الأدوية لكبار السن

يؤدي تعدد الأمراض وارتفاع خطر تدهور الحالة الصحية لدى كبار السن إلى تزايد استخدام أدوية كبار السن في طب الشيخوخة. ويدرس علم الأدوية في طب الشيخوخة خصائص الحركية الدوائية، والديناميكا الدوائية، والآثار العلاجية والسامة للأدوية على جسم كبار السن، بالإضافة إلى إمكانيات استخدام الأدوية الواقية من الشيخوخة.

السمات المرتبطة بالعمر للدوائية الحركية هي أنه في كبار السن والشيخوخة يتباطأ امتصاص المواد من الجهاز الهضمي، ويتغير توزيع الأدوية ونقلها في الجسم، وينخفض معدل التحول الحيوي في الكبد، ويتباطأ إفراز الأدوية.

تُستخدم الأدوية الفموية لكبار السن بشكل شائع في طب الشيخوخة. المرحلة الأولى من الحركية الدوائية هي امتصاصها في الجهاز الهضمي. مع التقدم في السن، يتناقص سطح الامتصاص في أعضاء الجهاز الهضمي، وتنخفض الوظيفة الإفرازية للغدد الهضمية والنشاط الأنزيمي للعصارات الهضمية، وينخفض تدفق الدم في الأوعية المساريقية - كل هذا يؤدي إلى تباطؤ في معدل ذوبان الدواء وامتصاصه. وتكتسب الوظيفة الحركية للأمعاء وتغيرها تحت تأثير الأدوية أهمية خاصة: فالإمساك وأدوية كبار السن التي تُساهم في تباطؤ التمعج المعوي (الأتروبين، البلاتيفيلين، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، مضادات باركنسون، مضادات الذهان الفينوثيازينية، إلخ) تؤدي إلى زيادة امتصاص الأدوية؛ كما أن كثرة البراز الرخو واستخدام الملينات والميتوكلوبراميد يُقللان من امتصاص الأدوية المُستخدمة في نفس الوقت.

عند إعطاء الدواء تحت الجلد أو العضل، يظهر التأثير لاحقًا بسبب انخفاض النتاج القلبي، وتباطؤ سرعة تدفق الدم، وزيادة سماكة جدران الأوعية الدموية.

المرحلة الثانية من الحركية الدوائية هي التوزيع، الذي يعتمد على التركيب البروتيني للدم، وحالة الماء والكهارل، ومستوى أداء الجهاز القلبي الوعائي. إضافةً إلى ذلك، يعتمد التوزيع بشكل كبير على خصائص الدواء المُستخدم لكبار السن. وهكذا، تتوزع الأدوية القابلة للذوبان في الماء لكبار السن في الفراغات خارج الخلايا، بينما تتوزع الأدوية القابلة للذوبان في الدهون في الفراغات داخل الخلايا وخارجها.

في المرضى المسنين، هناك انخفاض في محتوى الألبومين، وانخفاض في كتلة العضلات والماء، وزيادة في نسبة الدهون في الجسم، ونتيجة لذلك يتغير توزيع وتركيز الأدوية في الدم.

كما أن انخفاض سرعة تدفق الدم وكثافة الدورة الدموية الطرفية يؤدي أيضًا إلى زيادة مدة تداول الأدوية ويزيد من خطر التسمم.

كما هو معروف، ترتبط أدوية كبار السن في الدم ببروتينات البلازما (عادةً الألبومينات)؛ وعند ارتباطها بالبروتينات، تكون غير فعّالة. في حال وجود دواءين أو أكثر في الدم، يحل الدواء ذو القدرة الأكبر على الارتباط بالبروتينات محل الدواء الأقل نشاطًا. هذا، بالإضافة إلى انخفاض مستويات الألبومين المرتبط بالعمر، يؤدي إلى زيادة محتوى الجزء الحر من دواء كبار السن، مما يزيد من خطر حدوث تأثير سام. ينطبق هذا بشكل خاص على السلفوناميدات، والبنزوديازيبينات، والساليسيلات، وجليكوسيدات القلب، ومضادات التشنج البيورينية، ومضادات التخثر غير المباشرة، ومضادات الذهان الفينوثيازيدية، ومضادات السكري الفموية، والمسكنات المخدرة، ومضادات الاختلاج.

قد يكون التحول في تركيبة البروتين في الدم الذي لوحظ مع التقدم في السن هو السبب في تغيير نقل الأدوية الموصوفة وتباطؤ معدل انتشارها عبر أغشية الأنسجة الوعائية.

يؤدي انخفاض كتلة العضلات والماء عند كبار السن والشيخوخة إلى انخفاض في حجم توزيع الأدوية، مصحوبًا بزيادة في تركيز الأدوية القابلة للذوبان في الماء في بلازما الدم والأنسجة وزيادة في خطر الجرعة الزائدة من هذه الأدوية مثل أدوية كبار السن، وهي: المضادات الحيوية أمينوغليكوليد، ديبين، حاصرات بيتا المحبة للماء (أتينولول، تينورمين، نادولول، سوتالول)، الثيوفيلين، حاصرات مستقبلات الهيستامين H2.

بسبب الزيادة النسبية في محتوى الدهون في سن الشيخوخة، يزداد حجم توزيع الأدوية القابلة للذوبان في الدهون مع انخفاض تركيزها في بلازما الدم، مما يؤدي إلى تباطؤ ظهور التأثير، وزيادة الميل إلى التراكم، وإطالة النشاط الدوائي للأدوية مثل المضادات الحيوية التتراسيكلين، والبنزوديازيبينات، والإيثانول، ومضادات الذهان الفينوثيازين، وحبوب النوم.

مع التقدم في السن، يُلاحظ أيضًا تغير في عملية التحول الحيوي (الأيض) للمواد الطبية، ويعود ذلك أساسًا إلى ضعف نشاط أنظمة إنزيمات الكبد، وانخفاض عدد خلايا الكبد، وانخفاض تدفق الدم الكبدي (بنسبة تتراوح بين 0.3% و1.5% سنويًا). في الوقت نفسه، يتباطأ التحول الحيوي للأدوية، ويزداد تركيزها في الدم والأنسجة، وتزداد وتيرة ظهور الآثار الجانبية، ويزداد خطر تناول جرعة زائدة.

من المهم ملاحظة أن نشاط الإنزيمات التي تضمن عملية تحويل الأدوية إلى جلوكورونيد لا يتغير عمليًا مع تقدم العمر، لذلك، في كبار السن، مع تساوي جميع العوامل الأخرى، من الأفضل وصف الأدوية التي يتم تعطيلها بهذه الطريقة.

ويجب أن يؤخذ في الاعتبار أيضًا أنه في بعض الأفراد المسنين والمصابين بالخرف فإن معدل التحول الحيوي للمواد الطبية لا يخضع للتغيرات المرتبطة بالعمر.

المرحلة التالية من الحركية الدوائية هي إخراج الأدوية من الجسم. لدى كبار السن، ينخفض تدفق الدم الكلوي، وينخفض الترشيح الكبيبي، ويقل عدد النيفرونات العاملة، ويضعف الإفراز الأنبوبي مع انخفاض تصفية الكرياتينين (في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا، تتراوح نسبته بين 30 و40% من مؤشرات منتصف العمر). يتباطأ إخراج الأدوية. ويسهل ذلك أيضًا إطالة الدورة المعوية الكبدية للأدوية ومستقلباتها (بسبب خلل الحركة الصفراوية الناقص، وزيادة إعادة الامتصاص مع انخفاض التمعج المعوي).

[ 1 ]

المبادئ الأساسية للعلاج الدوائي في طب الشيخوخة

من الضروري الحد من عدد الأدوية إلى أقل عدد ممكن (دواء أو دواءان لكبار السن)، مع مراعاة تناولها بأبسط طريقة ممكنة (مرة أو مرتين يوميًا). يُنصح فقط بوصف الأدوية المعروفة آثارها العلاجية والجانبية.

إذا كان من الممكن تحقيق تأثير علاجي باستخدام طرق غير دوائية، فيجب استخدامها إذا أمكن.

من الضروري معالجة المرض أو المتلازمة الأساسية التي تحدد حاليا شدة حالة المريض.

يتطلب الأمر تخصيص العلاج بشكل صارم، فضلاً عن اختيار الجرعات المثالية من الأدوية لمريض معين.

استخدم قاعدة الجرعات الصغيرة (نصف أو ثلث الجرعة المقبولة عمومًا)، ثم قم بزيادتها ببطء حتى يتم تحقيق التأثير العلاجي وضبط جرعة الصيانة.

من المستحسن وصف أدوية معقدة ذات تأثيرات متعددة الاتجاهات على الأمراض الموجودة لدى المريض.

استخدم الأدوية لكبار السن والنظام الغذائي الذي يعمل على تطبيع التفاعل والتمثيل الغذائي ووظائف الكائن الحي المتقدم في السن، مما يقلل من خطر الإصابة بالآثار الجانبية: مجمعات من الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء والدهون، والعناصر الدقيقة والكبيرة الحيوية، والأحماض الأمينية، والمواد المتكيفة.

يجب أن نتذكر أن تأثير الأدوية التي يتم تناولها معويًا قد يحدث لاحقًا وقد لا يكون واضحًا بشكل كافٍ بسبب التدهور المرتبط بالعمر في امتصاصها في الجهاز الهضمي.

من الضروري التحكم في تناول السوائل وكمية البول المُخرجة، وحالة وظائف الكلى. قد يُسهم نقص السوائل في تطور التسمم الدوائي.

يؤدي الاستخدام طويل الأمد للعديد من الأدوية (المهدئات، مسكنات الألم، الحبوب المنومة) إلى تسارع النبض (الإدمان) وزيادة جرعاتها، مما يزيد من خطر التسمم. لذا، من الضروري استبدال الأدوية بانتظام واستخدام "العلاج النبضي".

في العيادة، يجب كتابة التوصيات والأدوية الموصوفة لكبار السن للمريض وإعطائها له.

من بين الأشخاص الذين يتلقون العلاج الدوائي المتعدد، ينبغي التمييز بين المرضى الذين لديهم عوامل تزيد من خطر الآثار السامة والجانبية والمتناقضة للأدوية. تشمل هذه المجموعة المرضى الذين يعانون من تاريخ مرضي تحسسي معقد، وعلامات فشل كلوي أو كبدي، وانخفاض في النتاج القلبي، وانخفاض تدريجي في وزن الجسم، ونقص ألبومين الدم. يُلاحظ زيادة في خطر حدوث مضاعفات العلاج الدوائي لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا والذين يعانون من تغيرات في الحالة النفسية والعصبية، وضعف السمع والبصر.

في كل زيارة، تَحقَّق من الأدوية المُخصَّصة لكبار السن، وكمية الأدوية الموصوفة التي يتناولها المريض. شجِّع المريض على تدوين الأحاسيس المُصاحبة للعلاج.

قم بمراقبة معايير العمليات الفسيولوجية المهمة بانتظام (ضغط الدم، النبض، إدرار البول، تكوين إلكتروليت الدم)، ومنع حدوث تغييرات مفاجئة في قيمها.

التغيرات المرتبطة بالعمر في العمليات الفسيولوجية

انخفاض سطح الامتصاص في الجهاز الهضمي، انخفاض تدفق الدم المساريقي، زيادة درجة حموضة محتويات المعدة، تباطؤ التمعج.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

سوء الامتصاص

انخفاض كتلة العضلات، وإجمالي سوائل الجسم، ومحتوى الألبومين، وزيادة محتوى الجليكوبروتين الحمضي، ومحتوى الدهون، والتغيرات في الروابط الدوائية البروتينية.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

انتهاك التوزيع

انخفاض تدفق الدم الكبدي، وكتلة أنسجة الكبد، وانخفاض نشاط الإنزيم.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

اضطراب التمثيل الغذائي

انخفاض في عدد النيفرونات العاملة، وانخفاض في معدل الترشيح الكبيبي والوظيفة الإفرازية للأنابيب الكلوية، وبطء إخراج الفضلات من خلال الجهاز الهضمي والجلد والرئتين.

اضطراب الإخراج

على سبيل المثال، تزداد الحساسية تجاه مضادات الذهان، مما يسبب ارتباكًا وأعراضًا خارج هرمية وانخفاض ضغط الدم الانتصابي واحتباس البول. ويصاحب استخدام النترات والنوفوكايناميد انخفاضٌ أكبر في ضغط الدم الشرياني مقارنةً بالأفراد في منتصف العمر، واحتمال تدهور الدورة الدموية الدماغية. وقد وُجدت حساسية متزايدة تجاه مضادات التخثر.

من ناحية أخرى، يكون تأثير الأدرينالين والإيفيدرين ومُحاكيات الأدرين الأخرى لدى كبار السن أضعف. أما الأتروبين والبلاتيفيلين، فلهما تأثير أضعف على معدل ضربات القلب وتأثير أقل تشنجًا (تغيير في ارتباط الدواء بمستقبلات الكولين M).

يكون التأثير المضاد للصرع للباربيتورات أقل وضوحًا. وينخفض التأثير الخافض لضغط الدم لحاصرات بيتا، ويزداد عدد الآثار الجانبية الناتجة عن استخدامها.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

ملخص التغيرات الدوائية الحركية مع التقدم في السن

لا تُحدد أدوية كبار السن بتركيزها في الجسم فحسب، بل أيضًا بالحالة الوظيفية للأنسجة أو الأعضاء المستهدفة ومستقبلاتها. مع التقدم في السن، يتناقص عدد المستقبلات في الأنسجة العصبية، ويحدث إرهاق وظيفي وانخفاض في التفاعل، مما يؤدي غالبًا إلى عدم كفاية جرعة الدواء المُعطاة، بل وحتى إلى ردود فعل متناقضة عند استخدام جليكوسيدات القلب، والكورتيكوستيرويدات، والنترات، وحاصرات مستقبلات الأدرينالية، وبعض الأدوية الخافضة لضغط الدم، والمسكنات، والباربيتورات، ومهدئات البنزوديازيبين، ومضادات الباركنسون، ومضادات الاختلاج. ويساهم انخفاض النشاط البدني، والميل إلى الإمساك، ونقص الفيتامينات، وتدهور إمداد الأنسجة بالدم، والهيمنة النسبية للعمليات الإثارة في الجهاز العصبي لدى كبار السن والشيخوخة في حدوث ردود فعل عكسية تجاه الأدوية.