الجوانب الحديثة لتشخيص سرطان المبيض وعلاجه

مع بداية الألفية الثالثة، لا يزال سرطان المبيض من أشد أمراض الأورام خطورة. ويحتل المركز الثالث في أمراض الأورام النسائية من حيث معدل الإصابة، وهو السبب الرئيسي للوفاة لدى مرضى السرطان. وفي هيكل الاعتلالات السرطانية، تحتل أورام المبيض المرتبة الخامسة إلى السابعة، حيث تمثل ما بين 4% و6% من الأورام الخبيثة لدى النساء.

هدفت مراجعة الأدبيات إلى دراسة الجوانب الحديثة لتشخيص وعلاج سرطان المبيض.

وفقًا لقسم أمراض النساء في المركز الروسي لأبحاث السرطان المسمى باسم ن. ن. بلوخين، RAMS، بلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات للمرضى في المرحلة الأولى من المرض 75.2%، وفي المرحلة الثانية 41.1%، وفي المرحلة الثالثة 35%، وفي المرحلة الرابعة 17%. ووفقًا للاتحاد الدولي لأطباء التوليد وأمراض النساء (1998)، واستنادًا إلى 10912 ملاحظة لسرطان المبيض من 100 مركز للسرطان حول العالم، فإن 64% من المرضى مع بداية العلاج الأولي يكونون قد وصلوا بالفعل إلى مراحل متأخرة من المرض، بينما لا يتجاوز معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات للمرضى في جميع المراحل 69%، ويتراوح في المرحلتين الثالثة والرابعة بين 5% و24% في مختلف البلدان.

في أوكرانيا، يبلغ معدل الإصابة بسرطان المبيض 16.4 لكل 100 ألف نسمة، ومعدل الوفيات 9.8 لكل 100 ألف نسمة.

تتراوح أعمار المصابين بسرطان المبيض بين 40 و60 عامًا فأكثر. ويبلغ معدل الإصابة ذروته في أوكرانيا بين 60 و64 عامًا. وتُعدّ الأورام الظهارية المجموعة الأكبر من حيث التركيب وطبيعة الآفة، وتشمل الأورام المصلية، والمخاطية، وشبه البطانية الرحمية، والخلايا الصافية، والظهارية المختلطة، والأورام الظهارية غير المصنفة، وورم برينر، والسرطان غير المتمايز.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ما الذي يسبب سرطان المبيض؟

لم يعد هناك شك في أن الأورام الخبيثة (بما في ذلك سرطان المبيض) تنشأ نتيجة تلف في الجهاز الجيني في الخلايا الطرفية (الجنسية) والجسدية، مما يجعل هذه الخلايا حساسة لتأثيرات العوامل البيئية المسرطنة التي قد تُحفز عملية الخباثة. وحسب الخلية التي حدثت فيها الطفرة الأولية - جنسية أو جسدية - يمكن أن يكون السرطان وراثيًا أو متقطعًا.

كانت الأعمال الأساسية المخصصة لتحديد الأشكال الوراثية لسرطان المبيض والتباين الجيني هي أعمال هـ. لينش، حيث ذكر أن حوالي 18٪ من مرضى السرطان في التاريخ العائلي لديهم أقارب مصابون بالسرطان في مواقع مختلفة، وخاصة أعضاء الجهاز التناسلي الأنثوي.

كان أحد الإنجازات المهمة للدراسات الجينية الجزيئية للأشكال الوراثية لسرطان المبيض والثدي اكتشاف جيني BRCA1 (الجين المرتبط بسرطان الثدي) وBRCA2، واللذين يبدو أن الطفرات النهائية فيهما تحدد الاستعداد الوراثي لهذه الأورام. كان يُفترض أن متلازمة سرطان المبيض الوراثي هي على الأقل جزئيًا نتيجة للوراثة الجسدية السائدة لجين متنحي ذو اختراق عالي. في عام 1990، تم تعيين أول جين، BRCA1، على الذراع الطويلة للكروموسوم 17، والذي زُعم أنه جين مثبط لسرطان الثدي والمبيض. يقع جين BRCA1 في الموقع 17q21. هناك إصدارات تفيد بأن BRCA1 يشارك في عمليات تنظيم انقسام الخلايا والنسخ وتحريض موت الخلايا المبرمج وإصلاح الحمض النووي وإعادة التركيب والحفاظ على استقرار الجينوم. وتدعم الدراسات حول التعبير عن BRCA1 أيضًا فكرة أن هذا الجين يشارك في تنظيم نمو الخلايا و/أو تمايزها.

يشير ارتباط التعبير الجيني لجين BRCA1 بكل من تكاثر الخلايا وتمايزها إلى أن هذا الجين يشارك في تنظيم البرنامج الجيني الذي يضمن تمايز الخلايا النهائي والقدرة على الحفاظ على النمط الظاهري. تُحدد المنطقة المرتبطة بوراثة BRCA2 فعليًا بالمنطقة 13ql2-13. وقد لوحظ فقدان متكرر للأليلات غير المتجانسة في هذه المنطقة من الكروموسوم 13 في حالات سرطان الثدي والمبيض المتفرقة.

وفي أورام المبيض المتفرقة، تم الكشف عن نسبة عالية من طفرات جين p53 (من 29 إلى 79٪)، وزيادة التعبير عن مستقبل عامل نمو البشرة (9-17٪)، والتعبير عن جينات Her2 / neu (16-32٪) وتنشيط جين Kiras.

كيف يتم تشخيص سرطان المبيض؟

يصعب التشخيص المبكر لسرطان المبيض، إذ لا تظهر عليه في مراحله الأولى أي أعراض سريرية مميزة. وهذا يؤدي إلى تشخيص المرض في مراحله المتأخرة لدى 70% من المريضات. ويحدث تطور سرطان المبيض بشكل رئيسي بسبب انتشاره عبر الصفاق، مما يفسر قلة أعراض المرض في مراحله المبكرة.

يتم إجراء فحص المرضى الأساسيين المصابين بسرطان المبيض وفقًا لتوصيات الاتحاد الدولي لمكافحة السرطان (UICC) من أجل التشخيص الدقيق ومراقبة المرضى المصابين بسرطان المبيض.

حاليًا، يُستخدم تحديد مؤشر الورم المرتبط CA-125 (مستضد السرطان 12.5) لدى مرضى أورام المبيض على نطاق واسع في العيادة لأغراض التشخيص المبكر والتفريقي. تم الحصول على الأجسام المضادة وحيدة النسيلة لهذا المستضد ووصفها لأول مرة في عام 1981 من قبل RC Bast وآخرون. ويُعتبر المستوى التمييزي 35 وحدة/مل. أثناء التخلق الجنيني، يتم التعبير عن CA-125 بواسطة الخلايا الظهارية للأغشية المصلية للجنين ومشتقاتها، ويوجد أيضًا في ظهارة الجوف العام ومستخلص المشيمة. في البالغين، يتم الاحتفاظ بتعبير ضئيل من البروتين في الأنسجة المشتقة من الأغشية المصلية للجنين - في الغشاء المتوسط للصفاق والتجويف الجنبي، وفي التامور، وبطانة الرحم، وفي ظهارة قناتي فالوب وعنق الرحم. وفي الوقت نفسه، تكون قيم هذه العلامة في مصل الدم قريبة من الصفر.

ارتفاع مستويات CA-125 في مصل الدم ليس سمةً مميزةً لأورام المبيض فحسب. فقد وُصفت حالاتٌ من ردود الفعل الإيجابية لهذا المؤشر لدى مرضى يعانون من التهاب الكبد الحاد، والتهاب البنكرياس، والتهاب الصفاق، والسل، والانصبابات ذات الأسباب المختلفة، وبطانة الرحم، وأثناء الدورة الشهرية.

عند فحص مصل دم مرضى المرحلة الأولى من المرض، لم تختلف قيم CA-125 عن المعدل الطبيعي، وبلغ متوسطها 28.8 وحدة/مل، مما يشير إلى أن استخدام هذا الاختبار لدى هؤلاء المرضى للتشخيص المبكر أمرٌ مشكوك فيه. بدءًا من المرحلة الثانية من المرض، ارتفع مستوى العلامة بشكل ملحوظ، وبلغ متوسطها 183.2 وحدة/مل. وفي المراحل المتقدمة من المرض، يرتفع مستوى العلامة أكثر، ليصل أحيانًا إلى عدة آلاف من الوحدات. كلما ارتفعت مرحلة المرض وازداد انتشار الآفة النقيلية في الصفاق، ارتفع متوسط قيم CA-125.

يمكن استخدام مؤشر CA-125 لمراقبة فعالية العلاج. ولتحقيق ذلك، يجب تحديد مستواه بعد كل دورة علاج كيميائي.

يُمكن استخدام CA-125 للكشف المُبكر عن انتكاسات المرض. إذا كان مستوى CA-125 لدى مريض في مرحلة هدأة المرض "إيجابيًا"، فهذا يعني وجود انتكاسة خفية بنسبة تقارب 100%.

يتم حاليًا إجراء أبحاث لاستخدام مستضد السرطان الجنيني (CEA) وCA-19-9 لتشخيص سرطان المبيض.

تتميز أورام المبيض الظهارية الخبيثة بشكل أساسي بالانتشار المزروع، والذي يحدث على طول الورم وعن طريق تقشير الخلايا السرطانية من سطح أنسجة المبيض المصابة مع تدفق السائل داخل الصفاق.

كيف يتم علاج سرطان المبيض؟

في علاج مرضى سرطان المبيض، يتم استخدام 3 طرق رئيسية: الجراحة، والأدوية، والإشعاع.

يُعطى التدخل الجراحي حاليًا أهمية قصوى كطريقة مستقلة، وهو المرحلة الأهم في سلسلة إجراءات العلاج. في جميع أورام المبيض تقريبًا، يُجرى فتح بطن متوسط. يسمح هذا الإجراء بمراجعة شاملة لأعضاء البطن والفراغ خلف الصفاق.

يتم تقييم مدى جذرية العملية من خلال حجم الورم المتبقي: الجراحة التصغيرية المثالية - لا يوجد ورم متبقي، ولكن مستوى CA-125 يظل مرتفعًا، وفي بعض الأحيان يتم ملاحظة الاستسقاء أو التهاب الجنبة؛ المجموع الفرعي - الورم المتبقي يصل إلى 2 سم في أعظم أبعاده أو انتشار صغير على طول الصفاق؛ غير مثالي - الورم المتبقي أكثر من 2 سم.

لا يُمكن إجراء عمليات الحفاظ على الأعضاء في حالة تمايز الورم المتوسط أو المنخفض، أو في حال وجود نتائج أثناء الجراحة تُغيّر مرحلة المرض. في هذه الحالة، يُجرى استئصال الرحم مع ملحقاته.

تشير البيانات المنشورة إلى أنه حتى لدى مريضات سرطان المبيض في المرحلتين الأولى والثانية، والتي يعتبرها الأطباء "مبكرة"، يتم تشخيص نقائل الورم إلى العقد الليمفاوية خلف الصفاق في مواقع مختلفة من خلال الفحص الموجه. ووفقًا لدراسة تعاونية واسعة النطاق، تبيّن أن فتح البطن هو الطريقة الأكثر دقة لتحديد مرحلة سرطان المبيض. في الوقت نفسه، من بين 100 مريضة مصابات بسرطان المبيض في المرحلتين الأولى والثانية، شُخّص 28% ممن يُفترض إصابتهن بالمرحلة الأولى و43% ممن يُفترض إصابتهن بالمرحلة الثانية في مراحل متأخرة من المرض. هناك صعوبة في جس وتشخيص نقائل العقد الليمفاوية خلف الصفاق بصريًا، ويفسر ذلك بأن العقد الليمفاوية المصابة بالورم ليست متضخمة، ولها قوام مرن كثيف، وقابلة للتحرك بحرية أو نسبيًا. بالإضافة إلى ذلك، يوجد ما بين 80 و120 عقدة ليمفاوية خلف الصفاق في المنطقة المجاورة للأبهر وحدها، ويمكن أن تُصاب كل واحدة منها تقريبًا بالنقائل.

في حالة وجود آفات نقائل في الغدد الليمفاوية خلف الصفاق وعدم وجود ورم متبقٍ في تجويف البطن بعد الجراحة القياسية، تُجرى عمليات جراحية موسعة (استئصال حجم قياسي وتشريح الغدد الليمفاوية). في هذه الحالة، تُزال الغدد الليمفاوية الحرقفية، والعقد الليمفاوية المجاورة للأبهر، وإذا لزم الأمر، العقد الليمفاوية الإربية.

في حال وجود ورم يؤثر على الأعضاء المجاورة، تُجرى عملية جراحية مشتركة. عند إجراء العمليات الجراحية المشتركة لمرضى سرطان المبيض، يتم بشكل رئيسي استئصال جزء من الأمعاء، والمسالك البولية، والكبد، واستئصال الطحال.

تجدر الإشارة إلى أن توسيع نطاق التدخل الجراحي القياسي، أي إجراء عمليات مشتركة، يعتبره العديد من الباحثين مناسبًا في حالة إجراء عملية جراحية مثالية. في الحالات التي يتجاوز فيها حجم الورم المتبقي 2 سم عند إجراء عملية مشتركة، لا تتحسن نتائج العلاج طويل الأمد.

اعتمادًا على حجم الورم المتبقي، يتم تقسيم العمليات إلى الأنواع التالية:

1. الجراحة التصغيرية الأولية: إزالة أكبر قدر ممكن من الورم ونقائله قبل بدء العلاج اللاحق. ويهدف هذا الإجراء إلى إزالة الورم بالكامل أو أكبر قدر ممكن منه.
2. الجراحة التصغيرية المتوسطة: يتم إجراؤها للمرضى بعد دورة قصيرة من العلاج الكيميائي التحريضي (عادة 2-3 دورات).
3. عملية "النظرة الثانية" هي عملية فتح بطن تشخيصية يتم إجراؤها لتقييم الورم المتبقي في حالة عدم وجود مظاهر سريرية للمرض بعد دورات العلاج الكيميائي.
4. جراحة تصغير الخلايا الثانوية: يتم إجراء معظم جراحات تصغير الخلايا الثانوية للانتكاسات الموضعية التي تحدث بعد العلاج المركب.
5. العمليات الجراحية التلطيفية: يتم إجراؤها بشكل أساسي لتخفيف حالة المريض، على سبيل المثال، في حالات الانسداد المعوي بسبب الالتصاقات أو تطور المرض.

يمكن للجراحة تقليص حجم الورم بسرعة وفعالية، لكنها لا تستطيع القضاء على جميع خلايا الورم الحية تمامًا. لذا، لا ينبغي المبالغة في الأهمية البيولوجية للجراحة. سيؤدي تقليص ورم يزن كيلوغرامًا واحدًا إلى ورم متبقٍ يزن غرامًا واحدًا إلى تقليل عدد الخلايا من 1012 إلى 109. من الواضح أن هذا الجهد عديم الفائدة بدون علاجات إضافية، ولكنه ضروري لنجاح تطبيق العلاج الكيميائي.

يُعتبر العلاج الكيميائي، إلى جانب الجراحة، عنصرًا أساسيًا في علاج مرضى سرطان المبيض. ويُدرك معظم الأطباء ضرورة العلاج الكيميائي في جميع مراحل المرض.

يوصى بالعلاج الكيميائي قبل الجراحة في حالة وجود آفات ورمية ضخمة في الصفاق والثرب الكبير مع علامات النمو إلى الداخل في جدار البطن الأمامي؛ النمو التسللي لأورام المبيض (كما يتضح من الانتشار المتجمع على طول الصفاق في الحوض الصغير، مع إزاحة كبيرة للحلقات المعوية، والتغيرات في تضاريس أعضاء الحوض، والموقع خلف الصفاق للورم مع علامات النمو إلى الداخل في الأوعية الرئيسية)؛ الإفرازات الشديدة - التهاب الجنبة / الاستسقاء.

بعد تقييم تأثير العلاج الكيميائي، يتم إجراء الجراحة التصغيرية.

شهد العلاج الإشعاعي لسرطان المبيض، المُستخدم منذ بداية القرن العشرين، تطورًا بالغ التعقيد. على مر السنين، بُذلت محاولات لاستخدام جميع أنواع وطرق العلاج الإشعاعي المتاحة لأورام المبيض الخبيثة: بدءًا من العلاج بالأشعة السينية العميقة، وأجهزة تطبيق الكوبالت والراديوم اليدوية، وإعطاء الأدوية المشعة عن طريق الوريد وداخل التجويف، وصولًا إلى العلاج بأشعة جاما البعيدة. وتراوح العلاج الإشعاعي البعيد بين الإشعاع الموضعي لبؤر الورم الفردية، وإشعاع أعضاء الحوض وتجويف البطن؛ في وضعين ثابت ودوراني؛ وفي مجالات مفتوحة مع حماية الأعضاء الحيوية. في هذه الحالة، استُخدم التعرض للإشعاع بتركيبات وتسلسلات مختلفة مع التدخل الجراحي والعلاج الكيميائي للمرضى الذين يعانون من أورام موضعية ومنتشرة.

استُخدم العلاج الإشعاعي لسرطان المبيض تقليديًا كعلاج إضافي للمرضى الذين يعانون من أورام لم تستجب للعلاج الكيميائي، وللمريضات اللاتي يعانين من انتكاسات بعد العلاج الأولي، بما في ذلك العلاج الكيميائي والجراحة. قد يكون العلاج الإشعاعي مفيدًا أيضًا في العلاج التلطيفي للمرضى غير القابلين للشفاء المصابين بأورام حوضية مصحوبة بأعراض أو نقائل بعيدة.

البروفيسور أ.أ. ميخانوفسكي، الحاصل على دكتوراه في الفلسفة، أو.ف. سلوبودانيوك. الجوانب الحديثة لتشخيص وعلاج سرطان المبيض.