علاج الصدفية: العلاج بالضوء، والعلاج الموضعي والجهازي

تختلف علاجات الصدفية وتشمل المرطبات، وحمض الساليسيليك، ومستحضرات القطران، والأنثرالين، والجلوكوكورتيكويدات، والكالسيبوتريول، والتازاروتين، والميثوتريكسات، والريتينويدات، ومثبطات المناعة، والعوامل العلاجية المناعية، والعلاج بالضوء.

العلاج بالضوء

يُستخدم العلاج الضوئي عادةً لعلاج مرضى الصدفية الشديدة. آلية عمله غير معروفة، على الرغم من أن أشعة UVB تُثبط تخليق الحمض النووي. العلاج الضوئي باستخدام السورالين والأشعة فوق البنفسجية من النوع A، والاستخدام الفموي للميثوكسي سورالين، والمحسسات الضوئية المصحوبة بالتعرض لموجات طويلة من الأشعة فوق البنفسجية الطويلة (330-360 نانومتر). يتميز العلاج الضوئي بتأثير مضاد للتكاثر، ويساعد على تطبيع تمايز الخلايا الكيراتينية. الجرعة الأولية للعلاج الضوئي صغيرة، ولكن يمكن زيادتها لاحقًا. قد تُسبب الجرعة الزائدة من الأدوية أو الأشعة فوق البنفسجية الطويلة حروقًا شديدة. على الرغم من أن هذا النوع من العلاج أسهل من استخدام العوامل الموضعية، إلا أن الشفاء طويل الأمد ممكن، ولكن تكرار العلاج قد يُسبب سرطان الجلد. تتطلب الرتينويدات الفموية أشعة فوق بنفسجية قصيرة المدى. يُعد العلاج الضيق الطيف للأشعة فوق البنفسجية من النوع B علاجًا فعالًا ولا يتطلب السورالين. العلاج بالليزر الإكسيمري هو نوع من العلاج الضوئي يستخدم طيفًا ضيقًا للغاية من الموجات الطويلة.

العلاج الكيميائي الضوئي الجهازي (العام) (علاج PUVA). في حال عدم وجود موانع لاستخدام العلاج الكيميائي الضوئي الجهازي، يُحدد بالضرورة حساسية جلد المريض للأشعة فوق البنفسجية. لهذا الغرض، تُستخدم جرعة حيوية (أو MED) وهي الحد الأدنى لمدة التعرض التي يحدث عندها احمرار واضح للجلد. تُقاس الجرعة الحيوية بالدقائق أو بكمية الطاقة لكل وحدة مساحة: مللي جول/سم² ⁽ UV-B)، أو جول/سم² ^. يُعد علاج PUVA أكثر فعالية في علاج الشكل الشائع من الصدفية. يُلاحظ شفاء الجلد من الطفح الجلدي الصدفي بنسبة 75-90% بعد 15-20 جلسة علاج PUVA.

العلاج الضوئي الانتقائي (SPT). يستخدم هذا العلاج الأشعة فوق البنفسجية متوسطة الموجة (UV-B) بطول موجي يتراوح بين 315 و320 نانومتر. يبدأ العلاج بجرعة من الأشعة فوق البنفسجية تتراوح بين 0.05 و0.1 جول/سم²، ^{وذلك باستخدام} طريقة التشعيع من 4 إلى 6 مرات أسبوعيًا، مع زيادة تدريجية في جرعة الأشعة فوق البنفسجية بمقدار 0.1 جول/سم² ^لكل إجراء لاحق. عادةً ما يشمل مسار العلاج 25-30 إجراءً.

الرتينويدات العطرية (AR). يُستخدم نيوتيجازون بجرعة 0.5 ملغ لكل كيلوغرام من وزن المريض. عند الحاجة، يمكن زيادة جرعة الدواء إلى 1 ملغ لكل كيلوغرام من وزن المريض يوميًا. تستمر دورة العلاج من 6 إلى 8 أسابيع. يتميز نيوتيجازون بتأثير علاجي جيد في علاج التهاب المفاصل الصدفي، وصدفية راحة اليد وباطن القدم، والآفات الصدفية في صفائح الأظافر.

علاج Re-PUVA. يعتمد هذا العلاج على الاستخدام المشترك لعلاج PUVA والمضادات الحيوية. في هذه الحالة، تُخفّض جرعة UFO والمضادات الحيوية بشكل ملحوظ (ما يقارب النصف). يُظهر علاج Re-PUVA تأثيرًا علاجيًا واضحًا في علاج الاحمرار الصدفي (بعد زوال الأعراض الحادة)، والصدفية الشائعة المزمنة والشديدة، والتهاب المفاصل الصدفي.

الأدوية الموضعية لعلاج الصدفية

يتنوع اختيار علاجات الصدفية الخارجية، ويعتمد على مرحلة المرض وشكله السريري. يُقلل استخدام المستحضرات الموضعية من الالتهاب والتقشير وتسلل الجلد. تشمل هذه المستحضرات المراهم والكريمات التي تحتوي على حمض الساليسيليك (2%)، والكبريت (2-10%)، واليوريا (10%)، والديجرانول (0.25-3%)، بالإضافة إلى كريمات ومراهم الجلوكوكورتيكويد (ديبروساليك، وبيلوساليك، وديرموفيت، ولوكازالين، وغيرها)، والمستحضرات (لإصابات فروة الرأس) حسب مرحلة المرض ومساره السريري. كما تُعدّ مُعدّلات المناعة الموضعية (إليديل، وبروتوبيك)، والكالسيباتريول، وتطبيق مُثبِّطات الخلايا، فعّالة أيضًا.

تشمل المرطبات الكريمات والمراهم والفازلين والبارافين والزيوت النباتية. تُقلل هذه المرطبات من التقشر، وتكون أكثر فعالية عند استخدامها مرتين يوميًا أو بعد الاستحمام مباشرةً. قد يزداد احمرار الجروح بعد زوال التقشر. المرطبات آمنة، ويجب استخدامها في الحالات الخفيفة إلى المتوسطة.

حمض الساليسيليك هو مادة كيراتينية تعمل على تليين القشور، مما يجعلها أسهل للإزالة، ويزيد من امتصاص المنتجات الأخرى، وهو مفيد بشكل خاص عند علاج فروة الرأس، حيث يمكن أن يكون تقشر الجلد شديدًا للغاية.

أنواع فرعية من الصدفية

النوع الفرعي	وصف	العلاج والتشخيص
الصدفية النقطية	ظهور مفاجئ لعدد كبير من اللويحات على جسم الأطفال والشباب بقطر يتراوح من 0.5 إلى 1.5 سم بعد التهاب البلعوم العقدي	العلاج: المضادات الحيوية لعدوى العقديات التشخيص: جيد مع استمرار العلاج
احمرار الجلد الصدفي	ظهور احمرار واسع الانتشار تدريجيًا أو مفاجئًا، مع أو بدون تكوّن لويحات. غالبًا ما يكون ذلك نتيجةً للاستخدام غير المناسب للجلوكوكورتيكويدات الموضعية أو الجهازية أو العلاج الضوئي.	العلاج: أدوية جهازية فعّالة (مثل الميثوتركسيت والسيكلوسبورين) أو علاج موضعي مكثف. قد يُسبب القطران والأنثرالين والعلاج الضوئي تفاقمًا. التشخيص: جيد في حال استبعاد العوامل المسببة.
الصدفية البثرية المعممة	ظهور مفاجئ لاحمرار واسع النطاق مع تكوين بثور	العلاج: استخدام الرتينويدات الجهازية التشخيص: نتيجة مميتة محتملة بسبب السكتة القلبية
الصدفية البثرية في راحة اليد وباطن القدم	ظهور تدريجي لبثور عميقة على راحتي اليدين وباطن القدمين، قد تكون مؤلمة ومعيقة. قد لا يظهر الطفح الجلدي النموذجي.	العلاج: استخدام الرتينويدات الجهازية
صدفية الطيات الكبيرة	صدفية في منطقة الفخذ، والأرداف، والإبطين، وتحت القص، وخلف الأذن، والقضيب مع قلفة غير مزالة. قد تتكون تشققات في مركز الآفات أو على طول حوافها.	العلاج: تطبيق موضعي لجلوكوكورتيكويدات قليلة الفعالية. قد يُسبب القطران أو الأنثرالين تهيجًا.
صدفية الأظافر	نقر، وحبيبات، وبقع، وتغير في اللون، و/أو سماكة صفيحة الظفر مع أو بدون انفصال (انحلال الظفر). قد يُشبه عدوى فطرية. يحدث لدى 30-50% من مرضى أنواع أخرى من الصدفية.	العلاج: يستجيب بشكل جيد للعلاج الجهازي. من الممكن إعطاء جلوكوكورتيكويد داخل الآفة. التشخيص: عادةً ما يكون العلاج صعبًا.
التهاب الجلد الطرفي	آفات في الأجزاء البعيدة من الأطراف، وأحيانًا تصيب إصبعًا واحدًا فقط، مع تكوين قشور لاحقًا	العلاج: استخدام الرتينويدات الجهازية، كالسيبوتريول

المراهم والمحاليل والشامبوهات التي تحتوي على قطران الفحم لها تأثير مضاد للالتهابات، وتُقلل من فرط تكاثر الخلايا الكيراتينية. تُوضع مستحضرات القطران عادةً ليلًا وتُغسل صباحًا، كما يُمكن استخدامها مع الجلوكوكورتيكويدات الموضعية، أو مع التعرض للأشعة فوق البنفسجية B الطبيعية أو الاصطناعية (280-320 نانومتر) مع زيادة تدريجية في التعرض (نظام جيكرمان).

الأنثرالين مادة موضعية ذات تأثير مضاد للتكاثر والالتهاب، وآلية عملها غير معروفة. الجرعة الفعالة هي 0.1% كريم أو مرهم، مع زيادة محتوى المادة إلى 1%. قد يسبب الأنثرالين تهيجًا وتصبغًا للجلد، لذا يجب توخي الحذر عند استخدامه على المناطق الحساسة. يمكن تجنب التهيج والتصبغ إذا تمت إزالة الأنثرالين بعد 20-30 دقيقة من الاستخدام. يقل الانزعاج بشكل ملحوظ عند استخدام الأنثرالين الليبوزومي.

تُستخدم الجلوكوكورتيكويدات عادةً موضعيًا، ولكن يُمكن إعطاؤها داخل الآفة. قد تُسرّع الجلوكوكورتيكويدات الجهازية من تطور الصدفية البثرية، ويجب عدم استخدامها في أي شكل من أشكال الصدفية. تُستخدم الجلوكوكورتيكويدات الموضعية مرتين يوميًا، أحيانًا مع الأنثرالين أو قطران الفحم، قبل النوم. تكون الجلوكوكورتيكويدات أكثر فعالية عند تطبيقها ليلًا مع ضمادات انسدادية. تُوضع الكريمات نهارًا بدون ضمادات. يُحدد اختيار قوة الجلوكوكورتيكويد حسب مدى الآفة. مع تحسن الآفة، يجب استخدام الجلوكوكورتيكويدات بشكل أقل تكرارًا أو بمستويات قوة أقل لتقليل تكوّن الخطوط وتوسع الشعيرات الدموية. يُفضل استبدال الجلوكوكورتيكويدات بمرطبات لمدة أسبوع إلى أسبوعين بعد حوالي 3 أسابيع. سيُحد هذا من جرعة الجلوكوكورتيكويدات ويمنع سرعة التأهب. تُعدّ الجلوكوكورتيكويدات الموضعية باهظة الثمن نظرًا لحاجتها إلى كميات أكبر من الدواء (حوالي 30 غرامًا) لعلاج الجسم بأكمله. قد يؤدي استخدام الجلوكوكورتيكويدات لفترة طويلة على مساحات كبيرة من الجسم إلى تفاقم الحالة. بالنسبة للآفات الصغيرة، أو المتسللة، أو الموضعية، أو واسعة الانتشار، تكون الجلوكوكورتيكويدات القوية فعالة مع الضمادات الانسدادية التي تُوضع ليلًا وتُغيّر صباحًا. تحدث الانتكاسات أسرع بعد التوقف عن استخدام الجلوكوكورتيكويدات الموضعية مقارنةً بالعوامل الأخرى.

الكالسيبوتريول هو مُشابه لفيتامين د، يُساعد على تطبيع تكاثر الخلايا الكيراتينية وتقرنها. يُمكن استخدامه مع الجلوكوكورتيكويدات الموضعية (على سبيل المثال، يُمكن استخدام الكالسيبوتريول في أيام الأسبوع، والجلوكوكوكورتيكويدات في عطلات نهاية الأسبوع).

تازاروتين هو عبارة عن ريتينويد موضعي أقل فعالية من الجلوكوكورتيكويدات ولكنه مفيد كعلاج مساعد.

العلاج الجهازي لمرض الصدفية

يعد الميثوتريكسات عن طريق الفم هو العلاج الأكثر فعالية للأشكال الشديدة من الصدفية، وخاصة التهاب المفاصل الصدفي أو الاحمرار الصدفي أو الصدفية البثرية التي لا تستجيب للأدوية الموضعية أو العلاج الضوئي باستخدام السورالين والضوء فوق البنفسجي أ.

يُثبِّط الميثوتريكسات تكاثر خلايا البشرة. يجب مراقبة تعداد الدم ووظائف الكلى والكبد باستمرار. يختلف نظام الجرعات، لذا لا يُمكن وصف الميثوتريكسات إلا من قِبل طبيب مُختص في هذا المجال. يُستخدم الميثوتريكسات على نطاق واسع في علاج الحالات الشديدة من الصدفية المُستعصية (الصدفية المفصلية، الصدفية البثرية، الصدفية الحمراء) وغيرها من حالات تكاثر الخلايا اللمفاوية. يُوصف عادةً يوميًا على جرعتين فمويتين بجرعة 2.5 ملغ أو 5 ملغ مرة واحدة يوميًا عن طريق الحقن العضلي لمدة 5 أيام، تليها فترة راحة لمدة 3 أيام. ووفقًا لخطة علاج أخرى، يُؤخذ الميثوتريكسات بجرعات تصل إلى 25 ملغ عن طريق الفم أو 25-30 ملغ عن طريق الحقن العضلي، أو عن طريق الوريد مرة واحدة أسبوعيًا. لتحقيق هدأة سريرية للصدفية، عادةً ما تُجرى 4 أو 5 دورات من هذا القبيل. تُظهر التجارب السريرية أن الميثوتركسيت (EBEWE)، بالإضافة إلى تأثيره العلاجي القوي، له آثار جانبية أقل. لتجنب الآثار الجانبية، يُنصح بدمجه مع فولينات الكالسيوم.

يمكن أن يكون استخدام الرتينويدات الجهازية (الأسيتريتين، الإيزوتريتينوين) فعالاً في علاج الصدفية الشائعة المزمنة، والصدفية البثرية (التي يُفضل فيها الإيزوتريتينوين)، والصدفية الراحي الأخمصية. ونظرًا لتأثيره المسخ ووجوده طويل الأمد في الجسم، يُنصح بتجنب تناوله من قبل النساء الحوامل، وتجنب الحمل لمدة عامين على الأقل بعد التوقف عن العلاج. كما يُحظر استخدام الإيزوتريتينوين أثناء الحمل، ولكنه لا يبقى في الجسم لأكثر من شهر واحد. وقد يُسبب العلاج طويل الأمد فرط تنسج عظمي مجهول السبب واسع الانتشار.

السيكلوسبورين مثبط للمناعة، ويُستخدم لعلاج الحالات الشديدة من الصدفية. يستمر العلاج لعدة أشهر (تصل أحيانًا إلى عام)، بالتناوب مع أنواع أخرى من العلاج. يمنع تأثيره على الكلى وتأثيره طويل الأمد على الجهاز المناعي الاستخدام طويل الأمد. يُوصف السيكلوسبورين أ (سانديمون-نيورال) عن طريق الفم بجرعة 3-4 ملغم/كغم/يوم. يُوصى باستخدام السيكلوسبورين للمرضى الذين يعانون من حالات شديدة من الصدفية عندما يكون العلاج التقليدي غير فعال أو في حال وجود موانع لطرق العلاج الأخرى.

إن مثبطات المناعة الأخرى، مثل حمض البوليك، و6-ثيوجوانين، وميكوفينولات موفيتيل، ليست آمنة تمامًا وتستخدم فقط لعلاج الصدفية العنيدة.

تشمل عوامل العلاج المناعي مثبطات عامل نخر الورم (TNF)-ألفا (إيتانيرسيبت وإنفليكسيماب)، وأليفاسيبت، وإيفاليزوماب. وقد ثبت أن مثبطات عامل نخر الورم-ألفا تُعالج الصدفية، إلا أن سلامتها لا تزال قيد الدراسة. أليفاسيبت هو مزيج بروتين بشري مُعاد التركيب يتكون من CD2 المرتبط بمستضد الكريات البيضاء الوظيفي المرتبط (LFA) من النوع 3، والجزء Fc من IgG البشري _. يُثبط أليفاسيبت أعداد الخلايا التائية الذاكرة دون المساس بأعدادها، وهو فعال في منع تكوين اللويحات. أما إيفاليزوماب فهو جسم مضاد وحيد النسيلة يرتبط بشكل تنافسي بـ CD 11a، وهو مجموعة فرعية من LFA-1، مما يُعيق نشاط الخلايا التائية.

تُوصف الجلوكوكورتيكويدات لعلاج الصدفية البثريّة، والصدفية المفصلية، والاحمرار الصدفي عند وجود موانع استخدام أخرى للعلاج الجهازي، أو عند ثبوت فعاليتها، أو عند عدم فعاليتها. يُنصح باستخدام تريامسينولون أو ديكساميثازون بدلاً من بريدنيزولون. تُحدد جرعة الهرمون بشكل فردي بناءً على شدة الصدفية ومسارها السريري. عادةً ما تُوصف جرعات صغيرة (25-30 ملغ/يوم) أو متوسطة (40-50 ملغ/يوم).

في السنوات الأخيرة، طُوّرت مجموعات دوائية جديدة جذريًا، وأُدخلت في الممارسة السريرية، تُسمى العوامل "البيولوجية"، والتي تؤثر بشكل انتقائي على روابط مُحددة في التسبب بالمرض، وبدرجة ضئيلة، على الوظيفة الطبيعية للجهاز المناعي. يعمل دواءا إنفليكسيماب وإيتانيرسيبت على حجب عامل نخر الورم ألفا (TNF-a)، ويُقللان نشاطه، مما يُقلل من عملية الالتهاب في الآفة. هذه الأدوية مُعتمدة لعلاج الصدفية والتهاب المفاصل الصدفي. أما العوامل "البيولوجية" الأخرى - مثل إيزفاليزوماب وأليفاسيبت - فهي مُضادات للخلايا التائية، وبالتالي تُحجب هذه الخلايا. وتُستخدم هذه الأدوية لعلاج الصدفية فقط.

اختيار العلاج لمرض الصدفية

يتطلب اختيار الأدوية والتركيبات الدوائية المحددة تعاونًا وثيقًا مع المريض، مع مراعاة احتمالية حدوث آثار جانبية. لا توجد تركيبة دوائية مثالية واحدة، ولكن ينبغي اتباع علاجات بسيطة. يُفضل العلاج الأحادي، ولكن العلاج المركب هو القاعدة أيضًا. يتكون العلاج الدوري من استبدال علاج بآخر بعد سنة إلى سنتين لتقليل الآثار الجانبية للاستخدام المزمن والسيطرة على مقاومة المرض. يتكون العلاج المتتالي من استخدام عوامل فعالة (مثل السيكلوسبورين) في البداية لتحقيق نتائج سريعة، متبوعًا بعوامل أكثر أمانًا.

يمكن علاج الصدفية الخفيفة باستخدام المرطبات، ومزيلات الكيراتين، وقطران الفحم، والجلوكوكورتيكويدات الموضعية، والكالسيبوتريول، و/أو الأنثرالين، كلٌّ على حدة أو مجتمعةً. قد يُستخدم التعرض لأشعة الشمس، ولكنه قد يؤدي إلى تفاقم الحالة.

ينبغي استخدام العلاج الضوئي أو الأدوية الفموية لعلاج الصدفية اللويحية المتوسطة. تُستخدم مثبطات المناعة للسيطرة السريعة والقصيرة الأمد على المرض وفي الحالات الشديدة. ويُستخدم العلاج المناعي للحالات المتوسطة إلى الشديدة التي لم تستجب للعلاجات الأخرى.

يصعب علاج لويحات فروة الرأس، وهي مقاومة للعلاج الجهازي، لأن الشعر يتداخل مع تطبيق الدواء ويحمي الجلد من الأشعة فوق البنفسجية. يمكن تدليك فروة الرأس بمحلول من حمض الساليسيليك بتركيز 10% في زيت معدني قبل النوم باليد أو بفرشاة أسنان، ثم تغطيته بغطاء استحمام لزيادة نفاذه وتجنب التلوث، وغسله صباحًا. يمكن استخدام محاليل الجلوكوكورتيكويد الأكثر ملاءمةً من الناحية التجميلية خلال النهار. يجب الاستمرار في علاج الصدفية حتى تتحقق الاستجابة. إذا استمرت اللويحات، يمكن استخدام حقن داخل الآفة من أسيتونيد تريامسينولون في محلول ملحي بتركيز 2.5 أو 5 ملغ/مل، حسب حجم الآفة وشدتها. قد تؤدي الحقن إلى ضمور موضعي، وهو عادةً ما يكون قابلاً للعكس.