الحمل وأمراض الدم

داء الأرومة الدموية

يُجمع مصطلح "الأورام الدموية" بين العديد من الأورام التي تتكون من الخلايا والأعضاء المكونة للدم. وتشمل هذه الأورام سرطان الدم (الحاد والمزمن)، والأورام الحبيبية اللمفاوية، والأورام اللمفاوية غير الهودجكينية.

سرطان الدم الليمفاوي الحاد وسرطان الدم النقوي الحاد هما أورام في الأنسجة المكونة للدم، والتي تتميز بتسلل الخلايا الانفجارية غير الناضجة إلى نخاع العظم دون ميل للتمايز إلى خلايا الدم.

نادرًا ما تحدث هذه الحالات لدى النساء الحوامل. يحدث الحمل أحيانًا لدى مرضى سرطان الدم الليمفاوي الحاد، الذين أصيبوا به في طفولتهم وتماثلوا للشفاء بفضل العلاج. يُصيب سرطان الدم النخاعي الحاد البالغين بشكل رئيسي، لذا يُعد هذا النوع من المرض أكثر شيوعًا لدى النساء الحوامل، مع أنه نادر بشكل عام. أحيانًا يبدأ سرطان الدم بالظهور أثناء الحمل.

السبب غير معروف. يعتمد المرض على طفرات جينية، يُحتمل أن تكون ناجمة عن الإشعاع المؤين، أو السموم الكيميائية، أو الفيروسات، أو عوامل وراثية.

يعتمد التشخيص على الفحص الخلوي للمسحات الدموية وشفط نخاع العظم.

عادةً ما يُفاقم الحمل والولادة مسار سرطان الدم، وقد يُسببان انتكاسةً لدى المرضى الذين يعانون من هدأة مُطوّلة. يحدث تدهورٌ كبيرٌ في الحالة، وغالبًا ما تُؤدي وفاة الأم، بعد الولادة. يؤثر سرطان الدم سلبًا على مسار الحمل. تزداد حالات الإجهاض التلقائي، والولادات المُبكرة، وحالات تأخر النمو داخل الرحم، والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة بشكلٍ ملحوظ. عادةً ما يرتبط موت الجنين بوفاة الأم. وبشكلٍ عام، يكون تشخيص نتائج الحمل للأم غير مُواتٍ.

لم تُحدَّد بعدُ أساليب إدارة الحمل في حالات سرطان الدم الحاد. برأينا، ينبغي إنهاء الحمل مبكرًا ومتأخرًا. فقط في حال اكتشاف المرض بعد 28 أسبوعًا، يُمكن تبرير إطالة فترة الحمل حتى يصبح الجنين قابلًا للحياة. نعتبر العلاج الكيميائي للمرض الأساسي أثناء الحمل غير مقبول.

هناك وجهة نظر أخرى، مفادها أنه ينبغي وصف العلاج الكيميائي أثناء الحمل، باستثناء الأشهر الثلاثة الأولى.

ينبغي أن يتم إنهاء الحمل والولادة بطريقة محافظة، مع الوقاية بعناية من النزيف والمضاعفات الالتهابية القيحية.

سرطان الدم المزمن هو أورام نخاع العظم مع تمايز خلايا الدم الناضجة.

يتميز سرطان الدم النقوي المزمن بتناوب فترات هدوء وتفاقم على شكل نوبات انفجارية. ومن العلامات المميزة للمرض ما يُسمى كروموسوم فيلادلفيا، الموجود في جميع خلايا سرطان الدم.

يُمنع إجراء الحمل: هناك احتمال كبير لإنهاء الحمل تلقائيًا والولادة المبكرة والوفيات أثناء الولادة.

يُمنع استخدام العلاج الخاص بالبوسلفان لدى الحوامل، لذا يجب إنهاء الحمل في حال الحاجة إلى وصفه في أسرع وقت ممكن. لا يمكن اتباع أساليب التوقع والمراقبة الدقيقة إلا في حالة استمرار هدوء المرض، وكذلك في المراحل المتأخرة من الحمل، عندما تكون سلامة الجنين على المحك.

يتم تحديد طريقة الولادة حسب حالة الطحال: يجب أن يخضع المرضى الذين يعانون من تضخم الطحال (الغالبية العظمى من الحالات) لعملية قيصرية؛ مع الطحال الصغير، من الممكن الولادة من خلال قناة الولادة الطبيعية.

في جميع حالات فرط تنسج الدم، يُمنع الرضاعة الطبيعية.

داء الحبيبات اللمفاوية (مرض هودجكين)

داء هودجكين (داء هودجكين) هو داءٌ دمويٌّ خارج النخاع، يُصيب العقد اللمفاوية والأنسجة اللمفاوية للأعضاء الداخلية. يُصيب عادةً الأشخاص في سن الإنجاب، وهو أكثر شيوعًا لدى النساء الحوامل مقارنةً بسرطان الدم.

لم يُفهم سبب المرض وطريقة نشوئه بشكل كامل. تتكون الحبيبات في العقد اللمفاوية، التي تحتوي على خلايا بيريزوفسكي-ستيرنبرغ متعددة النوى عملاقة (يصل قطرها إلى 80 ميكرومترًا) وخلايا هودجكين وحيدة النواة كبيرة الحجم. ويؤدي ذلك إلى ضعف المناعة، وخاصةً الرابط الخلوي.

يعتمد التصنيف الدولي لمرض داء الحبيبات اللمفاوية على عدد وموقع الغدد الليمفاوية المصابة ووجود أعراض سريرية عامة:

• المرحلة الأولى - تلف عقدة ليمفاوية واحدة أو مجموعة من العقد الليمفاوية؛ 
• المرحلة الثانية - تلف أكثر من مجموعة من العقد الليمفاوية الموجودة على جانب واحد من الحجاب الحاجز؛
• المرحلة الثالثة - تلف الغدد الليمفاوية على جانبي الحجاب الحاجز أو الغدد الليمفاوية فوق الحجاب الحاجز والطحال؛
• المرحلة الرابعة - تلف الغدد الليمفاوية في الأعضاء الداخلية (الكبد والكلى والرئتين وغيرها) ونخاع العظام.

في كل مرحلة يتم تمييز مجموعة فرعية أ (لا توجد مظاهر عامة للمرض) أو ب (هناك ارتفاع في درجة حرارة الجسم، والتعرق الليلي، وانخفاض في وزن الجسم بنسبة 10٪ أو أكثر على مدى ستة أشهر).

يعتمد التشخيص على الفحص النسيجي لعينات من العقد الليمفاوية المصابة مع تحديد خلايا بيريزوفسكي-ستيرنبرغ المميزة للمرض.

إن الحمل لا يؤثر كثيراً على مسار مرض الليمفوغرانولوماتيس، كما أن الليمفوغرانولوماتيس لا يؤثر كثيراً على مساره.

مع مراعاة الحاجة المُلِحّة للبدء المُبكّر في علاج مُحدّد (إشعاعي أو كيميائي)، لا يُسمح بالحمل إلا في حالة هدوء مُستقرّ (أو حتى شفاء) المرض. في حالة الكشف الأوّلي عن الورم الحبيبي اللمفي أو انتكاسه، يُوصى بإنهاء الحمل قبل 12 أسبوعًا وفي مراحله اللاحقة. إذا كُشف عن المرض بعد 22 أسبوعًا، وفي ظلّ حالة عامة مُرضية للمرأة، يُمكن إطالة فترة الحمل بتأجيل بدء العلاج إلى فترة ما بعد الولادة. بغض النظر عن مرحلة المرض وفترته (هدوء أو انتكاس)، يجب إيقاف الرضاعة.

يتم الولادة عن طريق قناة الولادة الطبيعية.

يولد أطفال النساء المصابات بالأورام الحبيبية اللمفاوية بصحة جيدة ثم ينمون بشكل طبيعي بعد ذلك.

قلة الصفيحات الدموية

نقص الصفائح الدموية هو انخفاض في عدد الصفائح الدموية في الدم المحيطي إلى أقل من 150*109 ^/ ل بسبب الإنتاج المحدود أو زيادة تدمير الصفائح الدموية.

في الغالبية العظمى من الحالات، يُكتسب نقص الصفيحات الدموية وينتج عن عملية مناعية ذاتية، أو تأثير بعض الأدوية (مدرات البول الثيازيدية، الإستروجين، الهيبارين، تريميثوبريم/سلفاميثوكسازول، مضادات الأورام) أو الإيثانول، أو نقل الدم المكثف، أو الدورة الدموية الاصطناعية. تُعاني حوالي 3-5% من النساء الأصحاء من نقص صفيحات دموي متوسط أثناء الحمل (نقص الصفيحات أثناء الحمل)، والذي عادةً لا يُسبب مضاعفات خطيرة للأم والجنين.

من أهم الأمراض السريرية مرض قلة الصفيحات الدموية المزمن مجهول السبب، وهو مرض مناعي ذاتي يتطور غالبًا عند النساء في سن الإنجاب.

معدل انتشاره عند النساء الحوامل هو 0.01-0.02%.

يعتمد سبب المرض وتطوره على إنتاج أجسام مضادة للصفيحات في الجسم، والتي، من خلال ارتباطها بالصفائح الدموية، تُسهّل إزالتها من الدم وتدميرها بواسطة البلاعم الطحالية. يعتمد التشخيص على تاريخ المرض (تطور المرض قبل الحمل)، واستبعاد الأسباب الأخرى التي قد تؤدي إلى نقص الصفيحات. غالبًا ما تُكتشف الأجسام المضادة للصفيحات، بالإضافة إلى الأجسام المضادة للكارديوليبين.

الحمل له تأثير ضئيل على مسار نقص الصفيحات مجهول السبب، مع أن حالات تفاقم المرض أثناء الحمل ليست نادرة. غالبًا ما يحدث التفاقم في النصف الثاني من الحمل. عادةً لا يُلاحظ نزيف مهدد للحياة. في كثير من الأحيان، يحدث شفاء سريري ودموي كامل خلال فترة الحمل.

يمكن للأجسام المضادة للصفيحات أن تعبر المشيمة وتسبب نقص الصفيحات لدى الجنين. ومع ذلك، لم يُثبت وجود علاقة بين عدد الصفائح الدموية في دم الأم، ومستوى الأجسام المضادة للصفيحات، ودرجة نقص الصفيحات لدى الجنين والمولود الجديد. معدل الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة في حالات نقص الصفيحات مجهول السبب أعلى بكثير منه لدى عامة السكان، ولكن أسبابه لا ترتبط دائمًا بمضاعفات نزفية.

لا تُعدّ فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب موانعًا للحمل، ولا يستدعي تفاقمها بأي حال من الأحوال إنهاء الحمل أو الولادة المبكرة. بل على العكس، يُعتَبَر تفاقم المرض موانعًا للتدخلات الطبية الفعالة، بما في ذلك تحريض المخاض.

تشمل أساليب إدارة الحمل المراقبة السريرية والمخبرية الدقيقة والديناميكية، والعلاج، وانتظار بدء المخاض تلقائيًا، والسعي لإخراج الطفل عبر قناة الولادة الطبيعية. في حال عدم وجود متلازمة نزيفية (بقع دموية، كدمات على الجلد، نزيف من الأنف أو اللثة، إلخ) وتجاوز عدد الصفائح الدموية في الدم المحيطي 50-10 ⁹ /لتر، لا يُجرى تحضير خاص قبل الولادة.

العلاج. وجود أعراض نزيفية أو انخفاض في مستوى الصفائح الدموية إلى أقل من 50*109 ^/ لتر (حتى في حالة عدم وجود نزيف على الإطلاق) يتطلب إعطاء الكورتيكوستيرويدات.

يُوصف بريدنيزولون عادةً بجرعة 50-60 ملغ/يوم. بعد ارتفاع عدد الصفائح الدموية إلى 150 × 10 ⁹ /لتر، تُخفّض جرعة بريدنيزولون تدريجيًا إلى جرعة صيانة (10-20 ملغ/يوم). نادرًا ما يُجرى استئصال الطحال أثناء الحمل، وفقط في حال عدم فعالية العلاج بالجلوكوكورتيكويد. في حالات النزيف المُهدد للحياة، يُعطى مُركّز الصفائح الدموية. يُستخدم حمض الأمينوكابرويك، والبلازما الطازجة المجمدة (مضادة للناعور)، وإيتامسلات الصوديوم لمنع النزيف. يُوصى بالإعطاء الوقائي لمركّز الصفائح الدموية في حالات نادرة عندما يتعذّر تحقيق زيادة كبيرة في عدد الصفائح الدموية في الدم قبل الولادة. يُقرر طبيب أمراض الدم هذا الأمر في كل حالة على حدة.

اعتلالات الصفيحات الدموية

اعتلال الصفيحات الدموية هو اضطراب في إرقاء الدم، ناتج عن نقص أو خلل في الصفائح الدموية، مع وجود عدد طبيعي أو منخفض قليلاً منها. من سمات اعتلال الصفيحات الدموية اضطرابٌ ثابت في خصائص الصفائح الدموية، وتفاوتٌ بين شدة متلازمة النزف وعدد الصفائح الدموية في الدم المحيطي، وتزامنٌ متكررٌ مع عيوبٍ وراثيةٍ أخرى.

يُفرّق بين اعتلال الصفيحات الخلقي (الوراثيّ) والمكتسب. يشمل الأول أشكالاً مرضيةً مُتفرّقة، ونقص أو انخفاض توافر العامل الثالث (دون اختلالٍ كبيرٍ في التصاق الصفائح الدموية وتجمعها)، واختلالاتٍ وظيفيةً مُعقّدةً في الصفائح الدموية، إلى جانب تشوهات خلقية أخرى. يُلاحَظ اعتلال الصفيحات المكتسب (العرضيّ) في حالات فرط تجلط الدم، وفقر الدم الناجم عن نقص _{فيتامين ب12} ، وتَفَشُّل اليوريميا، ومتلازمة التخثّر المُتَخَثِّر داخل الخلايا (DIC)، وتنشيط انحلال الفيبرين، وتليف الكبد أو التهاب الكبد المزمن، وغيرها.

عادة ما تسير عملية الحمل بشكل جيد، ولكن الولادة قد تكون معقدة بسبب النزيف.

يعتمد التشخيص على دراسة خصائص الالتصاق والتجمع للصفائح الدموية، وردود فعل إطلاق المواد داخل الصفائح الدموية، وعدد وخصائص الصفائح الدموية، ونشاط الثرومبوبلاستين.

العلاج عرضي. يُستخدم حمض الأمينوكابرويك، وATP، وكبريتات المغنيسيوم، والريبوكسين. في حالة النزيف المُهدد للحياة، يكون الدواء المُفضّل هو مُركّز الصفائح الدموية (لتجنب تحسس المريضة، يجب اختيار المُتبرعة وفقًا لنظام HLA). إذا تعذر إيقاف النزيف، يُلجأ إلى استئصال الرحم.