الإجهاض الطبي هو الإنهاء الاصطناعي للحمل.

الإنهاء الطبي للحمل هو إنهاء الحمل باستخدام مضادات البروجستيرون والبروستاجلاندين. تُعتبر هذه الطريقة، وفقًا للإرشادات السريرية، فعالة وآمنة في المراحل المبكرة من الحمل، ويمكن إجراؤها في مراكز الرعاية الصحية الأولية، مع إمكانية الإدارة الذاتية والدعم عن بُعد عند الحاجة. عادةً ما تكون فعالية الإنهاء المبكر 95-98%، ونادرًا ما تحدث مضاعفات خطيرة. [1]

يعتمد اختيار الطريقة على تفضيلات كل فرد، ومرحلة الحمل، وأي موانع، وتوافر رعاية مؤهلة في حال حدوث أي طارئ. وتؤكد منظمة الصحة العالمية على أن الرعاية الجيدة يجب أن تكون متاحة، وفي الوقت المناسب، وغير تمييزية، وآمنة. [2]

في السنوات الأخيرة، تراكمت الأدلة على سلامة البدء المبكر جدًا بهذا الإجراء، قبل تصوير الحمل بالموجات فوق الصوتية، وعلى فعالية متساوية في الرعاية المنزلية والداخلية حتى الأسبوع الثاني عشر حيثما يسمح القانون بذلك. تُوسّع هذه النتائج خيارات الرعاية وتُقلّل من التأخير في الحصول على العلاج. [3]

لقد ثبت أن نماذج الطب عن بعد للإجهاض الطبي المبكر جيدة التحمل، ولها فعالية مماثلة، ولا تسبب زيادة في معدل المضاعفات، خاصة عندما يتم توفير تعليمات واضحة، وإمكانية الوصول على مدار 24 ساعة، ومعايير مفهومة للإلحاح. [4]

متى تكون الطريقة مناسبة ومتى يكون هناك موانع

تشمل المؤشرات رغبة المرأة في إنهاء الحمل ضمن إطار زمني مقبول طبيًا، والقدرة على فهم تعليمات الدواء، وإمكانية الحصول على رعاية طارئة عند الحاجة. بالنسبة لحالات الحمل التي تصل إلى 12-14 أسبوعًا، تُفضل معظم الإرشادات استخدام مزيج من مضاد البروجستيرون والميزوبروستول نظرًا لفعاليته العالية وسهولة التنبؤ به. [5]

موانع الاستعمال المطلقة: الحمل خارج الرحم المؤكد أو المشتبه به، قصور الغدة الكظرية المزمن، الاستخدام طويل الأمد للكورتيكوستيرويدات الجهازية، اضطرابات النزيف الحادة، فقر الدم الشديد غير المصحوب، فرط الحساسية المعروف لمكونات النظام. يجب إزالة اللولب الرحمي (IUD) قبل بدء الإجهاض الدوائي. [6]

تُناقش القيود النسبية على أساس فردي: وجود أمراض مصاحبة شديدة، أو عدم القدرة على اتباع التعليمات، أو عدم التواصل مع أخصائي الرعاية الصحية. في مثل هذه الحالات، قد يكون الشفط بالتفريغ هو الخيار الأفضل. [7]

لا يُشترط إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية بشكل روتيني قبل العملية إلا في حال وجود أعراض أو عوامل خطر عالية للحمل خارج الرحم. يعتمد تقييم المخاطر على الشكاوى والتاريخ الطبي والفحوصات اللازمة. يُنصح بإجراء تشخيص بالموجات فوق الصوتية في حالات الألم والإغماء والألم الشديد في جانب واحد ووجود خطر كبير بناءً على التاريخ الطبي. [8]

الجدول 1. المؤشرات والقيود

فئة	أمثلة
يناسب	المراحل المبكرة، والموافقة المستنيرة، والوصول إلى التواصل والدعم
غير مناسب	الاشتباه في الحمل خارج الرحم، وموانع شديدة للأدوية
الحذر مطلوب	الأمراض المصاحبة المعقدة وعدم القدرة على الاتصال بأخصائي الرعاية الصحية
الموجات فوق الصوتية ضرورية	ألم في البطن، إغماء، ارتفاع خطر الحمل خارج الرحم

التحضير والتقييم قبل البدء

يهدف التقييم قبل العلاج إلى تأكيد عمر الحمل التقريبي، واستبعاد موانع الاستعمال الواضحة، ومناقشة خطة إدارة الألم والمتابعة، وشرح الأحاسيس المتوقعة وعلامات الخطر. في معظم الحالات، يكفي التقييم السريري دون الحاجة إلى فحوصات وموجات فوق صوتية إلزامية، مما يقلل من تأخير الحصول على العلاج. [9]

لا تُنصح العديد من الإرشادات الحالية بإجراء اختبار عامل الريزوس (Rh) والعلاج الوقائي بالغلوبولين المناعي المضاد لـ D في حالات الحمل التي تقل عن 12 أسبوعًا، نظرًا لضآلة تأثيره على خطر التحسس. قد تختلف الأساليب المتبعة باختلاف المنظمات والهيئات القضائية، لذا تُتخذ القرارات في سياق اللوائح المحلية. [10]

قبل البدء، من المهم مناقشة خيارات منع الحمل المستقبلية والاتفاق على موعد البدء، إذ يمكن البدء بمعظم الخيارات فورًا بعد الإجهاض. هذا يقلل من خطر الحمل غير المخطط له في الأشهر القادمة. [11]

في حال وجود أعراض تُشير إلى احتمال وجود حمل خارج الرحم، يجب إجراء فحص تشخيصي مُوجَّه قبل تناول الدواء. لا يُحسِّن الفحص بالموجات فوق الصوتية الروتيني النتائج، بل يُطيل فترة الانتظار. [12]

الإنهاء الطبي للحمل حتى 12 أسبوعًا

التركيبة العلاجية القياسية هي ٢٠٠ ملغ من الميفيبريستون عن طريق الفم مرة واحدة، يليها بعد ٢٤-٤٨ ساعة ميزوبروستول ٨٠٠ ميكروغرام عن طريق الفم أو تحت اللسان أو المهبل. في حال عدم وجود أي تأثير، يمكن إعطاء جرعات إضافية من ميزوبروستول ٤٠٠ ميكروغرام على فترات ٣ ساعات تقريبًا حتى تظهر استجابة سريرية. يُحدد اختيار طريقة الإعطاء بناءً على مدى تحمل المريضة للدواء، وتفضيلها، والحالة السريرية. [١٣]

في الأسابيع ١٠-١٢، غالبًا ما يلزم تكرار تناول الميزوبروستول بعد الجرعة الأولى. لا يرتبط هذا بزيادة خطر حدوث مضاعفات خطيرة مع المراقبة المناسبة والإرشادات بشأن علامات الخطر. تظل فعالية النظام العلاجي عالية مع جرعات متكررة كافية. [١٤]

إذا لم يكن الميفيبريستون متاحًا، يمكن استخدام نظام يحتوي على الميزوبروستول فقط بالجرعات الموصى بها مع جرعات إضافية تُعطى بفاصل 3 ساعات، على الرغم من أن الفعالية أقل عمومًا من فعالية النظام المركب.[15]

تشير الأدلة إلى أن العلاج المبكر جدًا قبل تصوير الكيس الحملي بالموجات فوق الصوتية يكون بنفس فعالية النهج المتأخر القياسي، بشرط وجود تعليمات واضحة والالتزام بمزيد من المتابعة إذا لزم الأمر.[16]

الجدول 2. مقارنة الأنظمة العلاجية حتى 12 أسبوعًا

مخطط	الجرعات والفواصل الزمنية	كفاءة	تعليقات
الميفيبريستون بالإضافة إلى الميزوبروستول	200 ملغ من الميفيبريستون، بعد 24-48 ساعة 800 ميكروغرام من الميزوبروستول، ثم إذا لزم الأمر 400 ميكروغرام كل 3 ساعات	عالي	حدد الوضع حتى 12 أسبوعًا
ميزوبروستول فقط	800 ميكروجرام في البداية، ثم جرعات إضافية من 800 أو 400 ميكروجرام بعد 3 ساعات حسب الإشارة	أقل	يستخدم عندما لا يتوفر الميفيبريستون
بداية مبكرة جدًا	الجرعات القياسية، لا انتظار الموجات فوق الصوتية	ليس أقل شأنا	يتطلب تعليمات واضحة والتواصل

الأحاسيس المتوقعة وردود الفعل الطبيعية

تشمل الأعراض الرئيسية المتوقعة بعد تناول الميزوبروستول ما يلي: ألمٌ موجيّ في أسفل البطن، ونزيفٌ متفاوت الشدة، وخروج جلطاتٍ دمويةٍ وشظايا من الأنسجة. عادةً ما يحدث الألم الأكثر شدةً بين ساعتين وأربع ساعات بعد تناول الميزوبروستول، ويستمر عادةً لمدة ساعةٍ تقريبًا، ثم يخفّ. [17]

عادةً ما يكون النزيف أثناء الإجهاض الطبي أكثر غزارة من النزيف أثناء الدورة الشهرية، ويستمر في المتوسط حوالي 9 أيام، ولكن قد تختلف مدته. من المحتمل حدوث "موجات" نزيف خفيفة خلال الأسابيع القليلة الأولى، ولا تشير دائمًا إلى إجهاض غير مكتمل. [18]

تشمل الآثار الجانبية البسيطة الغثيان والإسهال والقشعريرة وارتفاعًا قصير المدى في درجة الحرارة بعد تناول الميزوبروستول. تنجم هذه الآثار عن التأثير الدوائي للبروستاجلاندين، وعادةً ما تزول تلقائيًا.[19]

من الضروري تلقي تعليمات مكتوبة مسبقًا، تتضمن علامات التحذير، وتوفر معلومات الاتصال بالطبيب على مدار الساعة. هذا يُحسّن السلامة والراحة النفسية. [20]

الجدول 3. التسلسل الزمني النموذجي للأحاسيس

وقت	ماذا يحدث عادة
0-24 ساعة بعد تناول الميفيبريستون	في كثير من الأحيان دون أي أحاسيس واضحة
1-6 ساعات بعد تناول الميزوبروستول	زيادة آلام التشنج وبداية النزيف
6-24 ساعة	ذروة الأعراض ومرور الجلطات والأنسجة
2-7 أيام	انخفاض تدريجي في الألم، نزيف معتدل
حتى 4 أسابيع	من الممكن حدوث نوبات نزيف معتدلة وبقع دموية.

العلامات الحمراء: عندما تكون هناك حاجة إلى مساعدة عاجلة

يجب الحصول على مساعدة فورية إذا كنت تبلل فوطتين صحيتين ممتلئتين أو أكثر في الساعة لمدة ساعتين متتاليتين، أو تعانين من الدوخة، أو الإغماء، أو آلام شديدة في البطن على جانب واحد، أو آلام في الكتف، أو ارتفاع مستمر في درجة الحرارة، أو إفرازات كريهة الرائحة، أو إذا استمرت أعراض الحمل.[21]

إن عدم وجود نزيف خلال أول 24 ساعة بعد تناول الميزوبروستول، أو زيادة الألم، أو تكرار الحمى بعد بضعة أيام يستدعي التقييم للإجهاض غير المكتمل أو العدوى وقد يتطلب شفطًا بالتفريغ. [22]

أي ألم شديد جديد مع انخفاض في ضغط الدم، شحوب، ضعف، وخاصة مع نزيف خفيف، هو سبب لاستبعاد الحمل خارج الرحم بمساعدة التشخيص الطارئ. [23]

من المهم معرفة عنوان قسم الطوارئ الأقرب مسبقًا والقدرة على الوصول إليه بسرعة إذا لزم الأمر. [24]

الجدول 4. علامات الخطر

لافتة	فعل
نزيف حاد جدًا	اطلب العناية الطبية الطارئة على الفور
ألم شديد في جانب واحد، ألم في الكتف	استبعاد الحمل خارج الرحم
ارتفاع مستمر في درجة الحرارة أو إفرازات ذات رائحة كريهة	تقييم العدوى وبدء العلاج
لا نزيف بعد تناول الميزوبروستول	استشارة عاجلة
أعراض الحمل المستمرة	مراقبة الإكمال والتدخل المحتمل

تسكين الألم والدعم

يُنصح باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية للوقاية وعند الحاجة. يُخفف الإيبوبروفين بجرعة 400-800 ملغ، وفقًا لوصفة الطبيب، الألم ولا يُقلل من فعالية الإجهاض. كما يُمكن استخدام مضادات التشنج ومضادات القيء والطرق الداعمة غير الدوائية. [25]

تزيد إدارة الألم بشكل صحيح من الرضا وتقلل من القلق. تُناقش خطة إدارة الألم قبل بدء العلاج، مع مراعاة الأمراض المصاحبة والتفضيلات. [26]

لا تكون المسكنات المخدرة ضرورية عادةً، ولكن قد يتم النظر فيها بشكل فردي إذا كان العلاج الأساسي غير كافٍ تحت إشراف أخصائي. [27]

يُخفف الدعم النفسي والوصول إلى معلومات موثوقة من التوتر ويُحسّن من فهم العملية. وتُعدّ الخطوط الساخنة والتذكيرات الواضحة مفيدة. [28]

الجدول 5. خيارات تخفيف الألم

وسائل	متى تبدأ	ملحوظات
ايبوبروفين	30-60 دقيقة قبل تناول الميزوبروستول ثم حسب الحاجة	الدواء المفضل في حالة عدم وجود موانع
باراسيتامول	في حالة عدم تحمل الأدوية غير الستيرويدية	قوة مسكنة أقل
مضادات التشنج	حسب الحاجة	استكمل المخطط الأساسي
التدابير غير الدوائية	كما هو مطلوب	الدفء والراحة ودعم الأحباء

مراقبة الإنجاز والمتابعة

لا يلزم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية بشكل روتيني لتأكيد اكتمال الحمل. تشمل الطرق المتاحة اختبارات حمل بولية منخفضة الحساسية بعد أسبوع أو أسبوعين، واختبارات كمية متسلسلة لهرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية في حال الشك، وتقييم سريري للشكاوى والحالة الصحية. [29]

في حال الاشتباه في إجهاض غير مكتمل أو استمرار الحمل، قد يلزم استخدام ميزوبروستول إضافي أو شفط بالتفريغ. ويعتمد القرار على مجموعة من الأعراض ونتائج الفحوصات وتفضيلات كل حالة على حدة. [30]

تستخدم برامج الطب عن بعد استراتيجيات مراقبة مشتركة، بما في ذلك الاستشارة عن بعد، والاختبارات المجدولة، وتعليمات الاتصال في حالة ظهور علامات تحذيرية.[31]

إن وجود خطة إدارة واضحة مسبقًا يقلل من القلق والدخول غير المخطط له إلى المستشفى.[32]

الجدول 6. طرق التحكم في الإكمال

طريقة	شرط	معايير الإنجاز
اختبار الحمل منخفض الحساسية	14 يومًا	نتيجة سلبية
موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية التسلسلية	48-72 ساعة بين القياسات	انخفاض كبير في التركيز
التقييم السريري	بشكل فردي	اختفاء أعراض الحمل وعودة الحالة الصحية إلى طبيعتها
الموجات فوق الصوتية كما هو موضح	حسب الحاجة	لا توجد علامات على استمرار الحمل

الفعالية والمخاطر مقارنة بالشفط

يُوفر الجمع بين الميفيبريستون والميزوبروستول في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل معدل إجهاض كامل مرتفع، يُشبه معدل الإجهاض الجراحي. كما أن المضاعفات الخطيرة نادرة. ويُحدد اختيار الطريقة بناءً على عوامل طبية وشخصية، بالإضافة إلى توافر الخدمات. [33]

تُظهر المراجعات المنهجية أن النظام العلاجي المركب أفضل من الميزوبروستول وحده. مع المراقبة المناسبة، تبقى مخاطر النزيف والعدوى منخفضة. [34]

وتدعم الأدلة الحالية نتائج مماثلة عندما يتم تنفيذ التدخلات المنزلية والداخلية في وقت مبكر، مما يسمح بتقليل الحواجز أمام الوصول دون المساس بالسلامة. [35]

تتطلب الحالات المحددة مثل فقر الدم والمراحل اللاحقة تقييمًا فرديًا وخطة تدخل احتياطية إذا لزم الأمر.[36]

الجدول 7. الفعالية والمضاعفات

المعلمة	مزيج	ميزوبروستول فقط	الشفط بالتفريغ
الإجهاض الكامل	عالي	أقل	عالية جدًا
المضاعفات الخطيرة	قليل	قليل	قليل
الحاجة إلى التدخل الاحتياطي	قليل	أعلى	قليل
إمكانية القيام بذلك في المنزل	نعم	نعم	محدود

الحكم الذاتي والطب عن بعد مع مراعاة شروط السلامة

لفترات تصل إلى ١٢ أسبوعًا، يمكن إكمال بعض المراحل بشكل مستقل، بشرط وجود تعليمات مكتوبة واضحة، وإمكانية الوصول إلى الاستشارات، والاستعداد لمراقبة النتائج. يُعتبر هذا النهج آمنًا ومقبولًا. [٣٧]

يتضمن نموذج التطبيب عن بُعد الاستشارات عن بُعد، وتوصيل الأدوية رسميًا، ومجموعة مراقبة، وخطة عمل واضحة لمعالجة علامات التحذير. وهذا يُحسّن سرعة بدء العلاج ورضا المرضى. [38]

أظهر تحليل حديث أن الولادة في المنزل لمدة تصل إلى 12 أسبوعًا قابلة للمقارنة من حيث الفعالية والسلامة مع الولادة في المستشفى إذا تم استيفاء المتطلبات التنظيمية وتوفير الدعم للمريض. [39]

تختلف اللوائح القانونية باختلاف البلد والمنطقة، لذا ينبغي أخذها في الاعتبار عند التخطيط لكيفية تلقي المساعدة. هذه المادة لأغراض إعلامية فقط، ولا تُغني عن استشارة التشريعات المحلية. [40]

الجدول 8. معايير الحكم الذاتي الآمن

عنصر	ما هو المطلوب
معلومة	تعليمات خطوة بخطوة للاستخدام وعلامات الخطر
اتصال	التواصل مع عامل صحي على مدار 24 ساعة
خطة احتياطية	عنوان أقرب رعاية طوارئ
يتحكم	الاختبارات المجدولة والمراقبة القائمة على الأعراض

عامل ريسوس والغلوبولين المناعي المضاد لـ D: تحديثات

توصي تحديثات الإرشادات المهنية لعام ٢٠٢٤ بعدم إجراء الاختبارات الروتينية وإعطاء مضادات D في حالات الحمل التي تقل عن ١٢ أسبوعًا في سياق الإجهاض أو الإجهاض المبكر، وذلك نظرًا لانخفاض احتمالية حدوث تحسس مناعي وعدم تأثير ذلك على النتائج. يستند هذا القرار إلى تحليل مجمل الأدلة، وينبغي أن يتوافق مع اللوائح المحلية. [٤١]

في الأسبوع الثاني عشر أو أكثر، وفي حالة الإجراءات الجراحية، قد تختلف الأساليب وتتضمن في أغلب الأحيان العلاج الوقائي المضاد لـ D، والذي يجب مناقشته في ضوء البروتوكولات الحالية.[42]

من المهم مناقشة خطة فردية مع أخصائي طبي مسبقًا، اعتمادًا على التوقيت وتاريخ الحمل وحالة Rh. [43]

الجدول 9. مضاد D في أوقات مختلفة

الوقت والوضع	الوقاية الروتينية من التهاب الكبد الوبائي د
أقل من 12 أسبوعًا، الإجهاض الطبي	لا ينصح به في العديد من الإرشادات الحديثة
12 أسبوعًا أو أكثر، أو التدخلات الجراحية	يتم عرضها في أغلب الأحيان وفقًا للبروتوكولات المحلية
عدم اليقين والحالات المعقدة	حل مخصص يأخذ في الاعتبار قواعد نظام الرعاية الصحية

المضادات الحيوية والوقاية من العدوى

لا يُنصح باستخدام المضادات الحيوية الوقائية بشكل روتيني أثناء الإجهاض الطبي، نظرًا لانخفاض خطر الإصابة بالعدوى، ولم تُثبت فائدة الوقاية. تُوصف المضادات الحيوية عند وجود دليل على وجود عدوى أو عدوى معروفة. [44]

في التدخلات الجراحية، ثبت أن العلاج الوقائي يقلل من خطر المضاعفات المعدية وغالبًا ما يتم تضمينه في التحضير القياسي، ولكن عدم وجود المضادات الحيوية لا ينبغي أن يؤخر الرعاية الضرورية.[45]

يتم إجراء الفحص والعلاج للأمراض المنقولة جنسياً حسب الإشارة، دون تأخير الإجهاض، ما لم يكن هناك دليل على وجود عدوى جهازية تتطلب علاجًا عاجلاً. [46]

إن المعلومات المتعلقة بتدابير النظافة ومعايير العلاج العاجل تقلل من خطر حدوث المضاعفات وتسمح ببدء العلاج في الوقت المناسب إذا لزم الأمر. [47]

الجدول 10. المضادات الحيوية: متى تكون هناك حاجة إليها ومتى لا تكون

الموقف	يقترب
الإجهاض الطبي دون وجود علامات عدوى	الوقاية ليست ضرورية
الاشتباه في الإصابة أو ظهور علامات العدوى	العلاج وفق المعايير دون تأخير المساعدة
التدخل الجراحي	الوقاية حسب البروتوكول
نقص الأدوية	لا ينبغي تأخير الإجراء، بل ينبغي تقييمه بشكل فردي.

وسائل منع الحمل بعد الإجهاض

يمكن البدء باستخدام جميع وسائل منع الحمل تقريبًا فورًا بعد الإجهاض، بما في ذلك الوسائل الهرمونية المركبة، والوسائل التي تحتوي على البروجستيرون فقط، واللولب الرحمي (اللولب الرحمي) إذا لم تظهر أي علامات عدوى. ويعتمد الاختيار على المعايير الطبية وتفضيلات كل فرد. [48]

يقلل البدء المبكر في استخدام وسائل منع الحمل من خطر الحمل غير المخطط له في الأسابيع الأولى بعد الإجهاض. يُنصح بمناقشة أهداف مختلف الوسائل وآثارها الجانبية المحتملة مسبقًا. [49]

تتوفر بسهولة وسائل منع الحمل طويلة المفعول وعالية الفعالية، وهو أمر بالغ الأهمية لمن يرغبن في تقليل أنشطتهن اليومية. يتخذ الطبيب قرار استخدام اللولب الرحمي بناءً على الحالة السريرية. [50]

بالنسبة لأولئك الذين يفضلون طرق الحاجز، من المهم مناقشة التقنية الصحيحة والجمع بينها وبين مبيدات الحيوانات المنوية إذا كانت هناك رغبة في زيادة الحماية.[51]

الجدول 11. متى نبدأ بالطرق المختلفة

طريقة	متى تبدأ
حبوب هرمونية	في يوم تأكيد إتمام عملية الإجهاض
أشكال الزرع والحقن	في يوم الانتهاء أو في التاريخ المتفق عليه
اللولب الرحمي	مباشرة بعد التأكد من الانتهاء في حالة عدم وجود عدوى
طرق الحاجز	في الحال

الأسئلة الشائعة

هل هو مؤلم؟
يتفاوت الألم، وغالبًا ما يكون متوسطًا إلى شديدًا لفترة قصيرة بعد تناول الميزوبروستول، ويستجيب جيدًا للأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية.[52]

هل يمكن القيام بذلك في المنزل؟
إذا كان عمركِ يصل إلى ١٢ أسبوعًا، مع وجود التعليمات والتواصل وخطة احتياطية، فإن الولادة المنزلية مقبولة وآمنة تمامًا مثل الإقامة في المستشفى. اتبعي الإرشادات المحلية. [٥٣]

هل يحتاج الجميع إلى فحص بالموجات فوق الصوتية؟
لا، ليس ضروريًا بشكل روتيني. يُطلب في حال وجود أعراض أو عوامل خطر للحمل خارج الرحم، أو إذا دعت الحاجة إلى ذلك سريريًا. [54]

ماذا عن عامل الريزوس؟
في أقل من ١٢ أسبوعًا من الحمل، لا توصي العديد من الإرشادات بإجراء فحص روتيني أو الوقاية من الجين المضاد للفيروس د. راجع الإرشادات المحلية. [٥٥]