فيتامين د في التصلب المتعدد: ضمور دماغي أقل، ولا تأثير على الانتكاسات

هل يُمكن لمُكمّل غذائي بسيط أن يُبطئ انكماش الدماغ لدى مرضى التصلب اللويحي (MS)؟ نشرت مجلة "نوترينتس" دراسةً رصديةً استمرت أربع سنوات في كاتوفيتشي: أظهر مرضى التصلب اللويحي الذين تناولوا فيتامين د بانتظام انخفاضًا أبطأ في حجم الدماغ (وفقًا لعدد من مؤشرات الرنين المغناطيسي للضمور) مُقارنةً بمن لم يتناولوا المُكمّل. وكما هو الحال في الدراسات السابقة، لم يُؤثّر فيتامين د بشكل كبير على النشاط السريري للمرض - الانتكاسات، والإصابات في الرنين المغناطيسي، والتقدم وفقًا لنظام EDSS.

أُجريت الدراسة من أكتوبر 2018 إلى أبريل 2024، وشملت 132 بالغًا مصابًا بالتصلب المتعدد (MS) يتلقون علاجًا مستقرًا معدِّلًا للمرض (DMT). من بين هؤلاء، كان 97 مريضًا يتناولون فيتامين د (بمتوسط ≈ 2600 وحدة دولية/يوم)، بينما لم يتناوله 35 مريضًا. قُيِّمت علامات الضمور في التصوير بالرنين المغناطيسي عند بداية الدراسة وبعد 36 شهرًا؛ كما قُيِّمت الانتكاسات، ومتلازمة EDSS، وآفات T2 الجديدة/المتضخمة، وآفات تعزيز الغادولينيوم سنويًا.

خلفية

التصلب اللويحي (MS) هو مرض مناعي ذاتي مزمن يصيب الجهاز العصبي المركزي، حيث يهاجم الجهاز المناعي الميالين والمحاور العصبية. على المستوى الكلي، يتجلى هذا المرض في بؤر التهابية تظهر في صور الرنين المغناطيسي، وضمور تدريجي في الدماغ (انخفاض في حجم المادة الرمادية والبيضاء). يُعد معدل الضمور اليوم أحد أفضل مؤشرات الإعاقة طويلة الأمد: فهو لا يعكس فقط نوبات الالتهاب الحادة، بل يعكس أيضًا الضرر العصبي التنكسي التراكمي الذي يستمر خلال فترات الهدوء السريري. تُعدّ الأدوية المعدلة للمرض (DMTs) فعّالة في تثبيط النشاط الالتهابي (الانتكاسات، بؤر جديدة)، لكنها تؤثر على الضمور بشكل مختلف - لذا يبقى إيجاد طرق متاحة لإبطاء الفقد الهيكلي أولوية.

لطالما كان فيتامين د سمةً من سمات وبائيات التصلب المتعدد: إذ تُعد مستويات 25(OH)D المنخفضة أكثر شيوعًا لدى الأشخاص الذين يعيشون في خطوط العرض العليا، وترتبط بزيادة خطر الإصابة بالتصلب المتعدد وزيادة نشاط المرض. من الناحية البيولوجية، يُعد هذا الأمر معقولًا: فالشكل النشط من فيتامين د يُعيد ضبط الاستجابة المناعية عبر مستقبل VDR (يكبح Th1/Th17، ويحافظ على الخلايا التنظيمية التائية ومستوى "أكثر هدوءًا" للسايتوكين)، ويشارك في استتباب الخلايا الدبقية العصبية وإعادة التغمييل. على المستوى السريري، تتناقض نتائج التدخلات: غالبًا ما تفشل التجارب العشوائية للمكملات الغذائية في إظهار انخفاض ملحوظ في معدلات الانتكاس أو عدد الآفات الجديدة، بينما غالبًا ما تجد الدراسات الرصدية صلة بين الحفاظ على مستوى كافٍ من 25(OH)D وديناميكيات أفضل للمؤشرات البديلة، بما في ذلك تباطؤ الضمور.

ومن هنا يأتي الاهتمام بالدراسات الطولية التي لا تقتصر على الانتكاسات و"النشاط البؤري"، بل تشمل أيضًا مقاييس التصوير بالرنين المغناطيسي الهيكلية: عرض البطين، والمسافة بين الأذرع، وهي مؤشرات تعكس بشكل غير مباشر انكماش المناطق تحت القشرية وحول البطينية. تتوفر هذه المعايير البسيطة ثنائية الأبعاد في الممارسة اليومية، وتتيح رصد التغيرات في حجم الدماغ على مدى عدة سنوات، وهي مدة كافية لملاحظة "تأثير هيكلي" محتمل لفيتامين د، حتى لو لم تتغير النتائج السريرية التقليدية.

أخيرًا، يُعدّ الأمان والواقعية من السياقات التطبيقية المهمة. يُعتبر الحفاظ على مستويات 25(OH)D ضمن النطاق المرجعي آمنًا عند الجرعات المعقولة والمراقبة المخبرية، ويمكن دمجه بسهولة مع علاج DMT الحالي والتدابير السلوكية (التعرض لأشعة الشمس والتغذية). إذا تم تأكيد فائدة "هيكلية" إضافية بالفعل في البيانات الطولية، فهذا يمنح المرضى والأطباء وسيلة أخرى بسيطة نسبيًا لحماية أنسجة المخ - ليس كبديل للعلاج الأساسي، بل كاستراتيجية مساعدة للحماية العصبية. في الوقت نفسه، تظل التجارب العشوائية المُعشاة ذات التقييمات الموضوعية ثلاثية الأبعاد لحجم المخ والنتائج الإدراكية هي المعيار الذهبي للتحقق - يجب أن تُجيب في النهاية على سؤال من، وبأي جرعات، وبأي مستوى من 25(OH)D، يُقدم فيتامين د فائدة سريرية مهمة.

كيف تم ذلك

• شملت الدراسة: البالغين المصابين بالتصلب المتعدد المتكرر، وEDSS ≤6.5، ولا يتناولون الستيرويدات/يعانون من الانتكاس مؤخرًا ولا يتغير لديهم العلاج المعدل للمرض؛ وقد تم تجنيدهم في قسم الأعصاب في الجامعة الطبية في سيليزيا.
• ما تم قياسه:
  - ضمور الرنين المغناطيسي مع مقاييس ثنائية الأبعاد بسيطة: عرض القرن الأمامي للبطينين الجانبيين (FH)، والمسافة بين الذنبين (CC)، وعرض البطين الثالث (TV)، والمسافة بين المهاد (IT، mIT)، بالإضافة إلى مؤشرات إيفانز (FH/mIT)، والثنائي الذنب (CC/IT) وFH/CC.
  - سنويًا: الانتكاسات، ومتلازمة EDSS، وآفات T2 الجديدة/المتضخمة، وآفات الغادولينيوم الإيجابية، ومستوى 25(OH)D.
• من تناول فيتامين د وما مقداره: ٩٧ من أصل ١٣٢ شخصًا. متوسط الجرعة: ٢٦٠٣ ± ١٣٢٩ وحدة دولية/يوم؛ وكانت المجموعات متقاربة من حيث الخصائص الأساسية.

ماذا خرج عند الخروج

• ضمور الدماغ: بعد 36 شهرًا، زاد الضمور في كلتا المجموعتين، ولكن في أولئك الذين لم يتناولوا المكمل، كان نمو المسافة بين الذنبين وعرض البطين الثالث ومؤشر ثنائي الذنب أكبر بشكل ملحوظ (p <0.05) - أي أن انكماش الهياكل تحت القشرية كان أسرع.
• نشاط المرض: لم يُعثر على أي تأثير ذي دلالة إحصائية لتناول فيتامين د على عدد الانتكاسات، أو ديناميكيات متلازمة EDSS، أو النشاط البؤري في التصوير بالرنين المغناطيسي على مدى أربع سنوات من المراقبة. وهذا يتوافق مع نتائج العديد من التحليلات التلوية للتجارب السريرية العشوائية في السنوات الأخيرة.
• مستويات فيتامين د 25(OH)D: في البداية، بدون مكملات غذائية، كان متوسطها حوالي 21.7 نانوغرام/مل، ومع المكملات الغذائية حوالي 41.2 نانوغرام/مل. لدى غير شاربي الكحول، ارتفع مستوى فيتامين د تدريجيًا إلى القيم المثلى على مدار أربع سنوات (بسبب التعرض لأشعة الشمس/التوصيات)، بينما ظلّ ثابتًا عند شاربي الكحول.

وراء هذه الأرقام معلومة أخرى مثيرة للاهتمام. الأشخاص الذين أفادوا بتعرضهم الكافي لأشعة الشمس كانوا أكثر عرضة لمستويات كافية من فيتامين د، وفي المتوسط، كانت لديهم أعراض EDSS أقل؛ ولكن عندما أضاف الباحثون "الشمس" كعامل في النماذج الإحصائية الطولية، لم يعد هذا الارتباط ذا دلالة إحصائية، ويرجع ذلك على الأرجح إلى تأثير متغيرات أخرى.

ماذا يعني ذلك

• نعم: يرتبط الحفاظ على مستويات فيتامين 25(OH)D ضمن النطاقات المرجعية لدى البالغين المصابين بالتصلب المتعدد بتباطؤ فقدان حجم الدماغ، كما هو مُقاس بمقاييس التصوير بالرنين المغناطيسي البديلة على مدى ثلاث سنوات. وهذا هدف "هيكلي" مهم.
• لا: لم يُظهر فيتامين د، بجرعات منتظمة، أي تأثير على الانتكاس/الإصابات الجديدة/تطور الإعاقة على مدى أربع سنوات - وهذا يتوافق مع الصورة العامة للتجارب العشوائية المُعشّاة. لا تتوقعوا "علاجًا ثانيًا لتعديل المرض" من هذا المكمل الغذائي.
• الممارسة: لدى العديد من المرضى الذين يتناولون علاج تعديل المرض (DMT)، يُعدّ إعطاء جرعة تتراوح بين 1500 و4000 وحدة دولية يوميًا (حسب خط الأساس، ووزن الجسم، والمنطقة الجغرافية) أسلوبًا شائعًا مع مراقبة مستوى 25(OH)D في الدم. يجب مناقشة الأهداف والجرعات المحددة مع طبيب الأعصاب المعالج. (في الدراسة، كان متوسط الجرعة حوالي 2600 وحدة دولية يوميًا).

قيود

• التصميم الرصدي: غير عشوائي؛ ولا يمكن استبعاد الاختلافات الخفية بين المجموعات و"العادات المشتركة" (النظام الغذائي والنشاط).
• مقاييس الرنين المغناطيسي البسيطة: يتم استخدام مؤشرات ثنائية الأبعاد (FH وCC وTV والمؤشرات)، بدلاً من التجزئة الآلية ثلاثية الأبعاد - وهذا يجعل المراقبة أرخص، ولكنه أكثر صرامة من حيث التغييرات المحلية.
• الاستنزاف بمرور الوقت: انسحب بعض المشاركين بعد مرور 36 إلى 48 شهرًا؛ وقد أخذ المؤلفون هذا في الاعتبار إحصائيًا، ولكن التحيز المتبقي ممكن.

أين ننظر بعد ذلك

• التجارب السريرية العشوائية التي تركز على الضمور: إذا تم تأكيد الفائدة البنيوية، فإن التجارب التي تستخدم التقييم ثلاثي الأبعاد لحجم المادة الرمادية/البيضاء، وسمك القشرة المخية، والنتائج الإدراكية تكون منطقية.
• تخصيص الجرعة: اختبار ما إذا كان نطاق 25(OH)D المستهدف (مثل 30-50 نانوجرام/مل) يوفر توازنًا مثاليًا بين الفائدة والسلامة عبر أنماط التصلب المتعدد المختلفة وأدوية تعديل المرض.
• دور الشمس والسلوك: سوف تساعدك المقاييس الموضوعية (أجهزة استشعار الضوء/النشاط) على فهم من يفوز أكثر - ولماذا.

خاتمة

في العيادة، يبدو أن فيتامين د يُمثل دعمًا هيكليًا وليس عاملًا مضادًا للانتكاس: فهو يرتبط بضمور دماغي أبطأ، ولكنه لا يُغير المؤشرات التقليدية لنشاط التصلب المتعدد. حافظ على مستويات فيتامين د (25(OH)D) لديك عن طريق الاختبار، دون إيقاف أو تغيير العلاج الأساسي، وناقش الجرعة مع طبيب الأعصاب.

المصدر: Galus W.، Winder M.، Owczarek AJ، Walawska-Hrycek A.، Rzepka M.، Kaczmarczyk A.، Siuda J.، Krzystanek E. هل تؤدي مكملات فيتامين د إلى إبطاء فقدان حجم الدماغ في مرض التصلب المتعدد؟ دراسة رصدية لمدة 4 سنوات. العناصر الغذائية. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271