كيفية الوقاية من تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية؟

ينبغي على المرضى المعرضين لخطر منخفض للإصابة بجلطات الأوردة العميقة (مثل: من خضعوا لجراحة بسيطة ولكن لا توجد لديهم عوامل خطر سريرية للإصابة بها؛ أو من يحتاجون إلى تقييد حركتهم مؤقتًا لفترات طويلة، كما هو الحال أثناء رحلات الطيران) المشي أو القيام بحركات متقطعة للساقين. ويبدو أن ثني الساقين عشر مرات في الساعة كافٍ. لا حاجة للعلاج.

يحتاج المرضى الأكثر عرضة للإصابة بجلطات الأوردة العميقة (مثل: من خضعوا لجراحة بسيطة ولكن لديهم عوامل خطر سريرية للإصابة بها؛ ومن خضعوا لجراحة كبرى، وخاصة جراحة العظام، حتى بدون عوامل خطر؛ ومن يلازمون الفراش) إلى وقاية إضافية. يجب تشخيص هؤلاء المرضى وعلاجهم قبل تكوّن الجلطة. بعد الجراحة، يُعدّ رفع الساق وتجنب الجلوس على الكراسي (الذي يعيق عودة الدم الوريدي عن طريق إجبار الساقين على اتخاذ وضعية معينة) إجراءً فعالاً. قد يشمل العلاج الإضافي جرعات منخفضة من هيدروكلوريد غير المشبع (UFH)، أو هيدروكلوريد منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)، أو الوارفارين، أو مضادات تخثر أحدث، أو أجهزة ضغط، أو جوارب، أو مزيج من هذه الإجراءات، وذلك حسب مستوى الخطر، ونوع الجراحة، والمدة المتوقعة للوقاية، وموانع الاستعمال، والآثار الجانبية، والتكلفة النسبية، وسهولة الاستخدام، والممارسات المحلية.

يُعطى هيدروكلوريد اليوريا بجرعة منخفضة (5000 وحدة دولية) تحت الجلد قبل ساعتين من الجراحة، وكل 8-12 ساعة بعدها لمدة 7-10 أيام، أو حتى خروج المريض إلى العيادات الخارجية. أما المرضى طريحو الفراش الذين لم يخضعوا لجراحة، فيُعطى لهم 5000 وحدة دولية تحت الجلد كل 12 ساعة لأجل غير مسمى (أو حتى اختفاء عوامل الخطر تمامًا).

يُعدّ الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أكثر فعالية من الهيبارين فائق النقاء منخفض الجرعة في الوقاية من جلطات الأوردة العميقة والانسداد الرئوي، إلا أن استخدامه على نطاق واسع محدود بسبب تكلفته. وتُعدّ جرعات إينوكسابارين الصوديوم 30 ملغ تحت الجلد كل 12 ساعة، ودالتيبارين الصوديوم 2500 وحدة دولية مرة واحدة يوميًا، وتينزابارين 3500 وحدة دولية مرة واحدة يوميًا متساوية الفعالية.

عادة ما يتم وصف الوارفارين بجرعة 2-5 ملغ مرة واحدة يوميًا أو بجرعة معدلة بناءً على التحكم في INR (عند 1.5-2)، ولكن لم يتم إثبات فعاليته وسلامته.

مضادات التخثر الحديثة (مثل هيرودين، زيميلاغاتران، دانابارويد، فوندابارينوكس) فعالة في الوقاية من جلطات الأوردة العميقة والانسداد الرئوي، إلا أن فعاليتها من حيث التكلفة وسلامتها، مقارنةً بهيبارين الصوديوم والوارفارين، تتطلب مزيدًا من الدراسة. فعالية الأسبرين أعلى من فعالية الدواء الوهمي، لكنها أقل من جميع الأدوية الأخرى المتاحة في الوقاية من جلطات الأوردة العميقة والانسداد الرئوي.

يتضمن الضغط الهوائي المتقطع (IPC) استخدام مضخة لنفخ وتفريغ أغطية الساق البلاستيكية المجوفة دوريًا، مما يوفر ضغطًا خارجيًا على عضلة الساق، وأحيانًا على الفخذين. يمكن استخدام الضغط الهوائي المتقطع بدلًا من مضادات التخثر أو بالإضافة إليها قبل الجراحة وأثناءها. يُعد الضغط الهوائي المتقطع أكثر فعالية في الوقاية من تجلط الأوردة العميقة في الساق مقارنةً بالتجلط العميق القريب، لذا يُعتبر غير فعال بعد جراحة الورك أو الركبة. يُمنع استخدام الضغط الهوائي المتقطع عمومًا لدى مرضى السمنة، وقد يُسبب نظريًا الانسداد الرئوي لدى المرضى غير المتحركين الذين يُصابون بتجلط الأوردة العميقة الصامت دون وقاية.

فعالية جوارب الضغط الموزعة موضع شك، إلا في المرضى ذوي المخاطر الجراحية المنخفضة. مع ذلك، قد يكون الجمع بين استخدام الجوارب وتدابير وقائية أخرى أكثر فعالية من استخدام أيٍّ منهما بمفرده.

في العمليات الجراحية أو الحالات التي ترتفع فيها نسبة الانصمام الخثاري الوريدي (مثل جراحة العظام، وبعض جراحات الأعصاب، وإصابات النخاع الشوكي، والصدمات المتعددة)، لا يُجدي استخدام جرعة منخفضة من الهيبارين غير المشبع أو الأسبرين. في جراحات الورك والأطراف السفلية، يُنصح باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أو الوارفارين بجرعة مُعدّلة بشكل فردي. في جراحة استبدال الركبة، يُقارن الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي مع العلاج الإشعاعي الداخلي (IPC) بفعالية العلاج الإشعاعي الداخلي، ويجب استخدامه معًا في حال وجود عوامل خطر سريرية. في جراحة العظام، يُبدأ العلاج الوقائي قبل الجراحة ويستمر لمدة 7 أيام على الأقل بعد الجراحة. في مرضى جراحة الأعصاب، يُقترح اتخاذ تدابير بدنية (العلاج الإشعاعي الداخلي، جوارب ضاغطة) نظرًا لخطر النزيف داخل المخ؛ ومع ذلك، قد يكون العلاج الإشعاعي منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) بديلًا مقبولًا. يكون الجمع بين العلاج الإشعاعي الداخلي (IPC) والعلاج الإشعاعي الداخلي (LMWH) أكثر فعالية أحيانًا من أيٍّ منهما بمفرده لدى المرضى المعرضين للخطر. تدعم الأبحاث المحدودة الجمع بين IPC وجوارب الضغط والهرمون المنخفض الوزن في المرضى الذين يعانون من إصابة في الحبل الشوكي أو صدمات متعددة.

بالنسبة للمرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بالجلطات الوريدية والنزيف وتناول مضادات التخثر، يصبح تركيب القسطرة الوريدية غير الوريدية هو العلاج المفضل.

يُوصف العلاج الوقائي لتجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية أيضًا للمرضى الذين أصيبوا باحتشاء عضلة القلب الحاد أو السكتة الدماغية الإقفارية. يُعدّ الهيبارين الوريدي منخفض الجرعة فعالًا لدى المرضى الذين توقفوا عن تلقي الهيبارين الوريدي أو عوامل التخثر. يمكن استخدام جوارب الضغط داخل الأوعية (IPC) أو جوارب الضغط، أو كليهما معًا عند وجود موانع لاستخدام مضادات التخثر. بعد السكتة الدماغية، يُستخدم الهيبارين الوريدي منخفض الجرعة أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)؛ وقد يكون استخدام جوارب الضغط داخل الأوعية (IPC) أو جوارب الضغط المرنة، أو كليهما معًا مفيدًا أيضًا. تشمل التوصيات الأخرى استخدام الهيبارين الوريدي منخفض الجرعة لمرضى قصور القلب، والوارفارين بجرعة مُعدّلة فرديًا (INR 1.3-1.9) لمرضى سرطان الثدي النقيلي، والوارفارين بجرعة 1 ملغ مرة واحدة يوميًا لمرضى السرطان الذين لديهم قسطرة وريدية مركزية.

الوقاية الأولية من القصور الوريدي ومتلازمة ما بعد التهاب الوريد هي ارتداء جوارب ضاغطة بطول الركبة توفر ضغطًا يتراوح بين 30-40 ملم زئبق.

[ 1 ]، [ 2 ]