اضطراب إنتاج الدموع

من الناحية الظاهريّة، يمكن تقسيم اضطرابات الدموع إلى نوعين: الدموع (الدمع) وجفاف العين (جفاف الملتحمة، أو جفاف العين - وهو مصطلح أكثر دقة لانخفاض إنتاج الدموع أو غيابها).

لا يرتبط إفراز الدموع دائمًا بفرط نشاط الغدد الدمعية، بل يُلاحظ غالبًا عند ضعف تدفق السائل الدمعي. قد يكون إفراز الدموع عارضًا أو مستمرًا، ويعتمد أيضًا على الحالة الوظيفية للدماغ خلال دورة النوم واليقظة: أثناء النوم، ينخفض إفراز الدموع بشدة، وأثناء اليقظة، يُنتج حوالي 1.22 غرام من السائل الدمعي، والذي يتبخر جزئيًا، ويُطرح الجزء الآخر عبر القناة الأنفية الدمعية.

[ 1 ]، [ 2 ]

أشكال الدموع

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

نوبة البرد

يُلاحظ سيلان الدموع في الطقس البارد والعاصف، ويكثر لدى كبار السن. ويرى بعض الباحثين أنه شكل من أشكال حساسية البرد.

سيلان اللعاب في التهاب الأنف التحسسي

يحدث عادةً في الربيع والصيف. إلى جانب سيلان الدموع، يُبلغ المرضى عن احتقان أنفي. قد يقتصر تورم الغشاء المخاطي على منطقة مخرج القناة الدمعية الأنفية أسفل المحارة السفلية، حيث توجد ضفيرة وريدية كثيفة، مما يُصعّب تدفق الدموع إلى التجويف الأنفي.

الدمع في الصداع النصفي والصداع العنقودي

وهو نوبة تشنجية في طبيعتها، وعادة ما تكون مصحوبة باحتقان الأنف، وتظهر على جانب الصداع.

[ 7 ]، [ 8 ]

شيخوخة الدمع

تظهر بشكل متكرر عند كبار السن، وترتبط بالتغيرات المرتبطة بالعمر والتي تعيق تدفق السائل الدمعي.

دماع في الأمراض المصحوبة بانخفاض في فيتامين أ. نقص الفيتامين المذكور ممكن في أمراض الجهاز الهضمي، وأمراض الكبد، والإصابة بالديدان الطفيلية، واتباع نظام غذائي غير متوازن. يشكو المرضى من سيلان الدموع، ورهاب الضوء، وجفاف وحرقان في العينين؛ وفي الضوء الساطع والرياح، تتحول العينان إلى اللون الأحمر. جفاف الجلد وتقشره، وانخفاض مستوى فيتامين أ في الدم. يُعد نقص فيتامين أ الغذائي مشكلة خطيرة في عدد من الدول النامية.

سيلان الدمع في عدوى العين الفيروسية

يُلاحظ عند إصابة العين بالهربس النطاقي، أو الهربس البسيط، أو فيروس جدري الماء، وقد يكون أحد مضاعفات التطعيم. في هذه الحالات، يرتبط الدموع بانسداد القنوات الدمعية.

[ 9 ]، [ 10 ]

سيلان اللعاب في أمراض أعضاء الأنف والأذن والحنجرة

كان أطباء الأنف والأذن والحنجرة أول من لاحظ هذا النوع من الدموع. يظهر الدموع على جانب تهيج الغشاء المخاطي للأنف أو الأذن الداخلية (التهاب الأنف، التهاب الأذن، الأورام) ويختفي عند زوال الظواهر الالتهابية. كما يمكن أن يكون الدموع على نفس الجانب ناتجًا عن ألم شديد في الأسنان.

[ 11 ]

متلازمة دموع التماسيح

عُرف إفراز الدموع أثناء الأكل منذ زمن طويل. إلا أن هذه الظاهرة حظيت بمزيد من الاهتمام بعد وصفها عام ١٩٢٨ من قِبل ف. أ. بوغوراد تحت اسم متلازمة "دموع التماسيح". يمكن أن تكون هذه المتلازمة خلقية (في هذه الحالة، مصحوبة بتلف في العصب المُبعِد) ومكتسبة (عادةً بعد تلف رضحي أو التهابي في العصب الوجهي القريب من العقدة الركبية). يُلاحظ ظهور هذه المتلازمة بشكل أوضح عند تناول أطعمة صلبة وحارة. وقد لوحظ أن إفراز الدموع أثناء الأكل غالبًا ما يحدث على خلفية عدم اكتمال استعادة العصب الوجهي في وجود حركة متزامنة. حتى الآن، تم وصف أكثر من ١٠٠ حالة. ومع ذلك، مع إجراء مسح مُستهدف ودراسة الأشكال الخفيفة، يمكن اعتبار ظاهرة "دموع التماسيح" أكثر شيوعًا. وفقًا للأدبيات، مع عدم اكتمال استعادة العصب الوجهي، يحدث متلازمة "دموع التماسيح" في 10-100٪ من المرضى، أي في 6-30٪ من جميع المرضى الذين يعانون من تلف العصب الوجهي.

تستحق مسببات متلازمة "دموع التماسيح" اهتمامًا خاصًا. تُعتبر الآلية الرئيسية للدموع الهضمية بعد تلف العصب الوجهي الرضحي أو الالتهابي هي آلية التجدد غير السليم والشاذ، عندما تلتحم الألياف اللعابية الصادرة والواردة مع الألياف الدمعية الصادرة. ويؤكد هذه النظرية وجود فترة كامنة بعد تلف العصب الوجهي (ضرورية للتجدد)، وارتباطها بحالات تشنج حركي مرضية مع عدم اكتمال تعافي العصب الوجهي، والتي تُفسر أيضًا بالتجدد غير السليم للألياف الحركية.

ومع ذلك، أثبتت تجربة على الحيوانات أن ظهور متلازمة "دموع التماسيح" ممكن فور تلف العصب الوجهي، أي حتى قبل تجدّد الألياف العصبية. في هذه الحالة، لم يكن الدموع ناتجًا عن مُهيّجات الطعام فحسب، بل أيضًا عن مداعبة الفراء وحكّه، مما يسمح بتفسير متلازمة "دموع التماسيح" على أنها منعكس تجميعي، ولكن في حالات مرضية. في النوى الباراسمبثاوية التي تُعصب الغدد الدمعية، تحدث ظاهرة التجميع بسهولة حتى في الظروف الطبيعية (على سبيل المثال، زيادة ترطيب مقلة العين أثناء الأكل). تظهر الغدد الدمعية واللعابية في نفس الوقت في السلسلة التطورية، ولها أصل جنيني واحد، مما يُفسر على الأرجح القرب التشريحي لمراكز الجذع الدمعي واللعابي. في حالة تلف العصب الوجهي غير الكامل، يحدث فقدان جزئي للتعصيب في مركز الدموع، حيث تتم عمليات تجميع الإثارة بسهولة أكبر.

وُصفت الأعراض الخلقية لـ"تمزق التماسيح" المصحوبة بتلف في العصب المُبعِد في نفس الجانب كنتيجة للتأثير المسخ للثاليدوميد. التفسير الأكثر منطقية لمزيج اضطرابات العين الحركية والدمعية هو تلف ناتج عن نوع من خلل التنسج في أنسجة الدماغ المجاورة مباشرةً لنواة العصب المُبعِد.

النعاس في مرض باركنسون

غالبًا ما يُصاحب هذا المرض اضطرابات لاإرادية أخرى تُميز مرض باركنسون (مثل إفراز اللعاب، والإفرازات الدهنية، والإمساك، وغيرها). في الأشكال الجانبية من مرض باركنسون، يُلاحظ عادةً في الجانب المُصاب.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

البكاء القسري

يحدث مع متلازمة الكاذب البصلي بسبب تلف المسارات القشرية النووية أو الطبيعة تحت القشرية.

يمكن ملاحظة جفاف الملتحمة مع تلف الغدد الدمعية ومع اضطراب إفرازها العصبي. ومن بين الأشكال المعروفة لجفاف الملتحمة:

جفاف الملتحمة في متلازمة سجوجرن

يُعد التهاب القرنية والملتحمة الجاف أحد أهم أعراض متلازمة شوغرن، وهي اعتلال خارجي صماء مناعي ذاتي. يتميز ببداية تدريجية وتطور بطيء، مصحوبًا باستئصال جفاف، وجفاف الغشاء المخاطي للأنف والبلعوم والمعدة، ومتلازمة المفاصل.

جفاف الملتحمة في متلازمة ميكوليكز

يتميز بتضخم تدريجي متماثل للغدد الدمعية واللعابية وانخفاض إفرازها. وُصف هذا المرض لأول مرة عام ١٨٩٢ من قِبل ج. ف. ميكوليكز-راديكي. طبيعة المرض غير معروفة بدقة، ويُعتقد أنه ورم ظهاري لمفي. كما يتميز بتضخم الغدد الليمفاوية القصبية الرئوية.

متلازمة اللاأكريميا مع عدم ارتخاء المريء وقصور الغدة الكظرية

تظهر الأعراض بين عمر سنة وخمس سنوات. قد تكون أولى علامات المرض البكاء دون دموع. يتطور المرض، وقد يظهر لاحقًا اعتلال عصبي محيطي لاإرادي، مصحوبًا بعلامات هرمية ومخيخية، وأعراض مرض باركنسون، وتخلف عقلي خفيف. يُفترض أن المرض ينتقل وراثيًا بشكل متنحي.

قلة الدموع الخلقية في متلازمة رايلي داي

تُسبب هذه المتلازمة اضطرابات خلقية تُصيب غالبًا الجهاز العصبي المحيطي الخضري، وتتجلى بانخفاض إفراز الدموع، واضطراب تنظيم درجة الحرارة، وانخفاض ضغط الدم الانتصابي، ونوبات قيء شديد. للمرض وراثة جسمية متنحية.

جفاف الملتحمة في خلل التوتر العصبي الكلي العابر الحاد

انخفاض إفراز الدموع، إلى جانب اضطرابات أخرى في الجهازين الودي والباراسمبثاوي، قابل للعكس. ومن المرجح أن تكون طبيعة المرض معدية وحساسة.

جفاف العين بسبب تلف العصب الوجهي

يُلاحظ هذا عند تلف العصب الوجهي في القناة العظمية قبل خروج العصب الصخري الكبير. يُلاحظ جفاف العين على جانب شلل العصب الوجهي، مصحوبًا باضطرابات في التذوق واللعاب. كما يُحتمل انخفاض إفراز الدموع مع أشكال أخرى من تلف الألياف العصبية المتجهة إلى الغدة الدمعية: مع تلف العقدة الركبية الهربسي، وكسور قاعدة الجمجمة، وتلف العصب الصخري الكبير، وبعد عمليات علاج ألم العصب الثلاثي التوائم وورم العصب السمعي.

موجز فيزيولوجيا إفراز الدموع ومسببات اضطراباته. كما هو الحال في معظم الأعضاء، للغدد الدمعية تعصيب مزدوج. يتم التعصيب القطعي الباراسمبثاوي بواسطة خلايا تقع في جذع الدماغ في منطقة الجسر بالقرب من نواة العصب المبعد. تُثار هذه الخلايا العصبية بنبضات من الجهاز الوطائي أو الحوفي، بالإضافة إلى إشارات من خلية عصبية من النواة الحسية للعصب الثلاثي التوائم. تقترب الألياف قبل العقدية في العصب الصخري الكبير من العقدة الجناحية الحنكية، بينما تُعصب الألياف بعد العقدية في العصب الدمعي الخلايا الإفرازية مباشرةً. يتم التحفيز الودي بواسطة خلايا عصبية من القرون الجانبية للأجزاء الصدرية العلوية من النخاع الشوكي؛ تنتهي الألياف قبل العقدية بخلايا عصبية من العقدة العنقية العلوية (SCG)، بينما تصل الألياف بعد العقدية في الضفيرة المحيطة بالأوعية الدموية للشريان السباتي إلى الغدة اللعابية. تعمل الألياف الودية بشكل أساسي على تغذية أوعية الغدد وتسبب انقباض الأوعية الدموية، ولكنها قد تعمل أيضًا على تحفيز إنتاج الدموع بدرجة أقل.

هناك آليتان رئيسيتان للدموع: ضعف تدفق السائل الدمعي وزيادة رد الفعل؛ ومن الممكن أيضًا الجمع بين هاتين الآليتين. ومن أمثلة زيادة الدموع الناتجة عن انسداد تدفق الدموع الدموع في التهاب الأنف التحسسي، والتهابات العين الفيروسية، وتضيق القناة الأنفية الدمعية الناتج عن الصدمة أو الخلقي. كما يرتبط سيلان الدمع الانتيابي في الصداع النصفي والصداع العنقودي، المصحوب باحتقان الأنف، بانسداد مؤقت للقناة الدمعية، ولكن لا يُستبعد دور التنشيط الودي. ويُفسر سيلان الدمع الشيخوخي بالتغيرات المرتبطة بالعمر في الجهاز الواقي للعين: انخفاض في توتر أنسجة الجفن، مما يؤدي إلى تأخر الجفن السفلي عن مقلة العين، بالإضافة إلى خلع النقطة الدمعية السفلية، مما يضعف تدفق الدموع. وفي مرض باركنسون، يمكن أن يتطور الدموع وفقًا لآليتين. من ناحية أخرى، يؤدي الرمش النادر وقلة حركة العين، مما يضعف من قوة شفط القناة الدمعية الأنفية، إلى صعوبة تدفق الدموع؛ ومن ناحية أخرى، قد يكون تنشيط الآليات الكولينية المركزية مهمًا.

يُمثل الدموع الانعكاسية حوالي 10% من جميع حالات سيلان الدموع. تُحفَّز معظم المنعكسات التي تُسبب زيادة إفراز الدموع بواسطة مستقبلات العين، حيث تنتقل النبضات الواردة عبر الفرع الأول من العصب الثلاثي التوائم. تحدث آلية مشابهة للدموع في حالات سيلان الدموع البارد، وهو سيلان دمعي مصحوب بجحوظ شديد ونقص فيتامين أ. في الحالة الأخيرة، تُدرك الملتحمة والقرنية، الأكثر عرضة للتأثر، المهيجات الطبيعية (الهواء والضوء) بشكل مفرط، مما يؤدي إلى زيادة لاإرادية في إفراز الدموع.

ومع ذلك، فإن الدموع الانعكاسية ممكنة أيضًا مع تهيج حقول المستقبلات للفرع الثاني من الغدة ثلاثية التوائم (الدموع في أمراض الأنف والأذن والحنجرة - التهاب الأنف، التهاب الأذن، الأورام).

إحساس بجفاف العين (جفاف الملتحمة)

يمكن أن ينجم هذا عن أمراض الغدد الدمعية واضطرابات الإفراز العصبي. تُسبب أمراض الغدد الدمعية انخفاضًا في إنتاج الدموع في متلازمتي شوغرن وميكوليكز. يُفسر تلف الألياف اللاإرادية الطرفية المفرزة للدموع عدم انتظام الدموع في متلازمة رايلي-داي، وخلل التوتر العصبي الكلي العابر الحاد، ومتلازمة عدم انتظام الدموع المصحوبة بتعذر الارتخاء المريئي وقصور الغدة الكظرية، واعتلالات الأعصاب الوجهية مع مستويات تلف أسفل العقدة الركبية، والتلف الهربسي للعقدة الركبية.

علاج اضطرابات الدموع

يعتمد علاج سيلان الدمع على تحديد سببه بدقة. في حالة سيلان الدمع المرتبط بآليات الحساسية، يُجرى علاج مضاد للحساسية. من المعروف أن محاولات علاج سيلان الدمع الانعكاسي باستخدام حصار الغدة الدمعية بالنوفوكايين تُجرى. يُمثل سيلان الدمع المرتبط بضعف تدفق السائل الدمعي لأسباب مختلفة (التهاب القرنية والملتحمة المزمن، أو تضيق خلقي، أو أمراض في نمو القنوات الدمعية) حوالي 80% من حالات سيلان الدمع. في هذه الحالات، يكون العلاج جراحيًا بشكل أساسي. تعمل الأدوية المستخدمة للتصحيح المحافظ لسوائل الدمع على أساس الآثار الجانبية المباشرة أو المضادة للكولين (مضادات الكولين ومضادات الهيستامين، الليثيوم، الديازيبام، الإيميبرامين). في حالة نقص فيتامين أ، يُوصف فيتامين أ بجرعة 50,000-100,000 وحدة دولية.

في أشكال مختلفة من جفاف الملتحمة (عدم الدموع) غير المرتبطة بتلف جهازي في الغدد (كما في متلازمتي شوغرن وميكوليكز)، يُعدّ زرع قناة النكفية (ستينون) في كيس الملتحمة، متبوعًا بالعلاج الإشعاعي للغدد اللعابية لتقليل "الدموع"، أنجح علاج. في متلازمة شوغرن، يُعالج المرض الكامن، وتُستخدم مواد مُنتجة للدموع (الكينينات والمُنشِّطات المباشرة لمستقبلات ما بعد المشبك): بيلوكاربين، وبرومهيكسين (فعال بجرعة يومية 48 ملغ)، بالإضافة إلى تركيبات مُختلفة من الدموع الاصطناعية.