الغرغرينا الغازية

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

A48.0 الغرغرينا الغازية.

ما الذي يسبب الغرغرينا الغازية؟

تنتج الغرغرينا الغازية عن أربعة أنواع من البكتيريا اللاهوائية المكونة للأبواغ: كلوستريديوم بيرفرينجينس، وكلوستريديوم أوديماتينز، وكلوستريديوم سيبتيكوم، وكلوستريديوم هيستوليتيكوم، وفي بعض الأحيان كلوستريديوم نوفي.

كيف تتطور الغرغرينا الغازية؟

تنتشر البكتيريا المطثية على نطاق واسع في البيئة الخارجية، وخاصة في التربة، حيث توجد في شكل أبواغ وتدخل جسم الإنسان من خلال الأضرار التي تلحق بالجلد - السحجات والخدوش.

• العامل المهم الذي يساهم في تطور العدوى اللاهوائية هو ضعف الأكسجين.
• عادة، ينشأ الوضع مع القنوات العميقة، وضعف التواصل بين التجويف والبيئة الخارجية، وإصابة الوعاء الرئيسي والتطبيق المطول لعاصبة على الطرف، وكذلك في المرضى الذين يعانون من قصور الشرايين المزمن.
• تعتبر الخلفية المواتية هي وجود كتلة كبيرة من الأنسجة المسحوقة والمكدمة والعوامل التي تقلل من المقاومة الكلية للجسم.
• في ظل الظروف اللاهوائية، تبدأ الكائنات الحية الدقيقة بالتكاثر بسرعة، وتشكل السموم التي لها تأثير مدمر على الأنسجة المحيطة وتساهم في الانتشار السريع للنخر.
• تفرز البكتيريا المطثية سمومًا خارجية معقدة تتكون من عدة كسور، ذات بنية غروانية، ولها تأثير جهازي ومحلي واضح؛ وتشمل الكسور الأكثر نشاطًا ما يلي:
  • ليسيثيناز سي (يُنطق بالتأثير النخري والانحلالي)،
  • الهيموليزين (تأثير نخر واضح، تأثير سام للقلب محدد)،
  • الكولاجيناز (يحلل هياكل البروتين)،
  • هيالورونيداز (عامل الاختراق)،
  • فيبرينولايسين،
  • النورامينيداز (تدمير المستقبلات المناعية على خلايا الدم الحمراء)،
  • الهيماجلوتينين (يثبط عملية البلعمة) وغيرها.
• تؤدي الوظيفة السكاروليتية إلى تدمير الجليكوجين، وتؤدي الوظيفة البروتينية إلى تدمير البروتينات وإذابتها.
• تتميز البكتيريا المطثية بتكوين الغازات والوذمة، مع انتشار سريع على طول الحزم الوعائية العصبية وقبل تكوين الوذمة في الجلد والأنسجة تحت الجلد بشكل كبير.
• تحت تأثير السم، تتطور جلطات الأوردة والشرايين والشلل وضعف نفاذية أوعية الدورة الدموية الدقيقة.
• يدخل البلازما والعناصر المكونة للدم إلى منطقة النخر.
• تساهم اضطرابات الدورة الدموية الموضعية في نمو النخر، كما يؤدي الامتصاص السريع للسموم البكتيرية ومنتجات الاضمحلال إلى التسمم الشديد وانخفاض ضغط الدم الجهازي.
• تستمر فترة حضانة العدوى بالكلوستريديا اللاهوائية من عدة ساعات إلى 2-3 أسابيع، وفي المتوسط 1-7 أيام، وكلما كانت أقصر، كانت الدورة أكثر شدة والتشخيص غير المواتي.

كيف تظهر الغرغرينا الغازية؟

تتميز العدوى الحادة بالكلوستريديا بعملية نخرية واضحة وذمة ضخمة وتكوين الغاز.

• يعتبر الطقطقة أحد الأعراض المحددة (عند جس المنطقة تحت الأصابع، هناك إحساس يشبه صوت طقطقة الثلج).
• في معظم الحالات، تكون بداية المرض عنيفة، مع التطور السريع للتسمم الشديد.
• تتميز العدوى المطثية الكلاسيكية بما يلي:
  • وذمة واضحة دون احتقان،
  • آلام شديدة ومتفجرة،
  • بثور تحتوي على محتويات نزفية وبقع خضراء على الجلد،
  • انخفاض في درجة الحرارة المحلية،
  • نخر هائل في الأنسجة الضامة وهياكل العضلات، وامتصاص منتجات التحلل، ولهذا السبب تبدو العضلات مثل اللحوم المسلوقة، وهبوطها في الجرح،
  • إفرازات غائمة ذات طبيعة غير قيحية، غالبًا ما تكون نزفية، ذات رائحة كريهة،
  • أعراض تراكم الغازات: صوت فرقعة، وظهور فقاعات عند الضغط على حافة الجرح، وفي الفحص بالأشعة السينية تكون الأنسجة الرخوة ذات مظهر ريشي ومتعدد الطبقات.
• تتميز العدوى اللاهوائية بالتقدم السريع للأعراض الموضعية وانتشار العملية.
• بعد بضعة أيام، عادة ما تنضم البكتيريا الهوائية التي تحمل علامات العدوى القيحية إلى البكتيريا اللاهوائية.

الغرغرينا الغازية لها أربع مراحل

في المرحلة المبكرة (غرغرينا غازية محدودة)، يشكو المرضى من الألم. يكون الجرح جافًا مع طبقة رمادية متسخة، والنخر يكاد يكون خاليًا من الإفرازات أو مع كمية قليلة من الإفرازات البنية. يُلاحظ وجود وذمة حول الجرح فقط، ويكون الجلد في هذه المنطقة متوترًا ولامعًا وشاحبًا مع مسحة صفراء خفيفة ("وذمة بيضاء"، "وجه أبيض").

مرحلة الانتشار: مع تقدم العملية، يزداد التورم وتكوين الغازات، وينتشران على طول الطرف. تتغير طبيعة الألم، فيصبح متفجرًا. تصبح أنسجة الجرح جافة وباهتة، وتبرز العضلات خارج الجرح، وتصبح باهتة وهشة، ولا دموية. ينتشر لون الجلد الأصفر الشاحب على نطاق واسع من الجرح، وتُلاحظ بقع برونزية أو رخامية في المنطقة المصابة.

في المرحلة الثالثة، يصبح الطرف باردًا، ولا يُحس بالنبض المحيطي، ويتوقف الألم، وتضعف حساسيته. يصبح الطرف شاحبًا، ومتضخمًا بشكل حاد؛ وتنتشر الوذمة والغازات في الجسم، وتظهر بثور مع إفرازات بنية أو نزفية. يكون الجرح بلا حياة، وتبدو عضلاته كـ"لحم مسلوق"، ومن الممكن خروج إفرازات دموية قيحية من عمق الجرح.

في المرحلة الرابعة (الإنتان) يظهر إفرازات قيحية في الجرح، وتسمم شديد وبؤر نقيلية قيحية بعيدة.

الأعراض المبكرة للعدوى اللاهوائية: قلق شديد لدى المريض، وهياج، وإسهاب في الكلام، يتبعه تثبيط شديد، وضعف في الحركة، واضطرابات في التوجه المكاني والزماني، وارتفاع في درجة حرارة الجسم، وتسارع في دقات القلب، وانخفاض في ضغط الدم. ومع تقدم العملية، يتطور فشل كبدي وكلوي، مما يؤدي إلى يرقان نسيجي، يزداد سوءًا بسبب انحلال الدم السام، وقلة البول، وانقطاعه.

تصنيف

الغرغرينا الغازية لها ثلاثة أشكال:

• التهاب العضلات الناجم عن البكتيريا المطثية (ضرر عضلي موضعي في الغالب)؛
• التهاب النسيج الخلوي المطثي (يؤثر بشكل أساسي على الدهون تحت الجلد والنسيج الضام والأغلفة المحيطة بالأوعية الدموية والأعصاب)؛
• شكل مختلط.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

كيف يتم التعرف على الغرغرينا الغازية؟

يتم تشخيص الغرغرينا الغازية على أساس تقييم طبيعة متلازمة الألم، ومعدل زيادة الوذمة والنخر، ووجود فرقعة، وطبيعة الإفرازات ولون الجلد.

• ويلاحظ انخفاض في درجة حرارة الطرف المصاب، على عكس الالتهاب الناتج عن عدوى غير مطثية.
• تكشف فحوصات الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية عن تراكم الغاز في الأنسجة الرخوة، مع انتشار الغاز عادة عبر المساحات الرخوة في الأنسجة الخلوية مع تفتيت أجزاء العضلات.
• الفحوصات المخبرية: انخفاض مستوى الهيموجلوبين والهيماتوكريت، يصل عدد كريات الدم البيضاء إلى 15-20x109/ل مع تحول في صيغة كريات الدم البيضاء إلى اليسار، زيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء.
• يُظهر الفحص البكتيري لإفرازات الجروح باستخدام صبغة جرام للمستحضر قضبانًا إيجابية الجرام "خشنة" وسميكة بشكل غير متساوٍ، مما يؤكد تشخيص الإصابة بالعدوى المطثية.

التشخيص التفريقي

يتم إجراؤها مع نخر العضلات العقدي اللاهوائي، والتسللات البولية، والتهاب النسيج الخلوي الخشخش، والنخر في اعتلال الأوعية الدموية السكري.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

كيف يتم علاج الغرغرينا الغازية؟

يتم عزل المريض في غرفة منفصلة، ويجب أن تستبعد الظروف الصحية والنظافة في الغرفة إمكانية انتشار العوامل المعدية عن طريق الاتصال.

من الضروري إجراء تطهير مناسب وفي الوقت المناسب للأدوات والمعدات والمباني ومستحضرات التجميل والضمادات.

يتضمن مجمع العلاج الممرض المكونات الرئيسية التالية:

• التنظيف الجراحي المناسب للجرح؛
• منع تكاثر وانتشار البكتيريا عن طريق أكسدة موقع العدوى، باستخدام العوامل المضادة للبكتيريا والأمصال المحددة؛
• تصحيح التغيرات في وظائف الأعضاء والأنظمة باستخدام العلاج بالتسريب والعلاج المضاد للتخثر، والتصحيح المناعي والتحفيز المناعي؛
• تحييد عمل السموم المتداولة عن طريق إدخال سموم محددة واستخدام طرق إزالة السموم خارج الجسم.

تتطلب الغرغرينا الغازية استخدام ثلاثة أنواع من التدخلات الجراحية:

• تشريح واسع للأنسجة المصابة - شقوق "لامباس" مع فتح اللفافة، والأغلفة اللفافية حتى العظم، لغرض التهوية الكافية للجرح وإزالة سائل الوذمة الذي يحتوي على كمية كبيرة من السموم؛
• استئصال الأنسجة المصابة، وخاصة العضلات؛
• بتر (نزع المفصل) من أحد الأطراف فوق مستوى الأنسجة الحية المحددة بصريًا، دون استخدام خيوط جراحية أولية.

يتم إجراء العلاج المضاد للبكتيريا لعدوى المطثية حتى يتم تحديد حساسية مسببات الأمراض بجرعات عالية من البنسلين (20-30 مليون وحدة دولية يوميًا عن طريق الوريد).

والأكثر فعالية هو استخدام مزيج من البنسلينات والأمينوغليكوزيدات، والسيفالوسبورينات والأمينوغليكوزيدات.

وتستخدم على نطاق واسع الأدوية التي تعمل بشكل انتقائي على اللاهوائيات: الكليندامايسين (الدالاسين)، الكلورامفينيكول، الميترونيدازول، الكاربينيسلين، الريفامبيسين، محاليل الفورازيدين، الديوكسيدين، وغيرها.

يتضمن العلاج المصلي إعطاء أمصال مضادة للغرغرينا.

تحتوي أمبولة واحدة من مصل متعدد التكافؤ القياسي على سموم مضادة لثلاثة أنواع من مسببات الأمراض (Cl. perfringens، oedematiens، septicum) بتركيز 10,000 وحدة دولية لكل منها. يُعدّ Clostridium histolyticum نادرًا.

في حالة حدوث ضرر واسع النطاق أو تلوث شديد للجرح، يتم إعطاء مصل مضاد للغنغرينا متعدد التكافؤ لأغراض وقائية بجرعة وقائية متوسطة تبلغ 30000 وحدة دولية.

تلعب معالجة الأكسجين (العلاج في غرفة الضغط في ظل ظروف زيادة ضغط الأكسجين) دورًا رئيسيًا في العلاج؛ فهي تساعد على تقليل عدد مسببات الأمراض وتمنع تكوين أشكال مقاومة من الميكروبات.

ما هو تشخيص الغرغرينا الغازية؟

إن تشخيص الغرغرينا الغازية غير مؤاتٍ؛ حيث يتعافى المرضى بالتشخيص المبكر والعلاج المناسب في الوقت المناسب.