كثرة الحمر الحقيقية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

كثرة الحمر فيرا (كثرة الحمر الأساسي) هو مجهول السبب مرض التكاثر النقيي مزمن يتميز بزيادة عدد خلايا الدم الحمراء (احمرار)، وزيادة في الهيماتوكريت ولزوجة الدم، مما قد يؤدي إلى تطوير تجلط الدم. في هذا المرض قد يتطور ضخامة الكبد و الطحال. لوضع التشخيص، فمن الضروري تحديد عدد خلايا الدم الحمراء واستبعاد الأسباب الأخرى لكثرة الكريات الحمر. يتكون العلاج من الدوري سفك الدماء، في بعض الحالات، واستخدام الأدوية كابت النقي.

علم الأوبئة

يحدث كثرة الحمر الحقيقية (PI) في كثير من الأحيان أكثر من غيرها من الأمراض الميلوبروبيراتيفية. معدل الإصابة هو 5 حالات لكل 000 1000 شخص ، ومن المرجح أن يصاب الرجال بالمرض (النسبة حوالي 1.4: 1). متوسط عمر المرضى في وقت التشخيص هو 60 سنة (من 15 إلى 90 سنة ، في الأطفال نادرًا ما يكون هذا المرض نادرًا) ؛ في وقت ظهور المرض 5 ٪ من المرضى الذين تقل أعمارهم عن 40 سنة.

[1], [2]

الأسباب الكوليتيثيا الحقيقية

نوع	سبب
ابتدائي	الكوليتيثيا الحقيقية
ثانوي	انخفاض أكسجة الأنسجة: مرض الرئة ، والبقاء على ارتفاعات عالية (فوق مستوى سطح البحر) ، وتصريف الدم داخل القلب ، ومتلازمات نقص التروية ، اعتلال الهيموغلوبين ، carboxyhemoglobinemia عند المدخنين. إنتاج فحم الإريثروبويتين: الأورام ، الخراجات
النسبية (كاذبة أو متلازمة غايسبك)	تركيز الهيموين: مدرات البول ، والحروق ، والإسهال ، والإجهاد

[3], [4], [5]

طريقة تطور المرض

تتميز كثرة الحمر الحقيقية من خلال زيادة انتشار جميع خطوط الخلايا ، بما في ذلك كرات الدم الحمراء وكرات الدم البيضاء وبراعم الصفيحات. يتم تعيين زيادة معزولة في تكاثر كرات الدم الحمراء عن طريق مصطلح "كريات الدم الحمراء الأولية". مع كثرة الحمر الحقيقية ، يحدث تكوين كريات الدم الحمراء المحسنة بشكل مستقل عن الإريثروبويتين (EPO). ويلاحظ تكون الدم خارج الدم في الطحال والكبد وأماكن أخرى مع احتمال تكون الدم. يتم تقصير دورة حياة خلايا الدم المحيطية. في المراحل المتأخرة من المرض ، في حوالي 25 ٪ من المرضى ، ينخفض العمر الافتراضي للكريات الحمر ، وعدم كفاية تكون الدم يحدث. يمكن أن ينشأ فقر الدم ، نقص الصفيحات و myelofibrosis. يمكن لسلائف الكريات الحمر والكريات البيضاء أن تدخل الدورة الدموية الجهازيّة. اعتمادا على العلاج المستمر ، يتراوح تواتر تحول المرض إلى سرطان الدم الحاد من 1.5 إلى 10٪.

مع كثرة الحمر الحقيقية ، يزيد الحجم ويزداد لزوجة الدم ، مما يخلق استعدادًا للتخثر. منذ ضعف وظيفة الصفائح الدموية ، يتم زيادة خطر النزيف. هناك تكثيف حاد لعملية الأيض. الحد من دورة حياة الخلايا يؤدي إلى فرط حمض يوريك الدم.

[6], [7],

الأعراض الكوليتيثيا الحقيقية

وكثيرا ما يحدث كثرة الحمر الحادة بشكل عَرَضي. في بعض الأحيان يرافق زيادة حجم ولزوجة الدم ضعف ، صداع ، دوار ، ضعف بصري ، تعب وضيق في التنفس. حكة متكررة ، خاصة بعد الاستحمام / الحمام الساخن. قد يكون هناك احتقان في الوجه ، امتلاء عروق شبكية العين. يمكن أن تكون الأطراف السفلية مفرطة الحرارة ، حارة على اللمس ومؤلمة ، في بعض الأحيان يتم ملاحظة نقص تروية الأصابع (erythromelalgia). خصائص الزيادة في الكبد ، بالإضافة إلى ذلك ، 75 ٪ من المرضى تظهر أيضا تضخم الطحال ، والتي يمكن أن تكون واضحة جدا.

يمكن أن يحدث تجلط الدم في الأوعية المختلفة، حيث السكتة الدماغية ممكنة، هجوم عابر الدماغية، خثار الأوردة العميقة، احتشاء عضلة القلب، وانسداد الشريان الشبكي أو الوريد، واحتشاء الطحال أو متلازمة بود خياري.

يحدث النزف (عادة في الجهاز الهضمي) في 10-20 ٪ من المرضى.

المضاعفات والنتائج

تلاحظ مضاعفات فرط حمض يوريك الدم (على سبيل المثال ، النقرس ، حصوات الكلى) ، وكقاعدة عامة ، في المراحل اللاحقة من كثرة الحمر الحقيقية. Hypermetabolism يمكن أن يكون السبب في تطوير subfebrile وفقدان الوزن.

[8], [9], [10], [11], [12]

التشخيص الكوليتيثيا الحقيقية

ينبغي استبعادها SP في المرضى الذين يعانون من أعراض نموذجية (وخصوصا في وجود متلازمة بود خياري)، ولكن الشك الأول من هذا المرض يحدث غالبا في الكشف عن تشوهات في تحليل عام للدم (على سبيل المثال، عند حزب التحرير> 54٪ لدى الرجال و> 49٪ لدى النساء ). يمكن زيادة عدد العدلات والصفائح الدموية ، ويمكن أن يتأثر التركيب المورفولوجي لهذه الخلايا. منذ SP هو panmieloz، هناك شك في التشخيص في حالة انتشار الطرفية الدم 3 الجراثيم بالتزامن مع عدم وجود تضخم الطحال يسبب كثرة الكريات الحمر الثانوية. ومع ذلك ، فإن جميع التغييرات المدرجة ليست موجودة دائمًا. في ظل وجود تليف النقي قد وضع فقر الدم ونقص الصفيحات الدموية، فضلا عن تضخم الطحال واسعة النطاق. في الطرفية السلف الدم العثور على خلايا الدم البيضاء وخلايا الدم الحمراء، وهناك تفاوت الكريات وضوحا وتبكل الكريات، هناك microcytes، elliptotsity والخلايا على شكل دمعة. عادة ما يتم إجراء فحص لنخاع العظم ، حيث يتم الكشف عن داء السحن ، وتكثيف الخلايا العملاقة ، وألياف الشبكية (في بعض الأحيان). في التحاليل الخلوية الخلوية لنخاع العظم ، يوجد في بعض الأحيان استنساخ غير طبيعي ، مميز لمتلازمة التكاثر النسيجي.

منذ حزب التحرير يمثل جزءا من خلايا الدم الحمراء لكل وحدة حجم من الدم الكامل، وزيادة حزب التحرير قد يكون سبب أيضا انخفاض في حجم البلازما (كثرة الكريات الحمر النسبية أو كاذبة، الذي يشار إليه أيضا باسم كثرة الحمر متلازمة الإجهاد أو Gaysbeka). باعتبارها واحدة من التجارب الأولى، مما يساعد على التمييز بين من نقص حجم الدم كثرة الحمر بسبب زيادة الهيماتوكريت تم اقتراح تحديد كمية الكريات الحمراء. لاحظ أنه في حجم البلازما كثرة الحمر فيرا يمكن أيضا زيادة، خصوصا في ظل وجود تضخم الطحال، مما يجعل حزب التحرير lozhnonormalnym، رغم وجود كثرة الكريات الحمر. وبالتالي ، لتشخيص كريات الدم الحمراء الحقيقية ، من الضروري زيادة كتلة كرات الدم الحمراء. في تحديد الخلايا الحمراء باستخدام الكريات الحمراء المسمى مع الكروم المشع ( ⁵¹ ساعة معتمدة)، كرات الدم الحمراء كتلة أكبر من 36 مل / كغ في الذكور (28.3 ± معدل 2.8 مل / كغ)، وأكبر من 32 مل / كغ في الإناث (القاعدة 25، 4 + 2.6 مل / كجم) يعتبر مرضي. للأسف ، العديد من المختبرات لا تجري دراسات حجم الدم.

[13], [14], [15]

معايير التشخيص من كثرة الحمر الحقيقية

كثرة كريات الدم الحمراء ، وغياب كثرة الحمر الثانوية والتغيرات المميزة في النخاع العظمي (داء الدناز ، زيادة الخلايا العملاقة مع المجاميع) مع مجموعة من العوامل التالية:

• تضخم الطحال.
• مستوى erythropoietin البلازما هو <4 mU / ml.
• عدد الصفائح الدموية هو> 400000 / ميكرولتر.
• مستعمرات داخلية إيجابية.
• مستوى العدلات> 10 000 / ميكرولتر في غياب العدوى.
• التشوهات الخلوية الوراثية في نخاع العظام

من الضروري التفكير في أسباب كثرة كرات الدم الحمراء (التي يوجد بها الكثير). لكثرة الكريات الحمر الثانوية اجه الأكثر شيوعا نظرا لنقص الأكسجة (تركيز البنك الوطني العماني ₂ في الدم الشرياني <92٪) من المدخنين كثرة الحمر، نظرا لمستويات مرتفعة من كربوكسي هيموغلوبين وورم إنتاج الإريثروبويتين ومضمون eritropoetinpodobnye. فمن الضروري تحديد تشبع الأكسجين من الدم في الشرايين، المصل EPO وP (الضغط الجزئي O2 الذي الهيموغلوبين التشبع هو 50٪). دراسة F لتحديد تقارب الهيموغلوبين لO2 وتستبعد وجود زيادة تقارب من الهيموغلوبين (اضطراب وراثي) هو سبب كثرة الكريات الحمر. يمكنك أيضا استخدام نهج التشخيص البديل - البحث عن أسباب كثرة الكريات الحمر لتحديد RBC: حزب التحرير مع أكثر من 53٪ في الرجال أو أكبر من 46٪ للنساء في حالة عدم وجود أسباب الثانوي كثرة الكريات الحمر كثرة الحمر احتمال أكبر من 99٪. ومع ذلك ، لا يوجد إجماع في هذا الوقت على تبرير هذا النهج.

عادة يتم خفض مستوى مصل EPO في المرضى الذين يعانون من فيرا كثرة الحمر أو وضعها الطبيعي، مع كثرة الحمر، والناجمة عن نقص الأكسجين - زيادة في كثرة الكريات الحمر المرتبطة ورم - طبيعية أو مرتفعة. يجب فحص المرضى الذين يعانون من مستويات مرتفعة من EPO أو microhematuria مع CT للبحث عن أمراض الكلى أو غيرها من الأورام إفراز EPO ، مما يؤدي إلى تطور كثرة كرات الدم الحمراء. على عكس نخاع العظم من الأشخاص الأصحاء ، يمكن لثقافة نخاع العظام من المرضى الذين يعانون من كثرة الحمر الحقيقية أن تشكل مستعمرات خلايا الدم الحمراء دون إضافة EPO (أي مستعمرات داخلية إيجابية).

وعلى الرغم من كثرة الحمر فيرا قد تواجه مجموعة متنوعة من تشوهات في مختبر آخر التحليلات، ومعظمهم لا تحتاج الى انفاق: غالبا ما يتم رفع مستوى فيتامين B12 والقدرات ملزم B12، ولكن هذه الاختبارات ليست مناسبة من الناحية الاقتصادية. خزعة نخاع العظم هو عادة أيضا ليس من الضروري: في عملها وتعرف عموما تضخم من الجراثيم في الدم، ومجموعات السوية العرطلة، وانخفاض مخزون الحديد (تقييم الأفضل في نخاع العظام نضح) وعلى نسبة عالية من ريتيكولين. يحدث فرط حمض يوريك الدم وفرط حمض يوريك الدم في أكثر من 30 ٪ من المرضى. مؤخرا، تم اقتراح اختبارات تشخيصية جديدة: تحديد التعبير مرتفعة من PRV-1 الجيني في الكريات البيض وانخفاض التعبير عن C-MPL (مستقبلات للثرومبوبويتين) لالسوية العرطلة والصفائح الدموية.

[16], [17]

علاج او معاملة الكوليتيثيا الحقيقية

بما أن كثرة الحمر الحقيقية هي الشكل الوحيد من كريات الدم الحمراء التي يمكن أن تظهر فيها المعالجة المثبطة للمولودية ، فمن المهم جدًا إجراء تشخيص دقيق. يجب أن يتم العلاج بطريقة فردية مع الأخذ بعين الاعتبار العمر والجنس والحالة العامة للمريض ، المظاهر السريرية للمرض ومعلمات الدم.

الفصد. الفصد يقلل من خطر الجلطة ، ويحسن الأعراض ويمكن أن يكون الأسلوب الوحيد للعلاج. النزيف هو العلاج المفضل لدى النساء في سن الإنجاب والمرضى الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا ، نظرًا لأنه ليس له تأثير مطفر. عادة ، فإن مؤشر لفاشلة الدم هو مستوى Ht أعلى من 45 ٪ لدى الرجال وأكثر من 42 ٪ في النساء. في بداية العلاج ، يتم ملؤها 300-500 مل من الدم كل يوم. يتم إنتاج حجم أصغر من عمليات التبرع (200-300 مل مرتين في الأسبوع) في المرضى المسنين ، وكذلك المرضى الذين لديهم ما يصاحب ذلك من أمراض قلبية ودماغية. بعد تخفيض الهيماتوكريت تحت العتبة ، يجب تحديدها مرة واحدة في الشهر والمحافظة عليها عند هذا المستوى بنزيف إضافي (حسب الحاجة). قبل أن يكون التدخل الجراحي المزمع تقليل عدد خلايا الدم الحمراء مع الفصد (phlebotomies). إذا لزم الأمر ، يمكن دعم الحجم داخل الأوعية عن طريق ضخ بلورات من المحاليل أو المحاليل الغروانية.

يقلل الأسبرين (بجرعة 81-100 ملغ مرة واحدة في اليوم) من حدوث المضاعفات الخثارية. المرضى الذين هم فقط الفصد أو phlebotomies في تركيبة مع العلاج النشط المثلي يجب أن تأخذ الأسبرين ، إذا لم تكن هناك موانع.

العلاج بالمثل. علاج كابت النقي يجوز أن يبين للمرضى الذين يعانون الصفائح الدموية التهم أكبر من 1 / لتر، مع الشعور بعدم الارتياح بسبب الزيادة الأجهزة الحشوية، وجود تخثر الدم، على الرغم من أن أقل من 45٪ حزب التحرير، وأعراض فرط الاستقلاب أو حكة غير المنضبط، وكذلك المرضى كبار السن من 60 سنة من العمر أو المرضى الذين يعانون من القلب والرئة أمراض الأوعية الدموية التي لا تتسامح مع إراقة الدماء.

الفوسفور المشع ( ³² P) فعال في 80-90 ٪ من الحالات. مدة مغفرة من 6 أشهر إلى عدة سنوات. P جيد التحمل ، ومع مسار مستقر للمرض ، يمكن تقليل عدد الزيارات إلى العيادة. ومع ذلك ، يرتبط العلاج P مع زيادة حدوث التحول اللوكيميا ، ومع تطور سرطان الدم بعد العلاج مع الفوسفور فإنه غالبا ما تكون مقاومة للعلاج الكيميائي الحث. وبالتالي ، فإن العلاج P يتطلب الاختيار الدقيق للمرضى (على سبيل المثال ، فقط في المرضى الذين لديهم احتمال كبير للوفاة بسبب الاضطرابات الأخرى في غضون 5 سنوات).

هيدروكسي يوريا - مثبط لإنزيم ريبونوكليوزيد ثنائي فسفات اختزال - فترة طويلة استخدمت لكبت نقي العظم، leykozogenny تستمر قدرته على دراستها. يقلل Ht أقل من 45 ٪ عن طريق النزيف ، وبعد ذلك يتلقى المرضى هيدروكسي يوريا بجرعة 20-30 مغ / كغ شفويا مرة واحدة في اليوم. يخضع المرضى للرصد الأسبوعي بإجراء اختبار شامل للدم. عندما يتم الوصول إلى حالة مستقرة ، يتم تمديد الفاصل الزمني بين اختبارات الدم السيطرة إلى 2 أسابيع ، ثم إلى 4 أسابيع. مع انخفاض في عدد خلايا الدم البيضاء أقل من 4000 / ميكرولتر أو أقل من 100،000 / ميكرولتر ، يتم تعليق هيدروكسي يوريا ، وعندما يتم تطبيعه ، فإنه يستأنف بجرعة مخفضة بنسبة 50 ٪. المرضى الذين يعانون من ضعف مراقبة المرض تتطلب الفصد المتكرر أو المرضى الذين يعانون من كثرة الصفيحات (الصفائح الدموية> 600000 / UL) جرعة يمكن زيادة إلى 5 ملغ / كغ شهريا. السمية الحادة نادرة ، في بعض الأحيان قد يكون هناك طفح جلدي ، أعراض تلف الجهاز الهضمي ، حمى ، تغيرات الأظافر وتقرحات الجلد ، والتي قد تتطلب التوقف عن هيدروكسي يوريا.

تم استخدام الإنترفيرون a2b في الحالات التي فشل فيها هيدروكسي يوريا في تحقيق السيطرة على مستوى خلايا الدم أو عندما كان يتحمل الدواء بشكل سيئ. جرعة البدء المعتادة هي 3 وحدات تحت الجلد 3 مرات في الأسبوع.

Anagrelide هو دواء جديد له تأثير أكثر تحديدًا على تكاثر الخلايا العملاقة مقارنةً بالعقاقير الأخرى ويستخدم لتقليل مستويات الصفيحات في المرضى الذين يعانون من أمراض الميلوبروفيراتيف. ويجري حاليا دراسة سلامة هذا الدواء مع الاستخدام المطول ، ولكن ، وفقا للبيانات المتاحة ، فإنه لا يساهم في انتقال المرض إلى سرطان الدم الحاد. عند استخدام الدواء ، يمكن تطوير توسع الأوعية مع الصداع والخفقان واحتباس السوائل. للحد من الآثار الجانبية المشار إليها ، يتم أخذ الدواء بجرعة أولية من 0.5 ملغ مرتين في اليوم ، ثم يتم زيادة الجرعة أسبوعيا بمقدار 0.5 ملغ لتقليل عدد الصفائح الدموية إلى أقل من 450،000 / ميكرولتر أو حتى تصل الجرعة 5 ملغ مرتين في اليوم. الجرعة المتوسطة للدواء هي 2 ملغ / يوم.

إن معظم الأدوية القلوية والفسفور المشع بدرجة أقل (التي كانت تستخدم في السابق لتخفيف كبت النواة) لها تأثير لابيضاض الدم ، ويجب تجنب استخدامها.

علاج مضاعفات كثرة الحمر الحقيقية

مع فرط حمض يوريك الدم ، إذا كان مصحوبا بأعراض أو إذا كان المريض يتلقى في وقت واحد العلاج النشط المثلي ، يجب أخذ ألوبيرينول 300 ملغ مرة واحدة عن طريق الفم مرة واحدة في اليوم. يمكن تخفيف الحكة بعد تناول مضادات الهيستامين ، ولكن هذا لا يحدث دائمًا ؛ العلاج الأكثر فعالية لهذه المضاعفات هو في كثير من الأحيان العلاج المثبطة للنخاع. لتخفيف الحكة ويمكن أيضا أن تستخدم داخل الكولسترامين 4 ز ثلاث مرات في اليوم، سيبروهيبتادين 4 ملغ شفويا 3-4 مرات في اليوم، 300 ملغ-tidin tsime شفويا 4 مرات في اليوم، الباروكستين 20-40 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة يوميا. بعد الاستحمام ، يجب مسح الجلد بلطف. الأسبرين يخفف من أعراض احمرار الجلد. يجب إجراء التدخلات الجراحية المخطط لها لفرز الحمر الحقيقي فقط بعد انخفاض في Ht <42 ٪ وعدد الصفيحات أقل من 600 000 / ميكرولتر.

توقعات

بدون علاج ، يموت 50٪ من المرضى الذين لديهم أعراض المرض خلال 18 شهرًا من التشخيص. في فترة العلاج ، يبلغ متوسط معدل البقاء على قيد الحياة أكثر من 10 سنوات ، ويمكن للمرضى الشباب البقاء على قيد الحياة لعدة عقود. السبب الأكثر شيوعا للوفاة من المرضى هو تجلط الدم ، بعد تواتر سبب الوفاة - مضاعفات حؤول النخاعي وانتقال المرض إلى اللوكيميا.

[18],