كيف يتم علاج تصلب الجلد الجهازي اليافع؟

العلاج غير الدوائي للتصلب الجلدي الجهازي

يتم وصف العلاج الطبيعي والتدليك والعلاج بالتمارين الرياضية للمرضى، والتي تساعد في الحفاظ على القدرات الوظيفية للجهاز العضلي الهيكلي، وتقوية العضلات، وتوسيع نطاق الحركة في المفاصل، ومنع تطور تقلصات الانثناء.

العلاج الدوائي للتصلب الجلدي الجهازي

يتم استخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات والعوامل السامة للخلايا والأدوية المضادة للتليف كعلاج أساسي.

العوامل ذات نشاط الجلوكوكورتيكوستيرويد

في حال وجود علامات سريرية ومخبرية لنشاط التهابي ومناعي في المرحلة المبكرة من تصلب الجلد الجهازي، يُنصح باستخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات - بريدنيزولون أو ميثيل بريدنيزولون بجرعات متوسطة تتراوح بين 15 و30 ملغ يوميًا، يليها تخفيض الجرعة عند تحقيق التأثير العلاجي والتوقف التام عن استخدامها. تساعد الجلوكوكورتيكوستيرويدات على استقرار حالة الجلد، وتخفيف أعراض التهاب المفاصل، والتهاب العضلات النشط، والتهاب المصلية، والتهاب الأسناخ. في حالات التليف الشديد، وفي المرحلة المتأخرة من المرض، لا تكون الجلوكوكورتيكوستيرويدات غير فعالة فحسب، بل تُفاقم أيضًا من حدة التصلب.

توجد تقارير معزولة حول فعالية العلاج النبضي باستخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات في التصلب الجلدي الجهازي في علاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي الناجم عن مرض الأوعية الدموية الرئوية في غياب الخثار والتلف الخلالي.

العوامل السامة للخلايا

السيكلوفوسفاميد هو دواء سام للخلايا من مجموعة العوامل المؤلكلة، وهو الدواء المفضل لعلاج مرض الرئة الخلالي، وهو شكل منتشر من تصلب الجلد الجهازي عند الأطفال مع مسار تقدمي سريع.

وقد تم اقتراح أنظمة مختلفة لاستخدام السيكلوفوسفاميد لدى البالغين، وقد ثبتت فعاليتها في الدراسات الاسترجاعية.

• العلاج النبضي (الإعطاء الوريدي للدواء بجرعات كبيرة): مرة واحدة شهريًا لمدة 6 أشهر، ثم مع ديناميكية إيجابية لاختبارات وظائف الرئة - مرة كل شهرين، إذا تم الحفاظ على الديناميكية الإيجابية - مرة كل 3 أشهر.
• يتم دمج إعطاء السيكلوفوسفاميد مع الإعطاء الفموي اليومي للكورتيكوستيرويدات بجرعة 0.5-0.8 ملغ / كغ لمدة 8 أسابيع، ثم يتم تقليل الجرعة إلى 0.3 ملغ / كغ لمدة 12-18 شهرًا؛ مدة العلاج النبضي بالسيكلوفوسفاميد هي 2 سنة على الأقل.
• سيكلوفوسفاميد بجرعة 750 ملغ (بالتنقيط الوريدي) بالاشتراك مع ميثيل بريدنيزولون بجرعة 125 ملغ لكل تسريب، والذي يتم إعطاؤه مرة كل 3 أسابيع لمدة 6 أشهر.
• يعتبر تناول السيكلوفوسفاميد عن طريق الفم بجرعة 1-2 ملغ/كغ يوميًا بالاشتراك مع بريدنيزولون عن طريق الفم بجرعة 40 ملغ/يوم كل يومين طريقة واعدة لعلاج المراحل الأولية من مرض الرئة الخلالي في التصلب الجلدي الجهازي.

يرتبط كلا نظامي العلاج النبضي بالسيكلوفوسفاميد بآثار جانبية خطيرة: نقص الكريات البيض، فقر الدم، سمية الكبد، التهاب المثانة النزفي، تساقط الشعر، الغثيان، القيء.

يُعدّ الميثوتريكسات فعالاً في علاج تصلب الجلد الجهازي المنتشر في المراحل المبكرة (أقل من 3 سنوات من ظهور المرض) عن طريق الحقن تحت الجلد والفم. يُستطب الميثوتريكسات لعلاج تلف المفاصل والعضلات الشديد، والتقلصات حول المفصل، والآفات الجلدية المنتشرة. لا يؤثر على الآفات الحشوية. يُوصف الميثوتريكسات بجرعة 10 ملغ/م² ^{مرة واحدة} أسبوعياً مع حمض الفوليك بجرعة قياسية (يومياً، باستثناء يوم تناول الميثوتريكسات).

في البداية، يُدمج علاج الميثوتريكسات مع الجلوكوكورتيكوستيرويدات بجرعة 0.5 ملغ/كغ يوميًا لمدة 6-8 أسابيع، مع تخفيض الجرعة إلى جرعة صيانة تتراوح بين 0.1 و0.25 ملغ/كغ لمدة 12-18 شهرًا، يليه التوقف التام عن العلاج. يجب وصف الميثوتريكسات بحذر للأطفال المصابين ببؤر عدوى مزمنة، ويجب إيقاف الدواء مؤقتًا في حال ظهور أمراض متزامنة. يستمر علاج الميثوتريكسات لمدة عامين على الأقل. من الضروري مراقبة سلامة العلاج من خلال مراقبة صورة الدم والمعايير الكيميائية الحيوية لوظائف الكبد كل ثلاثة أشهر.

هناك أدلة على فعالية أكبر للميثوتريكسات المستخدم في الأطفال بجرعات عالية - 20-25 مجم / م 2 ^{أسبوعيًا} عن طريق الحقن العضلي أو تحت الجلد.

يستخدم السيكلوسبورين في علاج التصلب الجلدي الجهازي، ولكن السمية الكلوية المحتملة تحد من الاستخدام الواسع النطاق للدواء في الممارسة السريرية، لأنه يتطلب مراقبة دقيقة لوظائف الكلى وضغط الدم.

إن السيكلوسبورين بجرعة 2-3 ملغ/يوم له تأثير إيجابي على التغيرات الجلدية في التصلب الجلدي الجهازي دون التأثير على حالة الأعضاء الداخلية.

هناك تقارير معزولة عن فعالية السيكلوسبورين في علاج مرض الرئة الخلالي التقدمي في التصلب الجهازي عندما يكون السيكلوفوسفاميد غير فعال.

يمكن استخدام الآزاثيوبرين مع جرعات منخفضة من الجلوكوكورتيكوستيرويدات في علاج داء الرئة الخلالي في حالات التصلب الجهازي، مما يؤدي إلى استقرار وظائف الرئة وتحسين حالة مرضى التصلب الجهازي. وقد ثبت ذلك في دراسات تجريبية.

العلاج المضاد للتليف للتصلب الجلدي الجهازي

البنسيلامين هو الدواء الأكثر استخدامًا في هذه المجموعة لعلاج تصلب الجلد الجهازي. فهو يُعطّل تخليق الكولاجين، ويُفكك الروابط المتقاطعة بين جزيئات التروبوكولاجين حديثة التكوين، ويُعزز إخراجه من الجسم، ويُثبّط وظيفة الخلايا الليفية. يُوصف الدواء في البداية بجرعات صغيرة بمعدل 3 ملغ/كغ يوميًا، وإذا تحمّل المريض ذلك جيدًا، تُزاد الجرعة تدريجيًا إلى 8-10 ملغ/كغ يوميًا (250-375 ملغ/يوم)، ويتناولها المريض لمدة 3-5 سنوات. يظهر التأثير المضاد للتليف للبنسيلامين ببطء، مع ملاحظة تأثير سريري واضح بعد 6 أشهر من بدء العلاج. في حالات تصلب الجلد سريع التطور، وتصلب الجلد المنتشر، وتليف الأعضاء الداخلية، يُدمج البنسيلامين مع الجلوكوكورتيكوستيرويدات بجرعة 0.5 غ/كغ لمدة 8 أسابيع. ثم يتم تقليل جرعة الجلوكوكورتيكوستيرويدات تدريجيا حتى يتم التوقف عنها تماما بعد 12-18 شهرا.

لم تُؤكَّد فوائد العلاج بجرعات عالية من البنسيلامين. عادةً ما يتحمَّل المرضى الدواء بجرعات متوسطة، ولكن في حال ظهور آثار جانبية (مثل عسر الهضم، التهاب الفم القلاعي، الطفح الجلدي، اعتلال الكلية، فرط الحمضات، قلة الكريات الدموية، إلخ)، يجب تقليل الجرعة أو التوقف عن تناوله.

أدوية أخرى

لم يتم تأكيد فعالية الكولشيسين، وكذلك الإنترفيرونات ألفا وج، التي كانت تستخدم في السابق كأدوية مضادة للتليف، في الدراسات المفتوحة، مما لا يسمح بالتوصية باستخدامها.

تصحيح اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة

تُستخدم أدوية من مجموعات مختلفة - موسعات الأوعية الدموية، ومُفككات الدم، ومضادات التخثر عند الحاجة. دواعي الاستعمال: متلازمة رينود ومضاعفاتها (نقص التروية، النخر)، وارتفاع ضغط الدم الرئوي، وارتفاع ضغط الدم الكلوي.

• تؤدي حاصرات قنوات الكالسيوم إلى انخفاض معتدل، ولكن مضمون، في وتيرة وشدة نوبات التشنج الوعائي. تُختار جرعة حاصرات قنوات الكالسيوم للأطفال مع مراعاة تحمل كل طفل وعمره ووزنه. الأدوية قصيرة المفعول: نيفيديبين، والأدوية طويلة المفعول: نيفيديبين (كورينفار ريتارد)، وأملوديبين (نورفاسك)، ويُفضل وصفها حسب الحاجة.
• تُوصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) - كابتوبريل وإينالابريل - للمرضى المصابين بتصلب كلوي حقيقي، مصحوبًا بتضييق شديد في الأوعية الدموية وارتفاع ضغط الدم الشرياني. للبالغين، يُستخدم كابتوبريل بجرعة 12.5-50 ملغ 3 مرات يوميًا، بينما يُستخدم إينالابريل بجرعة 10-40 ملغ يوميًا.
• أظهر مثبط إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائي الكيتانسيرين بجرعة 60-120 ملغ / يوم فعالية في علاج متلازمة رينود في الدراسات التي أجريت باستخدام الدواء الوهمي على البالغين.
• مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II - لوزارتان بجرعة ٢٥-١٠٠ ملغ يوميًا. قارنت دراسة تجريبية فعالية لوزارتان (٥٠ ملغ يوميًا) ونيفيديبين (٤٠ ملغ يوميًا) لمدة ١٢ أسبوعًا في علاج متلازمة رينود الثانوية في تصلب الجلد الجهازي. ولوحظ انخفاض في شدة نوبات التشنج الوعائي، مع العلاج باللوسارتان مقارنةً بالنيفيديبين، بينما لوحظ انخفاض في وتيرة النوبات فقط مع العلاج باللوسارتان. يُستخدم هذا الدواء للعلاج طويل الأمد.
• توفر مضادات الودي، وخاصة البرازوسين، تأثيرًا مؤقتًا يختفي بعد بضعة أسابيع.
• في الممارسة السريرية، يستخدم البنتوكسيفيلين (ترنتال) على نطاق واسع بجرعات عالية (عند البالغين - ما يصل إلى 400 ملغ 3 مرات في اليوم)، ولكن لا توجد دراسات خاضعة للرقابة لتقييم نتائج استخدامه.

تُستخدم الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي لعلاج متلازمة رينود الشديدة. يظهر مفعولها بعد أربعة أسابيع من العلاج.

في السنوات الأخيرة، استُخدمت النظائر الاصطناعية للبروستاجلاندين E1، وهي ألبروستاديل (0.1-0.4 ميكروغرام/كغ/دقيقة وريديًا) وإيلوبروست (0.5-2 نانوغرام/كغ/دقيقة وريديًا)، لعلاج المضاعفات الإقفارية الشديدة لدى مرضى التصلب الجلدي الجهازي، مما يُتيح تحسنًا سريعًا في حالة المرضى. يتكون مسار العلاج من 7-10 دفعات في المتوسط.

العلاج الموضعي للتصلب الجلدي الجهازي

خارجيًا، يُوضع محلول ثنائي ميثيل سلفوكسيد بتركيز ٢٠-٣٠٪ مع إضافة موسعات للأوعية الدموية ومضادات الالتهاب على المناطق المصابة من الجلد. يُستخدم الفونوفوريسيس لإعطاء الأدوية. تُوضع المراهم التي تحتوي على الكورتيكوستيرويدات - أسيتونات ميثيل بريدنيزولون (أدفانتان)، موميتازون (إلوكوم)؛ الأدوية المُوَجِّهة للأوعية الدموية - مرهم الهيبارين، تروكسيروتين (تروكسيفاسين)؛ عوامل تحسين تغذية الأنسجة - كبريتات شوندرويتين (شوندروكسيد)، أكتوفيجين، سولكوسيريل، كونتراكتيوبكس، إلخ.

العلاج الجراحي للتصلب الجلدي الجهازي

لا يتم استخدام العلاج الجراحي عمليًا عند الأطفال.

مؤشرات لاستشارة أخصائي

إذا كانت آفات التصلب الجلدي موضعية في الرأس والوجه، يحتاج المرضى إلى استشارة طبيب عيون (فحص المصباح الشقي) وطبيب أعصاب.

دواعي الاستشفاء

• تصلب الجلد الجهازي عند الأطفال حديثي التشخيص لإجراء فحص كامل واختيار العلاج.
• ضرورة مراقبة حالة الطفل والتحكم في العلاج وتقييم مدى فعاليته وتحمله.
• ظهور علامات تطور المرض والحاجة إلى تعديل العلاج.

تنبؤ بالمناخ

إن توقعات حياة الأطفال المصابين بتصلب الجلد الجهازي أفضل بكثير منها لدى البالغين. يبلغ معدل الوفيات لدى الأطفال المصابين بتصلب الجلد الجهازي دون سن الرابعة عشرة 0.04 فقط لكل مليون نسمة سنويًا. ويبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات لدى الأطفال المصابين بتصلب الجلد الجهازي 95%. أسباب الوفاة هي قصور القلب الرئوي التدريجي، والأزمة الكلوية المرتبطة بتصلب الجلد. ومن المحتمل ظهور عيوب تجميلية واضحة، وإعاقة المرضى بسبب خلل في الجهاز العضلي الهيكلي، وتطور آفات أحشائية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]