كيفية الوقاية من السكتة الدماغية الإقفارية؟

فحص

للوقاية من السكتة الإقفارية ، فإن فحص عوامل الخطر والظروف المرضية المؤدية إلى حدوث نقص تروية محوري واحتشاء دماغي هو أمر ذو أهمية عملية.

نظرا للعلاقة الوثيقة الآفات انسداد الشرايين عضدي رأسي مع السكتة الدماغية والتنمية واسعة من الأساليب الجراحية لمنع تدفق الدم إلى المخ، واعدا الاتجاه - استخدام تقنيات التشخيص بالموجات فوق الصوتية لفحص الآفات شريان عضدي رأسي، تليها مجموعة من التدابير الوقائية، بما في ذلك الأساليب الجراحية. عادة، يتم إجراء فحص الآفات انسداد الشرايين عضدي رأسي من قبل الأشخاص الذين تتجاوز أعمارهم 40 عاما 1-2 مرات في السنة. الكشف عن أمراض القلب، مثل الرجفان الأذيني، ومن المسلم به أيضا مهمة هامة للوقاية من السكتة الدماغية.

الوقاية الأولية من السكتة الدماغية

الهدف الرئيسي من نظام الوقاية من السكتة الدماغية هو الحد من المراضة الشاملة والحد من وتيرة الوفيات. وتستند التدابير الرامية إلى الوقاية الأولية للسكتة الدماغية على استراتيجية اجتماعية للسكان للوقاية من الأمراض القلبية الوعائية على مستوى الدولة (استراتيجية جماعية) والوقاية الطبية (استراتيجية عالية المخاطر).

تتمثل الإستراتيجية الضخمة في إحداث تغييرات إيجابية في كل شخص في عموم السكان من خلال التعرض لعوامل الخطر القابلة للتعديل. وتنص استراتيجية عالية المخاطر للكشف المبكر عن المرضى المعرضين لخطر عال لتطوير السكتة الدماغية (على سبيل المثال، ارتفاع ضغط الدم أو ضيق كبير الدورة الدموية للشريان السباتي الداخلي)، يليه المخدرات الوقائية و(إذا لزم الأمر) جراحة الأوعية الدموية، والذي يسمح للحد من حالات الإصابة بالسكتة الدماغية بنسبة 50٪. يجب أن تكون الوقاية من السكتة الدماغية فردية وتشمل التدابير غير الدوائية ، العلاج الطبي أو angiosurgical المستهدفة.

يتم تحديد الجهود الرامية إلى تحسين الأمة من خلال أربعة استراتيجيات رئيسية هي: تطوير السياسات الوطنية ، وتعزيز الموارد التنظيمية والبشرية ، ونشر المعلومات وتدريب أطباء الرعاية الصحية الأولية.

تهدف إستراتيجية الكتلة (السكان) إلى إعلام السكان عن عوامل الخطر المعدلة المرتبطة بنمط الحياة ، وإمكانية تصحيحها. ويشمل هيكل التدابير الوقائية توعية السكان بعوامل الخطر من خلال وسائل الإعلام وإصدار منشورات وملصقات خاصة ، فضلاً عن الفحص الطبي للسكان وفقاً لخوارزمية الوقاية الأولية. وفقا لهذه الخوارزمية ، وفقا لنتائج الفحص والتشاور من الأخصائيين الضيقة ، تتم إحالة المرضى إلى مجموعات مستوصفات مختلفة:

• المجموعة (أ) - سليمة من الناحية العملية (الفحص المتكرر في 2-3 سنوات) ؛
• المجموعة B - الأشخاص الذين يعانون من عوامل الخطر لأمراض القلب والأوعية الدموية ، ولكن دون المظاهر السريرية للاضطرابات العصبية ، والمرضى الذين لديهم ضجيج السباتي في تسمع الأوعية الرقبة.
• المجموعة B - المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر لمرض القلب والأوعية الدموية والمظاهر السريرية للاضطرابات العصبية.

وبالتالي ، وفقا لنتائج المسح ، تم تحديد مجموعة من المرضى الأكثر عرضة لتطور الأمراض القلبية الوعائية ، وهي فئة عالية المخاطر ، والمجموعة باء وباء.

ينبغي إعطاء المرضى في الفئات المعرضة لمخاطر عالية (B و C) مع عوامل الخطر المرتبطة بنمط الحياة توصيات تهدف إلى الحفاظ على نمط حياة صحي: الإقلاع عن التدخين ، والحد من استهلاك الكحول. تناول الطعام الصحي والنظام الغذائي ، وزيادة النشاط البدني ، والحفاظ على مؤشر كتلة الجسم أقل من 25 كجم / م ^{2 ،} أو خفض وزن الجسم بنسبة 5-10 ٪ من الأصل.

يمكن أن يقلل تطبيع ضغط الدم من خطر الإصابة بالسكتة بنسبة 40٪ ، ويجب أن يكون مستوى الضغط المستهدف أقل من 140/90 ملم زئبق ، مع وجود مستوى مهم بشكل خاص من الضغط الانبساطي.

عندما يكون مرض السكري مهمًا للحفاظ على التركيز الأمثل للجلوكوز في الدم.

يصف المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني مضادات التخثر (عادة وارفارين) أو وكلاء مضاد للصفيحات (حمض الصفصاف).

مع تضيق الشرايين السباتية بنسبة تزيد عن 60 ٪ ، بما في ذلك أعراض ، النظر في إمكانية استئصال بطانة الشريان مع مراعاة عمر المرضى وخطر مضاعفات ما بعد الجراحة. في السنوات الأخيرة ، تم استخدام رأب الأوعية الدموية (الدعامات).

تجدر الإشارة إلى أهمية الإقلاع عن التدخين أو تقليله بشكل كبير ، لأن خطر الإصابة بالسكتة الدماغية أعلى بمقدار 1 إلى 6 مرات لدى المدخنين مقارنة مع غير المدخنين. خلال السنة الأولى بعد الإقلاع عن التدخين ، ينخفض خطر السكتة الإقفارية بنسبة 50 ٪ ، وبعد 2-5 سنوات يعود إلى مستوى الخطر لدى غير المدخنين.

تأثير وقائي من ممارسة المرتبطة جزئيا مع انخفاض وزن الجسم وضغط الدم، فضلا عن دوره في الحد من محتوى الفيزيولوجية، وزيادة النشاط fibrinolytic من منشط البلازمينوجين الأنسجة في تركيز البلازما عالية الكثافة تحمل الغلوكوز.

يجب أن ينصح جميع المرضى للحد من استهلاك ملح الطعام ، وزيادة استهلاك الفواكه والخضروات و 2 مرات في الأسبوع على الأقل لتناول السمك. في الأشخاص الذين يتناولون السمك الدهني والسلمون 2-4 مرات في الأسبوع ، ينخفض خطر الإصابة بالجلطة بنسبة 48٪ مقارنة بمن لديهم الأسماك في نظامهم الغذائي مرة واحدة فقط في الأسبوع.

في السنوات ال 5 الماضية بإطلاق العديد من البرامج التي تهدف إلى الوقاية الأولية من الأمراض القلبية الوعائية: برنامج لمكافحة ارتفاع ضغط الدم، كانتري المتكاملة غير السارية الأمراض التدخل (CINDI)، برنامج الفحص السريري من السكان القادرين على العمل مع الافراج عن المجموعات المعرضة للخطر والوقاية منها. يمكن للوقاية الأولية أن تمنع 150 حالة إصابة على الأقل لكل 100000 من السكان خلال 3-5 سنوات.

الوقاية الثانوية من السكتة الدماغية

وقد ثبت الآن أن المرضى على قيد الحياة لسكتة دماغية، واحتمال الدماغية المتكررة يصل 30٪، وهو 9 مرات أكبر مما كانت عليه في عامة السكان. وتبين أن المخاطر الكلية للالحوادث الوعائية الدماغية المتكررة خلال السنوات الأولى 2 بعد اصابته بجلطة هو 4-14٪، وفي الشهر الأول من السكتة الدماغية المتكررة يحدث في 2-3٪ من الناجين، في السنة الأولى - في 10-16٪، وبعد ذلك - حوالي 5 ٪ سنويا. تردد السكتة الدماغية المتكررة في السنة الأولى هو مختلف عن متغيرات سريرية مختلفة من احتشاء دماغي: واحتشاء الإجمالي في الشريان السباتي هو 6٪، وهو lacunary - 9٪، في احتشاء جزئي في الشريان السباتي - 17٪، في عضلة القلب في حوض فقري قاعدي - 20٪ . وبالمثل ، فإن الأفراد الذين تعرضوا لهجمات إقفارية عابرة معرضون للخطر أيضًا. في السنة الأولى بعد الخطر المطلق من السكتة الدماغية نحو 12 في المئة للدراسات السكان و7٪ - في سلسلة المستشفى، الخطر النسبي أعلى 12 مرات مقارنة مع المرضى الذين يعانون من نفس الفئة العمرية والجنس دون نوبة نقص تروية عابرة.

تبين أن الوقاية الثانوية للسكتة الدماغية الفردية تحد من خطر تكرار الانتهاك الدماغي بنسبة 28-30 ٪. بشكل عام ، فإن التكاليف الاقتصادية للوقاية من السكتة الدماغية أقل بكثير من التكاليف اللازمة للعلاج وإعادة التأهيل الطبي والاجتماعي لمرضى السكتة الدماغية ، وكذلك معاش العجز. تظهر هذه البيانات مدى أهمية تطوير نظام ملائم يمنع الانتهاكات المتكررة للدورة الدموية الدماغية.

وتظهر بيانات من العديد من الدراسات الدولية والمراجعات المنهجية، وكقاعدة عامة، فإن فعالية واحدة من مجالات الوقاية الثانوية من السكتة الدماغية، في حين أن أكبر قدر من النتائج يمكن تحقيقه باستخدام مجموعة من التدابير الوقائية. برنامج شامل للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية على أساس مبادئ الطب المبني على الأدلة ونهج politerapevticheskom. وهو يتضمن أربعة مجالات هي: انخفاض ضغط الدم (مدرات البول، أنجيوتنسين تحويل مثبطات إنزيم)، التجلطات (وكلاء المضادة للصفيحات، مضادات التخثر غير مباشرة)، والعلاج لخفض الدهون (الستاتين)، فضلا عن العلاج الجراحي لالتضيق في الشرايين السباتية (السباتي endaterektomiya).

وهكذا ، حتى الآن ، تم تحديد الطرق التالية للوقاية الثانوية للسكتة الدماغية:

• الاختيار الفردي لبرنامج التدابير الوقائية اعتماداً على عوامل الخطر والنوع والمتغير السريري للسكتة المنقولة ، والأمراض المصاحبة ؛
• مزيج من التأثيرات العلاجية المختلفة ؛
• استمرارية ومدة العلاج الوقائي.

والهدف من الوقاية الثانوية من السكتة الدماغية الدماغية، استنادا إلى النهج الفردي من التدخلات العلاجية، - للحد من خطر السكتة الدماغية المتكررة وغيرها من أمراض الأوعية الدموية الدماغية، زيادة في طول حياة المرضى (على سبيل المثال، واحتشاء عضلة القلب، وتخثر الأوعية الدموية المحيطية والانسداد الرئوي، وغيرها). معايير كافية على التوالي لتقييم فعالية التدخلات العلاجية، والنظر في الحد من الإصابة بالأمراض السكتة الدماغية المتكررة وزيادة في متوسط العمر المتوقع.

المعايير التي تحدد اختيار استراتيجيات الوقاية الثانوية من السكتة الدماغية الدماغية هي كما يلي:

• عوامل الخطر للسكتة الدماغية.
• النوع الممرض من السكتة الدماغية ، سواء الحالية أو السابقة ؛
• نتائج الفحوصات الدورية والمخبرية ، بما في ذلك تقييم حالة الشرايين الرئيسية للرأس والأوعية الدموية داخل المخ ، ونظام القلب والأوعية الدموية ، والخصائص الريولوجية للدم والإرقاء ؛
• الأمراض المصاحبة والعلاج.
• السلامة ، التحمل الفردي وموانع لاستخدام دواء معين.

يجب أن تبدأ الوقاية الفردية من السكتة الدماغية في المستشفى من اليوم الثاني إلى اليوم الثالث من المرض. إذا لم يكن أوصى الوقاية الثانوية في المستشفى أو كان يعالج المريض في المنزل، واختيار العلاج يحمل أعصاب في العيادة على أساس إجراء مزيد من التحقيق (إذا لم يكن هناك في وقت سابق)، بما في ذلك تخطيط القلب، إذا لزم الأمر، ومراقبة هولتر (للقضاء على عدم انتظام ضربات القلب عابرة وكشف الأذيني عدم انتظام ضربات القلب)، وأساليب بالموجات فوق الصوتية (لتحديد درجة تضيق الشرايين الدماغية) والبحث الدهون في الدم (لتحديد giperlipid إمي). يتم رصد المريض بعد اختيار العلاج في عيادة من قبل ممارس عام بمعدل 1 كل 3 أشهر خلال السنة الأولى ، وبعد ذلك كل ستة أشهر. خلال الزيارات ، تقييم حالة المريض وتحليل كل ما حدث منذ الزيارة الأخيرة (اضطرابات الأوعية الدموية ، والمستشفيات ، والآثار الجانبية).

العلاج الخافض للضغط

ارتفاع ضغط الدم هو عامل الخطر الأكثر أهمية لتطوير السكتة الدماغية الدماغية. التحليل التلوي لأربع دراسات سريرية عشوائية التي فحصت فعالية مدرات البول وأتينولول حاصرات بيتا مع ارتفاع ضغط الدم في مرضى السكتة الدماغية، بغض النظر عن مستوى ضغط الدم، وأظهرت انخفاضا غير ملحوظ في وتيرة الحوادث الوعائية الدماغية المتكررة بنسبة 19٪، التي تمنح فقط وجود اتجاه ل مزيد من التطور النادر لسكتة دماغية ثانية على خلفية خفض ضغط الدم.

ثبت أن إلى حد بعيد الأكثر فعالية من جميع الأدوية الخافضة للضغط منع المتكررة الدماغية بيريندوبريل ACE المانع وangiotezina II مستقبلات مانع إبروسارتان.

وبالحديث عن العلاج الخافضة للضغط على أنها الوقاية من السكتة الدماغية الثانوي، فإنه ينبغي أن نتذكر أن هذا ليس فقط للحد من ضغط الدم إلى المستوى المطلوب في مرضى ارتفاع ضغط الدم، ولكن أيضا العلاج يمنع المزيد من إعادة عرض وتضخم في جدار الوعاء الدموي، وتطور آفات تصلب الشرايين في عدد المرضى الذين يعانون من ضغط الدم الطبيعي.

توصيات

• وينبغي النظر في عقاقير مفضلة للوقاية الثانوية من تكرار الدورة الدموية الدماغية المخدرات الخافض للضغط من المجموعة للأنجيوتنسين مثبطات انزيم وحاصرات مستقبلات أنجيوتنسين الرينين (الصف الأول).
• أنجيوتنسين مثبطات انزيم تحويل وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين تقلل من معدلات تكرار الاضطرابات الدماغية المتكررة ليس فقط مرضى ارتفاع ضغط الدم، ولكن أيضا في اتصال مع angioproteguoe إضافية سوي ضغط الدم، والعضوي خصائص انتياثيروجينيك من هذه الأدوية (الصف الأول).
• وعلى الرغم من عدم وجود أدلة قاطعة، في المرضى الذين هم في خطر الاصابة بالجلطة الدماغية الديناميكية الدموية نتيجة لانسداد حاد أو تضيقي الشريان السباتي أو الشرايين حوض فقري قاعدي، لا ينبغي أن يكون أقل بشكل مفرط ضغط الدم (المستوى الثاني الأدلة).
• وينبغي أن يشمل تأثير خالية من المخدرات على ارتفاع ضغط الدم والإقلاع عن التدخين، والحد من القبول من الملح، والحد من الوزن الزائد، وتحسين مستوى النشاط البدني، والحد من استهلاك الكحول، والحد من عمل الإجهاد المزمن، وهو في حد ذاته يمكن أن يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم (الصف الثاني) .

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

العلاج المضاد للتخثر

يشمل العلاج المضاد للتخثر تعيين عقاقير مضادة للتجمد ومضادة للتجلط.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

العلاج مضاد للعلاج

دورا هاما في التسبب في الدماغية سحب atherothrombosis الحادة والتغيرات في خصائص الانسيابية من الدم، بما في ذلك زيادة في تراكم الصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء. زيادة النشاط تراكم الصفائح الدموية وتشكيل ضخمة من الثرموبوكسان A ₂ ، التي كشفت عنها الأوعية الرئيسية للرئيس Atherothrombosis، ويمكن اعتبار كافية علامات تفعيل مرقئ مميزة لتشكيل خثرة، وتصلب الشرايين. المتبقي زيادة فترة تخفيض السكتة الدماغية الاحتياطي athrombogenic البطانة الوعائية (أي حادث الدماغية)، وممارسة تأثير كبير على القدرة مرقئ من الدم في الدماغ والأوعية الدموية، والتي يمكن أن تؤدي إلى تفاقم نضوب المحتملين الأوعية الدموية athrombogenic، مما يسهم في تطور atherothrombosis.

وقدم مراجعة منهجية للدراسات وكلاء المضادة للصفيحات دليل واضح على فوائد العلاج التجلطات: طويلة الأدوية المضادة للصفيحات استقبال يقلل من خطر نوبات القلب والأوعية الدموية الخطيرة (مثل احتشاء عضلة القلب، والسكتة الدماغية، والموت الأوعية الدموية) بنسبة 25٪. ، وقد أظهرت الدراسات تقييم العلاج التجلطات في المرضى الذين لديهم تاريخ تميزت سكتة دماغية أو نوبة نقص تروية عابرة أن هذا العلاج يقلل من خطر لمدة 3 سنوات من نوبات القلب والأوعية الدموية الخطيرة 22-18٪، وهو ما يعادل منع 40 حالة نوبات القلب والأوعية الدموية الخطيرة في 1000 المرضى الذين عولجوا ( أي أنه من الضروري لعلاج الأدوية المضادة للصفيحات 25 شخصا من الفئات المعرضة للخطر لمدة 3 سنوات لمنع واحدة من الحلقات الأوعية الدموية).

أثبتت فوائد العلاج المضاد للجراثيم في مختلف الدراسات متعددة المراكز. التحليل التلوي للبيانات من التجارب المعشاة التي درست مدى فعالية العديد من العوامل المضادة للصفيحات ومجموعاتها في منع تطور اضطرابات الدورة الدموية الدماغية المتكررة أظهرت أن لها نفس التأثير الوقائي تقريبا. طيف الأدوية ذات التأثير المضاد للتجمد واسع جداً ، والذي يسمح لكل مريض باختيار العامل العلاجي الأمثل ، مع الأخذ بعين الاعتبار الخصائص الفردية للديناميكا الدموية المركزية والمُخية ، تفاعلات الأوعية الدموية ، وحالة جدار الأوعية الدموية. عند اختيار المرضى ، من الضروري أن تأخذ في الاعتبار عوامل الخطر لتطوير ضربة ثانية في مريض معين (وجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، والسكري ، وأمراض القلب ، وما إلى ذلك) ونتائج الفحص باستخدام أساليب إضافية. بما أن تأثيرات العوامل المضادة للتجلط لا تختلف اختلافاً كبيراً ، يجب أن يكمن أساس اختيار الدواء في سلامته ، وغياب الآثار الجانبية ، وكذلك خصوصيات الإرقاء في مريض معين.

حتى الآن ، في الوقاية من الاضطرابات المتكررة للدورة الدماغية ، تمت دراسة فعالية حمض أسيتيل الساليسيليك ، ديبيريدامول و كلوبيدوجريل.

• حمض Acetylsalicylic هو الدواء الأكثر استخداما على نطاق واسع بين مكافحة التجميعات. آلية العمل الرئيسية للحمض الصفصاف - تثبيط للانزيمات الأكسدة الحلقية الإنزيم، مما أدى إلى تخليق بالانزعاج من البروستاجلاندين، prostacyclins وأضرار لا رجعة فيها تحدث تشكيل الثرموبوكسان A ₂ في الصفائح الدموية. يوصف العقار بجرعة تتراوح من 75 إلى 100 ملجم / يوم (1 μ / كغ) ، ويتم إطلاقه باستخدام طلاء خاص قابل للذوبان أو كإعداد مشترك مع مكون مضاد للحموضة.
• Dipyridamole ، الذي ينتمي إلى مشتقات بيريميدين والتي أساسا العمل المضادة للصفيحات والأوعية الدموية ، هو ثاني عقار يستخدم للوقاية الثانوية للسكتة الدماغية. ديبيريدامول - المانع التنافسية للأدينوسين وفسفودايستراز الأدينيليك، مما يزيد من محتوى المخيم في الأدينوزين والصفائح الدموية وخلايا العضلات الملساء الوعائية من خلال منع تعطيل منه. Dipiridamole يوصف بجرعة 75-225 ملغ / يوم.
• كلوبيدوقرل (plavike) - خصم انتقائية غير التنافسي للمستقبلات الصفيحات ADP لها تأثير التجلطات نتيجة لتثبيط لا رجعة فيه ملزمة مباشرة من ADP إلى مستقبلاته ومنع تفعيل لاحقة من التعقيد GP بنك الاستثمار الدولي / الثالث ألف.

توصيات

• لمنع تكرار الدوران الدماغي ، يجب استخدام العلاج المضاد للصفيحات الكافي (مستوى الأدلة: I).
• حمض Acetylsalicylic بجرعة 100 ملغ يقلل بشكل فعال من خطر حدوث السكتات الدماغية المتكررة (مستوى الأدلة I). تواتر نزيف الجهاز الهضمي أثناء العلاج بحمض أسيتيل الساليسيليك يعتمد على الجرعة ، الجرعات المنخفضة من الدواء آمنة (مستوى الأدلة I).
• Dipiridamole بجرعة 75-225 ملغ / يوم مع حمض الصفصاف هو فعال ضد الوقاية الثانوية من اضطرابات نقص تروية (مستوى الأدلة I). يمكن أن يكون الدواء المفضل لدى المرضى الذين يعانون من عدم تحمل حمض الأسيتيل الساليسيليك (مستوى الأدلة الثاني).
• وكان مزيج من حمض الصفصاف (50 ملغ) وديبيريدامول إطلاق سراح متواصلة (150 ملغ) أكثر فعالية من استقبال الأسبرين يمنع فقط إعادة حادث الدماغية (الصف الأول). يمكن التوصية بهذا الجمع كعلاج اختياري (مستوى الأدلة I).
• Clopidogrel (Plavike) بجرعة 75 ملغ / يوم هو أكثر فعالية بكثير من حمض الصفصاف للوقاية من اضطرابات الأوعية الدموية (مستوى الأدلة I). يمكن أن تعطى أنها أول عقار من خيار للمرضى التعصب من الأسبرين وديبيريدامول (الصف الرابع)، وكذلك المرضى عالية المخاطر (في مرض نقص تروية القلب و / أو آفة atherothrombotic الشرايين المحيطية، ومرض السكري) (مستوى LE II).
• مزيج من حمض أسيتيل الساليسيليك (50 ملغ) و كلوبيدوجريل (75 ملغ) هو أكثر فعالية من وحيد مع هذه الأدوية ، ويمنع السكتة الدماغية الثانية. ومع ذلك ، فإن خطر النزف المهدد للحياة هو أعلى مرتين من ذلك من حيد مع كلوبيدوقرل أو حمض أسيتيل الساليسيليك (مستوى الأدلة الأول).
• المرضى الذين ليس لديهم مصادر الصمات القلب وخضع المتكررة إهانة ضد المعاملة مع حمض الصفصاف، مضادات التخثر استقبال (الوارفارين) لا ربح (الصف الأول).

[14], [15], [16], [17], [18],

علاج مضاد للتخثر

سبب كل سكتة دماغية سادسة هي الجلطات الدموية من تجاويف القلب. الرجفان الأذيني هو السبب الرئيسي في السكتات الدماغية الانسداد التجلطي ، خطر تكرار الدوران الدماغي هو 12 ٪ سنويا. للوقاية الثانوية على المدى الطويل بعد الهجوم الإقفاري العابر والسكتة الدماغية الإقفارية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني ، يتم استخدام العقاقير المضادة للتخثر. في هذه الحالة ، يصبح اختيار الوارفارين غير المضاد للتخثر غير المباشر غير مباشر ، مما يدل على فعاليته في الوقاية الأولية من اضطرابات الأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من مضاعفات الانسداد التجلطي. وقد أجريت العديد من الدراسات السريرية العشوائية الكبيرة التي تحدد تكتيك علاج التجلطات في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الذين عانوا من السكتة الدماغية، وإثبات تفوق مضادات التخثر قبل حمض الصفصاف.

توصيات

• الوارفارين هو دواء فعال للوقاية من اضطرابات الدورة الدموية الدماغية المتكررة في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني غير الصمامي (مستوى الأدلة I).
• تتوافق القيم المستهدفة للعلاقة الدولية المعتدلة ، التي تضمن الوقاية الموثوقة من المظاهر الإقفارية ، من 2.0-3.0 (مستوى الأدلة I). ولوحظ ارتفاع معدلات الوفيات والنزيف الخطير في المرضى الذين يعانون من التخثر المفرط للتخثر (نسبة تطبيع دولية> 3.0) (مستوى الأدلة I).
• في الوقت الحاضر ، لا يوجد أي دليل قاطع على فعالية الوارفارين في الوقاية من السكتات الدماغية noncardiogenic (مستوى الأدلة I).

[19], [20], [21], [22],

العلاج لخفض الدهون

ارتفاع نسبة الكوليسترول في الدم هو عامل خطر كبير لتطور تصلب الشرايين ومضاعفاته الإقفارية. أثبتت أدوية خفض الدهون نفسها في ممارسة القلب كوسيلة للوقاية الأولية والثانوية من احتشاء عضلة القلب. ومع ذلك ، فإن دور العقاقير المخفضة للكوليسترول في الوقاية من السكتة الدماغية ليس ذلك لا لبس فيه. على عكس الحلقات الشريان التاجي الحادة حيث السبب الرئيسي لاحتشاء عضلة القلب هو تصلب الشرايين التاجية وتصلب الشرايين الشرايين الكبيرة يسبب السكتة الدماغية أقل من نصف الوقت. بالإضافة إلى ذلك ، لم يكن هناك ارتباط واضح بين الإصابة بالسكتة الدماغية ومستوى الكوليسترول في الدم.

ومع ذلك، في عدد من التجارب السريرية العشوائية للوقاية الأولية والثانوية من أمراض القلب التاجية وقد تبين أن العلاج بالأدوية الخافضة للشحوم، وهما الستاتين يقلل من حدوث أحداث التاجية فحسب، ولكن أيضا السكتة الدماغية الدماغية. تحليل من أكبر 4 الدراسات دراسة مدى فعالية العلاج للوقاية الثانوية من أمراض القلب التاجية لخفض الدهون، أظهرت أن معدل السكتة الدماغية ينخفض تحت تأثير هذا الدواء. لذلك، في دراسة 4S في التعامل مع المرضى سيمفاستاتين 40 ملغ في المتوسط حوالي 4-5 سنوات، وقعت 70 السكتات الدماغية في المجموعة الثانية - 98. وفي هذه الحالة، فإن محتوى الكولسترول LDL من انخفضت بنسبة 36٪.

أظهرت برافاستاتين بجرعة 40 ملغ / يوم فعاليتها في تجربة سريرية عشوائية من PROSPER (دراسة استشرافية لبرافاستاتين في المسنين المعرضين للخطر). تخفيض المخدرات بشكل كبير من خطر الموت التاجي واحتشاء عضلة القلب، و 31٪ انخفضت مخاطر الأحداث الدماغية المتكررة، على الرغم من حدوث السكتة الدماغية المميتة لم يتغير. برافاستاتين تمنع بشكل فعال الاضطرابات الدماغية في المرضى كبار السن من 60 عاما دون ارتفاع ضغط الدم وداء السكري، مع جزء طرد أكبر من 40٪ وفي المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة في التاريخ.

تجدر الإشارة إلى أن جميع البيانات التي يستند إليها استخدام العقاقير المخفضة للكوليسترول للوقاية من السكتات الدماغية الدماغية مستمدة من الدراسات التي كان هدفها الرئيسي هو الكشف عن انخفاض في وقوع الحلقات التاجية. في نفس الوقت ، كقاعدة ، حللوا كيف يؤثر علاج الستاتين على تواتر السكتة الدماغية الكلي ، دون الأخذ بعين الاعتبار البيانات الصحية حول ما إذا كانت السكتة الدماغية أولية أو متكررة.

توصيات

• المرضى بعد تعرضه لنوبة نقص تروية عابرة والسكتة الدماغية في وجود مرض الشريان التاجي، والمحيطية الشريان الآفات atherothrombotic والسكري ينبغي أن يتلقى العلاج، بما في ذلك تغيير نمط الحياة، والنظام الغذائي والعلاج الطبي (المستوى الثاني الأدلة).
• من المستحسن الحفاظ على نسبة الكولسترول الدهني منخفض الكثافة المستهدفة في مرض نقص تروية القلب أو آفات تصلب الشرايين في الشرايين السفلية الأطراف أقل من 100 ملغم / ديسيلتر. في الأفراد عالية المخاطر للغاية مع عوامل الخطر المتعددة - أقل من 70 ملغ / ديسيلتر (مستوى الأدلة: الأول).
• يمكن البدء في علاج الستاتين خلال الأشهر الستة الأولى بعد السكتة الدماغية (مستوى الإثبات الثاني).
• في الوقت الحاضر ، لا يوجد دليل مقنع على الحاجة إلى استخدام الستاتين في الفترة الحادة من السكتة الدماغية الدماغية (مستوى الأدلة I).
• استخدام العقاقير المخفضة للكوليسترول في المرضى الذين عانوا من السكتة الدماغية النزفية يتطلب رعاية خاصة. ويقبل قرار سؤال بشأن مثل هذه المعاملة مراعاة جميع عوامل الخطر والأمراض المصاحبة (مستوى الإثبات الثاني).

استئصال باطنة الشريان السباتي

في السنوات الأخيرة، حصلنا على أدلة قوية على فوائد العلاج الجراحي - استئصال باطنة الشريان السباتي مقارنة مع العلاج المحافظ في المرضى الذين يعانون من الدورة الدموية تضييق كبير من الشرايين السباتية (أكثر من 70٪ من التجويف سفينة). في التجارب السريرية العشوائية ، يتبين أن خطر الإصابة بسكتة دماغية في التدخلات الجراحية ينخفض من 26 إلى 9٪ بحلول العام الثاني ومن 16.8 إلى 2.8٪ في السنة الثالثة. ولوحظ انخفاض في معدل وفيات 10 سنوات من اضطرابات القلب والأوعية الدموية بنسبة 19 ٪ بين المرضى الذين يخضعون استئصال باطنة الشريان السباتي. هذه العملية موصى بها في المستشفيات حيث تقل مخاطر المضاعفات المحيطة بالجراحة عن 6٪.

توصيات

• يشار إلى استئصال باطنة الشريان السباتي في المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي، يرافقه أعراض أكثر من 70٪ في المراكز من مضاعفات المحيطة بالجراحة مع المؤشرات (كل السكتات الدماغية والوفاة) أقل من 6٪ (الصف الأول).
• يمكن إظهار استئصال باطنة الشريان السباتي للمرضى الذين يعانون من تضيق في الشريان السباتي ، مصحوبا بأعراض ، 50-69 ٪. في هذه الحالات يكون استئصال باطنة الشريان السباتي أكثر فعالية في الرجال الذين خضعوا لسكتة دماغية نصف دائرية (مستوى الأدلة الثالث).
• لا ينصح استئصال باطنة الشريان السباتي للمرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي أقل من 50 ٪ (مستوى الأدلة I).
• قبل وأثناء وبعد عملية استئصال باطنة الشريان السباتي ، ينبغي وصف المرضى العلاج المضادة للصفيحات (مستوى الأدلة: II).
• المرضى الذين يعانون من موانع لاستئصال البطانة الشريان السباتي أو مع تضيق موضعي في مكان لا يمكن الوصول إليها جراحيا يمكن أن يؤدي قسطرة الشريان السباتي (مستوى الأدلة الرابع).
• وجود اللوح atherothrombotic مع سطح غير متساو (embologenic) يزيد من خطر الاصابة السكتة الدماغية بنسبة 3.1 مرات.
• المرضى الذين يعانون من عودة التضيق بعد استئصال باطنة الشريان السباتي يمكن أن يخضعوا لقسطرة الشريان السباتي أو الدعامات (مستوى الأدلة الرابع).

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]