كيس عقبي

وصف الطبيب الألماني فيرشو أول كيس في عظم الكعب في نهاية القرن التاسع عشر. في السابق، عُرّف الكيس بمفاهيم متعددة: جيب الكعب، والورم الشحمي داخل العظم، والورم الغضروفي، وخلل تنسج العظم في عظم الكعب. ولا تزال هناك حالات شائعة يُشخص فيها حتى الأطباء ذوو الخبرة كيس الكعب على أنه التهاب كيسي، مع أن هذا غير صحيح من الناحية السريرية والمرضية.

يُعد عظم الكعب الدعامة الرئيسية للقدم، إذ يُعد عظم الكعب أكبر عظمة في البنية الكلية للساق. يتصل بعظمي الكاحل والمكعب، ويتحمل الحمل الرئيسي عند الوقوف، وكذلك عند المشي.

يتكون عظم الكعب من جسم ودرنة؛ ويتمركز الورم الكيسي في أغلب الأحيان في جسم عظم الكعب، وذلك بسبب السمات البنيوية لأنسجة العظام وقدرتها على النمو بشكل مكثف في فترات عمرية معينة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

أعراض كيس الكعب

العلامات السريرية الرئيسية لتكوين ورم حميد يشبه الورم في عظم الكعب:

• التركيز المدمر له شكل دائري.
• تدمير أنسجة العظام محدود بشكل واضح ومنفصل عن الأنسجة السليمة.
• يميل الكيس إلى التطور ببطء في شكل غير نشط.
• تتوسع الطبقة القشرية ويصبح ترققها ملحوظا.
• لا يوجد رد فعل سمحاقي.
• يتم تعريف الورم على أنه غير عدواني، أي أقل من 5-6 سنتيمترات.

الشكل غير النشط من كيس الكعب لا يُظهر أعراضًا، وغالبًا ما يختفي تلقائيًا مع اكتمال بناء الهيكل العظمي. أما الأكياس النشطة فهي أكثر عدوانية، وتظهر على شكل ألم عند المشي والجري، وتورم واضح في الكعب في منطقة نمو الورم، وعرج مؤقت، وانزعاج عند ارتداء الأحذية. كما أن الكسور الدقيقة شائعة جدًا، وهي أمر لا مفر منه مع استمرار المرض ووجود حمل مستمر على القدم.

قد تبقى أعراض الكسر المرضي غير ملحوظة لفترة طويلة، خاصةً إذا كان المريض يعاني من آلام عظام أخرى - في الركبة ومفصل الورك. قد يصاحب الكسر المرضي تورم في القدم والكعب، وتقييد في النشاط الحركي مع الحفاظ التام على نطاق حركة الكاحل.

كيس عظمي في عظم الكعب

تُلاحظ عمليات خلل التنسج العظمي في عظم الكعب بشكل رئيسي في مرحلة الطفولة، ونادرًا ما يُشخَّص كيس عظم الكعب في سن مبكرة، وهذا ممكن في حال وجود عامل رضحي مستمر، على سبيل المثال، أثناء ممارسة الرياضات الاحترافية. ووفقًا للإحصاءات، يُشخَّص وجود كيس عظمي أمامي أو خلوي في عظام الكعب في 1-1.5% فقط من إجمالي عدد أكياس العظام المُكتشفة.

كيس عظم الكعب، الأعراض:

• تطور الكيس بدون أعراض.
• تبدأ الأعراض السريرية في مرحلة المراهقة.
• ألم الكعب عند المشي والجري.
• ألم عظم الكعب أثناء ممارسة الرياضة.
• قد يكون هناك تورم أحادي الجانب في القدم في موقع تطور الكيس.
• كسر مرضي يتكرر بشكل متكرر ويحد من الحركة.

بالإضافة إلى الفحص الخارجي وجس القدم، يتم إجراء التصوير المحوري والأشعة السينية والفحص بالموجات فوق الصوتية للمفصل، ويفضل إجراء تصوير مقطعي محوسب للتمييز بين أمراض خلل التنسج العظمي كوسائل تشخيصية.

نادرًا ما يخضع الكيس العظمي في الكعب للثقب؛ في أغلب الأحيان يتم إزالته جراحيًا، وفي نفس الوقت يتم ملء التجويف المكشط بمادة حيوية خاصة، وهي مركبات الطعم الخيفي.

في حالة الكسور المرضية، يتطلب كيس الكعب من الجراح اتخاذ قرار مهم بشأن اختيار الطريقة والتقنية وتوقيت العملية:

1. قد تكون هناك حاجة لإجراء عملية جراحية عاجلة وطارئة إذا تم تشخيص المريض بالحالة التالية:
   • كسر مفتوح.
   • في حالة الكسر، تتضرر النهايات العصبية والأوعية الدموية، وتظهر أعراض واضحة لمتلازمة الورم الدموي الداخلي - الحيز.
   • كسر متفتت وخطر الضغط على الأنسجة من الشظايا.
2. عملية مخططة.

رفض العلاج الجراحي واللجوء إلى الطرق المحافظة:

• عمر المريض أقل من 2-3 سنوات وأكبر من 60 سنة.
• الكسر لا يسبب إزاحة المفصل.
• موانع طبية لإجراء الجراحة (الأمراض الحادة والمزمنة الشديدة في الجهاز القلبي الوعائي وغيرها).

يمكن علاج الكيس الكعبري المعقد بسبب الكسر بشكل متحفظ بالطريقة التالية:

• اليوم الأول – كمادات باردة.
• وضعية الساق المرتفعة لمدة أسبوع.
• وصف مزيلات الاحتقان ومسكنات الألم.
• - وضع جبيرة خلفية لمدة 5-7 أيام.
• الحد من النشاط البدني لمدة شهر.
• استخدام العكازات وعصي المشي لتقليل الحمل المحوري على الكعب.
• مراقبة ديناميكية لحالة عظم الكعب لمدة شهر ونصف إلى شهرين باستخدام الأشعة السينية.

في حال علاج كيس عظم الكعب جراحيًا، قد تستغرق فترة التعافي من عام إلى عام ونصف. ويعود ذلك إلى البنية المعقدة للقدم، وكثرة الأوعية الدموية في هذه المنطقة، وخطر الإصابة بالجلطات، وأنواع مختلفة من اعتلالات العظام. كما أن عملية زرع المادة المستخدمة كحشوة لاستئصال العيب قد تُصبح مُضاعفة. الطريقة الوحيدة لتجنب المخاطر المتعددة للتدخل الجراحي هي التشخيص في الوقت المناسب؛ إذ يُمكن علاج كيس عظم صغير بسهولة أكبر عن طريق ثقبه، واستعادة وظيفة الدعم للكعب والقدم في غضون 4-6 أشهر.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

كيس وحيد في عظم الكعب

تُعتبر القدم جزءًا تشريحيًا معقدًا إلى حد ما في الجهاز العضلي الهيكلي البشري، إذ تتكون من 26 عظمة، أكبرها عظم الكعب. وهو الذي يوفر دعمًا قويًا أثناء الحركة ويساعد على تحمل وزن جسم الإنسان. تشير الإحصائيات إلى أن الحمل على الكعبين يزداد بمقدار 1.5 مرة أثناء المشي البسيط، وبحوالي 3 مرات أثناء الجري. هذا يجعل عظم الكعب عرضة للتلف والتشوه، على الرغم من قوته، مع التشوهات الخلقية في تكوين أنسجة العظام.

يمكن أن يتطور كيس وحيد في عظم الكعب منذ سن مبكرة، وتستمر هذه العملية أحيانًا حتى بلوغ الطفل سن البلوغ، حيث تحدث تغيرات كبيرة في جميع أنحاء الجسم، بما في ذلك في المجال الهرموني وفي الجهاز العضلي الهيكلي. كما يتم تشخيص الكيس الوحيد في عظم الكعب لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 5 و7 سنوات، وغالبًا ما يكون لدى الأولاد بسبب النمو السريع للجهاز الهيكلي. لم يتم توضيح العوامل التي تثير تطور كيس الكعب بعد، ومن الواضح أن العملية تستند إلى تغيرات تنكسية ضمورية ذات طبيعة حميدة، والتي لا تظهر عليها علامات التهاب أو تغيرات مرضية أرومي. يتمكن الجهاز العضلي الهيكلي من التعافي تدريجيًا، بعد الامتصاص الجوبي، ويعاد بناء أنسجة العظام بمرور الوقت بسبب التحول التنسجي وتكوين مادة عظمية جديدة. نادرًا ما يتم تشخيص الأورام الشبيهة بالأورام في عظم الكعب، نظرًا لكونه عظمًا إسفنجيًا قصيرًا، بينما عادةً ما تتركز الأكياس العظمية المنفردة في العظام الأنبوبية الطويلة. لا يُظهر سرطان الخلايا الحرشفية في عظم الكعب أي أعراض، وغالبًا ما يكون كسره فقط هو ما يُصبح مظهرًا سريريًا واضحًا وسببًا لاستشارة الطبيب. ونظرًا لأن هذا النوع من الكيس، على الرغم من العديد من الأعمال المنشورة، لا يزال غير مدروس جيدًا، فإن تشخيص كيس الكعب المنفرد غالبًا ما يكون خاطئًا. يُعرّف سرطان الخلايا الحرشفية غالبًا بأنه التهاب الجراب، أو الورم الغضروفي، أو ورم الخلايا العظمية الناقضة. كما ترجع صعوبة التشخيص إلى ندرة حالات سرطان الخلايا الحرشفية في الكعب، وعدم وجود معايير واضحة تُساعد في تحديد وجود كيس عظمي في هذا الموضع.

يمكن أن يزول الكيس الانفرادي البسيط في عظم الكعب، غير المصحوب بمضاعفات بسبب الكسور، من تلقاء نفسه. قد ينجم الألم الدوري عن النشاط البدني، مثل الجري أو الرياضة. تستمر الأعراض البطيئة لفترة طويلة، حتى تُكمل القدم عملية التكوين والنمو. تتطلب الحالات المعقدة، عندما يكون الورم الحركي الحركي في طوره النشط ويصاحبه كسر، علاجًا جراحيًا وفترة نقاهة طويلة نسبيًا. يُزال الكيس، وتُملأ المنطقة التي أُجري فيها الاستئصال بطعوم عظمية. في معظم الحالات، يُعالج الكيس الانفرادي الموضعي في عظم الكعب بنجاح، وهو أقل عرضة للانتكاس، على عكس النوع الوعائي من الأورام، الذي قد يكون متعدد الحجرات ويصعب علاجه.

كيس في عظم الكعب الأيسر

عظم الكعب (عظم الكعب) هو أكبر جزء من القدم، وهو جزء من عظام الكعب. عظم الكعب مسؤول عن تكوين القدم، ويؤدي وظائف الدعم والزنبرك. لا يقتصر الألم الدوري في منطقة الكعب على المرضى أنفسهم، بل يشمل أيضًا، للأسف، الأطباء الذين يعانون من نتوءات عظمية في الكعب، والتهاب الجراب. ويعود ذلك إلى البنية المعقدة للقدم، بالإضافة إلى ندرة وجود أكياس عظمية في هذه المنطقة وقلة دراستها.

لا يختلف كيس عظم الكعب الأيسر في مسبباته عن الأورام الكيسية في الكعب الأيمن. غالبًا ما يكون كيس عظم الكعب بدون أعراض حتى يظهر ككسر مرضي. الكسور الشائعة في عظم الكعب هي إصابة تحدث في 90% من الحالات نتيجة السقوط من ارتفاع شاهق. في المقابل، تُعد كسور الإجهاد نادرة؛ إذ تشير الإحصائيات إلى أنها لا تتجاوز 10% من جميع إصابات عظم الكعب. ليس من قبيل الصدفة أن يُطلق على الكسر المرضي في قدم الكعب اسم "كسر المشي"، لأنه غالبًا ما يحدث لدى الرياضيين أو الأفراد الذين يؤدون الخدمة العسكرية. الكيس الذي يتطور تدريجيًا، والذي يتمركز بشكل رئيسي في المنطقة الواقعة بين نتوء عظم الكاحل والعظم المثلث، وكذلك في منطقة السمسم - العظام السمسمية الصغيرة، يُسبب ألمًا أثناء المشي لفترات طويلة، ومن ثم انتهاكًا لسلامة عظم الكعب.

التشخيص الدقيق والشامل وحده كفيل بتحديد وجود كيس في عظم الكعب الأيسر، بما أنه من الناحية الطبوغرافية التشريحية، لا ينفصل الكعب والقدم عن مفصل الكاحل، لذا يجب فحصهما أيضًا. من طرق التشخيص التي تساعد على توضيح وجود أو عدم وجود كيس عظمي:

• الأشعة السينية لعظمة الكاحل وعظم الكعب.
• أشعة سينية على عظم الكعب في إسقاطات مختلفة، على الرغم من أعراض الألم - بالضرورة في الإسقاط المحوري.
• الأشعة السينية للمناطق الأمامية والوسطى من القدم في الإسقاطات المائلة والجانبية والأخمصية - مع تكبير مباشر للصورة.
• التصوير المقطعي المحوسب للقدم، بما في ذلك مفصل الكاحل.

يُعد علاج الكيس العظمي المعقد بكسر في عظم الكعب دائمًا أمرًا بالغ الصعوبة. يتعين على الجراح الاختيار بين عدة طرق وتحديد درجة خطر حدوث المضاعفات. إذا أظهر التصوير المقطعي المحوسب كسرًا في الجزء العلوي من درنة الكعب الممتدة على طول الجدار العلوي للكيس، يُجرى استئصال الورم وملء التجويف بمادة عظمية موازية. كما يمكن استخدام تثبيت العظم باستخدام صفيحة عظم كعب خاصة، وإعادة وضع مغلق مع تثبيت درنة الكعب.

تعتمد مدة العلاج وفترة التعافي على حجم الكيس ونوعه وشدته، وتستغرق من ثلاثة أشهر إلى سنة.

تشخيص كيس عظم الكعب

ويشير الجراحون الممارسون إلى أنه في 75% من الحالات يتم تشخيص الكيس الكعبي النشط عند الأطفال دون سن العاشرة، ثم تنخفض شدة الامتصاص، وغالباً ما ينهار الكيس ويغلق، وهو ما يتزامن زمنياً مع نهاية عملية تكوين الجهاز العضلي الهيكلي للطفل.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

علاج كيس عظم الكعب

غالبًا ما يتطور الكيس العظمي في هذه المنطقة دون أعراض سريرية واضحة، لذا لا يشعر به الشخص، وبالتالي لا يُعالج. يبدأ علاج الكيس العظمي عند ظهور ألم دوري عند المشي، وكسور مرضية، خاصةً في منطقة مفصل تحت الكاحل.

تُعتبر الجراحة الطريقة الرئيسية لعلاج كيس الكعب، والتي تتضمن كحت التجويف ثم حشوه بمادة بلاستيكية خاصة. في حالات نادرة جدًا، يتطلب الكيس المعقد استئصالًا جزئيًا أو ثقبًا للعظم في منطقة الكيس، يليه غسل التجويف وحشوه بمادة الطعم.

دواعي التدخل الجراحي عند تشخيص وجود كيس في عظم الكعب:

• التطور المستمر للأعراض ونمو الكيس.
• علامات شعاعية واضحة تشير إلى مسار عدواني للمرض.
• أكدت الأشعة السينية خطر الإصابة بكسر مرضي.
• كيس كبير في الكعب يحد من الحركة.

تسمح المواد الحيوية المركبة الحديثة ليس فقط بتخفيف أعراض الألم، بل وأيضًا باستعادة تكوين العظام ووظيفة الجهاز العضلي الهيكلي للطرف السفلي بالكامل تقريبًا.

تُعالَج أكياس الكعب غير المعقدة لدى الأطفال بالطرق التحفظية، حيث يُوصَى للطفل بتثبيت الساق والراحة التامة. يُخْرَج الكيس إذا استمر في النمو بعد شهر من العلاج، ويُزال الورم جراحيًا. يُجرى استئصال تجويف الورم مع ملء العيب بشكل موازٍ بزراعة عظم (قشّة).

يُعالَج الكسر البسيط أيضًا بطريقة محافظة، حيث يُثبَّت القدم بجبيرة جبسية، تُطبَّق من الركبة حتى أطراف الأصابع. تُثبَّت الساق في الجبيرة لمدة 4 أسابيع على الأقل، وأحيانًا لفترة أطول. بعد فترة مُعينة، تُزال الجبيرة، وتُجرى أشعة سينية للقدم. عادةً، يُساعد الكسر على تقليص تجويف الكيس، فيختفي، ويستعيد النسيج العظمي مكانه تدريجيًا. تُساعد التمارين العلاجية والتدليك والعلاج الطبيعي على استعادة وظيفة القدم الداعمة الطبيعية تمامًا، وتستغرق فترة التعافي ما يصل إلى ستة أشهر. إذا كان الكسر مُصاحِبًا لانزياح، وهو ما يُشخَّص غالبًا بإصابات في هذه المنطقة، حتى مع انخفاض حجم الكيس، تُجرى عملية جراحية لاستعادة تثبيت العظم باستخدام جهاز إليزاروف وهياكل عظمية أخرى. تُعَدُّ هذه الطرق مؤلمة للغاية وتنطوي على خطر حدوث مضاعفات، لكنها تُعتبر الأكثر فعالية في علاج الكسور المُتَكَسِّرة المُعقَّدة. تجدر الإشارة إلى أن الكسور مع الإزاحة ليست نموذجية لضمور العظام الكيسي، ولكن غالبًا ما يتم تشخيصها في منطقة القدم، وهذا يفسر بنيتها المعقدة، ووجود العديد من العظام الصغيرة والضعيفة والتطور العدواني للكيس، مما يثير تدمير الأنسجة.

للأسف، لا يُمكن علاج أكياس الكعب لدى البالغين في معظم الحالات دون جراحة، وهي محفوفة بمضاعفات مثل القدم المسطحة، وتشوهات العظام (النتوءات) الناتجة عن الصدمات. يُساعد العلاج طويل الأمد والمناسب، بما في ذلك الجراحة، على استعادة وظيفة دعم الكعب والقدم ككل، شريطة استشارة الطبيب في الوقت المناسب عند ظهور أولى الأعراض المؤلمة في الطرف السفلي.

جراحة كيس عظم الكعب

يُنصح في معظم الحالات بإجراء جراحة لتكيس عظم الكعب، لأن الورم في هذه المنطقة يتميز بمسار عدواني، مما يُعيق تدفق الدم الطبيعي إلى القدم، ويُسبب تلفًا في أنسجة العظام، وغالبًا ما يُشل حركة الشخص. تُحدد طريقة العلاج الجراحي بإمكانية الوصول إلى المنطقة المتضررة؛ وتُجرى جراحة تكيس عظم الكعب تحت التخدير الموضعي والتخدير العام في حال حدوث كسر مرضي أو إذا كان حجم الكيس كبيرًا. قبل إجراء الجراحة، يجب على الجراح دراسة الأعراض السريرية التالية بعناية ومراعاتها:

• الفترة الزمنية التي ظهرت فيها الأعراض هي الطفولة حتى سن 10 سنوات، البلوغ، السن فوق 45 أو 55 سنة.
• مدة المرض.
• طبيعة العلاج المحافظ الذي سبق العملية إن وجد.
• حجم الأنسجة الرخوة المجاورة (في منطقة الاستئصال المقترح).
• خطورة ضعف الحركة ومخاطر التثبيت بعد العملية الجراحية.
• حالة جلد القدم، حالة الجهاز الوعائي.
• مستوى تخثر الدم وخطر الإصابة بالجلطات.

دواعي إجراء عملية جراحية لاستئصال كيس عظم الكعب:

• عدم وجود ديناميكية إيجابية مع العلاج المحافظ لمدة شهر ونصف.
• التطور التدريجي، تضخم الكيس.
• كسر مرضي في عظم الكعب مع إزاحة.
• كسر يسبب عدم تناسق المفصل.
• الكيس كبير الحجم – أكثر من 4-5 سنتيمتر.

معايير اختيار طريقة العلاج الجراحي غير موحدة؛ إذ يجب على الجرّاح اتخاذ قراره بناءً على نتائج الفحص وخبرته العملية. وتُستخدم أنواع العلاج التالية غالبًا:

• إزالة الكيس، والكحت، ثم ملء العيب بمادة حشو بلاستيكية تُعزز ترميم أنسجة العظام. الاستئصال الجزئي للكيس دون ملء العيب مصحوب بانتكاسات متكررة، تُشكل، وفقًا للإحصاءات، حوالي 45-50%.
• لا يمكن علاج الكيس الصغير جراحيًا؛ فهو يخضع للمراقبة الديناميكية، وربما مع الشفط المتكرر.
• الطريقة الأكثر شيوعا لعلاج الكسور هي إعادة وضع العظام المغلقة باستخدام جهاز يثبت عظام القدم (في حالة الكسر المرضي مع الإزاحة).

يُعد اختيار طريقة الوصول الجراحي مهمةً صعبةً للجراح، نظرًا لتعقيد العملية نفسها وإمكانية تسببها بمضاعفات خطيرة. يمكن أن تكون طرق الوصول الجراحي كالتالي:

• الطريقة الخارجية، حيث تُشَرَّح الأنسجة حتى السمحاق. يتطلب هذا الخيار مهارة فائقة من الطبيب، نظرًا لخطر إتلاف الشرايين المثقبة، والعصب الفخذي، وأوتار العضلة الشظوية.
• نادرًا ما يتم استخدام الوصول الداخلي في تشخيص الكسر المرضي المفتت.

تُعتبر جراحات أكياس الكعب معقدة، ولكل نوع منها إيجابياته وسلبياته. الاستئصال الجزئي أو الهامشي، واستئصال العظم، كلها طرق علاج جذرية لا يمكن إجراؤها بدون زراعة العظام. أما عملية رأب العظم، التي تُستبدل بها عيوب العظم، فتُحمل بدورها خطر رفض الأنسجة أو التقيح. لذلك، من المهم جدًا بعد الجراحة الالتزام الصارم بنظام تثبيت القدم. يُنصح باتباع الخطة التالية لما بعد الجراحة:

• تظل القدم في وضع مرتفع لمدة 3-5 أيام.
• ينبغي تطوير المفاصل في أقرب وقت ممكن، في اليوم الثالث بعد الجراحة.
• يتم إزالة الغرز بعد 10-14 يومًا.
• لمدة شهر ونصف ينصح المريض بالمشي بمساعدة العكازات.
• يجب إجراء مراقبة ديناميكية لحالة العظام والكيس باستخدام الأشعة السينية لمدة 2-3 أشهر.
• لا يجوز حمل الوزن إلا بعد شهرين من الجراحة.