تلف الأعصاب في الأطراف: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• S44. إصابة الأعصاب على مستوى حزام الكتف والذراع.
• S54. إصابة الأعصاب على مستوى الساعد.
• S64. إصابة الأعصاب على مستوى الرسغ واليد.
• S74. إصابة الأعصاب على مستوى الورك والفخذ.
• S84. إصابة الأعصاب على مستوى الساق.
• S94. إصابة الأعصاب على مستوى الكاحل والقدم.

ما الذي يسبب تلف الأعصاب في الأطراف؟

يحدث تلف الأعصاب الطرفية للأطراف لدى 20-30% من ضحايا حوادث الطرق والإصابات الصناعية والرياضية. يتفق معظم الباحثين على أن أكثرها شيوعًا هي عضلات الساعد، مع شلل في ألياف العصب المتوسط الممتد إلى عضلات ثني الأصابع. تُصاب جميع عضلات اليد الصغيرة بالشلل، وربما العضلات الطويلة للأصابع. تتأثر حساسية الجلد في الجانب الزندي من الكتف والساعد واليد (في مناطق الأعصاب الزندية والوسيطة). تُكتشف متلازمة هورنر (تدلي الجفن، وتضيق حدقة العين، وانكماش العين) عند فقدان وظائف العصب الودي الرقبي.

يمكن أن يحدث تلف في جذوع الضفيرة العضدية بشكل فردي، وكذلك تلفها الكامل، أيضًا في حالة الإصابات المغلقة.

في حالات شلل الضفيرة العضدية الكامل، يتدلى الطرف العلوي على طول الجسم، ويكون مصحوبًا بوذمة معتدلة، وزرقة، ودون أي علامات على وظيفة العضلات. وتنعدم الحساسية حتى مستوى مفصل الكتف.

إصابات العصب الصدري الطويل ( _C5 - _C7 )

يحدث عند رفع الذراعين، نتيجة ضغط حقيبة الظهر الثقيلة لدى متسلقي الجبال، وما إلى ذلك. وتكون النتيجة شلل العضلة المنشارية الأمامية. عند محاولة رفع الذراعين للأمام، تتحرك الحافة الإنسية لعظم الكتف (الكتف المجنح) للمريض بعيدًا. لا توجد اضطرابات حساسية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

إصابات العصب الإبطي ( _C5 - _C6 )

سبب الإصابة هو خلع الكتف، وهو نادرًا ما يكون كسورًا في عنق الكتف الجراحي. يتميز بشلل العضلة الدالية والعضلة المدورة الصغيرة، مما يؤدي إلى ضعف في اختطاف الكتف ودورانه الخارجي. يُفقد الإحساس على طول السطح الخارجي للكتف القريب (بعرض راحة اليد).

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

إصابات العصب تحت الكتف ( _C4 - _C6 )

أسباب حدوث الخلل الوظيفي هي نفسها أسباب تلف العصب الإبطي. تنشأ نتيجة شلل في عضلات فوق الشوكة وتحت الشوكة. لا تتأثر الحساسية.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

إصابات العصب العضلي الجلدي ( _C5 - _C7 )

الإصابات المنعزلة نادرة، وغالبًا ما يُصاب العصب العضلي الجلدي مع أعصاب أخرى من الضفيرة. تُسبب هذه الإصابات شلل العضلة ذات الرأسين العضدية، وفي الإصابات العليا، شلل العضلة الغرابية العضدية والعضلة العضدية، مما يُسبب ضعفًا في ثني واستلقاء الساعد، وانخفاضًا طفيفًا في حساسية الجانب الكعبري منه.

[ 14 ]

إصابات العصب الكعبري ( _C5 - _C8 )

إصابات العصب الكعبري هي أكثر أنواع إصابات أعصاب الطرف العلوي شيوعًا، وتحدث نتيجة جروح طلقات نارية وكسور الكتف المغلقة. تعتمد الصورة السريرية على مستوى الإصابة.

• عند تلف العصب عند مستوى الثلث العلوي من الكتف، يُلاحظ شلل العضلة ثلاثية الرؤوس العضدية (دون امتداد للساعد) واختفاء المنعكس من وتره. كما تُفقد الحساسية على طول الجزء الخلفي من الكتف.
• عند تلف العصب عند مستوى الثلث الأوسط من الكتف، تظهر الصورة السريرية الأكثر شيوعًا، والتي تتميز بشلل العضلات الباسطة لليد ("تدلي اليد")، حيث يصبح من المستحيل فرد اليد، وتنحرف السلاميات الرئيسية للأصابع، ويبتعد الإصبع الأول، ويضعف استلقاء اليد. تضعف حساسية الجلد في الجزء الخلفي من الساعد والنصف الكعبري من ظهر اليد (مع عدم وضوح الحدود دائمًا)، وغالبًا ما يكون ذلك في منطقة السلاميات الرئيسية للإصبع الأول والثاني ونصف الإصبع الثالث.

[ 15 ]، [ 16 ]

إصابات العصب المتوسط

السبب هو جروح ناجمة عن طلقات نارية في الكتف، وجروح قطعية في الجزء البعيد من السطح الراحي للساعد وثنية المعصم.

عندما يتضرر العصب عند مستوى الكتف، يصبح من المستحيل ثني المعصم والأصابع، أو قبض قبضة اليد، أو مواجهة الإصبع الأول، أو كب المعصم. يُعطي ضمور الرانفة سريع التطور المعصم مظهرًا غريبًا ("مخلب القرد"). تضعف الحساسية على طول النصف الكعبري من السطح الراحي للمعصم، والأصابع الثلاثة والنصف الأولى على الظهر - السلاميات الوسطى والطرفية للإصبعين الثاني والثالث. تظهر اضطرابات لاإرادية واضحة: تفاعل وعائي للجلد، تغيرات في التعرق (عادةً ما تكون متزايدة)، تقرن، زيادة في نمو الأظافر، ألم عضلي مع أعراض إيجابية مثل "قطعة قماش مبللة": يُخفف تبليل المعصم من الألم الحارق.

عند تلف العصب أسفل الفروع المؤدية إلى عضلات الكاب، تتغير الصورة السريرية. ويتجلى ذلك فقط بانتهاك عضلة الإصبع الصغير، ولكن الاضطرابات الحسية مماثلة لتلك الموجودة في حالة تلف مستوى الكتف.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

إصابات العصب الزندي

تحدث هذه الآلام في كسور لقمة العضد، وجروح الساعد، والجروح على مستوى مفصل الرسغ. يُعصب العصب الزندي بشكل رئيسي عضلات اليد الصغيرة، ولذلك، عند تلفه، يختفي تقريب الإصبعين الأول والخامس، وتقريبهما وبسطهما، وبسط سلاميات الأظافر، وخاصة الإصبعين الرابع والخامس، وتقابل الإصبع الأول. يُعطي ضمور الوتر المتطور اليد مظهرًا مميزًا ("يد مخلبية"). تُفقد الحساسية في النصف الزندي من اليد، وكذلك في إصبع ونصف من الجانب الراحي، وإصبعين ونصف من الجانب الظهري.

إصابات العصب الفخذي

يحدث تلف العصب الفخذي عند كسور الحوض وعظم الفخذ. ويؤدي تلف العصب الفخذي إلى شلل العضلة الرباعية الرؤوس والعضلة الخياطية، مما يُصعّب تمديد أسفل الساق. ويختفي رد فعل الركبة. وتضعف الحساسية على طول السطح الأمامي للفخذ (العصب الفخذي الجلدي الأمامي) والسطح الأمامي الداخلي لأسفل الساق (العصب تحت الجلد).

[ 25 ]، [ 26 ]

إصابات العصب الوركي (L ₄ -S ₃ )

من الممكن أن يتضرر هذا الجذع العصبي الأكبر حجمًا مع إصابات مختلفة على مستوى الحوض والورك. وتشمل هذه الإصابات جروح طلقات نارية، وجروح طعن، وكسور، وخلع، وتمددات، وانضغاطات. تتكون الصورة السريرية للإصابة من أعراض تلف الأعصاب الظنبوبية والشظوية، مع ظهور أعراض تلف العصب الشظوي بشكل أكثر وضوحًا. يشير الاكتشاف المتزامن لعلامات خلل وظيفي في العصب الظنبوبي إلى إصابة في العصب الوركي.

إصابات العصب الشظوي (L ₄ -S ₂ )

السبب الأكثر شيوعًا لتلف العصب الشظوي المعزول هو صدمة رأس الشظية، حيث يكون أقرب ما يكون إلى العظم. الأعراض الرئيسية هي: تدلي القدم وحافتها الخارجية ("قدم الخيل")؛ استحالة الانثناء الظهري النشط وانحناء القدم إلى الداخل بسبب شلل عضلات الشظية. تنعدم حساسية الجلد على طول السطح الأمامي الوحشي للثلث السفلي من الساق وعلى ظهر القدم.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

إصابات العصب الظنبوبي

يحدث هذا مع كسور قصبة الساق وإصابات ميكانيكية أخرى في منطقة العصب. يؤدي توقف التعصيب إلى فقدان وظيفة ثني القدم وأصابعها، أي استلقاءها. يصبح المشي على أصابع القدم مستحيلاً. يختفي منعكس أخيل. تضعف الحساسية في السطح الخلفي الخارجي للساق، والحافة الخارجية، وكامل السطح الأخمصي للقدم وأصابع القدم.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

المبادئ العامة لعلاج تلف الأعصاب في الأطراف

يجب أن يكون علاج تلف أعصاب الأطراف شاملاً، ويبدأ منذ لحظة التشخيص. يُميّز العلاج المحافظ عن العلاج الجراحي. هذا التقسيم مشروط، إذ تُستخدم بعد الجراحة جميع الوسائل العلاجية المحافظة لاستعادة التعصيب.

العلاج المحافظ لتلف الأعصاب في الأطراف

يبدأون بتثبيت الطرف في وضع وظيفي مفيد مع أقصى استبعاد ممكن لتأثير الجاذبية على المصاب، إذا كان الضرر الذي لحق بجذع العصب يقع في الجزء القريب من الطرف (حزام الكتف، الكتف، الفخذ). يعمل التثبيت كوسيلة لمنع التقلصات في الوضع المفرغ. استخدامه إلزامي، لأنه في حالة الإصابات المغلقة يكون من الصعب للغاية التنبؤ بالتشخيص ووقت العلاج. كما يمنع التثبيت على شكل ضمادات الجبس والأنسجة الرخوة (الثعبان أو المقلاع) الطرف من التدلي. يتدلى الطرف العلوي الذي يُترك بدون تثبيت إلى الأسفل نتيجة للجاذبية، مما يؤدي إلى تمدد العضلات والأوعية والأعصاب المشلولة بشكل مفرط، مما يتسبب في حدوث تغييرات ثانوية فيها. يمكن أن يسبب الجر المفرط التهاب الأعصاب في الأعصاب غير التالفة سابقًا.

يتم وصف التحفيز الدوائي للجهاز العصبي العضلي وفقًا للمخطط التالي:

• حقن أحادي الفوسفات 1 مل تحت الجلد وبندازول 0.008 عن طريق الفم مرتين يوميا لمدة 10 أيام؛
• ثم يتلقى المريض لمدة 10 أيام حقنة من محلول ميثيل كبريتات النيوستجمين 0.06%، 1 مل عضليًا؛
• ثم يتم تكرار دورة العلاج لمدة 10 أيام من أحادي الفوسفات والجرعات الصغيرة من البندازول مرة أخرى.

يُوصف العلاج الطبيعي الوظيفي بالتوازي. يبدأ العلاج بالموجات فوق الصوتية (UHF) على منطقة الإصابة، ثم تُطبق إجراءات العلاج الطبيعي المُسكّنة للألم (الرحلان الكهربائي للبروكائين، DDT، "لوش"، الليزر). بعد ذلك، يُنتقل العلاج إلى علاج يهدف إلى منع عملية الالتصاق الندبي وعلاجها: الرحلان الكهربائي ليوديد البوتاسيوم، والرحلان الصوتي للهيالورونيداز، والبارافين، والأوزوكيريت، والطين. يُعدّ الجلفنة الطولية لجذوع الأعصاب والتحفيز الكهربائي للعضلات في حالة الشلل مفيدًا للغاية. تمنع هذه الإجراءات تنكس الأعصاب والعضلات، والتقلصات، وتُقلل من الوذمة. يُعدّ استخدام التمارين العلاجية النشطة والسلبية، والتدليك، والعلاجات المائية، والأكسجين عالي الضغط أمرًا إلزاميًا.

من المعروف أن تجدد ونمو الأعصاب لا يتجاوزان 1 مم يوميًا، لذا تستغرق عملية العلاج أشهرًا وتتطلب مثابرة وصبرًا من المريض والطبيب. في حال عدم ظهور أي علامات سريرية أو كهربائية فيزيولوجية تدل على التحسن خلال 4-6 أشهر من العلاج، يُلجأ إلى العلاج الجراحي. أما إذا لم يُسفر العلاج المحافظ عن نتائج خلال 12-18 شهرًا، وبحد أقصى 24 شهرًا، فلا أمل في استعادة وظائف الأعصاب المتضررة. لذا، من الضروري اللجوء إلى طرق العلاج العظمي: زراعة العضلات، وتثبيت المفصل في وضع وظيفي مناسب، وتقويم المفصل، وغيرها.

العلاج الجراحي لتلف الأعصاب في الأطراف

يُنصح بالعلاج الجراحي لتلف أعصاب الأطراف في الحالات التالية:

• في الإصابات المفتوحة التي تسمح بخياطة العصب الأولي.
• إذا لم يكن هناك تأثير من العلاج المحافظ يتم إجراؤه لمدة 4-6 أشهر.
• إذا ظهر الشلل بعد 3-4 أسابيع من الكسر.

في حالة الإصابات المفتوحة في الأطراف، يمكن إجراء خياطة الأعصاب الأولية في الحالات التي يُفترض فيها خياطة الجرح بإحكام بعد العلاج الجراحي الأولي. وإلا، فينبغي تأجيل العلاج الجراحي لمدة تصل إلى 3 أسابيع أو 3 أشهر أو أكثر. في الحالة الأولى، نتحدث عن تدخل مبكر متأخر، وفي الثانية - متأخر تقريبًا. في حال اكتشاف تلف في العظام والأوعية الدموية، يجب أولًا إجراء عملية تثبيت العظم، ثم خياطة الأوعية، ثم رأب الأعصاب.

تُخيط الغرزة الأولية للعصب بعد تحريكه، بقطع الأطراف المتضررة بشفرة حلاقة، وتجهيز مكان الجرح، وضمّها وتلامسها مع الأسطح "المُجددة". تُستخدم إبر غير مؤلمة بخيوط رفيعة (رقم 00) لعمل 4-6 غرز معقودة خلف الغشاء الزلالي، مع محاولة تجنب ضغط العصب والالتواء على طول المحور. بعد خياطة الجرح، يُوضع جبس تثبيت (جبيرة) في وضع يُسهّل ضمّ أطراف العصب لمدة 3 أسابيع. يخضع المريض المُجرى له الجراحة لمجموعة كاملة من العلاجات التحفظية لتلف أعصاب الأطراف.