داء الزيجوميات

داء الفطريات الزيجومية هو فطر غازي تسببه فطريات الزيجومية السفلية، التي تنتمي إلى فصيلة الفطريات الزيجومية. يتميز داء الفطريات الزيجومية بمسار شديد الخطورة. في حال عدم العلاج الجراحي المبكر والعلاج الفعال بمضادات الفطريات، فإنه عادةً ما يؤدي إلى الوفاة.

العامل المسبب الأكثر شيوعًا لمرض الزيجومايكوسيس هو Rhizopus oryzae؛ والأقل شيوعًا هي R. microsporus، وM. indicus، وM. circinelloides، وC. bertholletiae، وA. corymbifera، وما إلى ذلك.

تُقاوم مسببات مرض داء الفطريات الزيجومية الأزولات والإكينوكاندينات المستخدمة سريريًا، ولكنها عادةً ما تكون حساسة للأمفوتريسين ب في المختبر. قد تكون بعض الفطريات الزيجومية، مثل C. bertholletiae، مقاومة للأمفوتريسين ب.

عوامل الخطر للإصابة بداء الزيجومايكوزيس

داء السكري غير المعوض، الاستخدام طويل الأمد لجرعات عالية من الجلوكوكورتيكويدات ومثبطات المناعة، ندرة المحببات طويلة الأمد، زراعة الأعضاء والأنسجة، الولادة المبكرة، الإيدز، إصابات الجلد والإجراءات الجراحية، الحروق العميقة واسعة النطاق، إعطاء الأدوية الوريدية لفترات طويلة، العلاج بالديفيروكسامين. يُعد الحماض الكيتوني السكري عامل الخطر الأكثر شيوعًا للإصابة بداء الفطريات الزيجومية، والذي يُكتشف لدى 40-50% من المرضى. يمكن أن يحدث داء الفطريات الزيجومية على خلفية الاستخدام الوقائي أو التجريبي للفلوكونازول والإيتراكونازول والفوريكونازول والأمفوتريسين ب.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أعراض داء الفطريات الزيجومية

يتميز داء الفطريات الزيجومية بمسار شديد العدوانية، مع تدمير سريع لجميع الحواجز النسيجية، وتلف الأوعية الدموية، وانتشار دموي، يليه تطور الجلطات، والنوبات القلبية، ونخر الأنسجة. تحدث العدوى عادةً عند استنشاق العامل الممرض أو انغراسه في الجلد المصاب، وفي حالات نادرة، عبر الجهاز الهضمي عند تناول طعام ملوث. يمكن أن يُصاب أي عضو في داء الفطريات الزيجومية، ولكن في أغلب الأحيان، تتأثر الجيوب الأنفية، والرئتان، والجلد، والدهون تحت الجلد، والجهاز الهضمي.

تشخيص داء الفطريات الزيجومية

تشخيص داء الفطريات الزيجومية صعب، وغالبًا ما يُكتشف المرض عند تشريح الجثة. يجب استبعاد داء الفطريات الزيجومية لدى المرضى المصابين بالتهاب الجيوب الأنفية غير النمطي، أو الالتهاب الرئوي، أو الحمى مجهولة السبب، على خلفية داء السكري غير المعوض، وقلة العدلات الشديدة، وضعف المناعة. يعتمد التشخيص على تحديد العامل الممرض في عينات من الآفات؛ ولم تُطور طرق تشخيصية مصلية بعد. غالبًا ما يتم تحديد الفطريات الزيجومية عن طريق الفحص المجهري للركائز المدروسة أكثر من الفحص بالزرع. في هذه الحالة، يُكتشف فطر مميز عريض، غير مقسم أو مقسم بشكل متفرق، ويتفرع بزاوية قائمة. يتراوح حجم الفطر بين 10 و50 ميكرومترًا. ونظرًا لضعف حساسية الفحص المجهري وفحص عينة من الأنف، والبلغم، وبراز الأطفال، غالبًا ما يكون من الضروري إعادة الفحص. حتى في داء الفطريات المنتشر، نادرًا ما يتم عزل العامل الممرض عن طريق نقل الدم.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

علاج داء الفطريات الزيجومية

يجب بدء العلاج في أقرب وقت ممكن. يحدّ من فعالية العلاج المضاد للفطريات تعدد مقاومة الفطريات الزيجومية. الدواء المُفضّل هو ليبيد أمفوتريسين ب [3.0-5.0 ملغ/كغ/يوم] وريديًا، بينما عادةً ما يكون استخدام أمفوتريسين ب القياسي [1.0-1.5 ملغ/كغ/يوم] وريديًا غير فعّال، ويصاحبه سمية شديدة. تُستخدم أقصى جرعات مُحتملة من الدواء.

بالإضافة إلى العلاج المضاد للفطريات، فإن أهم شرط لنجاح العلاج هو الاستئصال الجراحي الفعال لجميع الأنسجة المصابة، إلا أن ذلك قد يكون صعبًا نظرًا لخطورة حالة المريض، ونقص الصفيحات الحاد، وانتشار المرض. عادةً ما يكون العلاج الفعال مستحيلاً دون القضاء على عوامل الخطر أو الحد منها (مثل تعويض داء السكري، أو إيقاف أو تقليل جرعة الجلوكوكورتيكويدات، إلخ).

العلاج التجريبي المضاد للفطريات

يُعطى العلاج التجريبي المضاد للفطريات للمرضى الذين يُشتبه في إصابتهم بأعراض سريرية للفطريات الغازية حتى تأكيد التشخيص المختبري. ويستند الاستخدام التجريبي لمضادات الفطريات إلى ارتفاع معدل الوفيات المنسوبة إليها، وانخفاض فعاليتها نسبيًا، وطول فترة التشخيص.

في الوقت الحاضر، يتم وصف العلاج المضاد للفطريات التجريبي للمرضى الذين يعانون من حمى العدلات المقاومة للمضادات الحيوية، مع وجود خطر كبير للإصابة بداء المبيضات الغازي في بعض فئات المرضى الذين لا يعانون من قلة العدلات.

إن الاستخدام التجريبي غير المبرر لمضادات الفطريات في المجموعات ذات خطر الإصابة بداء المبيضات الغازي منخفض يصاحبه أحداث سلبية وتفاعلات دوائية، ويساهم في اختيار مسببات الأمراض المقاومة للأدوية المضادة للفطريات، ويزيد من تكلفة العلاج.

لم تُثبت فعالية العلاج التجريبي المضاد للفطريات في مرضى وحدة العناية المركزة غير المصابين بقلة العدلات في التجارب السريرية المُحكمة. ومع ذلك، غالبًا ما تُوصف مضادات الفطريات للمرضى الذين لديهم عوامل خطر وعلامات سريرية يُشتبه في إصابتهم بداء المبيضات الغازي. يعتمد اختيار الدواء على نوع المُمرض وحالة المريض. مدة العلاج لا تقل عن 5 أيام بعد عودة درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها واختفاء العلامات الأخرى المُحتملة لداء المبيضات الغازي.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

دواعي العلاج

مجموعة من الأعراض التالية:

• حمى ذات سبب غير معروف تستمر لأكثر من 4-6 أيام، ومقاومة للعلاج المناسب بالأدوية المضادة للبكتيريا واسعة الطيف،
• استعمار واسع النطاق (من موقعين) لـ Candida spp.،
• وجود اثنين أو أكثر من عوامل الخطر لتطور داء المبيضات الغازية (القسطرة الوريدية، الجراحة البطنية، التهاب الغشاء المخاطي الشديد، التغذية الوريدية الكاملة، استخدام الجلوكوكورتيكويدات أو مثبطات المناعة).

اختيار الدواء المضاد للفطريات:

• فلوكونازول 6.0 ملغ/(كجم × يوم) عن طريق الوريد،
• كاسبوفونجين عن طريق الوريد 70 ملغ/يوم في اليوم الأول، وفي الأيام اللاحقة 50 ملغ/يوم عن طريق الوريد،
• أمفوتريسين ب 0.6-0.7 م/(كجم × يوم) عن طريق الوريد.