علاج الورم الغدي البروستاتا

شهد علاج ورم البروستاتا الحميد تطورًا سريعًا في الآونة الأخيرة. فقبل خمس سنوات، لم يكن هناك أي بديل عملي للعلاج الجراحي لورم البروستاتا الحميد (غدة البروستاتا)، أما اليوم، فتتوفر مجموعة واسعة من طرق علاج هذا المرض.

إن علاج ورم البروستاتا هو قائمة مثيرة للإعجاب ويمكن تمثيلها بالتصنيف التالي.

• العلاج الدوائي لورم البروستاتا (غدة البروستاتا).
• العلاج الجراحي لورم البروستاتا ( غدة البروستاتا ).
  • استئصال الغدة الدرقية المفتوحة.
  • استئصال البروستاتا عبر الإحليل.
    • الشق الكهربائي للبروستات عبر مجرى البول.
    • التبخير الكهربائي للبروستات عبر مجرى البول
    • طرق جراحة البروستاتا بالمنظار عبر مجرى البول بالليزر ( التبخير ، الاستئصال، التخثر، الشق).
  • طرق علاج ورم البروستاتا الحميد (الغدة البروستاتية) بالطرق الأقل تدخلاً (البديلة).
    • الطرق الحرارية بالمنظار لعلاج ورم البروستاتا ( غدة البروستاتا ).
      • التخثر بالليزر الخلالي.
      • استئصال الإبرة عبر مجرى البول.
    • الطرق الحرارية غير التنظيرية لعلاج ورم البروستاتا الحميد (غدة البروستاتا).
      • ارتفاع الحرارة بالميكروويف عبر المستقيم.
      • العلاج الحراري بالميكروويف عبر مجرى البول (الترددات الراديوية).
      • التدمير الحراري بالترددات الراديوية عبر مجرى البول.
      • الاستئصال الحراري بالموجات فوق الصوتية المركزة عبر المستقيم.
      • العلاج بالحرارة خارج الجسم.
    • تمدد البالون.
    • دعامات البروستاتا.

إن وجود عدد كبير من الطرق المستخدمة لعلاج مرض واحد يُشير إلى أن أياً منها ليس مثالياً، مما يتطلب تحديد موقعه في هيكل علاج ورم البروستاتا الغدي. في الوقت نفسه، تُحدد طريقة علاج ورم البروستاتا الغدي في كل حالة سريرية على حدة من خلال التوازن بين عوامل الكفاءة والسلامة، والتي تضمن مجتمعةً الحفاظ على جودة حياة المريض المطلوبة.

تتيح لنا الخبرة السريرية تحديد المعايير الفردية والجماعية لاختيار المرضى المصابين بأورام البروستاتا الحميدة للعلاج بطريقة محددة:

• طبيعة الأعراض (مهيجة/انسدادية) وشدتها (IPSS/QOL)؛
• وجود مضاعفات ورم غدي في البروستاتا؛
• طبيعة ومدى اضطرابات ديناميكية البول وفقًا لبيانات UFM، وتحديد كمية البول المتبقي وUDI المعقد (قياس ضغط المثانة، "تدفق الضغط")؛
• حجم البروستاتا وبنيتها الصدى وهندستها المكانية؛
• وجود عدوى مصاحبة (بما في ذلك المتكررة) في الجهاز البولي التناسلي، وخاصة التهاب البروستاتا المزمن؛
• حالة ودرجة اضطرابات الجهاز البولي العلوي والمثانة؛
• الحالة الجسدية العامة للمريض ووجود وشدة الأمراض المصاحبة

عند اختيار طريقة علاج لمريض معين، من الضروري تقييم عدد من المعايير. أولًا، من الضروري معرفة أي مظاهر المرض تهيمن على الصورة السريرية لورم البروستاتا الغدي: أعراض تهيجية أو انسدادية، وما إذا كانت المكونات الديناميكية أو الميكانيكية للانسداد هي السائدة، وما هي درجة اضطرابات ديناميكية البول. ستتيح لنا الإجابة على هذه الأسئلة التنبؤ بتطور المرض بدرجة عالية من الموثوقية، واختيار طريقة العلاج المناسبة لكل مريض.

الخطوة التالية في اختيار طريقة العلاج هي تحديد مدى فعالية العلاج مع مستوى كافٍ من الأمان الذي يتطلبه المريض. ليس من الضروري دائمًا السعي لتحقيق أقصى معدلات تدفق للبول لدى المرضى المسنين إذا كان من الممكن توفير معايير تبول مرضية بوسائل أقل مع الحفاظ على جودة حياة مقبولة. في المرحلة المبكرة من المرض، قد يوفر العلاج الدوائي والطرق الأقل توغلًا المستوى اللازم من الفعالية مع خطر ضئيل للمضاعفات. يمكن استخدام طرق بديلة سواءً للمرضى الذين يعانون من أعراض متوسطة لأورام البروستاتا الحميدة أو للمرضى الذين يعانون من تضخم عضوي، حيث يكون استخدام العلاجات الجراحية غير آمن.

العلاج الدوائي لورم البروستاتا الحميد

تحتل الأدوية مكانةً مهمةً في هيكل علاج ورم البروستاتا الغدي. وتستند مبادئ استخدامها إلى المفاهيم الحديثة لآلية المرض. ويمكن تمثيل الاتجاهات الرئيسية للعلاج الدوائي المستخدم لعلاج ورم البروستاتا الغدي بالتصنيف التالي.

• حاصرات ألفا الأدرينالية.
  • غير انتقائي.
  • انتقائية.
• مثبطات 5-ألفا ريدوكتاز.
  • اصطناعي.
  • من أصل نباتي.
• العوامل العلاجية النباتية.
• العلاج الدوائي المركب.

حاصرات مستقبلات ألفا الأدرينالية

في السنوات الأخيرة، حظيت حاصرات مستقبلات ألفا الأدرينالية باهتمام كبير، ويُعتبر استخدامها اتجاهًا واعدًا في العلاج الدوائي لأورام البروستاتا الحميدة. ويستند استخدام حاصرات ألفا الأدرينالية في أورام البروستاتا الحميدة إلى البيانات المتراكمة حول دور اضطرابات التنظيم الودي في التسبب في المرض. وقد أثبتت الدراسات أن مستقبلات ألفا الأدرينالية تتمركز بشكل رئيسي في عنق المثانة، والجزء البروستاتي من مجرى البول، ومحفظة البروستاتا ونسيجها. ويؤدي تحفيز مستقبلات ألفا الأدرينالية، الذي يحدث نتيجة لنمو ورم البروستاتا الحميد وتطوره، إلى زيادة توتر العضلات الملساء في قاعدة المثانة، والجزء الخلفي من مجرى البول، والبروستاتا. ووفقًا لمعظم الباحثين، فإن هذه الآلية مسؤولة عن تطور المكون الديناميكي للانسداد في أورام البروستاتا الحميدة.

يعتمد تأثير حاصرات ألفا الأدرينالية على انتقائية تأثيرها على أنواع فرعية مختلفة من المستقبلات. وقد أثبتت دراسات مستقبلات البروستاتا الأدرينالية الدور الرئيسي لمستقبلات ألفا الأدرينالية في التسبب بأورام البروستاتا الحميدة.

كشف تحديد مستقبلات ألفا الأدرينالية الموضعية في أنسجة مختلفة باستخدام الطرق الدوائية والبيولوجية الجزيئية عن ثلاثة أنواع فرعية من المستقبلات. ووفقًا للتسمية الجديدة التي اعتمدها الاتحاد الدولي للأدوية، تُعرف هذه المستقبلات في الدراسات الدوائية بـ: ألفا-أ، وألفا-ب، وألفا-د. وقد أثبتت سلسلة من الدراسات أن النوع الفرعي ألفا-أ، الذي استُنسخ سابقًا باسم ألفا-سي، يتواجد بأكبر كمية في البروستاتا البشرية، ويمثل ما يصل إلى 70% من جميع مستقبلات ألفا الأدرينالية. هذا النوع الفرعي مسؤول بشكل رئيسي عن انقباض العضلات الملساء للبروستاتا، وله التأثير الأكبر على تطور الانسداد الديناميكي في ورم البروستاتا الغدي.

يُقلل استخدام حاصرات ألفا من توتر العضلات الملساء في عنق المثانة والبروستاتا، مما يؤدي إلى انخفاض مقاومة مجرى البول، وبالتالي انسداد تحت المثانة. ورغم أنه من غير المعروف حاليًا أيٌّ من أنواع المستقبلات الفرعية مسؤول عن تنظيم ضغط الدم وحدوث الآثار الجانبية عند استخدام حاصرات ألفا، يُفترض أن النوع الفرعي ألفا-ب هو المسؤول عن انقباض العضلات الملساء لجدران الشرايين البشرية الرئيسية.

منذ أول نشر للمواد المتعلقة بفعالية حاصرات ألفا في علاج ورم البروستاتا عام ١٩٧٦، أُجريت أكثر من ٢٠ دراسة حول أدوية مختلفة ذات تأثيرات مماثلة حول العالم. بدأت دراسة نتائج استخدام حاصرات ألفا لدى مرضى ورم البروستاتا باستخدام أدوية غير انتقائية، مثل الفينتولامين. وقد ثبت أن الاستخدام طويل الأمد لهذه الأدوية في المرحلة الأولى من ورم البروستاتا يُحقق نتائج إيجابية في ٧٠٪ من الحالات. ومع ذلك، فإن استخدام حاصرات ألفا غير الانتقائية اليوم محدود بسبب تكرار حدوث ردود فعل سلبية على الجهاز القلبي الوعائي، والتي تُلاحظ لدى ٣٠٪ من المرضى.

حاليًا، تُستخدم بنجاح في الممارسة السريرية حاصرات ألفا الانتقائية، مثل برازوسين وألفوزوسين ودوكسازوسين وتيرازوسين، بالإضافة إلى تامسولوسين، حاصر ألفا1 فائق الانتقائية. تجدر الإشارة إلى أن جميع هذه الأدوية (باستثناء تامسولوسين) لها تأثيرات سريرية متشابهة، مع تشابه كبير في عدد الآثار الجانبية.

تشير الدراسات المُحكمة إلى أن استخدام حاصرات ألفا يُقلل الأعراض بنسبة 50-60%، وفي بعض الحالات، يصل إلى 60-75%. تؤثر حاصرات ألفا الانتقائية على كلٍّ من أعراض الانسداد والتهيج. وقد أظهرت الدراسات التي أُجريت باستخدام دوكسازوسين وألفوزوسين انخفاضًا في أعراض الانسداد بنسبة 43% و40%، مع تراجع الأعراض التهيجية بنسبة 35% و29% على التوالي. تُعدّ حاصرات ألفا فعالة بشكل خاص لدى المرضى الذين يُعانون من تبول لاإرادي شديد ليلًا ونهارًا، مع الحاجة المُلحة للتبول، مع أعراض طفيفة أو متوسطة للانسداد الديناميكي.

في سياق العلاج بحاصرات ألفا، لوحظ تحسن في مؤشرات ديناميكية البول: زيادة في Qmax بمعدل 1.5-3.5 مل/ثانية، أي بنسبة 30-47%. انخفاض في أقصى ضغط للعضلة الدافعة وضغط الفتح، بالإضافة إلى انخفاض في كمية البول المتبقي بنحو 50%. تشير ديناميكيات هذه المؤشرات إلى انخفاض موضوعي في الانسداد تحت المثانة أثناء العلاج بحاصرات ألفا. لم يُسجل أي تغيير يُذكر في حجم البروستاتا أثناء العلاج بهذه الأدوية.

أثبتت سلسلة من الدراسات التي أُجريت على برازوسين، وألفوزوسين، ودوكسازوسين، وتيرازوسين، وتامسولوسين سلامة وفعالية حاصرات ألفا مع الاستخدام طويل الأمد (أكثر من 6 أشهر). وتُلاحظ حاليًا حالاتٌ لاستخدام حاصرات ألفا لمدة تصل إلى 5 سنوات. في هذه الحالة، عادةً ما يُلاحظ تحسنٌ ملحوظ في الأعراض وديناميكيات المؤشرات الموضوعية خلال أول أسبوعين إلى أربعة أسابيع من الاستخدام، ويستمر ذلك خلال فترة العلاج اللاحقة. إذا لم يُحقق تأثيرٌ إيجابيٌّ بعد 3-4 أشهر، وكان الاستمرار في استخدام هذه الأدوية غير مُجدٍ، فمن الضروري اتخاذ قرارٍ باختيار نوعٍ آخر من علاج الورم الغدي.

من المهم ألا تؤثر حاصرات ألفا على عملية الأيض وتركيزات الهرمونات، وألا تُغيّر مستوى المستضد البروستاتي النوعي. للأدوية المذكورة أعلاه (دوكسازوسين) تأثير إيجابي على مستوى الدهون في الدم، حيث تُخفّض مستويات البروتينات الدهنية والكوليسترول والدهون الثلاثية. كما تُحسّن حاصرات ألفا من قدرة الجسم على تحمل الجلوكوز، مما يزيد من حساسيته للأنسولين.

وفقًا للإحصاءات، تم تسجيل ردود الفعل السلبية على خلفية استخدام حاصرات ألفا في 10-16٪ من المرضى في شكل توعك وضعف ودوار وصداع وانخفاض ضغط الدم الانتصابي (2-5٪) وتسرع القلب أو عدم انتظام ضربات القلب. في بعض الملاحظات (4٪)، لوحظت حالات القذف الرجعي. في الوقت نفسه، يرفض 5-8٪ من المرضى المزيد من العلاج بحاصرات ألفا بسبب تطور ردود الفعل السلبية. وبالتالي، لوحظت الدوخة في 9.1-11.7٪ من المرضى الذين يتلقون تيرازوزيم، وفي 19-24٪ أثناء تناول دوكسازوسين وفي 6.5٪ عولجوا بالألفوزوسين. لوحظ الصداع لدى 12-14٪ من المرضى أثناء استخدام تيرازوسين و1.6٪ عند استخدام ألفوزوسين. تم تسجيل انخفاض في ضغط الدم لدى 1.3-3.9٪ من المرضى أثناء العلاج بالتيرازوسين. وكذلك لدى 8% و0.8% من المرضى الذين يتناولون دوكسازوسين وألفوزوسين على التوالي. حدث خفقان وتسارع في القلب لدى 0.9% و2.4% من المرضى أثناء العلاج بتيرازوسين وألفوزوسين على التوالي. يجب مراعاة أن تكرار الآثار الجانبية يعتمد على جرعة الدواء المُستخدمة ومدة إعطائه. مع زيادة مدة العلاج، ينخفض عدد المرضى الذين يُبلغون عن آثار جانبية، ولذلك، لتقليل عددهم، يجب بدء العلاج ببرازوسين وألفوزوسين ودوكسازوسين وتيرازوسين بجرعات ابتدائية قليلة، يليها الانتقال إلى جرعة علاجية. بالنسبة للبرازوسين، يكون 4-5 ملغ / يوم (في جرعتين)، بالنسبة للألفوزوسين 5-7.5 ملغ / يوم (في جرعتين)، بالنسبة للدوكسازوسين 2-8 ملغ / يوم (جرعة واحدة)، بالنسبة للترازوسين - 5-10 ملغ / يوم (جرعة واحدة).

تشير البيانات السريرية لاستخدام تامسولوسين إلى فعالية عالية تُضاهي حاصرات ألفا الأخرى، مع أقل عدد من الآثار الجانبية. عند العلاج بتامسولوسين، لوحظت آثار جانبية لدى 2.9% من المرضى. في الوقت نفسه، لم يُلاحظ أي تأثير للدواء على ديناميكيات ضغط الدم، ولم يختلف معدل حدوث الآثار الجانبية الأخرى بشكل كبير عن مثيله لدى مرضى مجموعة الدواء الوهمي. نظرًا لفعاليته العالية وسرعة ظهور تأثيره السريري، تُعتبر حاصرات ألفا حاليًا من العلاجات الدوائية الأولية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علاج ورم البروستاتا الحميد (غدة البروستاتا): مثبطات 5-ألفا ريدكتاز

تشمل أكثر طرق علاج ورم البروستاتا شيوعًا مثبطات اختزال 5-ألفا (فيناسترايد، دوتاستيرايد). حاليًا، تُعدّ فيناسترايد من أكثر العلاجات التجريبية والسريرية فعالية. ينتمي فيناسترايد إلى مجموعة 4-أزاستيرويدات، وهو مثبط تنافسي قوي لإنزيم اختزال 5-ألفا. يمنع هذا الدواء، وخاصةً النوع الثاني، تحويل التستوستيرون إلى ثنائي هيدروتستوستيرون على مستوى البروستاتا. لا يرتبط هذا الدواء بمستقبلات الأندروجين، ولا يُسبب الآثار الجانبية المميزة للعوامل الهرمونية.

أظهرت دراسات السمية على البشر تحمّلاً جيداً لفيناسترايد. استُخدم الدواء لأول مرة على متطوعين ذكور أصحاء عام ١٩٨٦. وتُشير التجارب السريرية إلى استخدامه لمدة خمس سنوات أو أكثر دون أي آثار جانبية تُذكر.

نتيجة للدراسات، تم تحديد الجرعة المثلى من فيناسترايد: 5 ملغ/يوم. في المرضى الذين يتلقون فيناسترايد بجرعة 5 ملغ/يوم، لوحظ انخفاض في مستوى ديهيدروتستوستيرون بنسبة 70-80٪ بعد 6 أشهر. في الوقت نفسه، كان الانخفاض في حجم البروستاتا بعد 3 أشهر 18٪، ووصل إلى 27٪ بعد 6 أشهر. زاد Qmax بعد 6 أشهر بمقدار 3.7 مل/ثانية. بالإضافة إلى ذلك، بعد 3 أشهر من تناول فيناسترايد، لوحظ انخفاض في PSA بنحو 50٪. بعد ذلك، يظل تركيز PSA منخفضًا، مما يرتبط بنشاط خلايا البروستاتا. يمكن أن يؤدي انخفاض محتوى PSA أثناء علاج فيناسترايد إلى تعقيد التشخيص المبكر لسرطان البروستاتا. عند تقييم نتائج دراسة محتوى PSA لدى المرضى الذين يتناولون فيناسترايد لفترة طويلة، يجب مراعاة أن مستويات PSA في هذه المجموعة أقل بمرتين مقارنة بالمعيار العمري المقابل.

أظهرت الدراسات أن استخدام فيناسترايد يُقلل بشكل موثوق من خطر الإصابة باحتباس البول الحاد بنسبة 57%، ويُقلل من احتمالية العلاج الجراحي لورم البروستاتا الغدي بنسبة 34%. كما يُقلل استخدام فيناسترايد من خطر الإصابة بسرطان البروستاتا بنسبة 25%.

العلاج المشترك لورم البروستاتا (غدة البروستاتا)

في عام ١٩٩٢، ظهرت أولى التقارير حول جدوى استخدام حاصرات ألفا مع مثبطات اختزال 5-ألفا لدى مرضى ورم غدي البروستاتا لضمان تحسن سريع في التبول، يليه انخفاض في حجم البروستاتا. ومع ذلك، ورغم أن هذا النهج مُبرَّر من الناحية المرضية، فإن الدراسات التي أُجريت حتى الآن لا تُقدم أسسًا كافية لتأكيد المزايا السريرية للعلاج المُشترك بحاصرات ألفا (تيرازوسين) وفيناسترايد مقارنةً بالعلاج الأحادي بحاصرات ألفا.

توفر آليات العمل المتميزة والمتكاملة لمثبطات 5-ألفا ريدكتاز وحاصرات ألفا أساسًا منطقيًا قويًا للعلاج المركب.

تشير البيانات من تجربة MTOPS واسعة النطاق، التي بحثت في تركيبة فيناسترايد ودوكسازوسين، وتجربة COMBAT، التي قيمت تركيبة دوتاستيرايد وتامسولوسين، إلى ميزة كبيرة للعلاج المركب مقارنة بالعلاج الأحادي بكل دواء من حيث تحسن الأعراض ومعدل تدفق البول ونوعية حياة المريض وإبطاء تقدم المرض.

يعمل مثبط 5-ألفا ريدوكتاز الحديث دوتاستيريد (أفودارت) على تثبيط نشاط إنزيمات 5-ألفا ريدوكتاز من النوع الأول والثاني، والتي هي المسؤولة عن تحويل هرمون التستوستيرون إلى ديهيدروتستوستيرون، وهو الأندروجين الرئيسي المسؤول عن تطور تضخم البروستاتا الحميد.

بعد مرور أسبوع إلى أسبوعين من تناول دوتاستيرايد بجرعة 0.5 ملغ يوميًا، تنخفض القيم المتوسطة لتركيزات ديهيدروتستوستيرون في المصل بنسبة 85 و90%.

تشير البيانات المستمدة من التجارب السريرية العشوائية واسعة النطاق ومتعددة المراكز والتي استمرت لمدة أربع سنوات إلى فعالية وأمان أفودارت.

يُخفف دوتاستيريد الأعراض بشكل مُستدام ويُبطئ تطور المرض لدى المرضى الذين يزيد حجم البروستاتا لديهم عن 30 مل. يتغير Qmax وحجم البروستاتا بالفعل خلال الشهر الأول من العلاج، ويرجع ذلك على الأرجح إلى تثبيط كلا النوعين من إنزيم 5-ألفا-ريدكتاز، على عكس الدواء الأول في هذه المجموعة، فيناسترايد، الذي يُثبط إنزيم 5-ألفا-ريدكتاز من النوع الثاني فقط.

أدى العلاج طويل الأمد لورم البروستاتا باستخدام أفودارت إلى تحسن مستمر في إجمالي درجة AUA-SI (-6.5 نقطة) و Qmax (2.7 مل/ثانية).

يُحدث أفودارت انخفاضًا كبيرًا في كل من حجم البروستاتا الإجمالي وحجم منطقة انتقال البروستاتا (بنسبة 27٪) لدى الرجال المصابين بتضخم البروستاتا الحميد مقارنةً بالعلاج الوهمي.

وأظهرت الدراسات أيضًا انخفاضًا بنسبة 57% في خطر احتباس البول الحاد وانخفاضًا بنسبة 48% في الحاجة إلى الجراحة مع Avodart مقارنةً بالعلاج الوهمي.

وقد استكملت دراسة COMBAT الدولية الآن فترتها التي استمرت عامين، حيث أظهرت لأول مرة فائدة كبيرة في تحسن الأعراض مع العلاج المركب مقارنة بالعلاج الأحادي بكل دواء خلال الأشهر الاثني عشر الأولى من العلاج.

يعد حدوث الأحداث العكسية المرتبطة بالدواء لدى المرضى الذين يتلقون دوتاستيرايد أكثر شيوعًا في وقت مبكر من علاج ورم البروستاتا، وينخفض مع مرور الوقت.

قد يحدث ضعف انتصاب ، وانخفاض الرغبة الجنسية، واضطرابات في القذف، وتضخم الثدي (بما في ذلك ألم وتضخم الغدد الثديية). نادرًا جدًا: ردود فعل تحسسية.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]