الداء النشواني وتلف الكلى: الأعراض

في الممارسة السريرية ، والأكثر أهمية هي أنواع AA- و AL- من داء النشواني النسيجي التي تحدث مع إشراك العديد من الأجهزة في العملية المرضية ، ولكن في كثير من الأحيان تظهر أعراض تلف أحادية الجهاز. أنواع AA و AL من داء النشواني في الرجال هي 1.8 مرة أكثر تواترا مما كانت عليه في النساء. يتصف الداء النشواني الثانوي بظهور مبكر عنه في المرحلة الابتدائية (متوسط عمر المريض حوالي 40 و 65 سنة ، على التوالي). أعراض الداء النشواني الكلوي AL أكثر تنوعا: بالإضافة إلى العديد من المظاهر السريرية شيوعا لAA من نوع، وهناك سمة فقط لAL-نوع الميزات (فرفرية محيط بالحجاج، ضخامة اللسان وغيرها psevdogipertrofii العضلات). من ناحية أخرى ، بعض المظاهر السريرية للأميلويد الابتدائي ممكنة مع ATTR (اعتلال الأعصاب ، متلازمة النفق الرسغي) و Abeta ₂ M-emyloidosis (متلازمة النفق الرسغي).

تلف الكلى هو العلامة السريرية الرئيسية للالأميلويدوس. في نوع AA ، تشارك الكلى في العملية المرضية في جميع المرضى تقريبًا ، مع النوع AL ، يكون معدل الإصابة بالاعتلال الكلوي مرتفعًا أيضًا ويقترب من 80٪. لوحظ تلف الكلى عندما ATTR من نوع الداء النشواني، إلا أن العديد من المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب اميلويد الأسرية في وجود من الميزات المورفولوجية للأعراض تلف الكلى اميلويد من تغيب الداء النشواني الكلوي.

من الناحية النظرية ، يتم تكبير الكلى في داء النشواني في الحجم ، مبيض ، لها سطح أملس ، والحدود بين القشرة والنخيل ليست متميزة. ما يقرب من 10٪ من الحالات تظهر الكلى منكمشة مع سطح متفاوتة بسبب ضمور البؤري للقشرة، ويرتبط يفترض مع التغيرات الدماغية الناتجة الودائع تصلب شريني و / أو اميلويد في الأوعية الدموية.

عندما AA اميلويد والداء النشواني AL-أنواع الكلى محلية في الغالب في الكبيبات، ولكن 10٪ من المرضى الذين يعانون من الداء النشواني الابتدائي، وجزء كبير من المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب علامة وراثية هو ودائع الوحيد من الكبيبات. في المراحل المبكرة من اعتلال الكلية اميلويد، والودائع اميلويد التنسيق وجدت في مسراق الكبيبة من الكبيبة في القطب، ولكن مع تقدم المرض، وأنها يمكن أن تنتشر إلى المحيط الخارجي للحزمة الشعرية. في هذه الحالة ، لا يحدث تكاثر الخلايا مسراق الكبيبة ، يبقى الغشاء القاعدي للكبيبات سليمة. التدريجي اميلويد ترسب يؤدي إلى تسلل غير المتكافئ للجدار الشعيرات الدموية، وعلى طول السطح الأول من غشاء بطانة الطابق السفلي من الكبيبات، وفي مراحل لاحقة - في الفضاء تحت الظهارة تغطي تدريجيا حزمة الشعرية بأكملها. كما يتراكم الأميلويد في الكبيبات ، لوحظت تغييرات في الغشاء القاعدي ، والذي يبدو متناثرا أو غائبا تماما في رواسب اميلويد الكبيرة. في الحالات بعيدة المدى ، يتم إزعاج البنية الطبيعية للكبيبة من خلال اختفاء الحدود بين كتل الأميلويد والغشاء القاعدي للكبيبات. في المرحلة النهائية ، يمكن الاستعاضة الكاملة عن الكبيبات مع اميلويد.

وقد وجد أنه عندما تتلامس الخلايا البوابية مع رواسب أميلويد الموجودة تحت الظهارة ، تنتشر عمليات podial في podocytes ، وفي بعض المناطق يتم الكشف عن الانفصال عن الغشاء القاعدي. هذه التغييرات ترتبط مع شدة بروتينية. تلعب البودوستات دورًا رئيسيًا في إصلاح الكبيبات في داء النشوانيات في الكليتين. خلال مرحلة تعويضية تستغرق عدة سنوات podocytes تدريجيا وأنها تبدأ في توليف غشاء مادة الطابق السفلي، والتي تشكل طبقة غشاء الجديدة، الذي يصاحبه انخفاض في بروتينية وظائف الكلى تحسين.

يتم ترسيب الأميلويد أيضا في بنى كلوية أخرى: في الغشاء القاعدي للنبيبات (بشكل أساسي القاصي و حلقة هينل) ، اللولبية ، جدران الأوعية.

أعراض الداء النشواني الكلوي واضح عادة معزولة، وتميزت بروتينية بالطبع التدريجي بشكل مطرد في معظم المرضى (80٪) AA-نوع مع سلسلة من الخطوات التالية: الكلوية بروتيني البيلة، والفشل الكلوي المزمن. مع AL- نوع من داء النشواني ، فإن التدريج من تدفق اعتلال الكلية أميلويد هو أقل وضوحا.

السمات الخاصة لالداء النشواني الكلوي تشمل النادرة وبيلة دموية بيلة الكريات البيض (الرواسب "الهزيلة" البول)، وارتفاع ضغط الدم، والتي حتى في المزمنة نقطة الفشل الكلوي فقط 20٪ من المرضى الذين يعانون من AA من نوع الداء النشواني، وحتى أكثر نادرا مع AL-نوع الداء النشواني. المتلازمة الكلوية وحجم كبير من الكلى تستمر في تطور وتطور الفشل الكلوي المزمن.

لم حجم بروتينية تكن متطابقة مع شدة الودائع اميلويد في الكلى (مع الآفات الوعائية في الغالب قد يكون الحد الأدنى بروتينية) ويعتمد على درجة من التدهور-tsitov تحت. يتم العثور على الحد الأقصى لفقدان البروتين من خلال مناطق الغشاء القاعدي المشربة بالأميلويد وتكون خالية من الطلاء الظهاري.

ترتبط وظيفة الكلى في الداء النشواني مع شدة الضرر البيني بين الأنبوبي الذي يؤدي إلى التليف الخلالي. هذه البيانات تشير إلى عموميات بعض آليات تطور اعتلال الكلية أميلويد والفشل الكلوي المزمن من خلال تطوير التليف tubulointerstitial. يمكن أيضا أن تكون مساهمة محددة في تطور الفشل الكلوي في المرضى الذين يعانون من الداء النشواني بسبب ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وذلك بسبب نقص التروية تفاقم تلف الكبيبي.

يتم تشخيص داء النشواني في الكلى في معظم المرضى فقط في مرحلة المتلازمة الكلوية ، في 33 ٪ - حتى في وقت لاحق ، في مرحلة الفشل الكلوي المزمن. في حالات نادرة ، يمكن أن يتجلى اعتلال الكلية أميلويد من متلازمة الالتهاب الكلوي الحاد و macrogematuria ، مما يجعل التشخيص أكثر صعوبة. يوصف أيضا متلازمة فانكوني وتجلط الأوردة الكلوية.

لوحظ فشل القلب في الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من داء النشواني من النوع AL وفي بعض المرضى الذين يعانون من داء النشواني نوع ATTR. لالأميلويد من نوع AA ، وضرر القلب ليس نموذجي. نتيجة لاستبدال عضلة القلب مع كتل اميلويد ، يتطور اعتلال عضلة القلب التقييدي.

تحديد سريريا تضخم في القلب، نغمات القلب لا صوت لهم، وتطوير أمراض القلب في وقت مبكر (22٪ من المرضى بالفعل في بداية المرض)، التي تقدم بسرعة وتقريبا 50٪ من المرضى، جنبا إلى جنب مع عدم انتظام ضربات القلب هو سبب الوفاة. خصوصية قصور القلب في الأميلويدوس الأساسي هو حراري للعلاج.

إيقاع والتوصيل الاضطرابات مع AL-نوع الداء النشواني متنوعة: الرجفان الأذيني، عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني، ومتلازمة سبق الاستثارة والحصار مختلف البطين ومتلازمة الجيب المريضة. بسبب ترسب اميلويد في الشرايين التاجية ، فمن الممكن تطوير احتشاء عضلة القلب وجدت في تشريح الجثة في 6 ٪ من المرضى. رواسب اميلويد في هياكل صمام محاكاة صورة من خلل الصمامات.

يتمثل العَرَض الرئيسي في الداء النشواني القلبي على تخطيط كهربية القلب (ECG) في انخفاض الجهد الكهربي لمركب QRS. يوصف نوع يشبه الاحتشاء في تخطيط القلب.

الطريقة الأنسب لتشخيص اميلويد القلب، يعتبر المستثمر تخطيط صدى القلب، والتي يمكن أن تستخدم لتشخيص سماكة متماثل من جدار البطين، تمدد الأذيني، سماكة قلس الصمام، والدم، انصباب التامور، عضلة القلب أعراض اختلال وظيفي الانبساطي. لتشخيص الداء النشواني القلب هو أيضا ممكن لتنفيذ مضان عضلة القلب مع تكنيتيوم بيروفوسفات المسمى النظير، ولكن لا يوجد لديه المزايا على ضربات القلب.

أعراض خطيرة prognostically في داء النشواني النوع AL هو انخفاض ضغط الدم الشرياني orthostatic ، والذي لوحظ في 11 ٪ من المرضى بالفعل في وقت التشخيص. عادة ما يرتبط هذا العرض مع هزيمة الجهاز العصبي اللاإرادي وفي الحالات الشديدة يقترن ظروف syncopal. انخفاض ضغط الدم الشرياني يحدث أيضا في المرضى الذين يعانون من داء النشواني الدودي من نوع AA ، ولكن في هذه الحالة يرتبط في كثير من الأحيان مع عدم كفاية الغدة الكظرية بسبب ترسب اميلويد في الغدد الكظرية.

تحدث هزيمة الجهاز التنفسي في الداء النشواني الأولي في حوالي 50 ٪ من المرضى ، والثانوي - في 10-14 ٪. في معظم الحالات ، يكون بدون أعراض أو مع أعراض سريرية ضعيفة. عندما AL-نوع الداء النشواني واحدة من العلامات المبكرة للمرض يمكن أن يكون بحة في الصوت أو تغيير في نبرة الصوت بسبب ترسب المادة النشوانية في الحبال الصوتية، والنهوض مظهره في الجهاز التنفسي البعيدة. في الرئة ، تترسب الأميلويد بشكل رئيسي في الحويصلات السنخية (التي تؤدي إلى ظهور ضيق التنفس والسعال) وجدران الأوعية. يتم وصف الانخماص والتسلل في الرئتين أيضًا. الصورة الإشعاعية غير محددة ، نادرًا ما يحدث الموت بسبب فشل تنفسي متطور.

لوحظ هزيمة الجهاز الهضمي في داء النشواني في 70 ٪ من الحالات. في 25 ٪ من المرضى الذين يعانون من الاميلويد الابتدائي ، لاحظت آفات أميلويد المريء ، يتجلى في المقام الأول من عسر البلع ، والتي قد تكون واحدة من أقدم أعراض المرض.

هزيمة المعدة والأمعاء هو تقرح وثقب الجدران مع نزيف ممكن، وعرقلة الميكانيكية prepiloricheskoy من انسداد المعدة أو الأمعاء نتيجة لترسب من الجماهير اميلويد. قد يعاني المرضى الذين يعانون من آفة غليظة من القولون من الأعراض السريرية التي تحاكي التهاب القولون التقرحي.

مظهر الجهاز الهضمي المتكرر للAL-الداء النشواني، احتفل ما يقرب من 25٪ من المرضى، وهناك الإسهال السيارات الثقيلة مع سوء الامتصاص الثانوي. سبب الإسهال الشديد في هذه الحالة، جنبا إلى جنب مع تسلل من جدار الأمعاء، بما في ذلك برامج العمل الوطنية، اميلويد في المرضى الذين يعانون AL-نوع الداء النشواني هو المستقلة (الخضري) ضعف، تحدث متلازمة سوء الامتصاص الحقيقية في حوالي 4-5٪ من المرضى. مع الداء النشواني من نوع AA ، يمكن أيضا الإسهال الشديد. في بعض الأحيان يمكن أن يكون المظهر السريري الوحيد من داء النشواني.

تلف الكبد وقد لوحظ في AA- والداء النشواني AL-أنواع في ما يقرب من 100٪ من الحالات، وهذا سوف يكون لاحظت زيادة في الكبد 3- وزيادة 4 أضعاف في ناقلة الببتيد ص غلوتاميل والفوسفاتيز القلوية. لوحظ حدوث تلف كثيف للكبد مع تضخم شديد في الشرايين وعلامات غير محددة من ركود صفراوي حاد في كثير من الأحيان (في 15-25٪ من المرضى) ؛ هو أكثر نموذجية لالأميلويدوسيس. في هذه الحالة ، على الرغم من تضخم الكبد الواضح ، عادة ما تبقى وظيفة الكبد سليمة. وهناك علامة نادر من الداء النشواني هو الكبد داخل الكبد وارتفاع ضغط الدم البابي، الذي جنبا إلى جنب مع اليرقان الشديد، والكوليسترول، وفشل الكبد، ويشير تأتي الآن الآفات مع خطر النزيف المريء، الغيبوبة الكبدية. في بعض المتغيرات من داء النشوانيات الأمازي العائلي ، يوصف نزيف داخلي حاد داخل الكبد.

تحدث الزيادة في الطحال الناجم عن أضرار اميلويد في معظم المرضى وعادة ما يصاحب توسع الكبد. قد تكون مصحوبة تضخم الطحال فرط الشحمية الوظيفية ، مما يؤدي إلى كثرة الصفيحات. مظهر نادر من داء النشواني في الطحال هو تمزقه العفوي.

لوحظ تلف الجهاز العصبي ممثلة أعراض الاعتلال العصبي المحيطي وخلل الوظائف التلقائية في 17٪ من المرضى الذين يعانون من AL-نوع الداء النشواني في المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب اميلويد عائلي من أنواع مختلفة (ATTR، AApoAl وآخرون). الصورة السريرية من الأعصاب لجميع أنواع الداء النشواني، متطابقة تقريبا، بسبب عمليات مماثلة انحطاط يرجع أساسا من غمد المايلين من ضغط الأعصاب والعصبية جذوع الودائع اميلويد ونقص التروية الناتجة عن الودائع اميلويد في جدران الأوعية.

في معظم الحالات ، هناك اعتلال عصبي قاصي متماثل مع تقدم مطرد. في بداية تلف الجهاز العصبي ، يتم ملاحظة الاضطرابات الحسية بشكل رئيسي ، الألم والحرارة في المقام الأول ، لاحقا من الاهتزاز والحساسية الموضعية ، ثم يتم إرفاق اضطرابات المحرك. أقرب أعراض الاعتلال العصبي هي تنمل أو خلل مؤلم (خدر). الأطراف السفلى تشارك في العملية المرضية في كثير من الأحيان أكثر من الحالات العليا.

وغالبا ما تتجلى خلل وظيفي ذاتي مع انخفاض ضغط الدم الشرياني الانتصافي (انظر أعلاه) ، في بعض الأحيان مع إغماء ، والإسهال ، وضعف وظيفة المثانة ، والعجز.

في 20٪ من المرضى الذين يعانون من AL-نوع الداء النشواني، ومعظم المرضى الذين يعانون من الداء النشواني غسيل الكلى، في بعض المرضى الذين يعانون من ATTR تحديد متلازمة النفق الرسغي نتيجة لضغط من اميلويد العصب المتوسط المودعة في أربطة المعصم. سريريا، وهذا يتجلى من خلال أعراض آلام شديدة، ومذل في الأصابع I-III فرشاة ضمور تدريجي للعضلات الرانفة. السمات الخاصة لمتلازمة النفق الرسغي وتشمل تطورها تفضيلية خلال الداء النشواني غسيل الكلى من جهة أخرى، حيث يتم تشكيل الناسور، وكذلك زيادة الألم أثناء غسيل الكلى، وربما نتيجة للناسور الناجم عن سرقة الظاهرة، الأمر الذي يؤدي إلى نقص التروية من العصب المتوسط.

تلاحظ الآفات الجلدية في حوالي 40٪ من المرضى الذين يعانون من الداء النشواني الأولي ، وأكثر من ذلك ، في المرضى الذين يعانون من نوع AA. تنوع مميزة من المظاهر ، وأكثرها شيوعا هي نزيف ما قبل المظلة (pathognomonic ل AL-amyloidosis) ، التي تنشأ في أدنى إجهاد. كما هو موضح في الحطاطات ، اللويحات ، العقيدات ، والطفح الجلدي الفقاعي. كثيرا ما لوحظ تشوه الجلد ، على غرار تصلب الجلد. أحد الأنواع النادرة من الآفة الجلدية مع داء النشوانيات من النوع AL هو خرق للتصبغ (من تعزيز واضح للمهق الكلي) ، الحاصة ، الاضطرابات الغذائية.

إن هزيمة النظام العضلي الهيكلي مميزة للمرضى الذين يعانون من داء النشواني الدالي ، ونادرا ما يحدث (في 5-10 ٪ من الحالات) في المرضى الذين يعانون من AL- نوع (باستثناء التغيرات العظمية في المايلوما). في هذه الحالة ، تكون طبيعة ترسيب النسيلة متشابهة: يتم ترسيب الأميلويد في العظام ، الغضروف المفصلي ، الغدد الصماء ، الأربطة والعضلات.

عندما غسيل الكلى الداء النشواني هو ثالوث الأكثر شيوعا من الأعراض: الكتف المتجمدة، ومتلازمة النفق الرسغي وهزيمة غمد الوتر من المعصم المثنية، مما يؤدي إلى تطوير جي أضعاف التقلصات الإصبع. بالإضافة إلى ذلك ، فهي تتميز بتطور تلف العظم الكيسي بسبب ترسب اميلويد. نموذجي هو الخراجات أميلويد في عظام الرسغ ورؤساء العظام الأنبوبية. مع مرور الوقت ، تزيد هذه الرواسب في الحجم ، مما يتسبب في كسور مرضية.

علامة متكررة من داء النشواني الداء النشواني هو أيضا اعتلال spondyloarthropathy نتيجة لاشتراك اميلويد من الأقراص intervertebral ، لا سيما في العمود الفقري العنقي.

تلاحظ في كثير من الأحيان رواسب اميلويد في العضلات في الداء النشواني الأولي. وهي تتجلى من خلال كاذب كاذب أو ضمور العضلات ، مما يعوق الحركة ، آلام العضلات.

ضخامة اللسان - يحدث اصم AL-نوع الداء النشواني في حوالي 20٪ من المرضى، وغالبا ما جنبا إلى جنب مع مجموعات أخرى psevdogipertrofiey العضلات المخططة وتسببت في تسرب شديد في العضلات اميلويد. في الحالات الشديدة ، لا يعقد اللانقطان الكلي ليس فقط تناول الطعام والكلام ، ولكن يؤدي أيضا إلى انسداد مجرى الهواء. مع الداء النشواني amyloidosis لا يتطور.

بين فشل جهاز آخر في الداء النشواني المعروف تورط الغدة الدرقية مع تطور الغدة الدرقية السريري (AL-نوع الداء النشواني)، مع ظهور أعراض قصور الغدة الكظرية من هم (في كثير من الأحيان مع AA من نوع الداء النشواني) والغدد خارجية الإفراز، مما يؤدي إلى ظهور أعراض الجفاف، تضخم العقد اللمفية. يتأثر نادرًا (الموصوف مع أنواع AL- و ATTR من الداء النشواني) بتلف العين.

[1], [2], [3], [4], [5]