غسيل الكلى البريتوني

غسيل الكلى البريتوني هو طريقة آمنة وغير مكلفة نسبيا من العلاج ببدائل الكلوي. أول محاولة لاستبدال وظيفة الكلى باستخدام هذه الطريقة في مريض يعاني من الفشل الكلوي الحاد تم إجراؤه من قبل جانتر في عام 1923. تم إنشاء التجويف البطني بطبيعته كجهاز احتياطي لإزالة السموم. يعمل الغشاء البريتوني كغشاء لغسيل الكلى نصفى ، حيث تتطابق مساحته مع المساحة السطحية لجسم المريض ، وتدفق الدم إلى تدفق الدم الكلوى (1200 مل / دقيقة). إزالة المواد الجزيئية المنخفضة في ظروف غسيل الكلى البريتوني هو أقل بكثير مما كانت عليه في غسيل الكلى. في هذه الأثناء ، يكون إجراء الغسيل الكلوي البريتوني ثابتًا (على مدار الساعة) ، وبالتالي قد يكون الإزالة الكلية أعلى من الغسيل الدموي المتقطع.

الخصائص العامة

تستمر عملية الغسيل الكلوي البريتوني وفقا لنفس المبادئ مثل الغسيل الكلوي من خلال غشاء شبه نافذ صناعي مع جهاز "الكلى الاصطناعي" ، يعمل الغشاء البريتوني في هذه الحالة كغشاء طبيعي. في الوقت نفسه ، تحدد السمات التشريحية والفيزيولوجية للبريتونيوم عددًا من الاختلافات الأساسية في إمكانيات الغسيل الكلوي البريتوني من الغسيل الكلوي:

• وجود في الصفاق من الأوعية المساريقي الذي يحول الدم من الأمعاء إلى نظام البوابة الكبد يزيد من فعالية غسيل الكلى في التسمم عن طريق الفم مع أدوية الكبد.
• وجود في تجويف البطن من كمية كبيرة من الدهون بركة يخلق شروط المواد السامة فعالية غسيل الكلى lipotropnyh، تتركز بسرعة في مخازن الدهون (الهيدروكربونات المكلورة، وما إلى ذلك)، عن طريق الغسيل مباشرة من السائل لغسيل الكلى.
• وجود في مناطق معينة من الغشاء البريتوني ما يسمى الآبار يمكن غسيل الكلى ليس فقط البروتينات البلورانية لكن krupnomolekulyarnyh، وبالتالي تهيئة الظروف لغسيل الكلى فعال، والسموم، بسرعة وبحزم يربط بروتينات البلازما.

انخفاض في ضغط الدم والحموضة المصاحبة يؤدي إلى زيادة في نفاذية الجدران الشعرية ، والتي في ظل هذه الظروف تسمح للحفاظ على عملية غسيل الكلى عند مستوى كاف.

التغييرات المستهدفة في خصائص الفيزيائية للديالة، علاوة على ذلك، يسمح لزيادة كفاءة غسيل الكلى البريتوني، مع الأخذ بعين الاعتبار ميزات مشابهة المواد السامة. حلول غسيل الكلى القلوية هي الأكثر فعالية لتسمم المخدرات حمضية ضعيفة الطبيعة (الباربيتورات، الساليسيلات، الخ)، وحامض - لسموم تسمم مع خصائص قاعدة ضعيفة (.. الكلوربرومازين، وما إلى ذلك)، حيث يأتي هناك التأين المواد السامة منع امتصاص لها من ديالة الحل في الدم حلول غسيل الكلى محايدة هي مناسبة خاصة لإزالة السموم من الخصائص نفسها محايدة (IEF وآخرون). إمكانية استخدام الغسيل البريتوني الدهون للتسمم المخدرات ذواب في الشحوم (ثنائي كلور ميثان)، وإضافة إلى السائل البروتين ديالة (الزلال) قد يزيد من إفراز المخدرات مع القدرة وضوحا لربط البروتينات (الباربيتورات قصير المفعول وم. P.)، والتي تعتمد على الامتصاص السامة مادة على سطح الزلال، والسماح للحفاظ على التدرج تركيز كبير من مادة بين بلازما الدم وديالة لتشبع ن سطح الممتزات.

في حالات التسمم الحاد خارجي أوصى كسور طريقة الغسيل البريتوني والذي يسمح لتحقيق ارتفاع إفراز كثافة من المواد السامة، وفي الوقت نفسه توفير المراقبة المستمرة على مدى حجم السائل غسيل الكلى قدم وسحب والاتصال الأكثر اكتمالا مع الصفاق. بالإضافة إلى ذلك ، مع الطريقة الجزئية ، يتم منع مثل هذه المضاعفات لغسيل الكلى البريتوني كعدوى في تجويف البطن ، وفقدان كبير للبروتين وبعض الآخرين بشكل أكثر فاعلية.

يتكون الأسلوب التجزيئي في حقيقة أن التجويف البريتوني عن طريق فتح البطن ناسور خاص nizhnesredinnoy مخيط إلى صفعة للنفخ، وناسور بين الأوراق القسطرة البريتوني مثقبة هو عرض، التي تحرك الحل غسيل الكلى في كلا الاتجاهين. منذ كمية من ديالة، والتي يمكن في وقت واحد إدخالها في تجويف البطن، ويحدها (في حدود 2 L)، PD تغيير كثافة دعم بانتظام ديالة على فترات زمنية محددة (التعرض). وبفضل هذه الميزة المنهجية لغسيل الكلى البريتوني ، هناك نهج آخر لزيادة فعاليته هو الاختيار الصحيح للتعرض. في الوقت نفسه ، يجب أن يكون التعرض مثل لضمان أكبر قدر ممكن من تراكم مادة سامة في السائل غسيل الكلى. تؤدي زيادة التعرض إلى ما بعد الفترة المثلى إلى الارتشاف ، وهو تدفق النقل العكسي للمادة السامة إلى الدم ، مما يقلل بشكل كبير من فعالية العملية.

في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد ، تعتمد فعالية أي طريقة لاستبدال وظيفة الكلى على معدل الترشيح الفائق. يتأثر الغسيل الكلوي البريتوني بنفاذية البريتوني والأسمولية وزمن التعرض لمحلول غسيل الكلى ، وكذلك حالة ديناميكا الدم. عند استخدام حلول مع الأسمولية النظرية تصل إلى 307 mosm / L ، لا يتجاوز معدل الترشيح الفائق 0.02 مل / كجم x دقيقة). إن استخدام المحاليل عالية الأسمولية (ما يصل إلى 511 mosm / l) يسمح لها بالزيادة إلى 0.06 مل / كجم x دقيقة). ويستند مبدأ طريقة الغسيل الكلوي البريتوني على نقل كتلة الانتشار من السائل والمواد المنحلّة فيه من السرير الوعائي والأنسجة المحيطة به إلى الديالايتات من خلال غشاء نصف نافذ - البريتوني. يعتمد معدل نقل الانتشار على تدرج التركيز بين الدم والهلنة ، والوزن الجزيئي للمواد ، ومقاومة الصفاق البريتوني. وبطبيعة الحال ، كلما زاد انحدار التركيز ، كلما ارتفع معدل النقل البريتوني ، وبالتالي فإن التغييرات المتكررة في الديالايت في التجويف البطني يمكن أن تحافظ على مستوى عالٍ من نقل الكتلة أثناء العملية.

معدل الترشيح الفائق في الغسيل الكلوي البريتوني يعتمد على حالة ديناميكا الدم والعلاج المختار لفشل الدورة الدموية. من الناحية النظرية ، يتم الحفاظ على تدفق الدم من خلال الأوعية البريتونية على مستوى مرض ، حتى مع انخفاض في ضغط الدم النظامية. ومع ذلك ، اضطرابات الدورة الدموية الشديدة ، ومركزية الدورة الدموية ، ضخ جرعة كبيرة من cardiotonics و vasopressors تؤثر سلبيا على تدفق الدم البريتوني ومعدل نقل الكتلة. هذا هو السبب ، على الرغم من حقيقة أن غسيل الكلى البريتوني يمكن أن تكون فعالة في المرضى الذين يعانون من ديناميكا الدم غير المستقرة ، فإن درجة فعالية الإجراء في المرضى من هذه الفئة ، بطبيعة الحال ، ينخفض.

في العديد من العيادات العالم يفضلون "الجزيرة" غسيل الكلى البريتوني كعلاج بديل الكلوي في حديثي الولادة والرضع، مع مراعاة الحد الأدنى من التأثير السلبي لهذه التقنية على المعلمات الدورة الدموية، لا حاجة للوصول إلى الأوعية الدموية واستخدام مضادات التخثر النظامية. بدء المبكر لغسيل الكلى في الأطفال الذين يعانون من فشل كلوي حاد أو متعددة متلازمة ضعف الجهاز يسمح لتنفيذ العناية المركزة معقدة لتصحيح بسرعة الخلل الماء والكهارل، واضطرابات التمثيل الغذائي، لضمان إزالة السموم خارجية وداخلية، إجراء حجم كاف من العلاج التسريب نقل والدعم الغذائي.

من الناحية العملية ، هذه الطريقة بسيطة ويمكن الوصول إليها من أي وحدة العناية المركزة ، فهي لا تتطلب معدات معقدة ومكلفة وكبيرة من العاملين. ومع ذلك، لجميع مزاياه في طب الأطفال المرضى، في بعض الحالات هناك حالة تتطلب التصحيح أكثر ديناميكية من الانتهاكات الجسيمة لالمياه بالكهرباء والتوازن الأيضي. عندما نقص حجم الدم يهدد وذمة رئوية، فرط بوتاسيوم الدم النقدي والحماض اللبني أي صعوبات تقنية أو مشاكل الوصول الى الاوعية الدموية الكافي، أو مجموعة من القضايا المنهجية الرئيسية الأخرى لا يمكن تقييد للاستخدام في الأطفال تقنيات إزالة السموم خارج الجسم.

طريقة الغسيل الكلوي البريتوني في حالات التسمم الحاد

معدات	الناسور مع الكفة للنفخ ، قسطرة مثقبة (السيليكون والمطاط) ، وخزانات dialysate
نظام الطرق السريعة	يتم توصيل العمود الفقري الرئيسي على شكل حرف Y بخزان الديالة الذي يقع فوق مستوى جسم المريض ، ويرتبط خط التدفق بسفينة جمع الديالايت الموجودة أسفل مستوى جسم المريض
الوصول إلى تجويف البطن	انخفاض متوسط البطن ، ثقب إدراج القسطرة
حجم حل الديالايت	1700-2000 مل ، مع ميل ثابت لاحتباس السوائل في تجويف البطن - 850-900 مل
درجة حرارة محلول الديالايت	38 0-38 5 ج. مع ارتفاع ضغط الدم أو ارتفاع الحرارة ، يمكن زيادة درجة حرارة محلول الديال في مقابل أو نقصان في غضون 1-2
أوصى وسائط	عندما يكون ذلك ممكنا، يتم إيقاف السيطرة مختبر الغسيل البريتوني مع اختفاء مادة سامة من ديالة إزالتها من تجويف البطن. في ظل غياب الرقابة مختبر غسيل الكلى البريتوني ونفذت حتى علامات سريرية متميزة من تحسين المريض (في حالة التسمم العقلية والمنومات - بداية سبات السطح) لتسمم الهيدروكربونات المكلورة، وغيرها من السموم IEF - لا تقل عن 6-7 التحولات، كما في حالة التسمم العقلية يمكن تعديل المنومات وعدد من التحولات إلى 20-30 درجة الحموضة غسيل الكلى السوائل للتسمم الفينوثيازين، منتدى الطاقة الدولي ومركبات المعادن الثقيلة والزرنيخ 7،1-7،2 - البنود abokisly (إضافة 15-25 مل من محلول 4٪ من كربونات الصوديوم الهيدروجينية إلى 800 مل من السائل غسيل الكلى) للتسمم noksironom 7،4 حتي 7،45 - محايد (25-50 مل من محلول 4٪ من كربونات الصوديوم الهيدروجينية)، وفي حالة التسمم مع المهدئات وغيرها من السموم 8.0-8.5 - القلوية (150 مل من محلول بيكربونات الصوديوم 4٪). عندما تسمم بالمعادن الثقيلة والزرنيخ في كل السوائل تحول غسيل الكلى يضاف 1 مل من 5٪ محلول unitiola، unitiol أيضا تدار عن طريق الوريد بمعدل حل 200-250 مل 5٪ في يوم واحد. تعرض السائل لغسيل الكلى في تجويف البطن مع الهيدروكربونات المكلورة والتسمم بالمعادن الثقيلة والزرنيخ - 20 دقيقة، في حالة تسمم IEF - 25 دقيقة، وفي حالات أخرى - 30 دقيقة
مؤشرات للاستخدام	مختبر تركيز حاسما في السموم غسيل الكلى في الدم و وضع علامة النسب للبروتينات السريرية إزالة السموم (أعربت صدمة الذيفان الخارجي انحلال الدم وآخرون)، الأنيلين التسمم الهيدروكربونات المكلورة والدهون القابلة للذوبان الآخر عمل السم كبدي التوجه
موانع	عملية لاصقة واسعة في تجويف البطن. بؤرة العدوى في تجويف البطن. الحمل أكثر من 15 أسبوعًا. أورام تشوه تجويف البطن

موانع للغسيل البريتوني

إجراء الغسيل البريتوني أمر مستحيل بعد عمليات واسعة النطاق في البطن ، مع فتق الحجاب الحاجز أو الأربية ، إلخ.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

مضاعفات الغسيل البريتوني

المضاعفات الهائلة لغسيل الكلى البريتوني هي التهاب الصفاق. في الواقع ، حتى منتصف القرن الماضي ، أدى هذا التعقيد إلى الحد بشدة من استخدام الطريقة في الممارسة السريرية. وفي الوقت نفسه، انخفضت 70 المنشأ من القرن الماضي مع إدخال القسطرة السيليكون لينة والتجارية وحل غسيل الكلى من صنع مصنع، وتعديل وصلات خط الأقفال غسيل الكلى وفي الامتثال الكامل مع تقنية العقيم والنظام الداخلي للخطر التهاب الصفاق بشكل كبير.

وعلاوة على ذلك، هناك خطر من نقص بروتينات الدم، لأن احتمال فقدان أثبتت البروتين أثناء الغسيل الكلوي البريتوني (تصل إلى 4 غ / يوم)، وارتفاع السكر في الدم بسبب vysokoosmolyarnyh استخدام (بسبب ارتفاع مستوى السكر في التركيز) ديالة.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],