغني دراسة علامات الورم عمليًا عن تشخيصات تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) المُجراة سابقًا لفيروس الورم الحليمي البشري. يشارك البروتين المطلوب p16ink4α في آلية التجديد المستمر للخلايا على سطح عنق الرحم. مؤشرات تركيزه الطبيعية ضئيلة. إذا أظهرت الاختبارات زيادة عن المعدل الطبيعي، تُعتبر نتيجة دراسة علامة الورم إيجابية.

الموجات فوق الصوتية طريقة معروفة لا غنى عنها لتشخيص هذا المرض. تُظهر الصورة المُلتقطة أثناء الإجراء بوضوح حجم الأكياس النابوتية وعددها. يبدو الكيس النابوتي نفسه كتكاثف (ضغط بؤري) للنسيج الظهاري لقناة عنق الرحم على خلفية تمدد صغير وغير متساوٍ. إذا كانت المشكلة مصحوبة بعملية التهابية، يُكشف بالتصوير بالموجات فوق الصوتية عن التغيرات التضخمية وزيادة صدى الرحم. يُعد إجراء الموجات فوق الصوتية مفيدًا للغاية بغض النظر عن نوع استخدامه: يمكن استخدام كل من المستشعر البطني والمهبلي. ومع ذلك، غالبًا ما يُفضل الأخصائيون الخيار الأخير. [ 11 ]

في بعض الحالات، قد لا تكفي الموجات فوق الصوتية وحدها: يجب إعادة التحقق من المعلومات باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي. يُنصح بتصوير الرنين المغناطيسي في الحالات التالية:

• إذا كانت هناك صعوبات في التوصل إلى تشخيص دقيق؛
• إذا كانت المظاهر السريرية ونتائج التشخيص تحتوي على تناقضات معينة؛
• إذا كان من الضروري معرفة الحالة العامة للأعضاء البولية التناسلية.

يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي بشكل مثالي بدءًا من اليوم السابع إلى اليوم الثالث عشر من الدورة. [ 12 ]

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي بعد تقييم جميع نتائج التشخيص: فحص عنق الرحم في المرآة، تنظير المهبل، الفحص الخلوي، التحليل البكتيري والبكتريولوجي لإفرازات المهبل وعنق الرحم، فحص الأمراض المنقولة جنسياً، الخزعة المستهدفة، التحليل الطيفي الموضعي، إلخ. [ 13 ]

عادةً ما تبدو أكياس نابوت وكأنها أورام احتباسية، يتراوح حجمها بين ٠٫٢ و١ سم. سطح هذه التكوينات مغطى بشبكة وعائية تحت ظهارية مختلفة الأحجام.

يمكن أن يظهر التهاب بطانة الرحم في عنق الرحم على شكل أكياس تحت الظهارة بلون قرمزي، يتراوح متوسط قطرها بين 0.3 و0.7 سم. تشمل الأعراض الشائعة إفرازات دموية خارج فترة الحيض، ونزيفًا ناتجًا عن التلامس.

يمكن اكتشاف أورام الرحم الليفية، وخاصةً المصاحبة لهبوط المهبل، بسهولة باستخدام منظار عنق الرحم. ويمكن جس بعض أنواع هذه الأورام أثناء الفحص اليدوي. ولتشخيص أدق، يُجرى تصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل، ويُجرى فحص دم لمستويات الهيموغلوبين والهيماتوكريت (لتقييم احتمالية الإصابة بفقر الدم). كما يلزم استبعاد وجود ورم خبيث بأخذ مسحة من عنق الرحم للكشف عن الخلايا غير النمطية.

أحيانًا تُكتشف أكياس نابوث لدى مريضات راجعن الطبيب بمشكلة مختلفة تمامًا. على سبيل المثال، غالبًا ما يكون عسر الجماع مصدر قلق لدى النساء، فهو عرض مؤلم يشير إلى معاناة المرأة من ألم أثناء الجماع لفترة من الوقت. نتيجةً لذلك، يكتشف الطبيب، أثناء الفحص السريري، أسباب هذا الانزعاج، وهي في هذه الحالة أكياس نابوث.

بما أن التغيرات المرتبطة بالعمر غالبًا ما تُسبب انسداد الغدد، تُكتشف أيضًا تغيرات ارتدادية في المبايض على خلفية تكيسات نابوت - وهذا يحدث عادةً لدى النساء فوق سن الأربعين. لدى الشابات، يتحول النسيج الظهاري المهبلي المسطح إلى شكل أسطواني في منطقة المهبل الخارجي. ومع مرور السنين، ينتقل حدود الانتقال إلى عمق قناة عنق الرحم أو إلى حافة عنق الرحم.

تتطلب أكياس عنق الرحم أيضًا تمييزًا دقيقًا. وهي تكوينات حميدة تنمو في قناة عنق الرحم. تمتلئ هذه الأكياس بمحتويات سائلة، وغالبًا ما تتطور تحت تأثير عملية التهابية مزمنة. يمكن اكتشافها في أي عمر تقريبًا، ولكن غالبًا ما تُشخَّص لدى المريضات بعد الولادة والعمليات الجراحية في عنق الرحم. الطريقة الرئيسية لتشخيص أكياس عنق الرحم هي الموجات فوق الصوتية.

خلل التنسج العنقي، أو الورم الظهاري العنقي، هو آفة نسيجية مرتبطة بتأثير فيروس الورم الحليمي البشري. هذا المرض ما قبل السرطاني، وغالبًا ما يُصبح مقدمةً لسرطان غزوي. في حال الاشتباه في خلل التنسج، يلزم إجراء تشخيص دقيق وشامل.

من الأمراض النسائية الشائعة الأخرى التهاب المبيض، وهو نادرًا ما يُلاحظ كحالة مرضية مستقلة. عادةً ما يتطور التهاب المبيض على خلفية عمليات معدية والتهابية أخرى، مثل التهاب قناة فالوب، كما أنه يؤثر بشكل غير مباشر على تكوّن أكياس نابوث.

علاج او معاملة الكيسات النابوتية

إذا لم تُسبب أكياس نابوثيان أي أعراض مرضية ولم تكن مصحوبة بأمراض معدية أو غيرها، تُسجل المريضة وتُوضع تحت مراقبة ديناميكية، مع تصحيح الدورة الشهرية. مع ذلك، يُفضل بعض الأطباء العلاج الجراحي، حيث يُحيلون المريضة إلى عملية جراحية لإزالة حتى الأورام البسيطة. لا يوجد إجماع على صحة هذا الموعد، إذ تُحل هذه المسألة على أساس فردي.

يمكنك العثور على مزيد من المعلومات حول علاج الأكياس النابوثية هنا.

الوقاية

في عملية تكوّن الكيسات النابوتية وغيرها، تلعب عوامل غير مواتية، مثل فشل تنظيم مختلف آليات الجهاز التناسلي الأنثوي في الوطاء والنخامية والمبيض، دورًا هامًا. غالبًا ما يكون هذا الفشل نتيجةً لمواقف مرهقة متكررة أو طويلة الأمد، وأمراض معدية، وظروف معيشية اجتماعية وبيئية ومنزلية غير مُرضية. لذلك، يمكن القول إن أهم عامل للوقاية من تطوّر الكيسات هو القضاء على تأثير هذه العوامل أو الحدّ منه.

يُعدّ اضطراب الدورة الشهرية سببًا دائمًا لزيارة الطبيب. في حال وجود أي اضطرابات في الدورة الشهرية لدى النساء في سن الإنجاب، من الضروري إجراء تنظير مهبلي وفحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض. يُجرى هذا للكشف المبكر عن الأورام، بالإضافة إلى أمراض أخرى في الجهاز التناسلي الأنثوي.

قد يتطلب طلب المساعدة الطبية في وقت متأخر علاجًا أكثر تعقيدًا (بما في ذلك التدخل الجراحي). إضافةً إلى ذلك، تزيد العملية المتقدمة من خطر تكرار ظهور أكياس نابوت، كما تؤثر سلبًا على الوظيفة الإنجابية للمريضة.

إذا كانت المرأة قد خضعت بالفعل لدورة علاجية لكيس نابوت، فإنها تحتاج في المستقبل إلى التسجيل في مستوصف للوقاية المبكرة من انتكاسات المرض.

توقعات

يمكن اعتبار تشخيص كيس نابوت إيجابيًا. إذا لم يكن المرض معقدًا، فإنه غالبًا لا يصاحبه قلق كبير لدى المرأة، ولا يؤثر على النشاط الجنسي والقدرة على الحمل.

ومع ذلك، حتى بعد الاستئصال الجراحي لهذه الأورام الكيسية، يظل خطر تكرار المرض مرتفعًا نسبيًا. ويرجع ذلك إلى استحالة القضاء التام على جميع الأسباب الكامنة التي تُسهم في تطور المرض. [ 14 ]

إذا شُخِّصت المرأة بأكياس نابوتية، فعليها، بالإضافة إلى العلاج الرئيسي، الخضوع لفحوصات وقائية منتظمة، بما في ذلك تنظير المهبل والفحص البكتريولوجي الإلزامي. ولمنع انتكاس المرض، ينبغي إجراء هذه الفحوصات سنويًا. أما إذا كان المرض مُعقَّدًا، فينبغي زيادة وتيرة زيارات الطبيب - مرتين أو ثلاث مرات سنويًا على الأقل.