تخطيط القلب في حالات احتشاء عضلة القلب

يتميز تخطيط كهربية القلب في حالات احتشاء عضلة القلب بقيمة تشخيصية عالية. ومع ذلك، فإن دقته المعلوماتية ليست 100%.

في الحالات الطارئة والنهائية، يتم عادة استخدام الرصاص القياسي II للتقييم، والذي يسمح بالتمييز بشكل أفضل بين عدد من المؤشرات الكمية (على سبيل المثال، التمييز بين الرجفان البطيني ذي الموجة الصغيرة وانقطاع القلب).

قد تظهر التغيرات التشخيصية المهمة في تخطيط كهربية القلب في متلازمة الشريان التاجي الحادة متأخرًا جدًا عن أول مظاهر سريرية لحالة الذبحة الصدرية. للكشف المبكر عن هذه التغيرات التشخيصية المهمة، يجب إجراء تخطيط كهربية القلب في حالات احتشاء عضلة القلب في أقرب وقت ممكن، مع تكرار التسجيلات، خاصةً إذا تجدد لدى المريض نوبات ذبحة صدرية. يجب تسجيل النتائج في 12 قطبًا دون انقطاع. عند الضرورة، يجب استخدام أقطاب إضافية (V3R وV4R، على طول خطوط الإبط الخلفي والكتف (V7-V9)، في الحيز الوربي الوريدي، إلخ).

في بعض الحالات، يمكن للمقارنة مع تخطيط القلب المسجل قبل ظهور نوبة الذبحة الصدرية الموجودة أن تساعد في التشخيص.

قد يُلاحظ ارتفاع القطعة ST ليس فقط في احتشاء عضلة القلب، بل أيضًا في متلازمة إعادة الاستقطاب المبكرة، وحصار فرع الحزمة الأيسر الكامل، والتغيرات الندبية الواسعة في عضلة القلب، وتمدد الأوعية الدموية البطيني الأيسر المزمن، والتهاب التامور، وغيرها من الحالات. لذلك، ينبغي أن يستند تشخيص مختلف أشكال متلازمة الشريان التاجي الحادة إلى مجموعة من العلامات، وأن يرتبط بالصورة السريرية للمرض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

شكل القطعة ST وموجة T طبيعيان

نظرًا لأن المعايير الرئيسية لاختيار تكتيكات العلاج لمتلازمات الشريان التاجي الحادة هي التغييرات في قطعة ST، فيجب أن يكون لدى المرء فهم جيد لشكل قطعة ST والموجة T في الظروف الطبيعية والمرضية.

القطعة ST هي الجزء من مخطط كهربية القلب الواقع بين نهاية مجمع QRS وبداية الموجة T. وهي تُمثل فترة الدورة القلبية التي يُغطى فيها البطينان بالكامل بالإثارة.

في مسارات الأطراف، تقع القطعة ST على خط التساوي (خط التساوي هو الفاصل بين نهاية موجة T وبداية موجة P في الدورة القلبية التالية) مع تقلبات طفيفة في حدود ±0.5 مم. نادرًا، في المسار القياسي III، قد يتجاوز الانخفاض في القطعة ST 0.5 مم لدى الأشخاص الأصحاء، خاصةً إذا كانت موجة T اللاحقة ذات سعة منخفضة أو غائبة. في مسارات الصدر VI-V3، يُسمح بارتفاع القطعة ST بما لا يزيد عن 3.5 مم، ويكون للقطعة ST شكل "قوس هبوطي". لدى الأشخاص الأصحاء، عادةً ما يقترن هذا الارتفاع للقطعة ST بموجة S عميقة وموجة T موجبة عالية. في مسارات الصدر V4-V5-V6، يُسمح بانخفاض طفيف للقطعة ST بما لا يزيد عن 0.5 مم.

تم وصف خمسة أشكال مختلفة من إزاحة القطعة ST أسفل خط التساوي: "أفقي"، "نازل بشكل غير مباشر"، "صاعد بشكل غير مباشر"، "على شكل حوض"، و"مقوس لأعلى" انخفاض القطعة ST.

في الحالات النموذجية، يظهر نقص تروية عضلة القلب في مخطط كهربية القلب من خلال انخفاض القطعة ST. في مرض القلب الإقفاري، غالبًا ما يوصف انخفاض القطعة ST بأنه "أفقي" أو "مائل" أو "مُقعّر". هناك اعتقاد راسخ بأن النزوح الأفقي للقطعة ST هو أكثر العلامات المميزة لمرض القلب الإقفاري. وكقاعدة عامة، تتوافق درجة انخفاض القطعة ST عادةً مع شدة قصور الشريان التاجي وشدة نقص التروية. كلما زادت الدرجة، زادت خطورة تلف عضلة القلب. يشير انخفاض القطعة ST الذي يزيد عن 1 مم إلى نقص تروية عضلة القلب، بينما يشير انخفاضها الذي يزيد عن 2 مم إلى تلف أو نخر عضلة القلب. ومع ذلك، فإن هذا المعيار غير موثوق به تمامًا. لا يعتمد عمق انخفاض القطعة ST في أي من الأقطاب الكهربائية على درجة قصور الشريان التاجي فحسب، بل يعتمد أيضًا على حجم موجة R، ويمكن أن يختلف أيضًا باختلاف معدل التنفس ومعدل ضربات القلب. يُعدّ انخفاض مقطع ST بأكثر من 1 مم عند نقطة وفي اثنين من مسارات تخطيط القلب الكهربائي أو أكثر ذا دلالة تشخيصية. يُعدّ انخفاض مقطع ST المائل أقل شيوعًا لدى مرضى القلب التاجي. كما يُلاحظ بكثرة في حالات تضخم البطين، وحصار فرع الحزمة، والمرضى الذين يتناولون الديجوكسين، وغيرها.

لتقييم القطعة ST، لا يقتصر الأمر على حقيقة انزياح القطعة ST، بل يشمل أيضًا مدته الزمنية. في مرضى الذبحة الصدرية غير المعقدة، يكون انزياح القطعة ST مؤقتًا، ولا يُلاحظ إلا أثناء نوبة الذبحة الصدرية. يتطلب تسجيل انخفاض القطعة ST لفترة أطول استبعاد احتشاء عضلة القلب تحت الشغاف.

يُظهر تخطيط كهربية القلب في حالات احتشاء عضلة القلب أن الضرر الحاد أو احتشاء عضلة القلب قد لا يؤدي فقط إلى انخفاض القطعة ST، بل قد يؤدي أيضًا إلى إزاحة القطعة ST لأعلى من خط الإيزولين. في معظم الحالات، يكون قوس القطعة ST محدبًا في اتجاه الإزاحة. تُلاحظ هذه التغيرات في القطعة ST في أقطاب تخطيط كهربية القلب الفردية، مما يعكس الطبيعة البؤرية للعملية. تُعد التغيرات الديناميكية في تخطيط كهربية القلب من السمات المميزة للضرر الحاد واحتشاء عضلة القلب.

تتوافق موجة T مع فترة إعادة الاستقطاب البطيني (أي عمليات انتهاء الإثارة في البطينين). في هذا الصدد، يختلف شكل وسعّة موجة T الطبيعية بشكل كبير. موجة T الطبيعية:

• يجب أن تكون موجبة في الأسلاك I، II، AVF؛
• يجب أن تكون السعة في السلك الأول أكبر من السعة في السلك الثالث؛
• السعة في الأسلاك المقواة من الأطراف هي 3-6 مم؛
• المدة 0.1-0.25 ثانية؛
• قد يكون سلبيا في الرصاص السادس؛
• السعة V4 > V3 > V2 > VI؛
• يجب أن تكون الموجات T متوافقة مع مجمع QRS، أي موجهة في نفس اتجاه الموجة R

عادةً، ينتقل مقطع ST بسلاسة إلى الموجة T، مما يؤدي إلى عدم التمايز تقريبًا بين نهايته وبدايته. من أولى التغيرات التي تطرأ على مقطع ST أثناء نقص تروية عضلة القلب تسطيح جزئه النهائي، مما يؤدي إلى وضوح الحدود بين مقطع ST وبداية الموجة.

تُعد تغيرات موجة T أقل دقة وحساسية من انحراف القطعة ST في تشخيص قصور تروية الشريان التاجي. قد يحدث انعكاس موجة T في غياب نقص التروية كحالة طبيعية، أو لأسباب قلبية أو خارج قلبية أخرى. على العكس من ذلك، قد لا يحدث انعكاس موجة T أحيانًا في وجود نقص التروية.

لذلك، يُجرى تحليل شكل القطعة ST وموجة T بالتزامن مع تقييم جميع عناصر تخطيط القلب، بالإضافة إلى الصورة السريرية للمرض. في حالات مرضية مختلفة، قد تتحرك القطعة ST للأسفل وللأعلى من خط التوازن.

تخطيط كهربية القلب في احتشاء عضلة القلب، نقص التروية، الإصابة والنخر

يُمكن لتخطيط كهربية القلب تشخيص احتشاء عضلة القلب في حوالي 90-95% من الحالات، بالإضافة إلى تحديد موقعه وحجمه ومدته. ويُمكن ذلك بسبب اضطرابات التيارات الوظيفية في عضلة القلب أثناء الاحتشاء (تغيرات في جهد المجال الكهربائي للقلب)، حيث أن عضلة القلب المُصابة بتغيرات نخرية تكون خاملة كهربائيًا.

يُميّز تخطيط كهربية القلب في حالات احتشاء عضلة القلب بين ثلاث مناطق: نقص التروية، والتلف، والنخر. في عضلة القلب، وحول منطقة النخر، توجد منطقة تلف عبر الجدار، والتي بدورها محاطة بمنطقة نقص تروية عبر الجدار.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

تخطيط كهربية القلب في نقص تروية عضلة القلب

تظهر المنطقة الإقفارية في مخطط كهربية القلب بتغير في الموجة T (يبدو كلٌّ من مجمع QRS والقطعة ST طبيعيين). عادةً ما تكون الموجة T في حالة نقص التروية متساوية الأضلاع ومتماثلة، وتكون ركبتاها متساويتين في الحجم، وتكون قمتها مدببة ومتباعدة بالتساوي عن بداية ونهاية الموجة T. عادةً ما يزداد عرض الموجة بسبب بطء إعادة الاستقطاب في المنطقة الإقفارية. بناءً على موقع المنطقة الإقفارية بالنسبة لأقطاب تخطيط كهربية القلب، يمكن أن تكون الموجة T:

1. متماثل سلبي (مع نقص تروية عبر الجدار تحت القطب التفاضلي أو مع نقص تروية تحت التامور تحت القطب النشط)؛
2. "الشريان التاجي" المدبب المتماثل الإيجابي العالي (مع نقص تروية تحت الشغاف تحت القطب النشط أو مع نقص تروية عبر الجدار على الجدار المقابل للقطب الكهربي)؛
3. مخفضة، ناعمة، ثنائية الطور (عندما يقع القطب النشط على محيط المنطقة الإقفارية).

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

تخطيط كهربية القلب في حالة تلف عضلة القلب

من الناحية التخطيطية، يتجلى تلف عضلة القلب من خلال انزياحات القطعة ST. بناءً على موقع المنطقة المتضررة بالنسبة للقطب النشط وموقعه، يمكن ملاحظة تغيرات مختلفة في القطعة ST. ففي حالة التلف عبر الجدار، يُلاحظ ارتفاع القطعة ST فوق خط التوازن مع وجود قوس متجه لأعلى تحت القطب. أما في حالة التلف عبر الجدار الموجود على الجدار المقابل للقطب، فيُلاحظ انخفاض في القطعة ST أسفل خط التوازن مع وجود قوس متجه لأسفل. أما في حالة التلف تحت التامور، فيقع القطعة ST فوق خط التوازن مع وجود قوس متجه لأعلى تحت القطب، وفي حالة التلف تحت الشغاف، يقع أسفل خط التوازن مع وجود قوس متجه لأسفل تحت القطب.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

تخطيط كهربية القلب لنخر عضلة القلب

يتجلى نخر عضلة القلب في مخطط كهربية القلب من خلال تغيرات في مركب QRS، والذي يعتمد شكله على موقع القطب الكهربائي في منطقة النخر وحجمه. لذلك، في احتشاء عضلة القلب عبر الجدار، تُلاحظ موجات QS بعرض 0.04 ثانية أو أكثر تحت القطب الكهربائي. في المنطقة المقابلة للنخر، تُسجل تغيرات متبادلة على شكل زيادة في سعة موجات R. في احتشاء عضلة القلب غير عبر الجدار، تُلاحظ موجات QR أو Qr في مخطط كهربية القلب. عادةً ما يعكس سعة وعرض موجة Q عمق الإصابة.

يحدد تخطيط كهربية القلب في حالة احتشاء عضلة القلب احتشاءات عضلة القلب التي تستمر مدتها على النحو التالي:

1. احتشاء عضلة القلب حتى ثلاثة أيام (حاد، حديث). يتميز بارتفاع القطعة ST فوق خط التوازن على شكل منحنى أحادي الطور، عند اندماج القطعة ST مع الموجة T الموجبة (في حال وجود أو غياب موجة Q مرضية).
2. احتشاء عضلة القلب حتى عمر أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. يتميز بارتفاع القطعة ST فوق خط الإيزولين، ووجود موجة T متناظرة سلبية، وموجة Q مرضية.
3. احتشاء عضلة القلب لأكثر من ثلاثة أسابيع. يتميز بموقع القطعة ST على خط الأيزولين، ووجود موجة T متماثلة سلبية عميقة، وموجة Q مرضية.
4. تغيرات ندبية بعد احتشاء عضلة القلب. تتميز بموقع القطعة ST على خط التوازن، ووجود موجة T موجبة أو ناعمة أو سالبة قليلاً، وموجة Q مرضية.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

تخطيط كهربية القلب في احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع القطعة ST

من العلامات المميزة لاحتشاء عضلة القلب المصحوب بارتفاع القطعة ST ارتفاع القطعة ST بشكل قوسي على شكل منحنى أحادي الطور، بحيث لا تصل الركبة الهابطة للموجة R إلى خط التساوي الكهربائي. تكون قيمة ارتفاع القطعة ST أكبر من 0.2 مللي فولت في التوصيلات V2-V3 أو أكثر من 0.1 مللي فولت في التوصيلات الأخرى. يجب ملاحظة هذا الارتفاع في توصيلين متتاليين أو أكثر. يستمر المنحنى أحادي الطور لعدة ساعات. ثم تتغير صورة تخطيط كهربية القلب وفقًا لمرحلة تطور العملية.

بعد عدة ساعات أو أيام من بدء المرض، تظهر موجات Q مرضية على مخطط كهربية القلب، أو تنخفض سعة موجات R، أو يحدث شكل QS للمجمع البطيني، والذي ينتج عن تكوّن نخر عضلة القلب. تتيح لنا هذه التغيرات تشخيص احتشاء عضلة القلب البؤري الكبير أو المُكوّن لـ Q.

مع بداية اليوم الثاني تقريبًا، تظهر موجة T تاجية سلبية، ويبدأ مقطع ST بالهبوط تدريجيًا إلى خط التساوي. في نهاية اليوم الثالث إلى الخامس، قد ينخفض عمق الموجة السلبية، وفي اليوم الثامن إلى الثاني عشر، يحدث الانعكاس الثاني للموجة T، حيث تزداد عمقها مجددًا.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

تخطيط كهربية القلب في احتشاء عضلة القلب غير المرتفع في القطعة ST

في حالة متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع القطعة ST، قد يظهر تخطيط القلب ما يلي:

• غياب التغيرات الكهربية للقلب؛
• انخفاض القطعة ST (إزاحة تشخيصية كبيرة تزيد عن 1 مم في اثنين أو أكثر من الأسلاك المتجاورة)؛
• انعكاس الموجة T (أكثر من 1 مم في الأسلاك المهيمنة على الموجة R).

[ 26 ]، [ 27 ]