علاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز

يهدف علاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية إلى إطالة عمر المريض قدر الإمكان والحفاظ على جودته. يبلغ متوسط العمر المتوقع للأطفال دون علاج أقل من ستة أشهر في 30% من الحالات؛ بينما مع العلاج، يعيش 75% من الأطفال حتى ست سنوات، ويعيش 50% منهم حتى تسع سنوات.

من الضروري إجراء علاج معقد ودقيق وشخصي لمرضى فيروس نقص المناعة البشرية، مع اختيار دقيق للأدوية المضادة للفيروسات القهقرية، والعلاج في الوقت المناسب للأمراض الثانوية. تُوضع خطة العلاج مع مراعاة مرحلة المرض وعمر المريض.

يتم العلاج في ثلاثة اتجاهات:

• التأثير على الفيروس بمساعدة الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية (المضادة للفيروسات القهقرية)؛
• الوقاية الكيميائية من العدوى الانتهازية؛
• علاج الأمراض الثانوية.

إن أساس وصف الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية هو التأثير على آليات تكاثر فيروس نقص المناعة البشرية، والتي ترتبط بشكل مباشر بفترات نشاط حياة الفيروس.

هناك أربع فئات من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية التي تُثبط تكاثر الفيروس في مراحل مختلفة من دورة حياته. تشمل الفئتان الأوليان مثبطات النسخ العكسي النوكليوسيدية وغير النوكليوسيدية. تُعطّل هذه الأدوية عمل إنزيم النسخ العكسي الفيروسي، الذي يُحوّل الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) إلى الحمض النووي الريبوزي منقوص الأكسجين (DNA). تشمل الفئة الثالثة مثبطات البروتياز، التي تعمل في مرحلة تجميع الجسيمات الفيروسية الجديدة، مانعةً تكوين فيروسات كاملة النمو قادرة على إصابة خلايا أخرى. وأخيرًا، تشمل الفئة الرابعة الأدوية التي تمنع التصاق الفيروس بالخلايا المستهدفة - مثبطات الاندماج، والإنترفيرونات، ومحفزات الإنترفيرون - السيكلوفيرون (ميغلومين أكريدوناسيتات).

يُستخدم العلاج الأحادي فقط للوقاية الكيميائية من انتقال الفيروس من الأم إلى الطفل خلال الأسابيع الستة الأولى من الحياة. في هذه الحالة، تبدأ الوقاية الكيميائية للطفل المولود لامرأة مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية خلال أول 8-12 ساعة من الحياة، وتُجرى باستخدام دواء أزيدوثيميدين. يُعطى الدواء على شكل شراب عن طريق الفم بجرعة 2 ملغ/كغ كل 6 ساعات. في حال تعذر تناوله عن طريق الفم، يُعطى أزيدوثيميدين عن طريق الوريد بجرعة 1.6 ملغ/كغ كل 6 ساعات. يمكن أيضًا إجراء الوقاية الكيميائية باستخدام دواء نيفيرابين على شكل شراب خلال أول 72 ساعة من الحياة بجرعة 2 ملغ/كغ (إذا لم تتلقَّ الأم أي علاج كيميائي أثناء الحمل و/أو الولادة - من اليوم الأول).

في جميع الحالات الأخرى، ينبغي استخدام توليفات من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية من فئات مختلفة في علاج الأطفال المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. تُعطى الأفضلية للعلاج المركب عالي الفعالية (الفعال) بثلاثة أدوية، بما في ذلك توليفات مختلفة من مثبطات النسخ العكسي ومثبطات البروتياز.

يتم البدء بالعلاج المضاد للفيروسات القهقرية في حالة الإصابة الحادة بفيروس نقص المناعة البشرية في شكل واضح، وكذلك في المظاهر السريرية لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية (الفئات B، C وفقًا لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها)، بغض النظر عن العمر والحمل الفيروسي.

بالإضافة إلى ظهور الأعراض السريرية، قد يكون ارتفاع أو تزايد مستويات الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية، والانخفاض السريع في نسبة الخلايا الليمفاوية التائية CD4+ إلى مستويات تتوافق مع تثبيط المناعة المعتدل (الفئة المناعية 2، مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها)، مؤشرين للعلاج. ومع ذلك، لم يتم تحديد مستوى الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية الذي يمكن اعتباره مؤشرًا قاطعًا للعلاج لدى الأطفال الصغار.

معيار فعالية العلاج هو زيادة الخلايا الليمفاوية التائية CD4+ بنسبة 30% على الأقل عن مستواها الأولي بعد 4 أشهر من بدء العلاج لدى المرضى الذين لم يتلقوا سابقًا أدوية مضادة للفيروسات القهقرية، وانخفاض الحمل الفيروسي بمقدار 10 أضعاف بعد شهر إلى شهرين من العلاج. بعد 4 أشهر، يجب أن ينخفض الحمل الفيروسي بمقدار 1000 مرة على الأقل، وبعد 6 أشهر - إلى مستوى غير قابل للكشف. أما بالنسبة للمعايير السريرية لفعالية العلاج، فنظرًا لبطء تطور عدوى فيروس نقص المناعة البشرية، فإن تطور المرض أو ظهور مرض ثانوي خلال الأسابيع الأربعة إلى الثمانية الأولى من العلاج لا يُعد دائمًا دليلًا على عدم كفايته، ولا يمكن أن يكون موضوعيًا بما فيه الكفاية.

من المهام المهمة بنفس القدر في علاج مرضى فيروس نقص المناعة البشرية تثبيط البكتيريا الانتهازية التي تُعقّد مسار المرض الأساسي وتُهدد حياة المريض. تُستخدم الأدوية المضادة للبكتيريا، بما في ذلك المضادات الحيوية المختلفة والسلفوناميدات وغيرها، على نطاق واسع لهذا الغرض.

يُستخدم العلاج المضاد للفيروسات القهقرية المُخصص لعلاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية. ويهدف العلاج المُشترك (عالي الفعالية) المضاد للفيروسات القهقرية (HAART) لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية إلى أقصى حدٍّ من تثبيط تكاثر الفيروس إلى مستوى غير قابل للكشف لأطول فترة ممكنة، والحفاظ على وظائف الجهاز المناعي أو استعادتها، ومنع تطور المرض وظهور مضاعفات عدوى فيروس نقص المناعة البشرية (العدوى الانتهازية).

يُعطي اختيار نظام العلاج الأول الصحيح أفضل النتائج، ويمكن أن يستمر الطفل عليه لسنوات عديدة. في حال اختيار الأدوية بشكل غير صحيح، يلزم تغيير العلاج. مع كل تغيير لاحق للأدوية، تنخفض فعالية العلاج المضاد للفيروسات القهقرية بنسبة 20-30%.

وهذا أمر ذو أهمية خاصة في علاج الأطفال المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، لأن عدد الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية في ممارسة طب الأطفال محدود.

في الوقت الحاضر، توجد التوصيات الرئيسية التالية لعلاج الأطفال المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية في جميع أنحاء العالم:

• "توصيات بشأن العلاج المضاد للفيروسات لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية لدى الأطفال"، الولايات المتحدة الأمريكية، أتلانتا، مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها، 24/03/2005؛
• "توصيات بشأن العلاج المضاد للفيروسات لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية لدى الأطفال" PENTA، 2004 - التوصيات الأوروبية؛
• "بروتوكولات منظمة الصحة العالمية لبلدان رابطة الدول المستقلة بشأن توفير الرعاية والعلاج لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية والإيدز"، مارس/آذار 2004.

بناءً على الخبرة، تُعتبر التوصيات الأمريكية الأكثر تقدمًا، استنادًا إلى نتائج أحدث الدراسات السريرية. أما التوصيات الأوروبية، فتُلخص تجربة علاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية لدى الأطفال المتراكمة في الدول الأوروبية. وتتشابه أساليب علاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية في التوصيات الأمريكية والأوروبية إلى حد كبير.

إن المؤشر المطلق لبدء العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية هو المظاهر السريرية لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية و/أو نقص المناعة الشديد.

عند تحديد العلاج المُحدد، يجب على الطبيب مراعاة أن العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (HAART) يُوصف للطفل مدى الحياة (علاج مستمر)، ويتضمن ثلاثة أدوية على الأقل بنظام علاجي من مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا. لذلك، يجب وصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (HAART) فقط وفقًا للمؤشرات، مع مراعاة الخصائص الفردية لكل طفل ومسار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في كل حالة على حدة.

لذا، ينبغي وصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (HAART) من قِبل أخصائي مؤهل فقط للحالات القصوى، عندما تكون أسرة الطفل مستعدة لبدء العلاج. يكمن سر نجاح العلاج المضاد للفيروسات القهقرية في رغبة الوالدين في علاج طفلهما والتزامهما الصارم بتعليمات الطبيب.

إن الوصفة الطبية غير المبررة لمضادات الفيروسات القهقرية يمكن أن تؤدي إلى انخفاض كبير في جودة حياة الطفل.

بالنسبة للأطفال في السنة الأولى من العمر، المعيار الرئيسي لوصف العلاج هو درجة تثبيط المناعة. ولا يُعد مستوى الحمل الفيروسي لدى الرضع مؤشرًا لوصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية (HAART).

كمية الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية لدى الرضع أعلى بكثير منها لدى الأطفال الأكبر سنًا والبالغين، وقد تكون المظاهر السريرية للإصابة به ضئيلة للغاية. ولا يُعد مستوى الحمل الفيروسي لفيروس نقص المناعة البشرية معيارًا تشخيصيًا لمسار المرض لدى الأطفال في السنة الأولى من العمر.

في الوقت نفسه، فإن نقص المناعة الشديد، بغض النظر عن مستوى الحمل الفيروسي، هو علامة غير مواتية من الناحية التشخيصية ويشكل مؤشرا لوصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية.

دواعي استخدام العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية (HAART) لدى الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 12 شهرًا (إرشادات العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية لدى الأطفال، مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) 2005)

الفئات السريرية	الخلايا الليمفاوية CD4	الحمل الفيروسي	التوصيات
وجود أعراض (الفئات السريرية أ، ب أو ج)	< 25% (الفئة المناعية 2 وpi 3)	أي	يعامل
المرحلة بدون أعراض (الفئة الأولى)	> 25% (الفئة المناعية 1)	أي	يتم النظر في إمكانية العلاج

مؤشرات البدء في العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية (HAART) للأطفال بعمر > سنة واحدة

الفئة: الصينية	الخلايا الليمفاوية CD4	الحمل الفيروسي	التوصيات
الإيدز (الفئة السريرية ج)	< 15% (الفئة المناعية 2 أو 3)	أي	يعامل
وجود أعراض (الفئات السريرية أ، ب أو ج)	15%-25% (الفئة المناعية 2)	> 100000 نسخة/مل	يتم النظر في إمكانية العلاج
المرحلة بدون أعراض (الفئة N)	> 25% (الفئة المناعية الأولى)	< 100,000 نسخة/مل	لا حاجة للعلاج

عند وصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (HAART) للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن عام واحد، يُؤخذ مستوى الحمل الفيروسي في الاعتبار، بالإضافة إلى درجة تثبيط المناعة. ووفقًا لبيانات من الولايات المتحدة الأمريكية وأوروبا، يزداد خطر الإصابة بالإيدز والوفاة خلال عام واحد في هذه الفئة العمرية بشكل حاد عند تجاوز مستوى الحمل الفيروسي 100,000 نسخة/مل.

يتم تقديم العلاج المركب المضاد للفيروسات للأطفال المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية منذ عام 1997.

يشمل العلاج الدوائي لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية العلاج الأساسي (الذي يتم تحديده حسب مرحلة المرض ومستوى الخلايا الليمفاوية CD4)، بالإضافة إلى العلاج للأمراض الثانوية والمصاحبة.

حاليًا، يُعد العلاج المضاد للفيروسات القهقرية المكون الرئيسي لعلاج فيروس نقص المناعة البشرية، والذي يُساعد على تحقيق مسار مُتحكم به للمرض، أي حالة يُمكن فيها، رغم استحالة الشفاء التام، إيقاف تطور المرض. يجب الاستمرار في العلاج المضاد للفيروسات القهقرية مدى الحياة، في دورة علاجية مُستمرة.

شروط وصف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية (إرشادات PENTA للعلاج المضاد للفيروسات القهقرية، 2004)

الأطفال

1. سريري
   • ابدأ في جميع الرضع في المرحلة B أو C من مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (الإيدز)
2. علامات بديلة
   • ابدأ مع جميع الرضع بـ CD4 < 25-35%
   • يوصى بالبدء بحمل فيروسي > 1 مليون نسخة/مل

الأطفال من عمر 1 إلى 3 سنوات

1. سريري
   • ابدأ مع جميع الأطفال في المرحلة ج (الإيدز)
2. علامات بديلة
   • ابدأ مع جميع الأطفال الذين يعانون من CD4 < 20٪
   • يوصى بالبدء بحمل فيروسي > 250000 نسخة/مل

الأطفال من عمر 4 إلى 8 سنوات

1. سريري
   • ابدأ مع جميع الأطفال في المرحلة ج (الإيدز)
2. علامات بديلة
   • ابدأ مع جميع الأطفال الذين يعانون من CD4 < 15٪
   • يوصى بالبدء بحمل فيروسي > 250000 نسخة/مل

الأطفال من عمر 9 إلى 12 سنة

1. سريري
   • ابدأ مع جميع الأطفال في المرحلة C (الإيدز)
2. علامات بديلة
   • ابدأ مع جميع الأطفال الذين يعانون من CD4 < 15٪
   • يوصى بالبدء بحمل فيروسي > 250000 نسخة/مل

المراهقون الذين تتراوح أعمارهم بين 13 و17 عامًا

1. سريري
   • ابدأ مع جميع الأطفال في المرحلة ج (الإيدز)
2. علامات بديلة
   • ابدأ لجميع المراهقين الذين لديهم عدد من الخلايا اللمفاوية التائية CD4 يتراوح بين 200-350 خلية/ ^مم3

خلال فترة العلاج، تُجرى فحوصات لمراقبة فعاليته وسلامته. تُجرى هذه الفحوصات بشكل روتيني بعد 4 أسابيع و12 أسبوعًا من بدء العلاج، ثم كل 12 أسبوعًا.

يتم استخدام المجموعات التالية من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية:

1. الأدوية التي تعيق عملية النسخ العكسي (تخليق الحمض النووي الفيروسي على مصفوفة الحمض النووي الريبي الفيروسي) هي مثبطات النسخ العكسي. ومن بينها، تُميّز مجموعتان من الأدوية:
   • نظائر النوكليوسيد (NRTIs) (جزيئات النوكليوسيد المعدلة) التي يتم دمجها في سلسلة الحمض النووي المصنعة وتوقف تجميعها الإضافي: أزيدوثيميدين (AZT)، فوسفازايد (F-AZT)، ستافودين (d4T)، ديدازونين (ddl)، زالسيتابين (ddC)، لاميفودين (ZTC)، أبزكافير (ABC)، كومبيفير؛
   • نظائر غير النوكليوسيد (NNRTIs) التي تمنع الإنزيم الفيروسي المطلوب للنسخ العكسي - النسخ العكسي: إيفافيرينز (EFV)، ونيفيرابين (NVP).
2. الأدوية التي تمنع عملية تكوين بروتينات فيروس نقص المناعة البشرية الكاملة، وفي النهاية، تجميع الفيروسات الجديدة - مثبطات بروتياز فيروس نقص المناعة البشرية (PIs): ساكوينافير (SQV)، إندينافير (IDV)، نلفينافير (NFV)، ريتونافير (RTV)، لوبينافير/ريتونافير (LPV/RTV).
3. الأدوية التي تعمل على المستقبلات التي يستخدمها الفيروس لاختراق الخلية المضيفة هي مثبطات الاندماج.

تُستخدم العديد من هذه الأدوية بأشكال جرعات مختلفة (بما في ذلك تلك المخصصة لعلاج الأطفال الصغار). كما سُجِّلت أدوية مركبة تحتوي على دواءين أو أكثر في قرص واحد (كبسولة).

يشكل الجمع بين عقارين من مثبطات النسخ العكسي للفيروسات الرجعية أساس العديد من أنظمة العلاج المضادة للفيروسات الرجعية.

بالنسبة للأطفال، يوصى بالأنظمة التي تتضمن 2 من مثبطات النسخ العكسي و1 مثبط بوليميراز أو 2 من مثبطات النسخ العكسي و1 مثبط نوكلياز.

عند اختيار نظام العلاج الأمثل لمريض معين، يؤخذ ما يلي في الاعتبار: فعالية وسمية الأدوية، وإمكانية الجمع بينها، وتحمل المريض للأدوية، وسهولة تناول الأدوية - قِصر الجرعة، والجمع بين الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية والأدوية المستخدمة (أو التي قد تستخدم) لعلاج الأمراض الثانوية والمصاحبة للمريض.

يتم استخدام المعايير السريرية والمخبرية لتقييم فعالية العلاج المضاد للفيروسات القهقرية.

ومن المعايير المخبرية المستخدمة في تقييم فعالية العلاج، فإن أكثرها إفادة هو مستوى الخلايا الليمفاوية CD4 وتركيز الحمض النووي الريبي لفيروس نقص المناعة البشرية.

مع اختيار العلاج عالي الفعالية بمضادات الفيروسات القهقرية (HAART) بشكل صحيح، يُتوقع انخفاض مستوى الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) بنحو 10 أضعاف بعد 4-3 أسابيع من بدء العلاج، وانخفاضه إلى ما دون مستوى الكشف (أقل من 400 أو 50 نسخة لكل مل) بعد 12-24 أسبوعًا من العلاج. كما يزداد عدد الخلايا الليمفاوية CD4 بعد 12-24 أسبوعًا من بدء العلاج عالي الفعالية بمضادات الفيروسات القهقرية.

في المستقبل، مع فعالية العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (HAART)، يُتوقع أن يكون مستوى الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية أقل من مستوى الكشف، ولكن من الممكن ألا تتجاوز الزيادات 1000 نسخة/مل. مع ارتفاع مستوى الخلايا الليمفاوية CD4، تتراجع الأمراض الثانوية.

إذا كانت HAART غير فعالة ولم يكن ذلك بسبب انتهاكات نظام الدواء أو تناول أدوية مضادة وما إلى ذلك، فمن المستحسن إجراء اختبار مقاومة الأدوية للفيروس ووصف نظام علاج جديد بناءً على نتائج هذا الاختبار.

تنبؤ بالمناخ

شديد للغاية. في الحالات السريرية، يبلغ معدل الوفيات حوالي 50%. ويستغرق التشخيص حتى الوفاة من شهرين إلى ثلاثة أشهر إلى عامين أو أكثر. ولا تستعيد المناعة وظائفها الطبيعية تلقائيًا أو تحت تأثير العلاج. ومن بين المرضى الذين شُخِّصت إصابتهم قبل عام 1982، توفي حوالي 90% منهم حتى الآن. ومع ذلك، فقد وردت مؤخرًا تقارير عن تشخيص أفضل، خاصةً في حالة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية من النوع 2. يتمتع مرضى ساركوما كابوزي بتشخيص أفضل من مرضى العدوى الانتهازية. ويُعتقد أن مرضى ساركوما كابوزي يعانون من تلف أقل في الجهاز المناعي.

يكون تشخيص الأطفال أكثر خطورة منه لدى البالغين. يموت الأطفال بسبب العدوى الانتهازية، ونادرًا بسبب ساركوما كابوزي وأنواع أخرى من الأورام اللمفاوية.